GROSSESSE OVARIQUE

sesse pût arriver à terme; il est cependant des observations indiscutables dans lesquelles les parois de la trompe se laissèrent suffisamment distendre ; c’est surtout dans ces cas que sont marqués les phénomènes du faux travail.

II. Grossesse ovarique. — Les recherches de Puech ( 1 ), de Cohnstein (2), de Werth et, plus récemment, celles de Mouratoff (3), de M. Sânger (4), ont établi d’une manière indiscutable l’existence de cette variété de grossesse ectopique, dont les caractères distinctifs sont les suivants : le kyste fœtal est rattaché à lutérus par le ligament de l’ovaire; l’ovaire n’existe pour ainsi

dire plus ; on trouve du tissu ovarien sur la surface du kyste.

La trompe ne paraît pas faire partie constituante du sac.

La grossesse ovarique résulte de la fécondation d’un ovule au niveau d’une vésicule de de Graaf(5) ; on en a distingué deux variétés : grossesse ovarique externe lorsque, le follicule de de Graaf restant ouvert, l’œuf vient faire saillie dans cette ouverture et se développe dans le péritoine; grossesse ovarique interne , lorsque la déchirure du follicule se referme, emprisonnant l’œuf, qui se développe à la manière d’un kyste de l’ovaire, mais plus rapidement. — Ces deux variétés ne peuvent guère être différenciées dans la réalité, parce que dans les deux cas il se produit des adhérences avec les organes voisins.

La grossesse ovarique peut se terminer par rupture; mais, en général, cet accident est moins fréquent et moins précoce que dans la grossesse tubaire.

III. Grossesse abdominale. — Elle est primitive ou secondaire , suivant que l’œuf fécondé se greffe d’emblée dans la cavité abdominale, ou suivant que le fœtus y tombe et s’y développe secondairement après rupture d’une grossesse tubaire ou ovarique.

(A Puech, De la grossesse de l’ovaire. Ann. de yynéc., 1878. t. X, p. 1.

l-j Cohnstein, Arcli. fur Gyn ., 1877, Bd XII. p. 555.

(3) Mouratoi-f, Étude sur la grossesse ovarienne. Ann. de yynéc., fcv. 1890, t. XXXIII, p. 81.

(4) Sânger, Centr. f. Gyn., 1890, p. 522.

(s) Un cas très démonstratif a été publié par le D‘ Catharine van Tussenbrœk. Ann. de yynéc. et d obstét., décembre 1899.

Fig. 557. — Grossesse tubo-abdominale droite. (D'après A. Couvelaire.)

K, sac fœtal ampullaire. — T, portion isthmique de la trompe. — Op, orifice du pavillon , largement ouvert faisant communiquer le sac fœtal avec une poche abdominale secondaire Su à la surface externe de laquelle est accolé l’ovaire Ov et à la surface interne de laquelle on voit les franges du pavillon Fr et la frange tubo-ovarique F.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

a. Grossesse primitive. — Il n’y a pas de caduque; les viscères qui sont en contact avec l’œuf présentent une vascularisation très grande; les villosités choriales s’abouchent avec les vaisseaux, se dilatent et forment des sinus. L’œuf se développe quelquefois sans amener d’inflammation de voisinage ; le plus habituellement des phénomènes inflammatoires surviennent ; des fausses membranes se forment qui enveloppent la tumeur fœtale, dont les parois peuvent présenter une certaine épaisseur, ce qui explique la rareté de la rupture du kyste abdominal.

b. Grossesse secondaire. — D’ordinaire, après la rupture du kyste qui donne naissance à la grossesse abdominale secondaire, le fœtus succombe; dans des cas extrêmement rares cependant, le placenta restant adhérent, le fœtus continue à se développer, ainsi qu’en témoignent les observations exceptionnelles de Walter et de Bandl. Dans un cas observé par Lawson Tait le fœtus à terme se trouvait dans la cavité abdominale, enveloppé dans l’amnios. Le placenta était inséré sur les parois de la trompe.

Anatomie pathologique. — Après avoir étudié les caractères propres à chacune de ces variétés, voyons quelles sont les modifications que subit l’organisme maternel et les caractères principaux de l’œuf dans la grossesse extra-utérine.

a. Organisme maternel . — Les modifications générales de l’organisme varient beaucoup suivant les cas ; tantôt elles sont aussi accusées que dans une grossesse normale, tantôt elles sont à peine ébauchées.

Les modifications locales sont plus importantes ; quel que soit le point d’implantation de l’ovule fécondé, il s’y produit une grande vascularisation : les capillaires se transforment en sinus. L’utérus s’hypertrophie pendant les deux ou trois premiers mois de la grossesse et conserve ensuite le volume d’un utérus gravide de 2 mois et demi à 5 mois; Pinard a trouvé 12 à 14 centimètres comme longueur de la cavité utérine. Le col de l’utérus se ramollit, mais d’une manière beaucoup moins accusée que dans la grossesse normale; cependant lorsque la grossesse extra-utérine évolue jusqu’à une époque rapprochée du terme, le ramollissement du col peut être presque aussi marqué que dans une grossesse normale (Pinard). La muqueuse utérine s’hypertrophie et peut être expulsée sous forme de caduque. — Toutes ces modifications sont d’autant plus marquées que le point d’implantation de l’œuf est plus rapproché de l’utérus.

A. -H. Pilliet (4) a pratiqué l’examen histologique d’un certain nombre d’utérus de femmes ayant présenté une grossesse tubaire et ses recherches viennent confirmer celles d’Ercolani (1874), Léopold (1876), Schrœder (1886). La caduque utérine existe dans les premiers temps de cette variété de grossesse ; elle est ouverte au niveau du col et peut être privée de relations avec la caduque tubaire qui en est le point de départ. Cette caduque tombe de six semaines à trois mois après la conception; aussi faut-il étudier : (*)

(*) A. -II. Pilliet, Études histologiques des modifications de l’utérus dans la grossesse tubaire. Ann. de gynéc ., octobre 1895.

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1° L’état de la caduque en place. — Elle est plus volumineuse et plus boursouflée que la caduque de la grossesse utérine normale; ce qui tient au développement considérable de la couche perforée et de la couche compacte; la partie la plus superficielle de cette dernière est remplie de bouquets vasculaires et transformée en une véritable nappe de sang. Aussi la caduque en place peut-elle donner lieu, avant de se décoller, à des hémorragies dans lesquelles le sang sera plus ou moins dilué, à de véritables exsudations. La caduque peut se détacher d’un bloc ou se vider peu ci peu de ses éléments emportés par le flux séro-sanguin. Tant que la caduque est en place le muscle sous-jacent est hypertrophié, son évolution se fait lentement, mais il ne paraît que peu ou pas enflammé.

2° L’état de l’utérus après la chute de la caduque. — Lorsque la caduque est tombée en totalité ou en partie, la muqueuse utérine doit se refaire; sur T utérus ainsi dénudé et souvent déjà malade, on trouve tous les signes d’une métrite. parenchymateuse intense (lésions vasculaires, dissociation des faisceaux musculaires par des faisceaux de cellules embryonnaires). La grossesse ectopique peut donc se compliquer à ce moment de métrite interstitielle, retardant l involution et amenant son cortège de symptômes. Enfin les débris profonds de la couche perforée sont l’origine de nouvelles glandes utérines, qui prolifèrent d’abord au sein d’un tissu jeune très abondant. L’épithélium réapparaît, d’abord plat, puis cubique.

b. Œuf. — L’œuf a toujours ses deux enveloppes d’origine fœtale (chorion et amnios).

Les modifications que subit la trompe (siège le plus habituel de la grossesse ectopique) ne peuvent être comprises qu’en distinguant les points au niveau desquels se greffe l’œuf dans la trompe. A. Couvelaire les décrit séparément suivant qu’on examine la trompe.

A. Dans une zone qui n’est pas occupée par Vœuf. — Dans les premières semaines la cavité tubaire reste perméable; l’épithélium n’est pas desquamé, le revêtement épithélial est cilié et ces cils sont doués de mouvements (Yeit, Zedel). La paroi tubaire est un peu plus épaisse par suite de l’hypertrophie vasculaire des différentes couches. Entre le' deuxième et le troisième mois, cette hypertrophie s’accuse : il existe une hypertrophie générale de la couverture musculo-conjonctivo-vasculaire sous-péritonéale.

B. Dans la zone voisine de Vœuf. — La muqueuse est hypertrophiée; les franges épaissies et accolées circonscrivent des culs-de-sac pseudo-glandulaires. L’intensité de ces modifications est en rapport avec la proximité du sac fœtal.

C. Au niveau du sac tubaire. — Le chorion de l’œuf tubaire jeune est villeux dans toute son étendue (fîg. 356), il n’est inséré que sur une partie de la paroi tubaire. Sur des œufs tubaires âgés de deux mois et demi à trois mois, le chorion n’est plus que partiellement villeux; le placenta, devenu discoïde, est localisé h une partie de la circonférence de l’œuf; la partie lisse, non villeuse, du chorion, constitue le pôle libre de l’œuf.

Le premier pôle est adhérent à la paroi (zone d’insertion pariétale de l’œuf), le pôle opposé fait librement saillie dans la cavité tubaire; sur les

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trompes gravides de trois mois, Couvelaire a constaté que le pôle libre de l’œuf n’avait contracté aucune adhérence avec la paroi tubaire qui lui faisait face, de telle sorte que la cavité tubaire reste perméable, dans toute son étendue.

Il importe de préciser ce que l’on observe au niveau de la zone d’insertion pariétale, c’est-à-dire à l’endroit où l’œuf se greffe sur la paroi tubaire : comme la plupart des histologistes qui ont étudié ce point, A. Couvelaire n’a pas constaté à ce niveau ni épithélium tubaire, ni figure histologique pouvant être comparée à la couche spongieuse de la caduque utérine. Il existe entre la surface de greffe de l’œuf et la paroi musculo-conjonctivovasculaire du sac tubaire une couche que Couvelaire appelle couche externe de l’œuf et qui est constituée par des éléments d'origine fœtale qui se substituent aux éléments maternels. Il n’y a pas de limite nette entre cette capsule externe et la paroi du sac; cette paroi est moins épaisse au niveau de l’insertion pariétale de l’œuf qu’au niveau du pôle libre.

