DIAGNOSTIC DES BASSINS VICIÉS PAR LE RACHITISME

lésions au niveau des poignets ; les os des membres supérieurs sont assez courts, peu volumineux et légèrement incurvés; les mains sont petites.

La cage thoracique est plus ou moins déformée ; elle est rétrécie transversalement, avec saillie en avant du sternum ; au niveau des articulations

chondro-sternales , existent des renflements, des

saillies

qui,

situées les

unes au-dessus des autres, viennent constituer une sorte de chapelet ( chapelet rachitique).

Il existe fréquemment, chez les rachitiques, des déviations de la colonne vertébrale , entraînant des déformations plus ou moins marquées de la cage thoracique et déterminant également des déviations du bassin et des modifications des différents diamètres. Nous les étudierons au chapitre des bassins à viciations complexes.

Si l’on examine la femme debout , on constate généralement un certain degré d’ensellure plus marqué que chez les femmes à bassin normal; on reconnaît cette déformation, la femme étant couchée, à ce qu’on peut facilement passer la main ou les deux mains entre la région lombaire et le lit : cette ensellure entraîne une antéversion plus ou moins marquée du bassin, par suite de laquelle la vulve est orientée plus en bas et en arrière qu’à l’état normal.

5° Pelvimétrie . — En examinant extérieurement le bassin, on voit que les épines iliaques antérieures et supérieures sont assez rapprochées l une de l’autre, que les hanches sont peu saillantes, en un mot le bassin paraît petit dans les différents sens. L’idée est venue aux accoucheurs de mesurer, d’une manière précise, les dimensions extérieures du bassin afin d’en déduire les dimensions de la filière pelvienne. Dans ce but, Bautlelocque imagina son pelvimètre externe , compas d’épaisseur destiné, en particulier, à mesurer la distance qui existe entre l’apophyse épineuse de la première

Fig. 565. — Bassin rachitique avec incurvation des fémur:

TOUCHER MENSURATEUR.

sacrée et le bord supérieur de la symphyse pubienne; cet instrument est peu employé parce que ses indications ne nous apprennent rien de certain sur le calibre pelvien. Il en est à peu près de même d’une autre méthode, la pelvimétrie interne ; le grand nombre des instruments inventés pour pratiquer cette mensuration indique qu’ils laissent tous plus ou moins à désirer comme le doigt lui-même qu’ils tendent à remplacer. Le but qu’ils se proposent presque tous est la mensuration du diamètre antéro-postérieur, à l’aide d’une tige métallique dont l’une des extrémités est appliquée sur le promon-

Fig. 566. — Bassin rachitique sur lequel on voit la face antérieure du sacrum plane.

Ce bassin est le même que celui représenté figure 364.

toire, et l’autre, qui est un curseur, intérieur, inférieur ou extérieur, en un point variable de la symphyse pubienne. Ces instruments n’ayant pu jusqu’à présent mesurer le promonto-sus-pubien minimum, on se contente de la pelvimétrie digitale faite avec un ou deux doigts ; dans les cas où l’on désire connaître plus à fond la conformation intérieure du bassin, on pratique le toucher manuel sous le chloroforme.

Toucher mensurateur. — Ce qu’il importerait de connaître par le tovcher mensurateur, c’est la distance qui sépare la face antérieure du sacrum de la symphyse du pubis, et surtout la distance qui existe entre le promontoire et la partie la plus rapprochée de la symphyse pubienne (distance qui sera le diamètre promonto -pubien minimum ) (Pinard). L’extrémité antérieure de ce diamètre est inaccessible ; on ne peut mesurer que les diamètres sacrosous-pubiens, c’est-à-dire ceux qui s’étendent du promontoire ou d’un point quelconque du sacrum au bord inférieur de la symphyse.

La femme est couchée sur le dos, le siège relevé par un poing placé sous le sacrum ou par les deux mains de la femme glissées sous le siège. Le doigt

TOUCHER MENSURATEUR.

(l’index droit) est introduit doucement dans le vagin et pénètre presque horizontalement, aussi profondément que possible, de manière à explorer, de bas en haut, la face antérieure du sacrum, si elle est accessible, et l’angle sacro-vertébral (fig. 567).

Peux écueils sont à éviter, dans cette exploration : celui de trop relever le doigt, de telle sorte que son extrémité, au lieu d’aller à la rencontre de

l’angle sacro-vertébral, glisse en avant; celui de ne pas remonter assez haut, avec le doigt, et de prendre pour l’angle sacro-vertébral une articulation saillante de deux pièces du rectum.

