H Y DROPISI ES DES SÉREUSES

Ces hydropisies sont beaucoup moins fréquentes que les œdèmes : elles sont habituellement consécutives à l’anasarque ou sont causées par l’albuminurie, par une affection du cœur ou du foie. Rarement (‘lies existent seules, sans œdèmes des membres inférieurs.

La plus commune de ces hydropisies est V ascite, dont le diagnostic se fait en percutant et en palpant l’abdomen d’une manière méthodique. Dans certains cas cependant où la paroi abdominale est très distendue, il est fort difficile de déterminer s’il y a réellement ascite ou si la matité est seulement due au développement anormal de l’utérus. Les difficultés du diagnostic deviennent presque insurmontables lorsque, par un examen antérieur, on n’a pu s’assurer que la femme est réellement enceinte.

Dans la pluralité des cas, l’ascite n’est qu’une manifestation d’un état général ou d’une maladie organique qu'il faut surtout traiter; si l’épanchement intra-péritonéal est en petite quantité, il n’influe guère sur la marche de la grossesse ou du travail. Il va de soi cependant qu’en raison du développement concomitant de l’utérus les phénomènes de dyspnée par compression apparaîtront beaucoup plus facilement avec une quantité de liquide même peu considérable. Dans certains cas, on peut être obligé de recourir à la ponction de l’ascite qu’il faut faire en ayant soin de ne pas léser l’utérus. Si l’épanchement se renouvelle trop rapidement et si surtout l’état général le nécessite, l’accouchement provoqué devient nécessaire.

ALBUMINURIE

L'albumine peut exister dans l’urine de femmes enceintes dans trois conditions différentes :

ALBUMINURIE

1° La grossesse survient chez une femme ayant depuis quelque temps de l’albuminurie ;

2° L’albuminurie apparaît pour la première fois pendant la grossesse, e’est Y albuminurie gravidique ; elle est une des manifestations les plus habituelles de l’auto-intoxication gravidique ;

3° L’albuminurie apparaît seulement au moment du travail ( albuminurie du travail).

Une quatrième variété est constituée par Y albuminurie des suites de couches. Lorsqu’une femme accouchée a de l’albumine dans son urine, c’est qu’elle présente l’une des trois variétés d’albuminurie que nous venons d’indiquer; si l’albumine apparaît pour la première fois quelques jours après l’accouchement, c’est qu’il s’agit le plus habituellement d’une néphrite infectieuse, qui crée à elle seule toute la maladie ou bien qui n’est qu’une des manifestations de la septicémie puerpérale.

1° Albuminurie existant avant la grossesse. — Une femme chez laquelle la maladie de Bright est nettement caractérisée peut-elle devenir enceinte? Sans doute, mais ces faits sont rares. Ce qu’on peut observer, c’est une grossesse se produisant chez une femme dont les reins ont été plus ou moins touchés par une maladie infectieuse ou par une grossesse antérieure, ou par l’artérip-sclérose ; l’albuminurie survient alors assez intense. La grossesse fait sentir ici au maximum son influence nocive et, à partir de cette grossesse, les femmes peuvent devenir brightiques avérées.

Un certain nombre de femmes, ayant conservé quelque peu d’albumine à la suite d’un accouchement antérieur, redeviennent enceintes sans que l’albuminurie augmente’ dans de fortes proportions. Il est même certaines femmes, ayant depuis longtemps de l’albuminurie d’origine gastro-hépatique, chez lesquelles la grossesse n’augmente pas l’intensité de la maladie ; il est toutefois nécessaire de faire de fréquents examens d’urine et de surveiller ces femmes de près.

D’une manière générale, on peut dire que tout mal de Bright est aggravé par la grossesse et que le pronostic d’une grossesse survenant chez une brightique doit être réservé.

2° Albuminurie pendant la grossesse. — Les anciens auteurs avaient bien remarqué que fréquemment les femmes éclamptiques présentaient de l’œdème; mais ils ne connaissaient point la cause de cet œdème.

Blackall (1818), le premier, indiqua l’existence de l’albumine dans l’urine de quelques femmes enceintes; puis Rayer (1840) s’attacha à bien différencier l’albuminurie et à préciser les conditions dans lesquelles elle se développe le plus habituellement. En 1849, H. Blot montra que cette albuminurie gravidique était le plus souvent transitoire et disparaissait complètement après l’accouchement. Enfin, en 1875, Tarnier fit voir les merveilleux résultats qu’on obtient dans le traitement de l’albuminurie des femmes enceintes par le régime lacté.

11 faut séparer de l’albuminurie gravidique une variété d 'albuminurie passagère , transitoire, qu’on peut observer chez une femme enceinte : c’est

ALBUMINURIE

une albuminurie quasi physiologique qui existe aussi chez l’homme bien portant et qui survient à la suite d’une grande fatigue, d’un travail pénible,, d’une absorption trop grande d’albumine, etc.

