AVORTEMENT

Nous n’envisageons ici que Y expulsion spontanée , et si certains points de la symptomatologie et du traitement ne sont pas suffisamment précis, c’est qu’il est probable que trop souvent on a confondu deux ordres de faits (expulsion spontanée et avortement provoqué).

Fréquence. — Elle est très difficile à apprécier : nombre de fausses couches des deux premiers mois de la grossesse passent inaperçues; en outre, pour celles ayant lieu à une époque un peu plus avancée, les femmes, qui se passent même de soins, entrent rarement dans les Maternités. Aussi est-il actuellement malaisé d’indiquer d’une manière précise quelle est la fréquence des avortements, et à quelle époque de la grossesse cet accident est surtout à redouter. D’après différentes statistiques, on observerait environ un avortement sur cinq ou six grossesses ; cette proportion est certainement exagérée. Nombre de femmes mènent toutes leurs grossesses à bien et accouchent à terme ou près du terme.

Causes. — Les causes qui produisent l’avortement sont multiples. Elles proviennent : 1° du père; 2° de la mère; 5° d’une maladie du fœtus ou de l’œuf, résultant elle-même d’une maladie de l’un des deux procréateurs.

1° Causes provenant du père. — Il semble que lorsque le mâle est trop âgé, ou surmené, soit par les excès, soit par des fatigues, le produit de conception soit plus exposé à ne pas se développer. Les excès de coït (*) ont à cet égard une action nuisible. Il ne suffit pas, pour qu’un œuf se ’développe, qu’il soit fécondé; il faut encore que la semence soit bonne, que le spermatozoïde soit sain, qu’il provienne d’un organisme ne présentant pas de tare trop marquée. Il faut en outre que l’ovule soit de bonne qualité et qu’il puisse se greffer sur une muqueuse saine dans un utérus de musculature à peu près normale.

Quelques maladies du père peuvent retentir sur l’organisme du [fœtus, gêner son développement et amener son expulsion dès les premiers temps

(J) Différents vétérinaires ont observé que le surmenage génital chez le taureau fait que les vaches saillies à ce moment ne peuvent mener à terme leurs produits. C’est ainsi qu’en faisant saillir par le même taureau, en peu de temps, 30 vaches, les 15 premières vaches saillies vont à terme, les 15 dernières avortent.

CAUSES DE L’AVORTEMENT

de la grossesse. La tuberculose , le saturnisme , l’a/coo/isme, etc., peuvent provoquer l’avortement.

2° Causes provenant de la mère. — Toutefois ces différentes causes agissent surtout lorsqu’elles existent chez la mère ou bien lorsqu’elles sont à la fois réunies chez le père et chez la mère. Nous avons vu (p. 576) quelle part importante il fallait faire à la syphilis dans la genèse de la mort du fœtus pendant la grossesse ; parfois la syphilis ne tue pas : elle produit des lésions du fœtus, du placenta, des membranes qui ne permettent pas à l’œuf de rester plus longtemps greffe dans l’utérus. Le fœtus est expulsé vivant, mais avec des lésions qui l’auraient tué s’il était resté dans la cavité utérine. — De même l’albuminurie, qui peut tuer le fœtus dès les premiers mois de la grossesse, amène quelquefois son expulsion par décollement partiel du placenta.

L’intoxication par le sulfure de carbone, par le tabac, a une influence plus discutable. Il semble que I’oxyde de carbone joue un rôle plus actif : tout le monde connaît la fréquence des fausses couches chez les cuisinières qui respirent ce gaz une partie de la journée.

Si les excès génitaux agissent chez l’homme en diminuant, avant la fécondation, la vitalité des spermatozoïdes, ils agissent souvent chez la femme grosse par action mécanique, par traumatisme . Ainsi les jeunes mariées font souvent pour cette raison des fausses couches de cinq à six semaines ; il est vrai que souvent il s’agit œufs clairs et que l’action traumatisante du coït ne sert qu’à amener l’expulsion d’un œuf arrêté dans son développement.

