GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

Lorsque l’ovule fécondé se développe hors la cavité utérine, il y a grossesse extra-utérine , dite encore grossesse ectopique (l) (Barnes).

L’histoire de la grossesse extra-utérine n’a guère été faite que depuis qu’on connaît les phénomènes de l’ovulation et de la fécondation; de plus, les progrès de la chirurgie abdominale ont permis de constater de visu l’existence de grossesses extra-utérines, de telle sorte que, depuis plusieurs années, des notions nouvelles ont été acquises sur la symptomatologie et sur le traitement de ce que Levret appelait une « mauvaise grossesse ».

Fréquence. — 11 est bien difficile de l’apprécier : un certain nombre de grossesses , extra-utérines passent inaperçues, l’embryon cessant de se développer à une époque peu avancée de la grossesse. Il semble qu’au fur et à mesure des progrès de la gynécologie le nombre des faits se multiplie par suite d’une observation plus rigoureuse.

Variétés. — Il est inutile de rappeler les différentes variétés de grossesse extra-utérine admises par les auteurs, et en particulier par Dezeimens, qui en décrivit dix espèces; nous préférons l’ancienne classification de Levret, de Baudelocque, qui admettaient que le développement ectopique de l’ovule peut se faire dans la trompe , au niveau de Y ovaire ou dans la cavité abdominale : d’où les trois grandes variétés de grossesse extra-utérine : tubaire , ovarique et abdominale.

Parry a pu rassembler 500 cas de grossesse extra-utérine sur lesquels

H Lire le chapitre très complet (p. 931) du Traité de gynécologie de S. Pozzi, 5e édit. Paris,

GROSSESSE TUBAIRE.

250 fois le siège était douteux, 214 fois la grossesse était tubaire, 27 fois ovarique, 29 fois abdominale. Les 214 cas de grossesse tubaire se décomposaient en 149 grossesses tubaires proprement dites, 51 grossesses interstitielles et 59 grossesses tubo-abdominales.

Von Schrenck(1) a réuni 610 cas publiés de 1888 à 1892; dans 125 les renseignements manquent sur le siège. Dans 559 cas (85,5 pour 100) elle était tubaire ; dans 55 cas (8,2 pour 100) elle était abdominale ; dans 19 cas (4,6 pour 100) elle était ovarienne ; dans 14 cas (5,6 pour 100) elle était développée dans une corne utérine rudimentaire.

Quant au côté des annexes droit ou gauche, dans lequel se développe la grossesse ectopique, Hecker, Campbell, Martin avaient trouvé une fréquence plus grande du côté droit; mais von Schrenck, Hennig, en comparant un nombre de faits plus considérable, notent une égale fréquence des deux côtés.

i. Grossesse tubaire. — D’après les recherches de A. Martin, J. C. Webster, Doléris, A. Couvelaire, la grossesse tubaire peut être divisée

en deux grandes classes suivant que l’œuf se développe :

A . Dans la portion utérine ou interstitielle de la trompe (grossesse interstitielle).

B. Dans la portion libre de la trompe ; cette se-

Fig. 355. — Grossesse tubaire isthmique gauche opérée cinquante jours après conde classe peut la lin des dernières règles. (D’après A. Couvelaire.) A ,. . f

etre subdivisée en

T, section de la trompe au ras de la corne utérine. — Sj , sac fœtal. — S, pôle . . , , r

in terne. — S', pôle externe. — r, orifice punctiforme de rupture. — P, pavillon H OIS Variétés . de la trompe. — Ov, ovaire. — hh, hile de V ovaire. GrOSSeSSC

isthmique , développée dans la portion interne de la portion libre (fîg. 555);

2° Grossesse ampullaire , située dans l’ampoule, c’est-à-dire dans la portion externe de la trompe (fîg. 555);

5° Grossesse infundibuliforme développée dans le pavillon (fig. 557) et comprenant les grossesses tubo-ovarienne et tubo-abdominale.

A. Grossesse interstitielle. — La muqueuse tubaire s’hypertrophie au niveau de l’implantation de l’œuf, et les fibres musculaires sont repoussées de dedans en dehors. C’est dans cette variété que l’utérus est le plus volumineux.

La rupture a lieu assez souvent vers le troisième mois (14 fois sur 20).