Existe-t-il au niveau du pôle libre de l’œuf une membrane analogue à la caduque réfléchie dans la grossesse utérine? Cette membrane existe; elle est constituée « par une couche capsulaire, continue, essentiellement formée par un stroma alvéolaire de fibrine dense dans les mailles duquel gisent des groupes de cellules polygonales claires à gros noyau; cette structure est analogue à celle de la capsule externe de l’œuf. De telle sorte que cette membrane est d’origine fœtale et ce n’est que topographiquement qu’elle semble faire fonction de réfléchie » .

Quant à la paroi du kyste fœtal, « elle n’est pas la même dans tous les cas et varie avec le lieu où se développe l’œuf. Tantôt la paroi de la trompe dans la variété tubaire, tantôt les éléments du ligament large, tantôt une portion de l’ovaire constituent avec le péritoine et des néo-membranes l’enveloppe que fournit à l’œuf l’organisme maternel. L’épaisseur des parois du kyste est plus ou moins considérable et sa structure n’est pas toujours la même, car l’œuf se coiffe, pour ainsi dire, des éléments qui l’avoisinent. » (Pinard.)

Le placenta présente les plus grandes variétés de forme et d’épaisseur : tantôt il est très épais et n’occupe qu’une petite surface, tantôt il est mince, mais très étalé. D’après A. -S. Gubb(1), ces variétés tiendraient à ce que dans certaines conditions le placenta de la grossesse ectopique peut conserver sa vitalité et par suite continue à croître après la mort et même après la disparition du fœtus.

Le liquide amniotique est plus ou moins abondant, suivant que le fœtus est ou non vivant : dans ce dernier cas il peut être résorbé complètement ou présenter une consistance épaisse et même une odeur fétide.

Le fœtus succombe presque toujours au cours de la grossesse : il est exceptionnel qu’il présente un développement égal à celui d’un fœtus à terme (2).

( 1 ) A.-S. Gubb, Le placenta dans la grossesse extra-utérine. Thèse de Paris , 1895.

(2) Peyrot a rapporté une observation de grossesse extra-utérine, gémellaire, probablement tubaire : l’un des fœtus avait 14 centimètres de longueur totale, l’autre qui était contenu dans une cavité amniotique distincte mesurait 21 millimètres de longueur seulement. Le Dentu a également

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Dans quelques cas, le foetus reste vivant jusqu’à une époque rapprochée du terme de la grossesse (voy. chap. Pronostic , p. 829).

Quant aux rapports du kyste fœtal avec les parties voisines , Pinard en a montré l’extrême variété, d’après ses observations personnelles (voy. p. 821); tantôt l’utérus est repoussé en avant, tantôt il est situé en arrière ou sur les côtés; il peut même ne subir aucun déplacement.

Le kyste fœtal est le plus souvent immobilisé par des adhérences dans la cavité abdominale; mais il peut être mobile et présenter des contractions aussi fréquentes et aussi énergiques que l’utérus.

Pinard fait en outre remarquer que le kyste fœtal : 1° peut être entouré par des anses intestinales passant en avant de lui et tellement adhérentes qu’on ne peut le décoller; 2° qu’il présente toujours deux loges, l’une fœtale, l’autre placentaire, pouvant se rompre séparément. « Quelquefois la loge fœtale peut être bilobéc, présenter des étranglements et rendre l’extraction du fœtus difficile ou impossible — Le kyste fœtal dans certains cas, par ses rapports avec le bassin, la vessie et l’utérus, est plus facilement accessible par la voie vaginale que par la voie abdominale. Ce sont ces dispositions qui doivent imposer soit l’élytrotomie, soit la laparotomie. »

Rétention du fœtus mort. — Il est tout à fait exceptionnel que le fœtus se développe jusqu’à terme d’une façon normale ; s’il échappe aux multiples dangers qui le menacent au cours de son évolution, il succombe généralement près du terme.

Souvent le fœtus meurt pendant les premiers mois de la grossesse : il peut alors se dissoudre et être résorbé entièrement. Le liquide amniotique se résorbe, et la tumeur fœtale diminue ou disparaît complètement. A une période un peu plus avancée, le fœtus ne peut plus se dissoudre et subit des modifications différentes : tantôt il se putréfie, sans qu’il y ait cependant rupture du kyste fœtal, mais probablement par suite du voisinage avec l’ intestin, dont il n’est séparé que par une paroi assez mince. Le liquide amniotique se transforme en un liquide épais, purulent et fétide.

Dans des cas plus rares, le fœtus se transforme (*) en lithopédion : ses parties molles subissent la dégénérescence graisseuse et forment avec le liquide amniotique une bouillie consistante qui se résorbe peu à peu; il ne reste du fœtus que les os et des sels de chaux enveloppés dans une paroi épaisse qui a subi la dégénérescence calcaire, et formant une masse dure comme une pierre.

Dans d’autres cas, le fœtus est enveloppé dans la même paroi calcaire formée par des membranes, mais il a conservé son aspect extérieur, il s’est pour ainsi dire momifié.

communiqué à l’Académie de médecine (28 février 1896) le cas d’une femme qui portait dans sa trompe gauche un sac unique contenant deux embryons de sept à huit semaines.

f1) Folet [Bull, de V Acad, de inéd., mars 1895) a opéré une femme chez laquelle a existé pendant quinze ans une grossesse tubaire contenant deux fœtus, l’un n’ayant que le développement d’un fœtus de deux à trois mois, l’autre étant parvenu à terme. Pendant l’année qui précéda l'intervention, la femme souffrit de petites poussées péritonitiques. D'après Folet, les deux fœtus n’étaient pas transformés en lithopédions : ils avaient des tissus souples, non calcifiés et présentaient la consistance du lard cuit.

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Ce sont là des faits de rétention du foetus sans accidents ou du moins sans accidents immédiats; il n’en va pas toujours ainsi et la rétention du fœtus mort dans la grossesse extra-utérine peut s’accompagner d 'accidents, alors même qu’il n’y a ni rupture ni ouverture du kyste dans un organe voisin. Ces accidents sont presque toujours dus à la putréfaction du fœtus, qui se produit en raison de la minceur et de la nature de la paroi du kyste ; celui-ci suppure et bientôt surviennent des symptômes de péritonite et de septicémie. La péritonite peut être généralisée et rapidement mortelle, ou bien subaiguë, et déterminer des adhérences avec les organes voisins. Les femmes meurent au bout d’un certain temps, par suite des progrès de la septicémie ou avec des symptômes de cachexie hectique.

Quelquefois il se produit une accumulation de liquide dans la cavité kystique; Pinard a vu dans un cas, deux mois après la mort du fœtus, le kyste augmenter de volume au moment des règles.

Lorsque le kyste fœtal est suppuré, il s’enflamme, contracte des adhérences avec les organes voisins et ne tarde pas à s’ouvrir soit au dehors à travers la paroi abdominale ou par l’intermédiaire d’un organe voisin, soit dans le péritoine, de telle sorte que son contenu peut être ainsi expulsé peu à peu au dehors.

Ouverture du kyste. — L’ouverture du kyste peut se faire :

a. Au niveau de la paroi abdominale antérieure. — L’ouverture a lieu habituellement au niveau de l’ombilic et de la région péri-ombilicale; mais on peut l’observer en n’importe quel point de la paroi abdominale. On est généralement obligé d’agrandir l’ouverture pour permettre l’élimination, par cette voie, des os, des parties molles du fœtus, du placenta, etc. ; cette élimination est lente à se faire. D’après Maygrier, bien que cette terminaison de la grossesse extra-utérine ne soit pas exempte de dangers, elle offre cependant de grandes chances de salut pour les femmes.

b. Dans ï intestin. — L’ouverture se fait de préférence au niveau du gros intestin et en particulier du rectum; quelquefois la communication avec l’intestin siège en deux endroits différents (Littré).

« Le plus souvent, dit Pinard, l’ouverture du kyste dans l’intestin s’annonce par des symptômes particuliers. Il y a des douleurs abdominales, des besoins fréquents d'aller à la garde-robe. L’expulsion des matières est plus ou moins pénible et le ténesme se montre fréquemment. Les matières expulsées sont constituées par un liquide séro-sanguinolent d’une odeur repoussante, puis par des débris putréfiés plus ou moins volumineux et des fragments de squelette; parfois une véritable hémorragie se produit (Cohen). Cette élimination a une durée variable, mais généralement elle est lente et peut se montrer d’une façon intermittente pendant des mois et des années. Pendant la durée de cette expulsion, il peut arriver que l’état général de la femme reste bon. Mais souvent des symptômes de septicémie se déclarent; à l’amaigrissement succèdent des sueurs profuses et de la fièvre, et, après une période cachectique qui dure plus ou moins longtemps, la femme succombe. Ces faits s’observent surtout dans les cas où la communication avec l’intestin

SYMPTÔMES DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

a lieu en un point trop élevé pour être accessible à l’intervention chirurgicale par la voie rectale. »

Cette élimination par l’intestin est assez fréquente; elle s’observe clans plus du quart des cas de rétention du fœtus (*).

c. Dans le vagin . — Elle est moins fréquente que l’ouverture dans l’intestin : elle s’accompagne d’un écoulement de liquide purulent plus ou moins fétide contenant des débris membraneux et des fragments du squelette du fœtus. Cette terminaison a été notée 12 fois sur 248 cas (Parry); la mortalité est en moyenne de 50 pour 100.

d. Dans T utérus. — C’est une terminaison tout à fait exceptionnelle : il faut que les parois du kyste et celles de l’utérus se sphacèlent ou soient détruites.

e. Dans la vessie. — Cette terminaison s’observe environ 1 fois sur 20; l’élimination est longue à se faire et s’accompagne généralement de phénomènes de cystite purulente. Le pronostic en est assez grave.

f. Par des voies multiples. — On trouve ici les plus grandes variétés anatomo-pathologiques : le kyste peut ainsi s’ouvrir à la fois dans le vagin et dans l’intestin, dans le rectum et le vagin, dans le rectum et la vessie, etc. Le pronostic est essentiellement variable suivant chaque cas. Un fait tout à fait exceptionnel est la communication du vagin avec l’intestin se faisant par l’intermédiaire du kyste, : ce que L.-H. Petit appelle une fistule inlestinokysto-vaginale.