L’angle sacro-vertébral se reconnaît à ce que, de chaque côté, se trouvent, sur un plan inférieur, les ailerons du sacrum qui se continuent avec la ligne innommée, tandis qu'au niveau d’un faux promontoire sacré on sent de chaque côté la filière osseuse du bassin. On reconnaît le faux promontoire vertébral , c’est-àdire la saillie à l’union de la quatrième et de la cinquième vertèbre lombaire, à ce que, de chaque côté de celle-ci, on ne trouve pas la dépression des ailerons ni la ligne innommée.

Lorsque le doigt a atteint l'angle sacrovertébral, il se

relève de manière que son bord radial vienne au contact du ligament triangulaire; avec les doigts de la main gauche on écarte les parties molles et, avec l’index de cette main, dont la face unguéale est tournée du côté de la symphyse, on marque, avec l'ongle, sur l’autre index, le point où il se trouve en contact avec le ligament triangulaire (fig. 567).

Dans certains cas, en raison de L épaisseur des parties molles, on éprouve quelques difficultés à atteindre, avec un doigt, l’angle sacro-vertébral; on a recours alors au toucher mensurateur avec deux doigts, index et médius accolés l’un à l’autre. C’est l’extrémité du médius qui vient au contact de l’angle sacro-vertébral; c’est sur l'index qu’est marqué le point de contact avec le ligament triangulaire. On mesure la distance rectiligne qui réunit

Fig. 567. — Schéma montrant la manière de pratiquer le toucher mensurateur.

L'index de’ La main droite a été introduit dans le vagin ; son extrémité est en contact avec le promontoire Pr; son bord, radial s'appuie sur le bord inférieur de la symphyse. L'index gauche marque avec l'ongle l'endroit où a lieu le contact avec la symphyse.

TOUCHER MENSURATEUR.

l’extrémité du médius au point de repère marqué sur l’index ou plutôt sur le deuxième métacarpien.

On obtient, par l’un ou l’autre de ces deux procédés, la mensuration du diamètre promonto- sous-pubien ; comment peut-on en déduire le diamètre promonto-pubien minimum? En faisant une soustraction de 1 centimètre et demi, en moyenne, de telle sorte que si avec le doigt on mesure 10 centimètres de diamètre promonto-sous-pubien, on conclut que le diamètre promonto-pubien minimum est de 8 centimètres et demi.

Ce chiffre de déduction de 1 centimètre et demi n’indique qu’une moyenne; en effet, il varie, pour chaque bassin, suivant la forme de la symphyse, sa hauteur, son épaisseur et surtout suivant son inclinaison par rapport au plan du détroit qu’on veut mesurer.

Plus la symphyse est haute , plus la différence 'de longueur qui existe entre le diamètre promonto-sous-pubien et le diamètre utile sera accentuée,

Fig. 568. — Schéma montrant l’influence de l’in- Fig. 369. — Schéma montrant l’influence de la clinaison de la symphyse pour la mensuration hauteur de la symphyse au point de vue de la

du bassin. mensuration du bassin.

Avec un même diamètre PrSoP, la déduction SoP D à faire ne sera que de 1 centimètre pour obtenir le diamètre PrPu minimum , la symphyse étant peu inclinée; elle sera (SoPD') de 2cm,2 avec une symphyse fortement inclinée en arrière Pu'.

Pr, promontoire. — Pu, pubis. — SoP, bord inférieur de la symphyse. — SoP', bord inférieur cl'une symphyse plus haute. — Dans le premier cas le diamètre PrSoP ne diffère du diamètre PrPu minimum que de 2cm,2. — Dans le second cas le diamètre PrSoP' diffère de 3cm,2 du diamètre PrPu minimum

plus la déduction à faire sera forte [(fig. 569) ; il résulte des recherches de Pinard que, si la symphyse mesure moins de 4 centimètres de hauteur, il suffît de retrancher 1 centimètre à 1 centimètre et demi; si elle a, au contraire, plus de 4 centimètres, il faut déduire de 1 centimètre et demi à 9 centimètres.

V épaisseur de la symphyse et surtout la saillie que peut former la surface postérieure de la symphyse modifient encore davantage (fig. 568) les rapports qui existent entre ces deux diamètres ; plus cette saillie sera marprécis d'obstétrique. . 54

TOUCHER MENSURATEUR.

quée, et plus le diamètre promonto-pubien minimum sera diminué. Aussi est-il indispensable, lorsqu’on cherche à évaluer le degré d’un rétrécissement, de passer l’index sur la face postérieure de la symphyse pour s’assurer qu’il n’v existe pas de saillie trop considérable.