Cependant, lorsqu’on constate de temps à autre un peu d’albumine dans» les urines d’une femme enceinte, il faut répéter souvent les analyses : Lepage a observé une femme chez laquelle pendant quelques semaines il existait de temps à autre des traces d’albumine et qui ne tarda pas, malgré le régimelacté, à présenter d’une manière constante une albuminurie assez tenace pour nécessiter la provocation de l’accouchement.

On pourrait rapprocher de cette catégorie certaines albuminuries qui surviennent dans le cours de la grossesse sous l’influence de maladies aiguës (fièvre typhoïde, variole, scarlatine, etc.); la grossesse crée peut-être du côté du rein un état anatomique qui favorise la production de l’albumine,, mais elle n’en est pas la vraie cause.

La véritable albuminurie gravidique est celle qui apparaît d’une manière persistante au cours de la grossesse, et qui semble être causée par cet état particulier de la femme et disparaît après l’accouchement.

Fréquence. — Sa fréquence est diversement interprétée; elle a été exagérée par un certain nombre d’auteurs, qui faisaient rentrer dans son cadre nombre d’albuminuries ne survenant qu’au moment du travail; c’est cette erreur qui explique la proportion trop élevée donnée par Blot (1 sur 5), par Hippolyte, Litzmann, etc. On ne doit considérer comme albuminurie gravidique que l’albuminurie constatée pendant la grossesse chez une femme dont les urines ne contenaient pas antérieurement d’albumine. Dans ces conditions on ne trouve guère, d’après les statistiques récentes, qu’une femme albuminurique sur 20 femmes enceintes; cette proportion est mêmeun peu forte et varie d’ailleurs suivant de nombreuses conditions (âge, saisons, etc.) dans lesquelles se trouvent les femmes observées.

Étiologie. — Une des causes les plus importantes de l’albuminurie gravidique est la primiparité.

Cette cause explique pourquoi l’albuminurie gravidique se montre généralement chez des femmes jeunes ; d’un autre côté, cependant, l’âge avancé prédispose à l’albuminurie. Ainsi une primipare âgée, ayant dépassé la trentaine, est au moins aussi exposée à l’albuminurie qu’une jeune primipare. D’autre part, lorsque l’on constate l’existence de l’albumine dans l’urine d'une multipare, il y a lieu de rechercher avec soin s’il s’agit réellement d’une albuminurie gravidique; souvent, en effet, la grossesse ne vient ici qu'aggraver un mal de Bright ancien et latent ou qui commence seulement.

Cette complication est rare dans les six premiers mois de la grossesse ; elle augmente de fréquence au fur et à mesure qu’on approche du terme et se montre surtout pendant les deux derniers mois de la grossesse. Cependant on rencontre des femmes enceintes qui présentent de l’albumine dans les urines dès les premiers mois.

On l’observe de préférence pendant les mois rigoureux de l’hiver; 1 influence du froid, et surtout du froid humide, est manifeste.

11 faut faire une certaine part à l’influence héréditaire : il n’est pas rare

ALBUMINURIE

de voir dans la même famille deux: ou trois sœurs présenter de l’albuminurie (1).

Toutes les causes favorisant la production de l’albuminurie, manifestation la plus habituelle de l’anto-intoxication gravidique, se trouvent réunies chez les malheureuses tilles qui, après avoir subi des privations de tout genre, viennent échouer dans certains refuges ouverts par la charité privée. Ce sont ces asiles qui fournissent une grande partie des albuminuriques qu’on observe dans les Maternités parisiennes. La proportion de ces femmes albuminuriques a diminué depuis qu’on a installé des refuges-ouvroirs bien aménagés et placés sous une surveillance médicale compétente (Refuge de l’avenue du Maine, Asile municipal Michelet).

Certains états constitutionnels de la femme y prédisposent : ainsi les femmes blondes, à tempérament lymphatique, à tissus pâles, y sont plus sujettes que les brunes.

L’exagération de volume de l’utérus causée par une grossesse gémellaire, par de l’hydramnios, par un gros œuf, peut favoriser la production de l’albuminurie.

On admet généralement que, lorsqu’une femme a présenté de l’albuminurie au cours d’une maladie aiguë fébrile (scarlatine, érysipèle, fièvre typhoïde, etc.), elle est particulièrement sujette à l’albuminurie au cours de la grossesse; Pinard s’élève contre cette idée courante et prétend que les femmes qui ont eu la scarlatine ne sont pas plus exposées que les autres à devenir albuminuriques pendant leur grossesse.