Symptômes. — La grossesse extra-utérine a une symptomatologie très variée, fertile en incidents : tantôt (le fait est rare) elle évolue absolument comme une grossesse utérine normale ; ce n’est que vers la fin de la grossesse que la femme consulte un médecin, ou parce qu’elle ne sent plus remuer le fœtus, ou parce qu’elle a des douleurs analogues à celles de l'accouchement (phénomènes du faux travail), ou bien parce que le terme de la grossesse est dépassé et que la femme est surprise de ne ressentir aucun phénomène douloureux symptomatique de la délivrance. Dans certains cas exceptionnels, « la grossesse ectopique peut évoluer silencieusement jusqu’à terme sans déterminer le moindre accident ni le moindre trouble fonctionnel » (Pinard).

Tantôt, au contraire, au début d’une grossesse très pénible, douloureuse, la femme est prise tout d’un coup d’une douleur très vive dans l’abdomen avec phénomènes généraux graves auxquels elle succombe en quelques heures : le kyste fœtal s’est rompu. Entre ces deux degrés extrêmes se placent toutes les variétés possibles dans lesquelles on retrouve diversement groupés les symptômes suivants.

D’après Pinard, les premiers accidents et les troubles fonctionnels débutent dès la fin du premier mois : ils sont « constitués par des phénomènes péritonitiques et des troubles fonctionnels du côté de l’intestin et de la vessie ». Les phénomènes péritonitiques peuvent être constatés pendant tout

(1) La mortalité diffère beaucoup suivant les statistiques]: quelques-unes donnent jusqu’à 61 et 62 pour J 00 de mortalité, tandis que celle de Maygrier donne le chiffre très faible de 5,50 pour 100.

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le cours de la grossesse, tandis que les troubles fonctionnels ne se montrent guère que dans les trois ou quatre premiers mois.

Tous les signes fonctionnels de la grossesse normale peuvent exister (suppression des règles, augmentation de volume du ventre et des seins, troubles digestifs, etc.). En outre, deux symptômes apparaissent:

1° Ce sont des douleurs plus ou moins vives dans le bas-ventre, avec irradiations dans les lombes; ces douleurs reviennent de préférence au moment des époques menstruelles et obligent la femme à garder le lit pendant plusieurs jours. Parfois ces douleurs sont continues et condamnent la femme à une immobilité à peu près complète ; à certains moments il se fait comme une poussée péritonitique : le ventre se ballonne, est plus douloureux; la moindre pression sur la paroi abdominale amène des douleurs vives; puis, après cet accès douloureux accompagné ou non de symptômes fébriles, le calme revient; la femme peut marcher, vaquer à ses occupations jusqu’à ce qu’éclatent de nouveau des symptômes douloureux.

Il existe, en outre, des phénomènes de compression dus à la tumeur fœtale, troubles de la miction, dysurie, constipation, etc. Quelquefois, par suite de l’irritation produite sur l’intestin, on observe de la diarrhée ou des alternatives de diarrhée et de constipation.

2° Les règles sont constamment supprimées; si, dans le tiers des cas (Pinard), la femme ne perd pas de sang, il n’est point rare cependant qu’un écoulement sanguin se produise ; tantôt il a lieu à l’époque des règles ; il est rouge et s’accompagne de douleurs assez vives : l’ovulation ne reste pas silencieuse. Souvent à ce moment se produit Y expulsion de la caduque ; comme cette expulsion, qui se fait habituellement dès les premiers mois de la grossesse, coïncide parfois avec des douleurs assez vives, on croit que la femme a fait une fausse couche, alors que la grossesse extra-utérine continue à évoluer. Dans la plupart des cas observés par Pinard, l’expulsion de la caduque a manqué. Lorsqu’elle a lieu, elle se produit tantôt dans les premiers mois, tantôt à la fin de la grossesse. L’œuf peut continuer à se développer après l’expulsion de la caduque (4).

Quelques femmes perdent du sang couleur marc de café; d’autres fois l’écoulement est séro-purulent. L’écoulement sanguin a pu être assez abondant pour nécessiter le tamponnement.

D’après A. -H. Pilliet (2) , les hémorragies qui proviennent de la rupture des vaisseaux de la caduque doivent être distinguées de celles qui, vers la même époque et sous les mêmes influences (poussées de règles, fatigues sexuelles), prennent naissance au niveau du placenta tubaire décollé. Ces dernières, qui contiennent des villosités placentaires, sont formées par de véritables caillots noirs et épais. La distinction entre ces deux variétés d’hémorragie est d’autant plus délicate qu’elles sont souvent simultanées.

Les signes physiques de la grossesse extra-utérine varient suivant l’époque à laquelle la femme est examinée : dès que le kyste fœtal est suffisam-

fi) Pinard, Semaine médicale , 10 janvier 1894.

(2) A. -H. Pilliet, Annales de gynécologie , octobre 1895.

SYMPTÔMES DE LÀ GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

ment développé pour être perceptible par le palper, on sent une tumeur située à droite ou à gauche de la ligne médiane, irrégulière, peu mobile, et à côté de laquelle se trouve une autre tumeur plus régulière, et présentant des contractions, c’est l’utérus hypertrophié.

Le toucher rectal est quelquefois utile pour apprécier l’utérus refoulé en arrière par la tumeur.

Il est bon de s’assurer que Y utérus, bien qu’augmenté de volume, ne contient pas de produit de conception. Le cathétérisme utérin, pratiqué avec toutes les précautions d’usage, permet d’apprécier la capacité ou mieux la hauteur de l’utérus. Ce procédé ne donne pas une sécurité complète au point de vue de la vacuité utérine; Tarnier lui préfère le cathétérisme digital, le toucher intra-utérin ; ce procédé peut être utile, dans les cas où il y a des difficultés considérables à poser le diagnostic d’une manière précise : il n’est pas toujours praticable (Pinard). On peut se contenter du cathétérisme instrumental qu’il faut pratiquer avec douceur et méthode.

Ces différentes explorations, à moins de contre-indication formelle, doivent être pratiquées, la femme étant soumise à l’anesthésie chloroformique; c’est là une précaution qui rend l’examen beaucoup plus facile, qui diminue les dangers d’une rupture du kyste et qui, dans la presque totalité des cas, permet d’affirmer le diagnostic.

Lorsque le produit de conception est plus développé, il peut être perçu très facilement, soit que les membres du fœtus soient accessibles, soit qu’on perçoive le ballottement. Tantôt le fœtus est pour ainsi dire à fleur de peau; d’autres fois, si la paroi kystique est épaisse, le fœtus est peu accessible. Lorsque le fœtus a succombé, alors qu’il avait un certain développement, la crépitation osseuse fournie par les os de la tête est un signe qui met sur la voie du diagnostic.

Yi auscultation donne des résultats différents suivant l'époque de la grossesse à laquelle elle est pratiquée : tantôt on n’entend qu’un bruit de souffle, tantôt on perçoit les battements du cœur fœtal ; plus tard, lorsque le fœtus a succombé, l’auscultation sert jusqu’à un certain point à reconnaître si la circulation persiste dans le placenta.

Le toucher permet de constater un léger degré de ramollissement du col, dans certains cas l’existence de la tumeur fœtale. Le ramollissement du col, qui est constant « pendant toute la durée de la grossesse, n’est jamais aussi accusé, aussi complet que dans la grossesse utérine, de sorte que la consistance du col tranchera toujours sur celle des parties ambiantes. Le ramollissement disparaît environ un mois après la mort du fœtus » (Pinard). C’est surtout à l’aide du toucher et du palper combinés qu’on apprécie nettement les deux tumeurs constituées par l’utérus et par le kyste fœtal, ainsi que les rapports réciproques de ces deux tumeurs. Tantôt (c’est le cas le plus fréquent) Y utérus est placé en avant de la tumeur fœtale; le col de l’utérus peut être reporté si haut derrière la symphyse pubienne que le toucher avec un ou deux doigts n’est pas suffisant; il faut introduire toute la main dans le vagin pour pouvoir atteindre le col avec un 4oigt et pour pouvoir en apprécier les caractères. Tantôt Y utérus est re-

SYMPTÔMES DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

foulé en arrière ; il peut être déjeté à droite ou à gauche suivant le côté qu’occupe la tumeur voisine. Enfin le kyste et l’utérus peuvent faire corps ensemble.

« Le kyste fœtal, dit Pinard (*), plonge plus ou moins dans l’excavation sous forme de tumeur tantôt régulière comme le segment inférieur de l’utérus, tantôt irrégulière et de consistance inégale. L’engagement, la forme, la consistance de cette tumeur qui remplit plus ou moins l’excavation sont en rapport avec la variété de grossesse ectopique ainsi qu’avec l’attitude du fœtus et le lieu d’insertion du placenta. Vous n’oublierez donc pas que si dans certains cas le doigt rencontre, profondément engagée, une tumeur lisse, régulière, recouverte d’une paroi mince permettant de sentir au travers les caractères de la région fœtale (sutures ou petites parties), quelquefois aussi la tumeur est moins engagée, présente des parois irrégulières, d’inégale consistance et dont l’épaisseur est telle que le doigt, même en déprimant fortement, ne peut arriver à percevoir nettement aucune partie fœtale. Presque toujours, dans ce cas, le placenta, en totalité ou en partie, se trouve dans le petit bassin ; constatation importante au point de vue du choix de l’intervention. »

Marche et terminaisons. — La marche de la grossesse extra-utérine est très variable suivant que la paroi kystique extensible se développe en même temps que le fœtus, ou suivant que le kyste se rompt, suivant que le fœtus meurt ou qu’il continue à se développer jusqu’à terme.