On cherche en même temps à estimer quelle est ^inclinaison de la

symphyse par rapport au plan du détroit supérieur (fîg. 568) : plus la symphyse est inclinée en arrière, plus la déduction doit être forte; si la symphyse est inclinée en avant, il n’y a qu’une différence insignifiante entre le diamètre promonto-pubien minimum et le promonto-sous-pubien.

La hauteur à laquelle se trouve le promontoire par rapport au bord inférieur de la symphyse a une assez grande importance (fîg. 570). Ainsi, dans deux bassins, le diamètre promonto-sous-pubien peut être de même longueur : de 10 centimètres par exemple; et cependant la mensuration du bassin donnera, dans le cas où l’angle sacro-vertébral est bas, 8 cm. 5, par exemple, de promonto-pubien minimum; tandis que, dans l’autre bassin, à angle élevé, le diamètre promonto-pubien minimum est de 8 centimètres; dans le premier cas, il faudra seulement déduire 1 cm. 5; dans le second, la déduction devra s’élever à 2 centimètres.

Dans ses leçons, Tarnier a montré combien il était difficile d’apprécier exactement l’inclinaison de la symphyse et surtout d’arriver à des évaluations précises. 11 a cherché à classer d'une autre manière les bassins rachitiques, au point de vue de la mensuration de leurs diamètres; de l’étude comparée de 51 bassins, il conclut que lorsque le diamètre promonto-sous-pubien mesure :

1° 6 cm., il faut, pour obtenir le diam. promonto-pubien min., une déduction de 1 cm.:

2° de 6 à 8 cm. — — 1 cm. 5;

3° de 8 à 8 cm. 5 — — 2 cm. 1 m. ;

4° de 8 cm. 5 à 10 cm. — — 1 cm. 5;

5° de plus de 10 cm. — — 2 cm.

Fig. 570. — Figure schématique pour montrer l’influence de la hauteur du promontoire par rapport à la symphyse, au point de vue de la mensuration du bassin.

La symphyse Pu reste en place: les deux diamètres promonto-sous-pubiens SoP Pr et SoP Pr’ ont la même longueur , mais pour obtenir le diamètre promontopubien minimum (PrPu), il faut , dans le premier cas ( promontoire haut ), déduire 2 centimètres ; dans le second cas (promontoire bas), la déduction à faire n'est que lan,,5 pour avoir Pr' 'Pu.

Ainsi, dans deux cas, la différence à faire est de 1 centimètre et demi; ce n'est que lorsque le diamètre promonto-sous-pubien est de 8 à 8 centimètres et demi qu’il faudra retrancher environ 2 centimètres.

Il ne suffit point de connaître le diamètre antéro-postérieur du bassin vicié par le rachitisme ; il faut encore savoir quelle est l’étendue des diamètres transverses ou tout au moins rechercher quelle est la configuration des parties latérales du bassin; pour cela, il faut pratiquer le toucher alter-

TOUCHER MENSURATEUR.

nativement avec l’un et l’autre index, car lorsqu’on touche avec un seul index, on croit facilement que le bassin est plus petit du côté où l’on pratique le toucher.

Bien que les diamètres du détroit inférieur ne soient guère modifiés, clans le bassin vicié par le rachitisme, il faut cependant explorer avec soin cette partie du bassin; nous verrons (p. 898) comment il faut procéder à ces mensurations, à propos des viciations du détroit inférieur.

Pelvimétrie et pelvigraphïe de Farareuf. — Voulant mesurer exactement la distance du promontoire au sus-pubis , c’est-à-dire le diamètre promonto-pubien minimum, Farabeuf reconnut que même sur le cadavre, s’il était facile de pousser le fond du vagin sur le promontoire, on ne pouvait ensuite en appliquer la paroi antérieure, épaisse et distendue, derrière la

Fig. 571. — Pelviméti’ie mixte. — Sur le doigt on mesure la distance de l’arcuatnm a à la base du sacrum S, distance que l’on reporte sur une verticale quelconque du papier quadrillé (Farabeuf).