Symptômes . — Le seul signe constant de l’albuminurie gravidique est la présence de l’albumine dans les urines ; ainsi une femme enceinte peut être albuminurique sans présenter aucun autre symptôme inquiétant. Cette forme latente est très dangereuse, parce qu’elle peut passer inaperçue; elle explique la nécessité dé examiner systématiquement Vurine de toutes les femmes enceintes. Cet examen sera fait tous les mois pendant les 5 premiers mois, tous les quinze jours pendant les 6e et 7e mois; tous les huit ou dix jours, pendant les 8e et 9e mois. Cette règle est surtout absolue chez les primipares, beaucoup plus exposées à l’albuminurie et aux autres complications de l’auto-intoxication gravidique. Chez les multipares, on peut espacer un peu plus la date des examens ; mais il faut bien savoir que plus on s’écarte de cette règle salutaire, plus on expose les femmes aux dangers d’une albuminurie méconnue. Il est bien entendu que lorsqu’une multipare a été éclamptique lors d’ un accouchement antérieur ou lorsqu’elle a présenté une albuminurie assez grave pour tuer le fœtus, l’examen des urines doit être répété presque tous les jours ou tous les deux jours.

Il est rarement nécessaire de faire l’examen des urines avant le 6e mois : c’est cependant une précaution toujours utile. Dans certains cas, cet examen s’impose dès qu’il y a soupçon de grossesse, par exemple lorsqu’une femme a présenté à une grossesse antérieure une albuminurie plus ou moins grave

(A) Ribemont-Dessaignes a observé en 1893, à la Maternité de Bcaujon, une femme éclamptique et albuminurique dont la mère avait été elle-même atteinte à sa première grossesse d’albuminurie et d’éclampsie.

ALBUMINURIE

ou lorsqu’on constate chez elle d’antres manifestations d’auto -intoxication (œdème, céphalée, etc.).

Comment cet examen des urines doit-il être pratiqué? Il n’est point nécessaire, en général, d’avoir une analyse complète des urines; il suffit de rechercher à l’aide d’un des procédés les plus usuels, chaleur ou acide azotique y si l’urine renferme de l’albumine. Après avoir laissé reposer l’urine pendant quelques heures et après l’avoir filtrée, on la verse dans un tube à expériences, on y ajoute quelques gouttes d’acide acétique pour l’aciduler et on la fait bouillir. Si elle renferme de l’albumine, l’urine se trouble et devient floconneuse. L’addition d’acide acétique évite de prendre pour de l’albumine le précipité formé sous l’influence de la chaleur dans une urine alcaline chargée de sels.

L’acide azotique sert encore à la recherche de l’albumine, on en verse quelques gouttes dans le tube qui contient l’urine; s’il y a de l’albumine, elle se précipite. Il ne faut pas prendre pour un précipité albumineux le dépôt formé par l’acide urique dans une urine contenant beaucoup d’urates; ce dépôt disparaît sous l’influence de la chaleur. Il suffit de chauffer le tube pour éviter l’erreur.

On peut encore rechercher l’albumine en versant l'urine dans un verre à expériences et y ajouter l’acide nitrique ; mais ce procédé ne permet pas de s’assurer par la chaleur quelle est la nature du précipité, s’il s’en forme un.

Un réactif plus sensible que l’acide azotique est l’acide picrique ou bien le réactif de Tanret (solution acétique d’iodure de mercure et de potassium). On met le réactif dans un tube et l’on verse l’urine goutte à goutte; s’il y a de l’albumine, il se produit un trouble qui ne se dissout pas par la chaleur 11 est un certain nombre d’autres précautions, telles que le filtrage de l’urine, qui ne sont pas indispensables pour l’examen clinique de l’urine, si surtout l'un des procédés que nous venons d’indiquer ne donne pas la réaction caractéristique de l’albumine. Dans les cas douteux, il faut faire cet examen avec toute la précision voulue.

Dosage de l’albumine. — Il ne suffit pas de savoir que l’urine d’une femme enceinte contient de l’albumine, il faut encore connaître la quantité d’urine émise en vingt-quatre heures et la dose d’albumine contenue dans 1 litre d’urine.

En dehors de la méthode scientifique des pesées pour le dosage de l’albumine, un procédé pratique est celui d’Esbach , qui consiste à précipiter l’albumine par l’acide picrique. On se sert d’un tube en verre (fig. 51 2) à parois assez épaisses sur lequel sont marquées deux lettres : l’une U, située à peu près à la moitié du tube ; l’autre R, marquée près de l’ouverture supérieure. On verse de l’urine jusqu’à la lettre U et l’on ajoute jusqu’à la lettre R le liquide suivant :

10 grammes.

1 litre.

Fig. 512.

Tube

d’Esbach.

Acide picrique Acide citrique.

Eau

Q. S. pour

ALBUMINURIE

Le tube bouché par la pulpe du pouce ou par un bouchon de caoutchouc est retourné une douzaine de fois pour que les liquides (urine et réactif) se mélangent bien; puis on le laisse en repos pendant vingt-quatre heures, en ayant soin de le mettre droit, pour que l’albumine vienne se précipiter à la partie inférieure du tube qui est graduée et présente les chiffres suivants 1/2, 1, 2, 5, 4, etc. ; ces chiffres indiquent la quantité d’albumine que contient 1 litre d’urine. Pour avoir la quantité totale d’albumine rendue par vingt-quatre heures, il suffit de multiplier par le nombre de litres d’urine émise le chiffre au niveau duquel vient affleurer le dépôt albumineux. Lorsque l’urine est trop albumineuse et se prend presque en masse, il est nécessaire d’étendre l’urine de moitié eau ; on double le chiffre de l’albumine qu’indique le tube pour avoir le résultat définitif.