Avortement tubaire. — D’après certains observateurs, l’œuf greffé dans la trompe pourrait être expulsé d’abord dans l’utérus, puis hors des organes génitaux en passant par le vagin : ce serait une terminaison heureuse de la grossesse ectopique, terminaison qu’on désigne sous le nom d 'avortement tubaire. Skustch (d’iéna) aurait observé un fait de cette nature chez une femme, chez laquelle à l’aide du palper combiné avec le toucher il avait constaté que la corne utérine droite était manifestement augmentée de volume. Cette femme expulsa d’abord, après d’assez fortes douleurs et après une légère perte de sang, une membrane qui représentait exactement le moulage de la cavité utérine; deux jours après, elle expulsa un œuf complet d’un diamètre d’environ 4 centimètres. L’utérus n’était ni bicorne, ni bifide. Skustch en conclut que la membrane expulsée était la caduque, et que l’œuf était contenu dans la trompe droite. Il considère cet avortement tubaire comme relativement fréquent.

Rupture du kyste fœtal . — La rupture du kyste fœtal est une complication sérieuse de la grossesse extra-utérine : elle se manifeste par des symptômes généralement alarmants. La femme éprouve tout d’un coup une douleur vive dans l’abdomen, cette douleur s’accompagne d’irradiations multiples. La face devient pâle; le pouls est petit, fréquent, puis filiforme, les extrémités se refroidissent. La femme perd connaissance ou bien elle a des tendances syncopales ; elle présente en un mot tous les signes généraux d’une hémorragie interne. Bientôt surviennent le hoquet, les nausées, les

(.*) Semaine médicale , 10 janvier 1894.

SYMPTÔMES DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

vomissements. Quelquefois la mort arrive rapidement; d’autres fois les accidents persistent et s’aggravent dans les jours qui suivent. L’exploration de l’abdomen est particulièrement douloureuse : la moindre pression réveille des douleurs ; on peut parfois se rendre compte qu’il n’y a plus de tumeur, et que du liquide est épanché dans le péritoine. Parfois la femme ne succombe qu’au bout d’un certain temps, par suite de l’anémie due aux hémorragies successives ou par suite des poussées de péritonite. Du reste, cette complication a une issue très variable suivant l’époque de la grossesse à laquelle elle se produit.

Lorsqu’elle a lieu dans les premières semaines de la grossesse, l’hémorragie est plus ou moins abondante : il se forme une hématocèle plus ou moins volumineuse, dans laquelle la plupart du temps on ne retrouve pas

de traces du fœtus (L. Tait); d’autres fois le fœtus est projeté dans la cavité abdominale, le placenta reste en place et la grossesse continue à évoluer. Parfois le sang ne se coagule pas d’emblée et ne forme pas de tumeur appréciable au palper. On peut ainsi observer des femmes qui, à la suite de la rupture d’une trompe gravide, ont une certaine quantité de sang liquide dans le ventre sans que cette complication se traduise autrement que par des douleurs et des symptômes généraux.

Pendant la seconde période de la grossesse extra-utérine, la rupture du kyste donne lieu à une hémorragie qui peut être foudroyante. Lorsque l’hémorragie n’est pas très abondante, une péritonite subaiguë éclate, mais elle n’est pas fatalement mortelle lorsque le fœtus est vivant. Lorsqu’au contraire la rupture survient dans un kyste contenant un fœtus mort et putréfié, la péritonite est presque toujours fatale. Dans la troisième période, lorsque la femme a ressenti les phénomènes du faux travail, la rupture est plus rare, l’hémorragie généralement moins abondante et la péritonite moins accusée. A une époque avancée de la grossesse, le kyste fœtal peut se rompre sans production d’hémorragie ni de péritonite; il existe une tolé-

SYMPTÔMES DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

rance des intestins mis en contact avec un fœtus à nu dans la cavité abdominale (Pinard).

Les causes de la rupture du sac tubaire sont encore obscures : dans nombre de cas la rupture se produit sans cause immédiate appréciable ou simplement à un moment correspondant à une époque menstruelle; dans quelques observations c’est au cours ou à la suite du coït qu’éclate l’accident. Couvelaire a cherché à préciser l’influence de l’apoplexie ovulaire sur la rupture du sac : cette apoplexie « tend à faire éclater la capsule de l’œuf soit du côté du pôle libre, soit du côté de la zone pariétale de l’œuf ». C’est surtout au niveau de la zone d’insertion pariétale que se produit le plus fréquemment la rupture du sac tubaire, c’est à ce niveau , en effet , que la paroi du sac est la plus irrégulière comme épaisseur et présente des ^jg. — Grossesse extra-utérine tubaire. — Rupture au quatrième mois,

ami 11 cissements (D’après nature.)

très marqués ; ces

points d’amincissement sont pour ainsi dire anatomiquement préparés à la rupture.

Faux travail. — Lorsque la grossesse extra-utérine arrive près du terme, on voit survenir une série de phénomènes rappelant ceux de Faccouchement normal et à l’ensemble desquels on donne le nom de faux travail.

Ce faux travail est caractérisé surtout par des douleurs abdominales intermittentes, s’accompagnant d’un suintement sanguinolent, quelquefois d’une véritable hémorragie. Le col s’entr’ouvre légèrement, mais il ne se produit aucun phénomène d’effacement ni de dilatation.

Si l’on vient à appliquer la main sur la tumeur fœtale au moment de la douleur, on ne perçoit pas de contraction : le plus habituellement les phénomènes douloureux du faux travail sont dus à des contractions de l’utérus.

Au bout de quelques heures le fœtus succombe : ses mouvements, après avoir été rapides, convulsifs, disparaissent , la femme éprouve quelquefois à

DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

ce moment des douleurs assez vives. Généralement ces phénomènes de faux travail ne se reproduisent pas : dans certains cas, lorsque la rétention du fœtus mort se prolonge, ils peuvent se renouveler pendant plusieurs mois. Dans des faits exceptionnels, le fœtus a été expulsé à ce moment par le vagin, le rectum et même par l’utérus.

Diagnostic. — Il présente des difficultés variables suivant l’époque de la grossesse à laquelle on examine la femme, suivant que le fœtus est vivant ou mort.

a. Pendant la première moitié de la grossesse, il est difficile d’affirmer d’une manière indiscutable qu’une femme est enceinte, puisqu’il n’existe aucun signe de certitude de grossesse. Le diagnostic présente pour la grossesse ectopique des difficultés d’autant plus grandes que la grossesse est anormale et qu’elle est incidentée par des douleurs, des hémorragies, etc. ; cependant, s’il n’est point permis au clinicien d1 affirmer l’existence de la grossesse extra-utérine, il lui est possible de croire à son existence au point que ce diagnostic de probabilité suffira pour autoriser — et même pour imposer — une intervention chirurgicale.

C’est en se basant sur les commémoratifs, sur les troubles divers qui ont forcé la malade à consulter, sur la présence de cette tumeur juxta-utérine qui se développe notablement en même temps que l’utérus augmente un peu de volume, sur l’expulsion de la caduque, etc., qu’on arrive, après des examens répétés, à affirmer d’une manière presque certaine qu’il y a grossesse ectopique; cette affirmation ne doit jamais être formelle, même lorsque le toucher intra-utérin a fait constater la vacuité de l’utérus.

Pendant cette première période, toute tumeur de voisinage de Vutérus peut être prise pour une grossesse extra-utérine ; on peut confondre celle-ci avec un kyste ou une tumeur fibro-kystique de l’ovaire, avec un phlegmon péri-utérin ou un abcès de la cavité de Retzius, avec une tumeur salpingienne, etc. Le diagnostic se fait surtout parce que, dans ces différentes affections, le plus habituellement les règles persistent et de plus il n’y a pas de phénomènes d’intoxication dus à la grossesse ni de phénomènes de ramollissement et d’hypertrophie du côté de l’utérus.

À cette période, la grossesse extra-utérine peut être surtout confondue avec les affections suivantes :

1° Avec les tumeurs salpingiennes et en particulier avec Yhémato-salpinx. L’absence de phénomènes infectieux antérieurs, l’absence de fièvre seront en faveur de la grossesse extra-utérine ; mais il faut bien dire que le diagnostic est parfois difficile (*), voire même impossible, puisque dans

(1) Pichevin a rapporté au Congrès de Bruxelles (1894) une observation dans laquelle, chez une femme ayant une suspension de règles, on fît le diagnostic de grossesse tubaire : il s’agissait, en réalité, d’un kyste tubo-ovarique enveloppé dans sa moitié inférieure par un kyste péri-ovarique. Gottsclialk a de même opéré une femme chez laquelle il croyait à une grossesse extra-utérine : la tumeur qu’il avait prise pour un kyste fœtal était un kyste folliculaire sanguin de l’ovaire, qui était en train de se transformer en kyste du corps jaune. Gottsclialk pense qu’on peut éviter l’erreur en recherchant avec soin un symptôme qui existe dans la grossesse extra-utérine, tant que l’œuf continue à vivre et à se développer, les pulsations du cul-de-sac vaginal qui seraient toujours plus marquées du côté où siège l’œuf ectopié.

DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

nombre de cas l’hémato-salpinx, par exemple, n’est autre chose qu’une grossesse extra-utérine.

G. Bantock(1) a cherché à distinguer d’une manière positive l’hématosalpinx simple primitif de la grossesse tubaire : dans le premier cas, la suppression des règles est momentanée et la menstruation redevient normale; il existe des crises paroxystiques de douleurs s’accompagnant d’une hémorragie vaginale de quantité variable. Dans la grossesse tubaire il y aurait suppression complète de la menstruation pendant plus de deux mois; un écoulement vaginal, peu abondant, non douloureux, se fait pendant trois ou quatre jours; puis, brusquement, survient une crise douloureuse très forte, suivie de collapsus plus ou moins long; enfin Bantock signale la fièvre qui apparaît plusieurs jours après la rupture et y attache une certaine valeur au point de vue du diagnostic.

