ACCOUCHEMENT DANS LE CAS DE FŒTUS MORT

survient vers la fin de l’expulsion un petit écoulement sanguin qui peut devenir abondant. Comme dans l’avortement (voy. p. 776), l’expulsion de l’œuf mort peut se faire en un seul ou en deux temps : dans le premier cas l’embryon est expulsé enveloppé des membranes à la surface externe desquelles se trouve la masse placentaire ; dans le second cas, les membranes se rompent, T embryon est expulsé seul. Le placenta reste, il est expulsé moins d’une heure après ou il est retenu dans la cavité utérine.

A une époque plus avancée, l’accouchement ne présente quelques particularités qu’au point de vue de la dilatation de l’orifice utérin et de la formation de la poche des eaux. L’orifice utérin se dilate lentement parce que la partie fœtale, céphalique ou autre, est moins résistante que lorsque le fœtus est vivant et agit moins efficacement; de plus, les membranes, devenues plus extensibles, s’allongent sous l’influence de la contraction utérine, descendent dans le vagin, de telle sorte que la poche des eaux a la forme d'un sablier ou d'un 8 de chiffre , et n’appuie plus d’une manière aussi efficace sur les bords de l’orifice utérin. Lorsque la poche des eaux est rompue, la peau du fœtus s’allonge, pénètre à travers l’orifice et y forme une saillie surtout marquée au moment de la contraction utérine.

Parfois, sous l’influence de la contraction utérine, le tissu cellulaire souscutané s’infiltre au niveau du cuir chevelu; il se forme une énorme bosse séro-sanguine, dont la consistance rappelle celle de la poche des eaux et qui dans certains cas se rompt au moment de la contraction; on peut voir alors des débris de cerveau, d’os crâniens projetés hors des organes génitaux. Au fur et à mesure que l’expulsion a lieu, que les parties fœtales se dégagent, il faut se garder d’exercer des tractions sur la tête ou sur les bras; on pourrait ainsi n’extraire le fœtus qu’en morceaux. On se contente de sectionner le cordon dès qu’il apparaît à la vulve et de soutenir doucement le fœtus.

Les présentations vicieuses, en raison même des lois de l’accommodation, sont assez fréquentes dans les cas de mort du fœtus ; elles se terminent assez heureusement parce que le fœtus est essentiellement réductible et qu’il est peu volumineux; c’est dans ces conditions qu’on observe l’évolution spontanée dans les présentations de l’épaule.

Ce petit volume du fœtus rend généralement l’expulsion plus facile et vient contre-balancer la lenteur avec laquelle se fait la dilatation de l’orifice. 11 arrive même, s’il s’agit d’une présentation du siège par exemple, que le corps du fœtus est expulsé à travers un orifice incomplètement dilaté, insuffisamment même pour laisser passer la tête fœtale, qui est retenue dans le segment inférieur.

Délivrance. — La délivrance se fait généralement sans incident; l’écoulement sanguin est peu marqué. La délivrance est cependant quelquefois sanglante (1). Avant d’extraire plus ou moins artificiellement le placenta, il est

(l) Lepage a observé, en 1895, à la Maternité de Saint-Louis, une femme qui, après l’expulsion de deux fœtus macérés, a présenté une hémorragie grave inquiétante; P. Royer ( Thèse de Paris , 1896) a réuni plusieurs faits semblables et conclut de ses recherches que : 1° dans 4,7 pour 100 des cas d’expulsion de fœtus morts et macérés, l’écoulement sanguin, au moment de la délivrance, égale ou dépasse la moyenne physiologique; 2° dans 1,4 pour 100 des cas, l'hémorragie est assez abondante pour nécessiter la délivrance artificielle.

770 CONDUITE A TENIR PENDANT LA GROSSESSE DANS LE CAS DE MORT DU FŒTUS.

utile d’attendre une demi-heure, trois quarts d’heure même, pour que le décollement des cotylédons et des membranes soit suffisant; mais l’expectation doit être moins prolongée que dans les cas où le fœtus est vivant, parce que la putréfaction survient plus rapidement.

Presque toujours la caduque est retenue en totalité ou en partie dans la cavité utérine; elle est éliminée en bloc ou par fragments pendant les jours qui suivent (Budin, Pinard, Valentin-Desormeaux).

Suites de couches. — Elles diffèrent peu des suites de couches normales : les lochies sont un peu moins abondantes. La sécrétion lartée est moins active, et la congestion mammaire peut être retardée, elle fait même parfois défaut.

Si les précautions antiseptiques ont été bien prises, — Pinard conseille de faire après la délivrance une injection intra-utérine chez toute femme qui se trouve dans ces conditions, — les suites de couches sont apyrétiques; dans les cas où la putréfaction a existé, la femme sera soumise avec avantage à l irrigation intra-utérine faite pendant quelques heures.

Pronostic. — La mort du fœtus est parfois salutaire pour la mère, en faisant cesser les accidents qui mettaient ses jours en danger; c’est ainsi que dans l’albuminurie, dans les vomissements incoercibles, chez les cardiaques, la mort du fœtus est généralement suivie de la diminution ou de la disparition des accidents.

Contrairement à ce qu’en pensaient les anciens auteurs, la rétention du fœtus mort n’a aucune influence fâcheuse sur la santé de la mère tant que les membranes restent intactes. Mais, si l’œuf s’ouvre et si surtout le fœtus vient à se putréfier, la mère est exposée à des accidents de septicémie putride contre lesquels il faut intervenir avec autant de hâte que d’énergie en débarrassant l’utérus de cet œuf putréfié.

Conduite à tenir. — A. Pendant la grossesse . — Si la vie du fœtus est menacée par une cause quelconque (syphilis, albuminurie, etc.), il faut instituer le traitement nécessaire aussitôt que possible.

Dans les cas de mort habituelle du fœtus , si la femme a déjà perdu un ou deux fœtus vers le huitième mois de la grossesse, si le traitement antisyphilitique a été institué sans résultat, la question de l’accouchement prématuré artificiel doit être posée ; c’est parfois la seule chance d’avoir un enfant vivant (*). Ces faits sont exceptionnels.

Lorsqu’on constate la mort du fœtus pendant la grossesse, il faut attendre son expulsion spontanée, et se bien garder de faire naître les contractions utérines par un moyen quelconque. On se contente de rendre le vagin aseptique à l’aide d’injections vaginales tièdes faites deux ou trois fois par vingt-quatre heures.

(1) Ribemont-Dessaignes a eu l’occasion d’observer une femme non syphilitique, chez laquelle sept grossesses se sont terminées, malgré tous les traitements suivis, y compris le traitement antisyphilitique, par la naissance d’enfants qui tous mouraient vers le septième mois de la grossesse. Il proposa l’accouchement prématuré lors d’une huitième grossesse. Refusé par le mari, mais accepté par la femme, cet accouchement prématuré fut obtenu par elle grâce à des fatigues et à des exercices violents ; l’enfant très chétif ne pesait que 945 grammes. Il a aujourd’hui dix-sept ans, mais est peu développé pour son âge.