Ce dosage peut être fait sous les yeux de la malade qui s’intéresse aux résultats du traitement qu’elle subit.

Il n’est pas non plus sans intérêt de rechercher si l’albumine est ou non rétractile; quelle est la variété d’albumine (sérine ou globuline); si l’urine contient du sang; quelle est la quantité d’urée excrétée par jour ; enfin avec le microscope on voit s’il y a des cylindres et en particulier s’il y a des cylindres granulo-graisseux.

Diagnostic et pronostic. — Le diagnostic de L albuminurie est en général facile à faire si l’on examine avec soin et fréquemment les urines des femmes enceintes. 11 suffit de connaître certaines causes d’erreurs pour les éviter : ainsi, chez les femmes ayant une leucorrhée abondante, le mélange des liquides vaginaux avec l’urine au moment de la miction pourrait faire croire faussement à l’existence d’albuminurie ; aussi a-t-on soin de faire une injection vaginale et une toilette vulvaire avant la miction, ou, mieux, de recueillir l'urine avec une sonde. Dans certains cas, cette double précaution n’est plus suffisante; l’urine présente de l’albumine par suite de son mélange avec du pus provenant de la vessie ou des uretères : on n’évite la confusion qu’avec le microscope, qui révèle l’existence de globules de pus dans l’urine.

Lorsqu’on est certain qu’il y a de l’albuminurie, il reste à savoir quelle en est la gravité, s’il s’agit d’une maladie de Bright ancienne ou si la grossesse est la seule cause de cette albuminurie. C’est en se basant sur lès commémoratifs, sur l’état de la malade et sur la marche de l’albuminurie qu’on arrive à faire le diagnostic. La présence des cylindres colloïdes, hyalins, n’a pas une grande signification au point de vue du pronostic, il n’en est pas de même de la constatation des cylindres granulo-graisseux qui indiquent une dégénérescence marquée de J’épithélium rénal.

Le pronostic de l’albuminurie due à l’auto-intoxication gravidique n’est grave pour la mère qu’autant qu’elle n’est pas diagnostiquée de bonne heure et convenablement traitée : le gros danger immédiat, qui menace les femmes enceintes albuminuriques, est l’apparition des accès éclamptiques. Dans certains cas l’albuminurie gravidique* même traitée, peut devenir ultérieurement le point de départ d’un véritable mal de Bright.

L’albuminurie gravidique est grave pour le fœtus, parce qu’elle favorise 1 avortement ou l’accouchement prématuré ; de plus, le fœtus est exposé à

ALBUMINURIE

succomber, parce que l’albuminurie produit dans la masse placentaire des hémorragies qui diminuent la surface utile du placenta, ainsi que l’ont montré les recherches de Chantreuil, de Fehling et de Pinard. (Voyez Placenta albuminurique , page 694.)

Anatomie pathologique. — Les lésions' observées du côté des reins sont très variées : tantôt les reins présentent de la congestion simple, tantôt ils ont l’aspect du gros rein blanc du mal de Bright, tantôt ils sont atrophiés. 11 est, dans la majorité des cas, difficile de savoir si ces lésions sont seulement causées par la grossesse ou s’il ne s’agit pas d’une néphrite ancienne.

Il est une lésion particulière à ralbuminurie gravidique : ce sont des boules colloïdes que l’on trouve dans les cellules épithéliales ; dans les cas légers il n’y a que les cellules recouvrant les glomérules qui présentent cette altération. Dans les cas plus intenses, presque toutes les cellules présentent cette lésion.

De plus, à un degré avancé, on constate une dégénérescence graisseuse des cellules du glomérule et des cellules épithéliales des tuhuli. Le tissu conjonctif est parfois œdémateux ou infiltré de graisse.

Pathogénie. — Parmi les nombreuses théories émises pour expliquer la production de l’albuminurie au cours de la grossesse, nous examinerons les suivantes :

1° Théorie dyscrasique. — L’albuminurie serait due aux modifications du sang pendant la grossesse. L'état d’hydrémie, l’augmentation des substances salines pourrait suffire à expliquer la production de l’albuminurie; — Une autre explication, celle de la super albuminose, a été donnée par Guider. S’appuyant sur une expérience de Cl. Bernard qui produisait une albuminurie expérimentale en injectant dans le sang une certaine quantité d’albumine du sang ou de sérum, Guider a fait remarquer que pendant la grossesse l’albumine du sang diminuait proportionnellement moins que les globules ; qu’en outre il y avait chez la femme enceinte une grande production de matières albuminoïdes devant servir aux organismes maternel et fœtal. Ainsi, lorsqu’il y a de l’albuminurie, « tantôt c’est la mère qui fabrique trop, tantôt c’est le fœtus qui ne consomme pas assez; d’autres fois les deux circonstances concourent au meme résultat ». Il y a alors exagération de la quantité d’albumine dans le sang, et c’est cette albumine en excès qui s’élimine par les urines. — Pour d’autres auteurs ce serait l’acide carbonique en excès dans le sang de la femme vers la fin de la grossesse qui produirait ralbuminurie.