2° Avec Yhématocèle rétro-utérine , qui se reconnaît aux phénomènes douloureux et hémorragiques, à la perception, dans le cul-de-sac postérieur, d’une tumeur plus ou moins dépressible, plus ou moins fluctuante. Le diagnostic est ici d’autant plus délicat que nombre d’hématocèles ne sont constituées que par des épanchements sanguins résultant de la rupture d’une grossesse extra-utérine.

3° Avec la rétroversion de V utérus gravide. On retrouve dans les deux cas les phénomènes d’intoxication de la grossesse, les symptômes douloureux, la compression des réservoirs voisins, et même la difficulté pour atteindre le col de l’utérus ; il n’est pas jusqu’au cathétérisme qui ne puisse faciliter l’erreur en faisant croire à tort que la cavité utérine est vide. Il faut parfois avoir recours à l’examen manuel sous le chloroforme, qui éclaire singulièrement le diagnostic ; on ne trouve pas dans la rétroversion deux tumeurs voisines; de plus, la rénitence de l’utérus gravide diffère de la tension du kyste fœtal. Le diagnostic est ici d’importance; car les manœuvres de réduction qui s’imposent pour un utérus en rétroversion seraient dangereuses s’il existait un kyste fœtal.

4° Dans certains cas le diagnostic est à faire avec Y avortement : on est appelé auprès d’une femme qui, ayant présenté des signes plus ou moins manifestes de grossesse depuis quelques semaines, est prise de douleurs, d’hémorragies ; on constate ou non la présence dans les caillots d’une caduque; l’utérus est volumineux; le col, un peu ramolli, est entr’ouvert : on pense que la femme a fait un avortement. Un examen plus attentif permet cependant de reconnaître au voisinage de l’utérus une tumeur plus ou moins volumineuse, peu mobile ; on sera surtout édifié si, pratiquant l’examen un peu plus tard, on constate que cette tumeur a notablement augmenté de volume.

b. Pendant la seconde moitié de la grossesse extra -utérine, le diagnostic devient plus facile, parce qu’on peut affirmer qu’il y a grossesse : un examen rapide peut faire croire à une grossesse utérine normale chez une multipare dont la paroi abdominale est peu épaisse et l’utérus aminci. Outre

(4) G. Bantcck, Hematosalpinx and tubal pregnancy contrasted. The British med. Journal , février 1895, p. 490.

CAUSES DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

que la superficialité du fœtus n’est jamais aussi marquée dans la grossesse normale que dans l’ectopique, un examen un peu attentif montre qu’à côté de la poche qui contient le fœtus il existe une tumeur distincte qui est l’utérus.

Dans les cas de mort du fœtus (*), l’erreur peut être commise; on sait, en effet, que, lorsque cet accident survient au cours d’une grossesse utérine, les sensations fournies par le palper deviennent peu à peu très vagues et qu’un seul signe même peut exister : la crépitation osseuse. C’est en combinant les deux procédés d’exploration, palper et toucher, qu’on arrive à faire un diagnostic exact.

Lorsque la grossesse évolue dans un utérus présentant un arrêt de développement (utérus bicornis, utérus cloisonné, etc.), elle simule la grossesse extra-utérine par les symptômes douloureux et par la constatation d’une petite tumeur accolée à la tumeur en voie de développement; mais ici la portion de l’utérus qui ne contient pas l’œuf fait pour ainsi dire partie constituante de l’autre portion de l’utérus en voie de développement ; enfin on peut constater avec la main ou même voir des contractions de la paroi qui recouvre le fœtus.

Cependant Th. À. Reamy a rapporté l’observation d’une femme chez laquelle une grossesse, développée dans une corne d’un utérus bifide, fut prise pour une grossesse extra-utérine.

Nous ne citons que pour mémoire des cas de diagnostic très difficile : grossesse extra-utérine avec hydramnios, grossesse extra-utérine coexistant avec une grossesse utérine, etc.

Lorsque le fœtus mort est retenu depuis un certain temps dans le kyste, le diagnostic rétrospectif devient fort difficile : souvent il n’est fait qu’à l’autopsie ou au cours d’une intervention chirurgicale. La radiographie rend ici des services en permettant de constater l’existence du squelette du fœtus dans la cavité abdominale de la mère. Dans certains cas, où le fœtus s’élimine par le rectum ou par une autre voie, les débris du squelette imposent le diagnostic; on ne pourrait guère confondre certaines parties du corps qu’avec les organes qu’on rencontre parfois dans les kystes dermoides.

Quant à établir le diagnostic de la variété de grossesse extra-utérine, c’est une chose très difficile, puisque très souvent, même à l’autopsie, il est presque impossible de se prononcer sur la variété anatomique.

Causes. — Les causes qui produisent la grossesse extra-utérine sont loin

P) Dans certains cas la mort du fœtus rend le diagnostic de grossesse ectopique presque impossible : telle est l’observation que Tuffier a rapportée à l’Académie de médecine (8 juin 1897). Une femme a une grossesse régulière durant laquelle elle se plaint à diverses reprises de douleurs hépatiques. Elle accouche normalement à terme : au bout d’un mois, crise hépatique avec ictère; les accidents augmentent et sont attribués à de la cholécystite. On intervient pour pratiquer la cholécystectomie : on trouve un kyste fœtal adhérent à la vésicule biliaire et contenant un fœtus macéré de cinq mois environ. La femme guérit. Cette situation anormale du kyste fœtal provient de ce que, les grossesses utérine et ectopique s’étant développées simultanément, le kyste fœtal a été soulevé par le mouvement ascensionnel de l'utérus gravide et s’est fixé dans la région de l’hypocondre droit; après évacuation de l’utérus, il n’a pu le suivre dans son mouvement d’abaissement;

CAUSES DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

d’être élucidées ; quelques-unes, admises autrefois, telles que les émotions morales, une frayeur vive au moment du coït, doivent être rejetées.

D’une manière générale, tout obstacle à la migration de ï ovule de l’ovaire dans l’utérus peut déterminer la production d’une grossesse extrautérine. Tantôt l’ovule ne quitte pas la vésicule de de Graaf, soit parce que la solution de continuité de celle-ci n’est pas suffisante, soit parce que l’ovule n’est pas entraîné. Tantôt l’ovule, sorti de l’ovaire, tombe dans le péritoine et devient le point de départ d’une grossesse abdominale proprement dite.

Toute modification , congénitale ou acquise , dans la disposition anatomique de la trompe peut empêcher la migration normale de l’ovule fécondé. Tantôt le pavillon de la trompe, dévié par des brides péritonéales, ne s’applique pas bien sur l’ovaire au moment de la ponte ovulaire ; tantôt l’œuf, après être entré dans la trompe, en ressort par l’orifice d’un pavillon accessoire. La grossesse ectopique peut reconnaître pour cause une bifurcation de la trompe dont l’un des conduits vient s’aboucher au niveau de l’orifice interne du col : l’ovule peut s’arrêter dans ce second conduit. Il peut même exister une imperforation congénitale de la trompe.

Les tumeurs de voisinage (tumeurs abdominales ou tumeurs fibreuses utérines, etc.) peuvent modifier la forme, la direction et même oblitérer le canal de la trompe, de telle sorte que l’ovule ne peut pas pénétrer dans l’utérus et cependant il peut être fécondé soit directement, soit par un spermatozoïde qui chemine du côté opposé.

Virchow, Spiegelberg, A. Martin ont fait jouer dans la production de la grossesse extra-utérine un grand rôle aux inflammations pelviennes anciennes qui déplacent le pavillon de la trompe et empêchent l’ovule fécondé d’y pénétrer ; dans d’autres cas, ces adhérences amènent une inflexion, une coudure de la trompe qui gênent également la migration de l’ovule.

C’est également à l’existence de lésions antérieures que Lawson Tait attribuait (Ectopic gestation and Pelvis hematocele , 1880) la production de la grossesse extra-utérine : il croyait que l’ovule est fécondé à l’état normal dans l’utérus et que dans les cas où, par suite d’inflammation, la trompe est dépourvue d’épithélium à cils vibratiles, l’ovule ne peut être transporté dans l’utérus et qu’il est fécondé dans la trompe par un spermatozoïde qui a pu y pénétrer grâce à l’absence des cils vibratiles. En outre, la greffe de l’ovule serait facilitée par ce fait que les franges effilées de la trompe sont transformées en bourgeons charnus, épais et vasculaires.

Cette théorie de Lawson Tait est doublement fausse : d’abord les recherches de Bischoff, Wagner, Bang, Coste, Hertwig, ont montré que c’est dans les trompes que normalement se produit la rencontre de l’ovule et du spermatozoïde. Quant à l’influence de la salpingite desquamative sur la production de la grossesse ectopique, après avoir été admise par beaucoup de gynécologues, elle tend aujourd’hui à être abandonnée. Bland Sutton fait remarquer que, lorsqu’une salpingite est assez grave pour détruire l’épithélium de la trompe, elle cause d’autres altérations qui amènent l’occlusion de l’orifice abdominal. 11 est excessivement rare de trouver des trompes dénu-

CAUSES DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

dées de leur épithélium avec ostium abdominal ouvert. Dans plusieurs cas de grossesses tubaires très jeunes, il lui a été impossible de trouver aucune trace de salpingite ancienne ou de chute d’épithélium.

A. Martin, qui avait adopté la théorie de la salpingite desquamative, y renonce à la suite d’examens qui lui ont démontré P intégrité parfaite de la

MUQUEUSE TUBAIRE (1).

En France, E. Paquy (2) examinant des trompes gravides, dans lesquelles l’œuf était encore vivant, a démontré que l’œuf se développe dans la trompe sur une muqueuse saine, que ce développement est analogue à celui de la grossesse ectopique. « De même que, dans l’utérus, il est exceptionnel de voir une muqueuse malade se transformer en caduque (stérilité par endométrite), de même dans la trompe le revêtement épithélial devra nécessairement être parfaitement normal pour que l’œuf puisse s’y greffer et s’y développer. » (A. Martin, Die Krankheiten der Eileiter , J 895. )

Tainturier ( Thèse de Paris , 1895) a essayé de provoquer la grossesse ubaire chez des lapins en détruisant l’épithélium. Ses expériences ont été négatives. D’autre part il existe plusieurs cas de grossesses tubaires observées chez des femelles d’animaux (*).