Un certain nombre de causes, provenant de l’âge, du climat, du tempérament. de l’obésité (Stoltz), des mauvaises conditions hygiéniques, de l’alimentation insuffisante, de l’altitude (Saucerotte), etc., ne semblent pas avoir une influence très nette.

Toutes les maladies aiguës ou chroniques qui existent chez la femme enceinte peuvent amener l’avortement de différentes manières, soit par suite de l’hyperthermie et des modifications du sang, soit par suite d’altérations placentaires : nous avons étudié à cet égard l’influence nocive des fièvres éruptives (voy. p. 592), de la fièvre typhoïde (p. 664), de la pneumonie (p. 599), des maladies du cœur (p. 596), etc.

Certains médicaments, tels que la rue, l’ergot de seigle, la sabine, le sulfate de quinine, l’absinthe, jouissent à tort de la réputation de provoquer les contractions utérines et de déterminer ainsi l’avortement.

Plusieurs médecins considèrent le sulfate de quinine comme un utéromoteur, et par conséquent comme susceptible de provoquer des contractions prématurées de l’utérus ; d’autres pensent que le sulfate de quinine agit sur certains utérus pour exagérer les. contractions déjà existantes. Miraschi (de Salonique) [Ann. gynéc ., août 1888) fait remarquer que dans son pays, où il existe beaucoup d’impaludiques, les femmes grosses prennent des doses variant de lgr,20 à lgr,50 sans consulter le médecin; or on n’a jamais cité un cas où l’interruption de la grossesse ait pu être imputée d’une manière certaine à la quinine. De plus, dans de nombreux cas l’avortement traîne en longueur malgré l’administration prolongée du médicament.

CAUSES DE L’AVORTEMENT

Les lésions locales de l’appareil génital ont une assez grande importance : aussi presque toutes les lésions de l’utérus, surtout celles qui portent sur la muqueuse, peuvent amener l’avortement. Les déchirures étendues du col sont à cet égard dangereuses, parce que l’œuf n’est plus suffisamment soutenu pendant son développement (Olshausen, Schwartz).

De meme la fausse couche peut être produite par des corps fibreux , des déviations utérines (rétroversion), des lésions des annexes , des adhérences péritonéales anciennes , des tumeurs de voisinage (kystes de l’ovaire), etc.: toutes ces causes agissent d’une manière plus ou moins efficace.

Les grossesses trop rapprochées peuvent créer une prédisposition à l’avortement : ainsi une jeune femme accouche fin septembre, elle allaite son enfant, elle devient enceinte un mois après l’accouchement et avorte en janvier. Il est certain qu’ici différents éléments entrent enjeu : l’allaitement et le défaut de repos de l’organe utérin, etc. Il est vrai d’ajouter qu’à chaque grossesse de cette femme, observée par Lepage, le placenta était manifestement inséré sur le segment inférieur.

Parfois la fausse couche résulterait de congestions qui se produisent (chez des femmes pléthoriques), avec ou sans hémorragie, du côté de l’utérus, au moment des règles de préférence ; d’après Jacquemier, qui a quelque peu exagéré l’importance de cette cause, les changements qui surviennent du côté de l’utérus gravide produisent dans la circulation du sang des modifications très favorables à la production des hémorragies utéro-placentaires.

Les malformations de l’utérus produisent certainement la fausse couche : certaines femmes ont ainsi successivement plusieurs grossesses qui se terminent prématurément à 3, 4, ou 5 mois par l’expulsion de fœtus vivants.

Il est nombre d’autres causes invoquées pour expliquer V avortement et dont quelques-unes seulement ont une action réelle : tels sont les voyages, les longues marches, les chutes, les traumatismes accidentels ou chirurgicaux, les émotions morales (?), les cautérisations du col, le cathétérisme utérin, etc. L’influence de ces différentes causes est souvent encouragée par l’entourage de la femme ; elle varie pour ainsi dire dans chaque cas, suivant la susceptibilité individuelle de chaque femme (4) : on voit, en effet, des femmes qui, dans le but de se faire avorter, se livrent avec rage à certains exercices (équitation, natation, etc.), commettent toutes les imprudences possibles sans arriver à leurs fins, tandis que d’autres femmes ne peuvent faire un mouvement violent, un effort un peu énergique, sans que l’avorte ment se produise.