2° Théorie de l\ excès de tension vasculaire . — Cet excès de tension peut porter sur tout le système vasculaire ou bien sur les vaisseaux rénaux.

La masse du sang est augmentée pendant la grossesse, comme Pont démontré les expériences d’Andral et Gavarret, de Becquerel et Bodier. Beau, Cazeaux ont admis qu’il y avait pléthore séreuse : d’où augmentation de pression dans le système circulatoire. Peter a rappelé en outre que, d’après les recherches de Quinquaud, la femme grosse élimine près de deux fois plus d urée que dans l’état de vacuité utérine. « Si la femme fait ainsi plus d’urée par vingt-quatre heures, elle doit avoir un travail excre-

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toire plus considérable, c’est-à-dire que plus de sang traverse le filtre rénal et qu’il y a hyperémie fonctionnelle exagérée. Mais qui dit plus de sang dans l’organe dit plus de pression vasculaire; qui dit plus de pression vasculaire dit filtration possible, aveugle, insensée du sérum du sang, voire même du sang en nature, phénomène qu’on appelle proprement albuminurie, et qui n’est que la sérumurie. »

De plus, la circulation est plus active dans les reins parce qu’ils se trouvent sur le trajet du sang qui se rend à l’utérus. Enfin l’utérus, par son développement, peut comprimer les vaisseaux artériels, par exemple l’aorte au-dessous de l’origine des artères rénales.

En outre, on a expliqué la production de l’albuminurie par une gêne de la circulation veineuse, par la compression des veines rénales et surtout de la veine rénale gauche, qui est plus longue et plus accessible que la veine rénale droite.

Il faut rapprocher de cet ordre de causes l’albuminurie gravidique qui survient par suite d’un obstacle à l’excrétion de l’urine, par exemple lorsqu’il y a compression de l’uretère ou des uretères par le globe utérin volumineux. L’urine s’accumule dans les uretères, le bassinet, etc. : d’où congestion du rein et néphrite ascendante.

5° Théorie de V albuminurie par lésions rénales. — Pour que l’albuminurie se produise, il faut que le filtre rénal présente quelques modifications. Tantôt il s’agit d’une simple congestion se développant sous l’une des influences que nous venons d’indiquer; tantôt il y aurait une véritable néphrite gravidique, pouvant n’être que passagère, pouvant au contraire persister quelque temps.

4° Théorie de V albuminurie par auto-intoxication. — S’appuyant sur la disparition rapide de l’albuminurie liée à la grossesse, Pinard pense que dans la pluralité des cas il n’y a pas de lésion rénale : se basant, d’autre part, sur les recherches de Gautier, Bouchard, Quinquaud, Chambrelent, il considère l’albuminurie comme le résultat d’une toxémie. Il est probable que l’état du foie est important au point de vue de la production de l’albuminurie pendant la grossesse.

3° Albuminurie du travail. — C’est celle qui apparaît seulement pendant la période de l’accouchement chez une fémme dont les urines ont été examinées pendant les jours qui ont précédé le début du travail. Elle est beaucoup plus fréquente que l’albuminurie gravidique proprement dite, sans qu’on puisse déterminer d’une manière précise ce degré de fréquence. Les statistiques peu nombreuses faites sur ce sujet donnent une proportion de 1 cas d’albuminurie du travail sur 3 ou 4 accouchements.

Cette albuminurie est essentiellement transitoire ; elle apparaît surtout chez les primipares, lorsque le travail est long, lorsque les contractions utérines sont fortes et rapprochées. C’est dire que toutes les causes qui rendent le travail plus long que d’habitude (excès de volume du fœtus, rétrécissement du bassin, résistance du coccyx ou des parties molles, etc.) favorisent l’apparition de l’albuminurie pendant le travail.

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Les causes principales de cette albuminurie sont la contraction utérine et l’effort, c’est-à-dire la contraction des muscles abdominaux; la contraction utérine empêche l’arrivée du sang artériel dans la matrice, et elle exprime le sang veineux qui gorge les sinus utérins (Ch. -H. Petit), de telle sorte qu’elle agit d’une double manière, en augmentant la tension artérielle et en faisant croître la pression veineuse au niveau des vaisseaux du rein. La contraction abdominale agit dans le même sens et détermine une compression sur le rein et ses vaisseaux par le globe utérin. Capitan a considéré cette albuminurie comme d 'origine réflexe , le point de départ étant l’irritation des plexus abdominaux.