Sur la soncle-équerre vésicale , qui doit, être absolument bien dans la direction du promontoire et fixée au contact du pubis , on prend la distance ap de i arcuatum au pied de la perpendiculaire de la sonde, en mettant l'ongle sur la sonde à ras du sous-pubis. Cette distance donne, sur la ligne déjà tracée, le point p et le point c à 3 centimètres. Le point c est celui du contact de la sonde avec le culmen pubien. Il a été fixé arbitrairement, mais après études et réflexion, à la distance de 3 centimètres. Une fois le point c marqué sur le papier, il n’y a plus qu’à y mesurer, avec une règle graduée ou un ruban métrique, la distance cS. Enfin , comme il esl indispensable de mesurer au doigt le diamètre de V excavation , le mi-sacro-pubien am, rien n'est plus facile que de représenter finalement la coupe du bassin comme ci-dessus à droite *m, on le sait, est à deux épaisseurs de vertèbre (6 centimètres ) de S.

symphyse. Il eut alors l’idée de prendre le contact du culmen pubien, de l’extrémité antérieure du diamètre minimum, à l’aide d’une sonde vésicale coudée à angle droit. Comme il avait espéré que le doigt nu suffirait pour collaborer avec la sonde-équerre, il écrivit ces lignes que nous reproduisons : « Je mesure, comme tout le monde, le diamètre promonto-sous-

PALPER MENSURATEUR.

pubien avec mon doigt nu ou armé d’une tige rectiligne. J’introduis en même temps, dans la vessie, une petite sonde large et mince, coudée à angle droit (fig. 571) et que j’appelle sonde équerre vésicale. La partie coudée, plate, haute de 5 cm. 5, prend facilement le contact tangentiel cherché, en s’appliquant à la face postérieure du pubis. Je tiens mon index, qui touche le promontoire, étendu en ligne droite sur son métacarpien et la partie longue antérieure de la sonde appliquée de manière à se confondre avec cette ligne (fig. 571). Je mesure les distances : 1° du sous-pubis au promontoire; 2° du sous-pubis au pied de la perpendiculaire formée par la partie intravésicale de la sonde. »

Tout cela demandant beaucoup d’adresse, Farabeuf assembla la sonde vésicale et la gouttière directrice et en (it un instrument gradué sur lequel on n’a qu’à lire en chiffres la distance promonto-sus-pubienne.

« Au lieu des erreurs considérables données par l’ancienne méthode, je n’ai jamais constaté sur le cadavre une erreur de plus de 5 millimètres, c’est donc l’exactitude idéale. Il n’y a pas de danger que j’oublie jamais de mesurer le mi-sacro-pubien avec mon doigt pour terminer mon dessin. Le doigtier, gouttière ou tige directrice , permet d’atteindre le sacrum avec l’index ou avec le médius et même d’introduire les quatre doigts.

« On peut donc, par cette pelvimétrie et cette pelvigraphie à la portée de tous, déterminer et figurer (fig. 571) la distance, la divergence ou la convergence du sacrum, c’est-à-dire établir l’un des facteurs du pronostic, le bassin. »

Avec ce nouvel appareil on peut apprécier d’une manière exacte les dimensions antéro-postérieures du détroit supérieur et de l’excavation qui ordinairement sont rétrécis par aplatissement. Mais on ne possède qu’un des éléments du problème de mécanique que comporte le passage d’une tète fœtale à travers la filière pelvienne rétrécie. Il reste à connaître le volume de la tête fœtale, son degré d’ossification, de réductibilité, etc., toutes choses qu’on ne peut guère apprécier qu’au cours du travail.

Palper mensürateür! — Pendant la grossesse on peut cependant, d’une manière approximative, il est vrai, évaluer les dimensions de la tête fœtale par rapport à celles du bassin; c’est ce que Müller, Pinard, ont essayé de faire à l’aide du palper mensürateür.

Voici comment on procède à cette exploration : la femme est couchée bien à plat, dans l’attitude qu’elle occupe lorsqu’on pratique le palper simple, et après qu’ont été prises les précautions d’usage (rectum et vessie vides, etc.). L’accoucheur se rend compte de l’attitude du fœtus et cherche quelle est la situation de la tête par rapport au bassin; si la tête est bien appliquée, il suffit de la maintenir avec une main, en l’appuyant aussi fortement que possible contre l’angle sacro-vertébral ; les doigts de l’autre main, en rasant les branches horizontales du pubis ou plutôt la partie supérieure de la symphyse pubienne, recherchent si la tête ne fait point saillie en avant du bord postérieur de la symphyse. Les pressions modérées, exercées avec la main sur la tête fœtale, permettent, jusqu’à un certain point, d’apprécier son degré de réductibilité.