3° Causes provenant de Vœuf. — Cette prédisposition de certaines femmes à l’avortement s’explique parfois bien par les lésions de l’œuf, en particulier par les lésions diverses de la caduque, consécutives à une endométrite.

( 1 ) Ozenne a rapporté des observations qui montrent combien, dans certains cas, l’utérus gravide est tolérant : la fausse couche ne se produit pas malgré l’introduction de tiges de laminaire introduites dans le canal cervical alors que la grossesse était méconnue. En 1895, une femme est accouchée à la clinique Baudelocque, après avoir subi, vers le quatrième mois de sa grossesse, un curettage dans un service de chirurgie : il est probable que, en pareil cas, la curette n’avait pas dépassé l’orifice interne du col.

SYMPTOMES DE L’AVORTEMENT

Toutes les altérations de F œuf peuvent produire l’avortement : dégénérescence des villosités choriales, altérations diverses du placenta, hydramnios, etc. ; une des causes les plus fréquentes est l’insertion vicieuse du placenta, qui exerce ainsi son action nocive dès les premiers mois de la grossesse. L’hydramnios, les grossesses multiples prédisposent également à l’expulsion prématurée.

Symptômes. — Ils diffèrent suivant l’époque de la grossesse à laquelle survient l’expulsion; ce qui explique l’ancienne division de Guillemot, qui distinguait l’avortement en :

1° Avortement ovulaire ayant lieu pendant les premiers vingt jours de la grossesse ;

2° Avortement embryonnaire survenant du vingtième au quatre-vingtdixième jour ;

3° Avortement fœtal lorsque l’expulsion a lieu pendant le quatrième, le cinquième ou le sixième mois.

C’est une division à peu près analogue que nous admettons avec Tarnier et Budin, qui étudient l’avortement : 1° pendant le premier mois; 2° pendant

LE SECOND MOIS; 5° DU COMMENCEMENT DU TROISIÈME MOIS A LA FIN DU QUATRIÈME’,

4° pendant le cinquième et le sixième mois. Cette division est forcément artificielle puisqu’on ne peut connaître le début exact et par conséquent l’âge d’une grossesse.

Il est rare que l’avortement, à moins qu’il ne soit causé par un accident, ait un début brusque : il est précédé de troubles divers en rapport avec la cause de l’accident. Tantôt la femme éprouve des douleurs analogues à celles de la dysménorrhée, avec douleurs irradiées dans les lombes et sensation de pesanteur dans le petit bassin ; tantôt elle souffre de contractions utérines plus ou moins fortes qui s’accompagnent ou non d’hémorragie.

1° Pendant le premier mois. — La femme n’a le plus souvent éprouvé que des signes très vagues de grossesse ; c’est surtout vers la fin du premier mois, c’est-à-dire cinq à six semaines après la fin des dernières règles, que l’avortement a lieu, ayant tous les caractères d’une menstruation retardée et abondante. La femme perd du sang, des caillots; elle éprouve des douleurs lombaires analogues à celles qui surviennent au moment des règles, et de plus quelques tranchées utérines.

Pendant plusieurs jours la femme perd du sang, des débris de muqueuse utérine qui s’élimine peu à peu sous forme de lambeaux ou se désagrège en formant un écoulement foncé, plus ou moins épais. Il est rare de trouver dans les caillots l’œuf, qui est cependant expulsé en entier. Il est bien difficile en pareil cas de savoir si l’œuf avait cessé de se développer avant d’être expulsé et de séparer par conséquent l’avortement de l’expulsion d’un œuf arrêté dans son développement.

2° Pendant le deuxième mois. — Les signes de la grossesse sont déjà plus accusés; l’utérus a commencé, non seulement à augmenter de volume, mais à s’hypertrophier.