Le pronostic de cette albuminurie est généralement bénin ; elle n’entraîne aucun trouble ni au point de vue de l’accouchement ni au point de vue de la santé de la mère ou de l’enfant. Dans certains cas cependant on a vu l’éclampsie survenir sous cette seule influence : il est probable que le travail est venu simplement ajouter son action à celle de la grossesse pour déterminer une albuminurie rapidement abondante et accentuer d’une façon suraiguë les troubles de l’auto-intoxication gravidique dont il existait déjà d’autres symptômes que l’albuminurie. Dans la majorité des cas, l’albuminurie qui naît pendant le travail disparait dans les quarante-huit heures qui suivent l’accouchement, ou cède en tout cas rapidement au régime lacté.

Traitement. — Parmi les nombreux moyens employés pour combattre l’albuminurie gravidique, il n’y a qu’un traitement qui donne à l’heure actuelle d’excellents résultats : c’est le régime lacté , expérimenté avec succès, en 1875, par Tarnier, à la suite des résultats qu’en avait obtenus Jaccoud dans le traitement des autres albuminuries.

On a dès lors renoncé à la médication pharmaceutique (iodure de potassium, tanin, etc.), aux antiphlogistiques, etc. La saignée générale est abandonnée ; on n’a recours à la saignée locale (ventouses scarifiées, etc.) que lorsque la femme accuse des douleurs assez vives au niveau des reins.

Purgatifs. — L’usage des purgatifs est discuté; Tarnier les considérait comme débilitants ; il avait remarqué que la quantité d’albumine augmentait lorsqu’on avait administré un purgatif quelque peu énergique. Pinard y recourt volontiers, au contraire, chez les albuminuriques dont l’intestin fonctionne mal et qui présentent de la céphalée, des troubles de la vue, etc. ; il prescrit même les purgatifs drastiques (par exemple, l’eau-de-vie allemande et le sirop de nerprun associés, à la dose de 15 à 20 grammes chacun; ou bien les lavements purgatifs. Il considère cette révulsion intestinale comme très utile. Le calomel à la dose de 50 centigrammes en un cachet est également conseillé avec avantage.

Régime lacté. — Quoi qu’il en soit, c’est le régime lacté exclusif qui constitue la base du traitement. Lorsque la quantité d’albumine n’est pas considérable et que la femme témoigne d’une forte répugnance pour le lait, on peut commencer par le régime mixte pour arriver graduellement en quelques jours au régime lacté intégral, tout en surveillant la quantité d’albumine et surtout la quantité d’urine qui est éliminée par vingt quatre heures.

Mieux vaut, lorsqu’on le peut, débuter d’emblée par le régime lacté exclu-

ALBUMINURIE

sif; il devient d’une nécessité urgente lorsque la femme est profondément albuminurique. Il faut alors, quelle que soit la répugnance qu’éprouve la femme, lui imposer ce traitement en lui faisant valoir, suivant les cas, qu’il y va de sa propre existence ou que la vie de son enfant est en jeu. Les résultats excellents fournis par le régime lacté s’expliquent facilement : le lait est en effet ici l’aliment par excellence ; peu toxique, il contient peu de potasse, peu de matières organiques, assez cependant pour subvenir aux besoins de l’organisme; il possède en outre des principes diurétiques (lactose, sels)

Dans certains cas le régime lacté échoue dans le traitement de l’albuminurie gravidique, parce qu’il est institué trop tard ou parce qu’il est suivi incomplètement, la malade buvant bien du lait, mais continuant à absorber des aliments solides ou des boissons alcoolisées; cependant, chez certaines femmes, l’albumine persiste et augmente même malgré un régime régulièrement suivi.

Le lait peut être pris, au gré de la femme, chaud ou froid, cru ou bouilli, sucré ou salé; quelquefois il est nécessaire de l’aromatiser, au début du traitement, avec un peu de kirsch ou quelques gouttes de café.

Il est utile qu’après chaque ingestion de lait la femme se lave la bouche avec soin avec une eau dentifrice ou avec de l’eau de Vichy. Dans les cas où le lait est mal toléré par l’estomac, on le coupe avec une eau alcaline (Vichy, Vais, etc.) ou avec de l’eau de chaux médicinale, s’il survient de la diarrhée. Lorsque la femme éprouve une répugnance invincible pour le lait ou lorsqu’elle ne peut absolument pas le tolérer, on lui fait prendre de l’eau en assez grande quantité sans autre aliment liquide ou solide.

Le médecin ne doit donc pas se contenter de prescrire le régime lacté : il doit en surveiller l’exécution et user de toute son influence pour que ce régime soit rigoureusement suivi autant qu’il le juge nécessaire. L’albumine diminue peu à peu pour disparaître à peu près complètement; si l’on abandonne trop tôt le régime lacté, elle parait à nouveau en plus ou moins forte proportion. D’après Tarnier, une femme albuminurique, soumise au régime lacté exclusif depuis au moins huit jours, ne peut devenir éclamptique. Ce pronostic, vrai dans la presque totalité des cas, peut cependant ne pas se trouver confirmé par les faits. Lepage a vu une albuminurique deveniréclamptique bien qu’elle ne prît que du lait depuis trois semaines.