Dans quelques cas, on a observé une seconde grossesse extra-utérine chez une femme qui, quelques années auparavant, en avait déjà présenté une du côté opposé. Olshausen a attiré le premier l’attention sur ces grossesses extra-utérines récidivées. Tantôt les deux grossesses anormales se sont succédé après un temps plus ou moins long ; tantôt une grossesse normale, utérine, a eu lieu entre elles. Y a-t-il une raison anatomique à ces doubles grossesses ectopiques? Dans un cas qu’il a observé, Karl Abel (4) a trouvé une anomalie congénitale dans le trajet et la direction de l’oviducte : par suite d’un arrêt de développement, Yoviducte est resté contourné et tordu . Aussi conseille-t-il, lorsqu’on opère une grossesse ectopique, d’examiner avec soin la trompe du côté opposé; si on la trouve coudée et spiroïde, il est prudent de l’enlever. On met ainsi la femme à l’abri d’une seconde grossesse extra-utérine.

II. Varnier (Soc. d'obst., de gyn. et de péd., 5 octobre 1900) a rapporté une nouvelle observation de grossesse extra-utérine récidivante chez la même femme et a pu réunir 82 observations semblables en y comprenant les 27 cas rassemblés parPuech, Schiihl, K. Abel, Forstrôm : il s’est demandé

P) Yeit, Ilofmeier, Webster, Fritsch ont fait des constations idenliques. Jolin Malcom ( Brit . ined. Journal , 28 nov. 1896) repousse également la théorie de Lawson Tait et déclare que la grossesse ectopique se produit ordinairement chez des femmes qui ont été toujours ou très longtemps stériles, mais qui souvent n’ont eu aucun signe antérieur de maladie des trompes.

(2) E. Paquy, Thèse de Paris , 1897.

(5) Saint-Cyr en cite quelques observations dans son traité d’Obstétrique vétérinaire, Waldeycr l’a observée chez une femelle de singe primipare : il a constaté de plus, chez une femelle de cynocéphale hamadryas, une grossesse extra-utérine tubaire gauche, avec un fœtus de 18 à 19 centimètres de longueur, développé dans la cavité abdominale. Ces faits viennent encore apporter des arguments contre la théorie de la salpingite desquamative. Cependant 0. Küstnet* ( Sanimlung klin. Vortràge , 1899, nos 244 et 245) pense que pour que l’œuf fécondé se développe dans la trompe il faut qu’au préalable celle-ci soit le siège de lésions inflammatoires.

(4) Karl Abel, Arch. f. Gynakol. , XLIV, I, 1895.

PRONOSTIC DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

si la crainte de cette récidive ne devait pas conduire à enlever les annexes du côté opposé lorsqu’on opère une femme de grossesse extra-utérine, ou tout au moins à les enlever lorsqu’on les trouve un peu malades. Il ne semble pas que cette conduite, adoptée par quelques chirurgiens américains, soit rationnelle ; car, si la grossesse extra-utérine peut s’observer une seconde fois chez la même femme, il est encore plus fréquent de voir des grossesses utérines se développer chez des femmes ayant subi une laparotomie pour grossesse ectopique. Funck-Brentano en a pu réunir 188 observations. Aussi Legueu a-t-il pu conclure avec raison à l’ablation des annexes (du côté opposé à la grossesse extra-utérine) si elles sont malades et à leur conservation lorsqu’elles sont saines.

Dans des cas plus rares, la grossesse extra-utérine résulte d’une solution de continuité de l’utérus, par exemple à la suite d’une opération césarienne, ou bien, l’utérus étant enlevé, la fécondation a néanmoins lieu : témoin le fait de grossesse extra-utérine consécutive à une hystérectomie pour corps fibreux (Kœberlé). Quand une fistule persiste après l’ablation de l’utérus alors que les ovaires ont été conservés, on pourra observer cette variété de grossesse extra-utérine. P. Wandeler (4) a ainsi publié une observation dans laquelle une grossesse tubaire serait survenue sept ans après une hystérectomie vaginale.

Faut-il signaler l’opinion — qu’il ne base pas d’ailleurs sur des preuves bien convaincantes — de Larger, pour qui la cause première de la grossesse ectopique n’est autre chose que la dégénérescence héréditaire ou acquise?

Pronostic. — A. Pour le fœtus. - — Ce n’est que dans des cas tout à fait exceptionnels de grossesse ectopique qu’on a pu extraire par la laparotomie un foetus vivant et viable.

Orillard (2) a réuni 61 observations dans lesquelles le fœtus a été extrait vivant; sur ces 61 enfants, il a trouvé :

27 enfants vivants : 17 sans renseignements ultérieurs; 10 avec des renseignements ultérieurs.

26 morts rapidement : 2 en moins de vingt-quatre heures; 5 en moins de quarante -huit heures.

8 morts à une époque éloignée : 2 de mauvaise alimentation ; 1 d’affaiblissement (?) ; 1 de phlébite de la veine ombilicale ; 1 d’entérite ; 2 de convulsions; 1 d’abcès et d’athrepsie.

« Sur les 61 observations, dit M. Orillard, on note plusieurs fois de légères asymétries du crâne, comme on en trouve chez les enfants utérins nés après un long travail., déformations sans conséquence et sans aucune influence sur leur viabilité (William, Rein, Marchand, Guéniot). Deux fois ces déformations crâniennes ont été importantes. » Quant aux malformations, 6 enfants en étaient atteints : 3 seulement avaient des malformations incompatibles avec la vie; des autres, 2 ont vu disparaître leurs déformations par la croissance; 1 conserva la rétraction du sterno-mastoïdien (Frommel). (*)

(*) P. Wandeler, Monats. f. Geburlh. u. Gynækol. , fasc. suppl., 1895.

(2) Orillard, De l’intervention chirurgicale dans la grossesse extra-utérine lorsque l’enfant est viable. Thèse de Paris , 1894.

TRAITEMENT DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

Pinard compare les déformations observées chez ces enfants à celles qui existent quelquefois « chez les enfants des primipares ayant peu de liquide amniotique et des parois utérines très résistantes; ces déformations siègent sur les pieds, faux pieds bots, quand l’enfant se présente par le sommet, ou bien sur les côtés de la face, quand l’enfant se présente par le siège. Ces déformations, résultat de pressions pendant la période de développement, disparaissent assez rapidement ».

Lorsque les enfants naissent vivants, ils se développent normalement : « Quand un fœtus ectopique, dit Harris, est bien développé et qu’une fois enlevé il a vécu plus d’un mois, il n’y a aucune raison pour qu’il ne continue pas à vivre, si ce n’est le fait qu’il est trop souvent sans mère et souvent négligé. » Lawson Tait cite trois enfants qu’il a sauvés par la laparotomie dans des grossesses extra-utérines : 1° une fille de huit ans, très intelligente et d’une beauté peu commune ; 2° une seconde fille, très belle enfant; 5° un garçon qu’il espère prendre comme successeur et comme fils adoptif.

Dans quelques cas, le fœtus nait vivant, mais succombe peu de temps après la naissance, soit parce qu’il n’est pas assez développé (4), soit parce qu’il a souffert avant l’opération.

B. Pour la mère. — Le pronostic pour la mère est moins grave que pour le fœtus et devient surtout moins grave, maintenant qu’on diagnostique mieux cette anomalie de la grossesse et qu’on institue un traitement rationnel. On ne peut guère plus tenir compte de la statistique de Parry d’après laquelle 536 fois sur 500 cas la femme a succombé, soit une mortalité de 67,2 pour 100.

Pinard avait observé, jusqu’en 1892, 58 cas de grossesse extra-utérine : 1 1 femmes étaient dans la première période ; 8 sont mortes d’hémorragies graves dues à la rupture du kyste; 5 guérirent : chez deux d’entre elles, le fœtus, étant mort, ne fut pas résorbé et s’élimina peu à peu par la vessie et l’intestin. Chez la troisième, le fœtus mourut vers le quatrième mois et s’enkysta définitivement.

Trois femmes présentaient une grossesse extra-utérine à la deuxième période : elles moururent toutes les trois de rupture du kyste.

Enfin 24 femmes étaient arrivées à la troisième période : 15 moururent d’accidents divers, 11 guérirent. Sur ces 24 femmes, toutes celles qui furent abandonnées à elles-mêmes moururent. Des 14 femmes qui furent opérées, 5 le furent dans des conditions désespérées et moururent. Parmi les 1 1 femmes qui guérirent, 8 furent opérées par laparotomie, 2 par élytrotomie; chez la onzième, Pinard dut extraire le fœtus par le rectum après avoir pratiqué une céphalotripsie.

Sur 107 cas observés par O. Küstner, il n’y eut que deux décès et dans ces deux cas le fœtus était vivant.

Traitement. — On peut le diviser en deux parties : A. Une partie histo-

[l) Dans un cas, A. Martin (de Rouen) [Normandie médicale , 15 avril 1895, n° 8) a extrait par laparotomie un enfant pesant 3050 grammes, bien conformé, qui n’a vécu que 3/4 d’heure. La femme, auprès de laquelle A. Martin avait été appelé tardivement, était dans un état grave par suite de l’insuffisance nutritive et succomba 46 heures après l’opération.

TRAITEMENT DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

rique comprenant une série de moyens plus ou moins efficaces, mais toujours aveugles dans leur action; B. Une partie moderne qui comprend les différents procédés d’intervention (laparotomie, élytrotomie) indiqués suivant l’àge du kyste, suivant sa disposition anatomique, suivant l’état de vie ou de mort du fœtus.

A. Partie historique. — La plupart des moyens employés ont pour but d’arrêter le cours de la grossesse en cherchant à tuer le fœtus d’une manière plus ou moins directe. Citons : la cure de faim par l’abstinence et les purgatifs (Riegen), les saignées abondantes et répétées (Cazeaux), l’emploi de la strychnine à dose légèrement toxique pour la mère (R. Barnes), les injections hypodermiques d’ergotine, les frictions mercurielles, l’administration de l’iodure de potassium (Scleise), la compression de la tumeur avec des petits sacs de sable (Malin), etc.