Tantôt l’œuf se développe dans la portion utérine de 1a trompe et fait (*)

(*) V. Schrenck, Ueber ectopische Graviclitat. Küstner Bericlit Arbeiten cuis cler Umversilàt- Frauenklinik zu Dorpat, 1894, p. 365.

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en partie saillie dans la cavité utérine (grossesse utéro-interstitielle) : ce qui explique les métrorragies abondantes que l’on observe au cours de cette grossesse extra-utérine et l’expulsion possible de l’œuf en entier ou en partie (placenta ou fœtus) par la cavité utérine et les organes génitaux externes. Tantôt, au contraire, l’œuf se développe en dehors de l’orifice utérin, elle est tubo-interstitielle .

B. Grossesse tubaire proprement dite. — L’importante thèse (*) de A. Couvelaire (Etudes anatomiques sur les grossesses tubaires. Thèse de Paris , 1901) nous permet d’étudier séparément chacune des trois variétés :

1° Grossesse isthmique, — La greffe de l’œuf est moins fréquente dans l’isthme que dans l’ampoule; la statistique de Martin et Orthmann n’en compte que 8 cas sur 77, celle de Couvelaire 7 cas sur 35. Le sac fœtal est situé près de l’utérus, sur le bord supérieur de l’aileron moyen du ligament large; le sac, libre ou presque libre d’adhérences, proémine dans la cavité péritonéale. La rupture a lieu de très bonne heure, souvent avant la huitième semaine; il se produit une apoplexie ovulaire qui s’accompagne de rupture intra-péritonéale du sac et d’hémorragie intra-péritonéale diffuse (fig. 354). Couvelaire n’a pas observé d’Hémato-salpinx résultant de cette apoplexie ovulaire. La rupture peut être punctiforme ou être constituée par une large déchirure ou même un éclatement de tout le sac. L’œuf peut rester décollé dans le sac ou flotter dans l’épanchement sanguin intra-péritonéal.

2° Grossesse ampullaire. — C’est la plus commune des grossesses tubaires : Martin et Orthmann l’ont notée 57 fois sur 77, Couvelaire 28 fois sur 35.

Les modalités cliniques en sont variées : il n’y a pas toujours apoplexie ovulaire. « Lorsqu’elle se produit d’une manière précoce dans le sac fœtal

P) Nous remercions vivement le Dr A. Couvelaire qui nous a autorisés à reproduire ici quelques figures de son importante thèse dans laquelle il discute, en s’appuyant sur ses constatations personnelles, les opinions émises avant lui par Lawson Tait, Hofmeier, Webster* etc., sur l’anatomie de l’œuf tubaire.

Fig. 35i. — Grossesse. tubaire isthmique juxta*-utérine à expansion intra-murale. (D’après A. Couvelaire.)

U, Face postérieure de la moitié gauche de l'utérus , haut de 85 millimètres.— Ov, ovaire contenant un corps jaune. — P, pavillon de la trompe ouvert et perméable. — ScP, portion libre et perméable de la trompe. — SSc, sac fœtal. — O, orifice cle la rupture. — Ll, ligament large.

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ampullaire, elle détermine non pas la rupture primaire du sac, mais simplement la formation d’un hémato-salpinx avec ou sans hématocèle » (A. Couvelaire). Ces hémato-salpinx renferment des débris d’œuf arrêtés dans leur évolution depuis un temps variable. L’apoplexie ovulaire peut ne pas avoir lieu; l’œuf continue à se développer; il pourra ne se rompre que plus tard. Ces différences d’évolution entre la grossesse isthmique et la grossesse ampullaire tiennent à ce que la portion de la trompe dans laquelle celle-ci se développe est plus extensible et à ce qu’elle est au voisinage de V ostium

. abdominale. Suivant que cet orifice reste ouvert, ou suivant qu’il se ferme, le sac fœtal ampullaire reste ouvert ou devient une sorte de cavité close. Dans le premier cas, il peut rester simplement ouvert, les franges du pavillon gardent leur topographie normale ; quelquefois les franges du pavillon s’éversent et l'œuf peut s’engager en partie dans l’orifice distendu.