Le régime lacté n’est pas moins favorable pour le fœtus ; si le traitement a été institué de bonne heure, l’enfant naîtra probablement vivant. Contrairement à une opinion répandue, la maigreur que l’on constate chez les enfants issus de mères albuminuriques ne tient point au régime qui a été suivi par celles-ci, mais à la maladie elle-même et aux lésions placentaires qu’elle détermine. Cette maigreur est parfois tellement accentuée que Pinard donne à ces enfants le nom d’enfants araignées.

Dans certains cas d’albuminurie grave ou même légère, malgré le traitement par le régime lacté, l’enfant peut succomber; il faut avoir soin, au début du traitement, de prévenir l’entourage de cette éventualité possible. Aussi, est-il nécessaire, chez une albuminurique soumise au régime lacté.

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de pratiquer souvent U auscultation du fœtus afin de ne pas se réjouir à tort de la disparition rapide de l’albumine qui s’observe lorsque le fœtus succombe : la grossesse cessant , les phénomènes d’auto-intoxication disparaissent presque en même temps. Lannois (Lyon méd ., 10 janvier 1897) cherche à expliquer cette disparition de l’albumine après la mort du fœtus : il l’attribue à la cessation de la circulation placentaire et à la cessation de l’empoisonnement du sang maternel par les produits toxiques résultant des échanges intra-organiques du fœtus.

Hygiène de la femme enceinte albuminurique. — Outre le régime lacté, il est un certain nombre de prescriptions qu’il ne faut pas négliger dans le traitement de l’albuminurie gravidique. Pour éviter rintïuence fâcheuse du froid, la femme portera une grande chemise de flanelle, avec de longues manches descendant jusqu’aux poignets; pour peu que l’albumine soit abondante et qu’elle résiste au régime lacté, il est préférable que la femme ainsi protégée contre le froid garde le repos complet au lit, surtout l’hiver. Le médecin doit à cet égard surveiller la femme de près; on voit des albuminuriques qui suivent rigoureusement leur régime, qui habitent une chambre suffisamment chauffée, mais qui vont une ou deux fois par jour se refroidir dans les cabinets d’aisances; ce simple refroidissement peut suffire pour entretenir l’albuminurie.

Les inhalations d’oxygène à la dose d’une trentaine de litres pendant les vingt-quatre heures rendent des services dans les cas d’albuminurie intense, en particulier lorsqu’il y a des menaces d’urémie dyspnéique; les ventouses sèches sur la poitrine sont alors indiquées.

Mouchetures sur les tissus œdématiés. — Lorsque l’œdème des membres inférieurs est très accusé, on est obligé de pratiquer des mouchetures pour faire écouler un peu de sérosité et diminuer la tension des tissus qui pourraient se sphacéler; ces mouchetures répétées tous les deux ou trois jours sont surtout utiles lorsque l’œdème est très développé au niveau des parties génitales et en particulier au niveau des grandes lèvres (fig. 513). Voici comment on procède : après une toilette antiseptique des organes génitaux externes, on fixe une aiguille à coudre ordinaire à l’extrémité d’une pince à forcipressure ; on la flambe et on pratique avec elle le nombre de mouchetures suffisant. Un tampon d’ouate hydrophile antiseptique appliqué au niveau de la vulve absorbe la sérosité au fur et à mesure de son écoulement.

De V interruption de la grossesse chez les albuminuriques. — Du reste, lorsque l’albuminurie est reconnue de bonne heure et traitée convenablement, il est rare que ces complications surviennent; mais on est parfois appelé à soigner une femme qui est profondément albuminurique et chez laquelle cette complication n’a été reconnue que par l’intensité des accidents; le régime lacté, administré trop tard, ne produit pas une amélioration suffisante. L’état général de la femme devient inquiétant; on peut craindre pour elle non seulement l’éclampsie, mais des troubles graves du côté de l’appareil visuel. La vie de l’enfant est également menacée par cette albuminurie intense; s’il est suffisamment développé pour être viable, on peut espérer le sauver: en interrompant le cours de la grossesse.

ALBUMINURIE

Fig1. 515. — Œdème des grandes lèvres chez une femme présentant de l’anasarque avec albuminurie. (D’après nature.)

La question de F accouchement prématuré artificiel se trouve ainsi posée; il y a longtemps déjà que Tarnier a indiqué quelles étaient les conditions qui devaient être réunies pour qu’on soit autorisé à provoquer l’accouchement.