Ces moyens sont pour la plupart illusoires ou dangereux; les suivants, bien qu’ils aient donné quelques succès, ne nous paraissent guère plus recommandables :

1° Ponction du kyste. — Elle consiste à évacuer le liquide amniotique par une ponction de l’œuf pratiquée, suivant les cas, par la paroi abdominale, par le vagin et même par le rectum. Cette ponction est faite au moyen d’un gros trocart ou d’un trocart capillaire, avec ou sans aspiration. Braxton- Hichs a cherché et a même réussi à blesser le fœtus en pratiquant la ponction. Sur 12 observations réunies par Maygrier, 8 femmes ainsi traitées ont succombé. Cette méthode est non seulement dangereuse, mais inefficace, puisque Frænkel a vu la grossesse continuer à évoluer, malgré une ponction qui avait donné issue à 20 grammes de liquide.

2° Ponction du kyste avec injections de substances toxiques. — C’est Joulin qui, en 1865, proposa d’injecter avec une seringue de Pravaz une substance toxique (atropine ou strychnine) dans le corps du fœtus. Cette méthode fut employée dans 6 cas par Friedreich, Kœberlé, Tarnier, Cahen, Rennert : 5 femmes guérirent et une mourut. Le fœtus succomba dans tous les cas, « 4 fois l’injection fut faite dans des kystes fœtaux ne dépassant pas 5 mois et 4 fois il y eut enkystement, diminution ou disparition de la tumeur. 2 fois l’injection fut faite dans des kystes de 5 à 6 mois (Tarnier et

Rennert) et 2 fois il y eut élimination ou tendance à l’élimination En

résumé, avec ce procédé, résultat médiocre dans les grossesses de 5 mois, qui serait excellent au-dessous de" 3 mois. Nous disons « qui serait », car il ne faut pas oublier combien le diagnostic de grossesse est difficile avant 5 mois, et l’on peut toujours se demander si Ton a, dans tous les cas, poussé l’injection dans un kyste fœtal et non dans une tumeur d’une autre nature » (Pinard).

3° Emploi de V électricité . — Essayée peut-être par P. Dubois, elle fut employée réellement pour la première fois avec succès par Bacchetti (de Pise). Plus récemment, Garrigues a fait connaître 8 cas de guérison sur 8, où les médecins américains employèrent l’électricité. Maygrier a trouvé 8 autres observations publiées en Amérique et également suivies de succès.

Ce n’est pas à l’électro-puncture, mais à la faradisation ou aux courants

TRAITEMENT DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

galvaniques qu’il faut avoir recours; le pôle positif est appliqué sur la paroi abdominale et le pôle négatif placé dans le vagin ou le rectum.

B. Partie moderne. — Le traitement chirurgical de la grossesse extrautérine n’existe pour ainsi dire que depuis l’introduction des méthodes d’antisepsie et d’asepsie en chirurgie et depuis les progrès de la chirurgie abdominale : c’est le seul traitement rationnel.

La grossesse extra-utérine doit être considérée comme une « tumeur maligne » (Wœrth) en raison de la gravité du pronostic pour le fœtus et même pour la mère, qui, par cela seul qu’elle a une grossesse ectopique, est en danger de mort.

Pinard a résumé la conduite à tenir pour une grossesse extra-utérine dans la formule suivante, qui diffère un peu de celle de Wœrth en ce qu’elle ne précise pas une opération immédiate : Toute grossesse extra-utérine diagnostiquée commande V intervention chirurgicale.

Comme pour le diagnostic, nous allons étudier le traitement (j) de la grossesse extra-utérine pendant la première et pendant la seconde moitié de la grossesse.

A. Pendant la première moitié de la grossesse. — Lorsque, dès les premiers mois, le diagnostic de grossesse ectopique paraît s’imposer, la vraie conduite à tenir est d’enlever le kyste fœtal par la laparotomie; Veit a opéré ainsi 16 grossesses récentes, avec ou sans rupture de la poche : 2 femmes étaient moribondes et ont succombé, les 14 autres ont guéri.

Lorsque l’intervention est décidée, il faut la pratiquer le plus tôt possible : dans un cas observé par Roux et Rossier (de Lausanne), une expectation prolongée causa la mort de la femme qui était à la Clinique. L’intervention était décidée, elle devait avoir lieu quelques jours plus tard, lorsque survint une nouvelle hémorragie de 2 litres environ : la femme succomba, bien qu’on eût fait la laparotomie in extremis.

Dans certains cas même, il n’est pas bon d’essayer, avant l’intervention, de remonter les malades à l’aide des injections de sérum; on perd ainsi du temps et, de plus, le sérum, en augmentant la pression artérielle, peut faciliter la continuation de l’hémorragie. Cependant Dührssen recommande de faire une transfusion sous-cutanée de sérum pendant qu’on prépare tout ce qui est nécessaire pour une laparotomie. Cette injection est faite avec un trocart qu’on enfonce entre les omoplates, de manière à faire pénétrer 1 litre de sérum en quinze minutes. D’après Diirhsen, si, sous l’influence de la transfusion, le pouls se relève, on fait de suite la laparotomie. Dans le cas contraire, on essaie une transfusion intra-veineuse; si, malgré cette

(4) Une discussion fort importante a eu lieu en janvier et février 1896 à la Société de chirurgie sur le traitement de la grossesse extra-utérine : dans un rapport sur trois observations présentées par Potherat, Picqué a exposé les règles générales qui peuvent guider dans la conduite à tenir. Picqué voudrait séparer, au point de vue du traitement, les cas d’hématocéle ou d’hématosalpinx inhabité et les kystes fœtaux, c’est-à-dire les cas dans lesquels la grossesse ectopique a évolué jusqu’à six mois ou sept, mais dans lesquels le fœtus est mort depuis un certain temps. On n’aurait ainsi qu’à envisager deux ordres de faits : les cas de grossesse extra-utérine normale, pour lesquels il faut intervenir par laparotomie, et les cas de grossesse extra-utérine compliquée (par rupture et hémorragie), pour lesquels on peut recourir, suivant les cas, à l’incision vaginale ou à la laparotomie.

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.transfusion, le pouls reste imperceptible, la situation est désespérée, qu’on opère ou qu’on n’opère pas.

Parfois le kyste fœtal est déjà rompu et l’on a tous les symptômes d’une hématocèle. Si l’hémorragie est récente, si elle parait abondante, s’il y a inondation péritonéale, il y a intérêt à ouvrir le ventre, à débarrasser le péritoine des caillots qui l’irritent et à extirper, si possible, la trompe rompue. Lawson Tait, qui s’est surtout montré partisan de l’intervention pendant cette période, a opéré 21 femmes ayant une grossesse tubaire rompue et a obtenu 20 guérisons. Dans les cas, au contraire, où l’hématocèle est peu abondante et ne donne lieu qu’à des symptômes généraux et locaux peu marqués, mieux vaut temporiser, prescrire le repos au lit, les applications de glace sur le ventre, les calmants, etc.

Lorsque la rupture du kyste fœtal s accompagne d’ hématocèle volumineuse , on peut hésiter sur la voie à suivre pour l’intervention. Quelques auteurs préfèrent Yincision vaginale à la laparotomie : Laroyenne (de Lyon) insiste sur les dangers de la laparotomie en pareil cas et attend pour intervenir par la voie vaginale que l’état général soit meilleur : c’est alors qu’avec un trocart spécial il ponctionne le cul-de-sac vaginal et débride avec son métrotome. R. CondaminQ) conseille de compléter cette intervention par l’ablation de la trompe rompue et de l’ovaire adjacent. De Strausch (de Moscou) a vivement critiqué (8) la méthode de Laroyenne et de R. Condamin, en rappelant que les femmes peuvent très bien mourir d’hémorragie interne par rupture du kyste fœtal et que la laparotomie, meme faite d’urgence dans des conditions peu favorables, permettait de se rendre un compte exact des lésions et donnait des résultats favorables.

Ces résultats favorables ressortent des statistiques de Lawson Tait, de Martin ( Centr . f. Gynæk., 1892), de de Ross (Amer. Journ ., 1895), et de Cestan (5), qui a réuni 259 cas de rupture grave de grossesse tubaire : sur 76 cas où il n’y a pas eu d’intervention, on a noté 66 morts, 11 guérisons, soit 86,84 pour 100 de mortalité; dans 175 cas, on est intervenu : 4 fois les résultats ne sont pas indiqués; il y a eu 154 guérisons et 55 morts, soit 20,71 pour 100 de mortalité.

Lorsque Thématocèle est enkystée, c’est-à-dire de volume moyen, la plupart des opérateurs préfèrent l’incision vaginale : sur 61 cas rapportés dans la discussion à la Société de chirurgie par Rouilly, Routier, Schwartz, Tuffier, il n’y a eu que 5 décès. Quelques chirurgiens préfèrent même dans ce cas la laparotomie, les uns (Reynier) par crainte des hémorragies et des infections secondaires, les autres (Terrier) parce que la laparotomie permet de voir plus clair et d’enlever les annexes malades.

Hystérectomie vaginale. — Elle n’a point été proposée jusqu’ici comme méthode de traitement de la grossesse ectopique, elle a été cependant prati-

- (*) R.-Gondamin, Ann. de gynécol., 1895, t. XLIV, p. 175.

(3) De Stracch, Ann. de gynécol ., 1895, t. XLIV, p. 468.

(3) Cestan, Des hémorragies intra-péritonéales et de lliématocèle pelvienne, considérées particulièrement dans leurs rapports avec la grossesse tubaire. Pathogénie. Traitement. Thèse de Paris .

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quée dans des cas où la tumeur constituée par le kyste fœtal a été prise pour une annexite ou pour un fibrome du fond de l’utérus (*) (Delaunay).