La contraction utérine est ici plus forte, plus douloureuse. Généralement c’est l’hémorragie qui décolle l’œuf en même temps que survient la contrac-

SYMPTOMES DE L’AVORTEMENT

tion utérine qui aide ce décollement ainsi que celui de la muqueuse. Lorsque le décollement est suffisant, l’œuf s’engage peu à peu dans le col, protégé par les caillots ; l’orifice utérin s’entr’ouvre et l’œuf est ainsi expulsé en entier.

L’hémorragie est plus ou moins abondante. Dans certains cas les membranes sont rompues : l’embryon sort d’abord, le placenta ensuite; c’est à tort que Gaillard et Leblond ont prétendu qu’en pareil cas il s’agissait d’un avortement criminel.

En touchant la femme, on constate que le col est ramolli, entrouvert, surtout chez les multipares.

La cavité cervicale est remplie de caillots : on l’a comparé à une toupie dont on aurait arraché le clou.

L’utérus, dont on peut apprécier l’augmentation de volume par le toucher et le palper combinés, est le plus souvent abaissé; ce qui détermine une tension des culs-de-sac du vagin surtout appréciable au niveau du cul-de-sac antérieur.

Si l’on suit les progrès de l’avortement, on constate que le col ne s’efface pas, mais s’entr’ouvre de manière à laisser passer l’œuf; ce travail dure un certain temps. Si les membranes viennent à se déchirer, l’embryon s’engage à travers le col, puis est expulsé; le cordon ombilical, très grêle, se

rompt; le fœtus est entraîné avec les caillots. Le col se referme : il faudra de nouvelles contractions pour que le reste de l’œuf se décolle complètement et soit expulsé au dehors.

3° Du TROISIÈME A LA FIN DU QUATRIÈME MOIS. — L’expulsioil de Y œuf entier peut se produire (fig. 347 et 348) comme pour une grossesse moins avancée; cependant l’avortement en deux temps, qui s’observe dans la moitié des cas pendant le deuxième mois, devient presque la règle à partir du troisième mois.

La contraction utérine joue ici un rôle plus important; c’est elle qui fait engager l’œuf dans le col qui s’efface un peu, diminue de longueur et s’entr’ouvre. En touchant, on constate que la femme perd un peu de sang, que le col est entr’ ouvert et permet d’arriver sur l’œuf; à travers les membranes et les caillots on sent une partie fœtale.

A un moment donné les membranes se rompent ; le fœtus est expulsé plus ou moins facilement. Parfois le placenta est déjà décollé; il s’engage à

Fig. 347. — Œuf de trois mois.

L'amnios est à découvert dans la partie inférieure de la figure; on aperçoit la tête du fœtus et son épaule clans la cavité de l'œuf. ( Grandeur 2/3.)

SYMPTOMES DE L’AVORTEMENT

travers ce col qui vient d’être franchi, réveille par sa présence la contraction utérine, se moule sur le canal cervical et est expulsé dans le vagin ou même hors des parties génitales.

Dans un certain nombre de cas il n’est pas décollé : le col revient sur lui-même. Il faudra un nouveau travail pour produire le décollement et l’expulsion du placenta, travail accompagné d’hémorragie. Celle-ci sera

Fig. 518. — Œuf de trois mois et demi à la partie inférieure duquel on voit le chorion Ch non recouvert de la caduque Ca qui existe sur le reste de l’œuf (grandeur naturelle). En PI se trouve le placenta.

Fig. 319. — Œuf représenté figure 318 sur lequel on a enlevé une partie du chorion Ch. Le fœtus est aperçu à travers l’amnios Am (grandeur naturelle).

surtout abondante lorsque le placenta est incomplètement décollé ; à chaque nouvelle contraction un nouvel écoulement sanguin se produit.

Lorsque le placenta est expulsé, il reste parfois dans la cavité utérine une partie de la caduque.

4° Pendant le cinquième et le sixième mois. — Plus la grossesse est avancée, plus l’avortement ressemble à un accouchement prématuré. L’expulsion en bloc , que l’on observe encore pendant le troisième et le