Un autre caractère de la grossesse ampullaire, c’est que le sac fœtal est relié à l’utérus par une sorte de pédicule qui n’est autre que la partie interne de la trompe et par le mésosalpinx (fig. 555). Le rapport avec l’état du ordres de faits ; a, le ape sur place; b, le le Douglas et s’y fixe » ;

Fig. 555. — Grossesse tubaire ampullaire droite (femme morte soixante-six jours après ses dernières règles). (D’après A. Couvelaire.) — Vue postérieure de la moitié droite de l’utérus et des annexes.

L’utérus hypertrophié U est haut de 105 millimètres: de la corne utérine droite se détache la portion isthmique de la trompe libre sur une longueur de 45 millimètres ; elle vient s’ouvrir dans le sac fœtal ampullaire rupturé. — P, pavillon dont les franges sont étalées à la surface externe du sac. — Ov, ovaire dont la surface extérieure est tapissée de fausses membranes. — f, frange tubo-ovarique smdevée par l'expansion intra-ligamentaire du sac.

sac fœtal peut subir une évolution differente en pédicule. D’après Couvelaire on peut observer trois pédicule y reste en attitude normale : le sac se dé pédicule se coude; « l’ampoule gravide tombe dans c, le pédicule se tord, éventualité exceptionnelle.

Le développement du sac fœtal ampullaire peut se faire du côté de la cavité péritonéale ou du côté du ligament large.

a. Expansion péritonéale. — Elle peut se faire suivant des mécanismes différents ;

1° Le sac fœtal reste tubaire : l’ampoule se développe progressivement sous le péritoine ;

2° Le sac fœtal est en même temps tubaire et intra-péritonéal ; sa paroi

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est formée par la paroi de la trompe et par des néo-membranes qui le fixent aux organes voisins. Si c’est par Y ostium abdominale que se développe le kyste fœtal, on lui donne le nom de grossesse tubo-abdominale secondaire directe (fig. 357); si l’œuf progresse par- une solution de continuité de la grossesse tubaire, la grossesse est dite tubo-abdominale secondaire indirecte (A. Couvelaire).

b. Expansion intra-ligamentaire . — Le sac fœtal ampullaire peut se développer entre les deux feuillets du ligament large. Couvelaire distingue deux degrés dans cette évolution suivant qu’elle est :

1° partielle, le sac ne pénétrant que dans la partie la plus externe de l’aileron moyen du ligament large ;

2° complète , le sac est profondément enfoncé dans le bassin; l’utérus est dévié latéralement ; il adhère au sac par son bord latéral et sa face postérieure.

c. Grossesse in f undi bulaire. — C’est celle qui se développe sur les franges du pavillon, quelquefois sur des pavillons accessoires. C’est une variété exceptionnelle et qu’il est difficile de séparer de la variété abdominale.

L’un des accidents fréquents de la grossesse tubaire est la rupture qui peut survenir à toutes les époques de la grossesse, mais surtout entre la huitième et la douzième semaine, d’après les statistiques de Parry, Hennig, Maygrier. Cette rupture se fait :

a. Du côté de la séreuse : le sang s’épanche dans la cavité péritonéale, donnant lieu à des symptômes plus ou moins graves suivant l’abondance de l’hémorragie; quelquefois la rupture complète est précédée de petites fissures qui s’accompagnent d’un suintement sanguin modéré ;

b. Du côté des ligaments larges, entre les feuillets desquels le sang s épanche en formant un hématome sous-péritonéal. Cet épanchement ainsi circonscrit se résorbe au bout d’un certain temps. La fréquence de la rupture dans la variété tubaire est telle que certains auteurs ont nié que cette gros-

Fig. 356. — Coupe du sac ampullaire faite dans le plan de la flèche indiquée sur la figure 355. (D’après A. Couvelaire.)

Bc, base du crâne. — Md, main droite du fœtus dans la cavité amniotique. — La, liquide amniotique. — A, amnios décollé du chorioh (Ch), villeux sur toute la périphérie de l'œuf. Dans le placenta se trouvent les espaces intervilleux Ei et des caillots récents C.C, C. — Vo, coupe de la vésicule ombilicale située dans l’espace inter-amnio-chorial Es. — Le pôle libre de l'œuf PI fait saillie dans la cavité tubaire C' et se moule sur la partie Supérieure de la paroi tubaire Pt".