Dans un cas où, ayant diagnostiqué un cancer du col de l’utérus avec tumeur des annexes droites, Reeh (2) pratiqua Fhystérectomie vaginale, il trouva une grossesse tubaire droite : la femme se rétablit. Potherat a pratiqué deux fois Fhystérectomie vaginale, dans un cas pour une grossesse tubointerst itielle, dans un autre cas pour une hérnatocèle avec lésion des annexes. Picqué (Rapport à la Société de chirurgie ) déclare qu’il n’est pas partisan de Fhystérectomie vaginale pour une hérnatocèle consécutive à une rupture de grossessé tubaire, qu’elle peut à la rigueur trouver son application dans les grossesses interstitielles. « L’affection étant toujours unilatérale, il est, en effet, inadmissible qu’on pratique dans ces cas une opération aussi mutilante La laparotomie et la colpotomie sont donc, en résumé, les seules

méthodes d’application générale, et Fhystérectomie ne peut intervenir qu’à titre absolument exceptionnel. »

B. Pendant la seconde moitié de la grossesse extra-utérine , quelle conduite faut-il tenir? Elle diffère suivant que le fœtus est vivant ou mort, et suivant l’époque de la grossesse.

Le fœtus est vivant , mais ne paraît pas encore viable : faut-il laisser la grossesse évoluer à travers tous les dangers qu’elle fait courir à la mère ou attendre que le fœtus succombe pour diminuer les chances d’hémorragie?

La question est discutable : en opérant tout de suite, on sacrifie les quelques minces chances que le fœtus avait de vivre, on met la mère à l’abri des multiples dangers qui la menacent, mais on l’expose à des hémorragies graves qui peuvent se produire au cours de l’opération et qui sont tout à fait exceptionnelles quand le fœtus est mort. Quant au manuel opératoire, si le kyste n’a pas d’adhérences trop solides, on essaie de l’enlever en totalité ; sinon, on suture les parois du kyste à la paroi abdominale.

Il est bien entendu que, dans les faits exceptionnels où Fon se trouve en présence d’une femme dont la grossesse extra-utérine a évolué jusque près du terme, avec un fœtus vivant, il faut le plus rapidement possible opérer.

Pinard (3) est d’avis d’attendre, lorsque le fœtus est vivant et que la femme est enceinte de plus de cinq mois; en effet, dit-il, « à cette époque les dangers de l’hémorragie sont sensiblement les mêmes qu’à la fin de la ; grossesse parce que le placenta, à cette époque, est en grande partie développé. Et c’est pour cette raison que, ne faisant pas courir de dangers à la mère, je préfère tenter la chance de sauver l’enfant et faire, comme Fa dit Rein au Congrès international d’obstétrique et de gynécologie de Bruxelles, de la chirurgie obstétricale absolument conservatrice. Non pas qu’il faille conserver l’espoir de sauver beaucoup d’enfants en agissant ainsi, car souvent les enfants meurent avant d’avoir atteint l’époque de la viabilité ». Pinard ajoute qu’il est nécessaire de maintenir la femme au repos absolu et,

P) Delaunay, Bull, de la Soc. anal., mars 1893, p. 177.

(2) Rech, Centralblait fur Gynækologie, 1896, n° 16, p. 421.

(3) Pinard, Bull, de V Acad, de uiéd.. 6 août 1895.

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pour avoir toutes les chances d’extraire un enfant bien viable, de ne pas intervenir avant le huitième mois tout à fait accompli.

Comme intervention, Pinard préfère, dans le cas où le fœtus' est vivant, ouvrir le kyste, extraire le fœtus et ne pas toucher au placenta, se contentant de la marsupialisation ou de l’extériorisation du sac.

Orillard (l) a réuni presque toutes les observations de grossesse extrautérine dans lesquelles on est intervenu alors que le fœtus était vivant; il conclut qu’il est légitime d’essayer de sauver la mère et l’enfant et qu’il faut recourir à la laparotomie.

Assez souvent le fœtus a succombé : ici il faut toujours opérer. SLJe kyste fœtal vient de se rompre, surtout s’il est suppuré, il faut opérer sans plus tarder : c’est presque la seule chance de survie pour la mère. Lorsque, au contraire, le fœtus a succombé et qu’il n’v a pas d’accident de rupture ni de putréfaction, mieux vaut attendre un certain temps pour que la circulation kysto-placentaire diminue peu à peu et pour que l’hémorragie soit moins abondante.

Avant d’opérer, il faut bien établir le diagnostic topographique du kyste fœtal par rapport aux organes voisins (vëssie, utérus, vagin, etc.) pour choisir la voie opératoire : si le kyste est très accessible par le vagin, si la vessie est refoulée en haut du côté de la paroi abdominale, on a recours à l’ élytrotomie . Si, au contraire, le kyste est surtout développé dans l’abdomen refoulant l’utérus en arrière, on pratique la laparotomie.

Lorsque l’incision abdominale médiane est faite, la technique opératoire varie : en explorant avec la main la surface du kyste, on peut en essayer l’ablation totale (2) si les adhérences ne paraissent pas trop solides avec les organes voisins. Pour peu que la femme ait eu des poussées péritonitiques pendant sa grossesse, pour peu que les adhérences paraissent intimes, mieux vaut suturer d’abord le kyste sur le pourtour de l’incision abdominale, fendre ensuite le kyste et extraire le fœtus.

Quelquefois celui-ci est très adhérent par certaines de ses parties : après quelques tentatives d’extraction, on laisse ces parties en place plutôt que de s’exposer à déchirer le kyste en voulant quand même extraire la partie retenue.

Il en est de même pour l’extraction du placenta : on peut essayer d’en extraire la plus grande partie tant que le décollement n’amène pas cï’hémorragie. Quelques opérateurs ont laissé le placenta sans plus s’en occuper

H Orillard, De l’intervention chirurgicale dans la grossesse extra-utérine lorsque l’enfant est viable. Thèse de Paris, 1894.

(2) Routier a rapporté en 1897 l’observation d’une femme de trente ans, qu’il a opérée pour une grossesse extra-utérine à terme avec fœtus mort. La grossesse, développée dans les annexes droites, appartenait à la variété tubo-ovarienne sous-péritonéale. Au cours de l’opération, qui consista dans l’hystérectomie abdominale et dans l’ablation du kyste, il se produisit une déchirure de la veine iliaque, l’uretère droit fut coupé et la vessie ouverte. Le kyste fœtal fut détaché de ses nombreuses adhérences et extrait en entier ; il pesait 5275 grammes. Rien que cette opération ait été suivie de succès, Routier estime, en raison des difficultés énormes qu’il a éprouvées pour libérer le kyste fœtal, que quand on opère une grossesse ectopique de plus de cinq mois, il est sage de se contenter de l’ouverture du kyste, de l’ablation du fœtus et du drainage de la poche, comme l’a conseillé Pinard, en laissant le placenta en place surtout si l’enfant est encore vivant.

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(Olshausen, Negri, Braithwaite) ; d’autres (c’est la pratique usitée à diverses reprises avec succès par Pinard) ne touchent pas au placenta au moment de !’ opération et l’enlèvent par fragments au bout de dix-huit à vingt jours, lorsqu’il existe une membrane granuleuse à la surface interne du kyste. De gros tubes à drainage assurent l’écoulement des liquides et permettent de faire des injections antiseptiques au naphtol, à l’eau phéniquée, aussi fréquentes que le nécessitent la température de la femme et l’odeur des liquides. Lorsque cette élimination se fait, assez rapidement, les parois du kyste s’accolent l’une à l’autre; sa cavité se rétrécit et la cicatrisation définitive s’obtient en quelques semaines.

Cullingworth (4) (de Londres), après avoir extrait par laparotomie un enfant vivant, sutura la paroi abdominale; il voulut attendre, pour extraire le placenta après une nouvelle laparotomie, que Tinvolution des vaisseaux placentaires se fut produite : c’est une méthode qui a été conseillée par L. Tait. Trente-six jours après la première opération, Cullingworth fut obligé d’intervenir parce que la malade était prise de frissons, de vomissements et de fièvre : elle succomba dans le collapsus, sept heures après cette seconde intervention.

Cette conduite ne nous paraît pas justifiée et nous ne partageons pas l’ optimisme de l’opérateur qui, malgré la mort de la femme, qu’il attribue au shock, trouve ce résultat encourageant.

Elytrotomie. — Préconisée par A. Baudelocque,Cazeaux, etc., cette opération donne des résultats excellents lorsqu’elle est indiquée : elle consiste à inciser le vagin distendu par le kyste fœtal et à faire passer le fœtus à travers cette boutonnière qu’on agrandit en sens divers : quant au placenta, on le laisse en place si la main introduite dans le vagin ne peut le décoller. On bourre la cavité du kyste de gaze iodoformée au milieu de laquelle on introduit un tube à drainage pour favoriser l’écoulement des liquides. Nodet (Archives provinciales de chirurgie , t. VI, n° 5) est partisan de l’élytrotomie, mais conseille de ne la pratiquer que dans les cinq premiers mois de la grossesse. Sur douze cas opérés dans ces conditions, Nodet n’a relevé que deux cas de mort dont un à la suite de septicémie.

Dans certains cas, il faut traiter une grossesse extra-utérine dont le fœtus mort est en train de s’éliminer soit à travers la paroi abdominale, soit par une autre voie : il suffit la plupart du temps de dilater le ou les trajets fistuleux pour permettre l’extraction ou l’élimination plus rapide des débris du fœtus ; quelquefois on se servira d’une pince à os pour extraire une partie un peu volumineuse. Il est même utile, dans certains cas, de réduire le volume de la partie fœtale : témoin le fait rapporté dans la thèse de Descliamps, où Pinard pratiqua la céphalotripsie sur une tête fœtale qui était expulsée par le rectum.

Lorsque ie kyste s’est transformé en lilhopédion , faut-il intervenir? Cela est préférable, parce que cette tumeur peut s’enflammer, suppurer au bout d’un temps plus ou moins long et donner lieu à des complications mortelles.

(*) Cullingworth, Brit. med. Journal , 1894, p. 1422.