Pinard les a très heureusement formulées en disant : « Quand chez une femme enceinte, primipare ou multipare, on a constaté l’existence d’une albuminurie grave (anasarque , troubles persis tants de la vue, urémie gastro - intestinale , dys pnéique , etc . ) et que , sous l’influence du régime lacté absolu continué pendant huit jours au moins, l'albuminurie ne diminue pas ou continue à faire des progrès, alors que les autres symptômes s’aggravent, on doit, dans l’intérêt de la mère, interrompre le cours de la grossesse ». Ce n’est pas tant la quantité d’albumine que les autres symptômes de F auto-intoxication gravidique — et en particulier la diminution de la quantité d’urine émise — qui doivent inciter l’accoucheur à intervenir; ainsi il pourra être plus urgent d’interrompre la grossesse chez une femme n’émettant que 5 à 600 grammes d’urine par vingt-quatre heures (ces urines ne contenant par exemple que 0gr,50 d’albumine par litre), que chez une femme ayant des urines fort albumineuses, mais urinant chaque jour deux ou trois litres.

11 n’est pas question ici de l’âge du fœtus; on interrompt la grossesse, quel qu’en soit le terme, dès que les symptômes de l’auto-intoxication gravidique menacent les jours de la mère. La vie du fœtus n’entre pas ici en ligne de compte, parce que l’albuminurie très grave épargne rarement le fœtus : parfois même, vers le 7e ou 8e mois de la grossesse, l’accouchement prématuré, naturel ou artificiel, donne seul quelques chances de vivre au fœtus.

Lorsque au cours d’une albuminurie gravidique, s’accompagnant de phénomènes généraux inquiétants, le fœtus vient à succomber, il ne faut pas provoquer f accouchement ; car, après la cessation de la vie du fœtus, on voit les symptômes d’auto-intoxication s’atténuer graduellement et l’albuminurie disparaître peu à peu.

Soins à donner à la femme albuminurique pendant le travail. — La femme albuminurique doit être particulièrement surveillée au moment de 1 accouchement; elle est plus prédisposée qu’une autre à l’infection et en meme temps à l’intoxication par les antiseptiques 11 faut donc redoubler de

ALBUMINURIE

précautions aseptiques, pratiquer le moins possible le toucher, éviter l1 usage des sels de mercure et même n’employer qu’avec prudence l’acide phonique. C’est aux injections vaginales avec le naphtol, l’acide borique ou le permanganate de potasse qu’on aura recours.

Si la femme est agitée, accuse une céphalée très intense, si elle présente, en un mot, les symptômes précurseurs de l’éclampsie, il ne faut pas hésiter à lui donner du chloral en lavements à la dose de 4, 6, 8 grammes et même davantage par vingt-quatre heures (voy. p. 657). De plus il faut qu’une personne expérimentée reste constamment auprès de cette femme qui peut être prise brusquement d’un accès éclamptique.

Au moment de l’expulsion du fœtus, on surveille avec soin la distension des parties molles qui, en raison de l’infiltration dont elles sont le siège, s’éraillent, se déchirent facilement ; il faut prévenir la famille de la fréquence des lésions vulvo-vagino-périnéales en pareilles circonstances et réparer les dégâts le plus rapidement et le plus complètement possible. Lorsque la femme a présenté avant l’accouchement, au niveau des grandes lèvres, un œdème considérable et qu’on n’a pu à temps pratiquer des mouchetures sur les parties œdématiées, il survient quelquefois du sphacèle : Pinard conseille d’appliquer sur les parties sphacélées des compresses imbibées de solution de chloral à 5 pour 100. Il préfère ce pansement aux attouchements avec la teinture d’iode.

Au moment de la délivrance, les albuminuriques sont exposées à perdre du sang; il faut avoir prête de Peau stérilisée à la température de 48 à 50 degrés pour combattre l’hémorragie par une irrigation vaginale ou intra-utérine. Si l’hémorragie résistait à ce moyen et devenait inquiétante, il faudrait pratiquer la délivrance artificielle. / j

Soins à donner à /’ accouchée albuminurique . — Pendant les suites de couches, à moins d’indication spéciale, on se contente les premiers jours de faire des toilettes vulvaires; on n’a recours aux injections vaginales ou intrautérines qu’autant qu’il y a de la fétidité des lochies ou de la fièvre. On évite ainsi le danger d’une intoxication médicamenteuse toujours possible avec des reins qui fonctionnent mal.

Le régime lacté est rigoureusement maintenu pendant les premiers jours qui suivent l’accouchement. 11 est difficile, sans pratiquer le cathétérisme, de recueillir de l’urine dans les conditions voulues pour être examinée; car elle est toujours plus ou moins mélangée avec le sang des lochies. H ne faut recourir au cathétérisme pour pratiquer l’examen des urines que s’il y a une réelle nécessité de connaître leur teneur en albumine; au bout de 5 à 6 jours, on recueille les urines émises immédiatement après une toilette et une injection, de manière qu’il n’y ait pas mélange avec les lochies. On dose ainsi chaque matin l’albumine. Si l’albuminurie a été légère, on la voit disparaître complètement au bout d’une huitaine de jours; si elle a été plus intense, elle peut ne cesser qu’au bout de 15 jours ou un mois.

Pendant combien de temps après V accouchement le régime lacté doit-il être continué chez une femme albuminurique ? Lorsque l’albumine disparait au bout de 8 à 15 jours, on essaye le régime lacté mixte, en surveillant