GROSSESSE DANS LES BASSINS RACHITIQUES

Lorsque la tête est élevée, il faut d’abord l’abaisser, et ce n’est point là toujours un des temps les plus faciles de l’exploration; ce n’est que lorsqu’elle est bien abaissée qu’on peut se rendre compte des rapports qui existent entre son volume et les dimensions du bassin.

Le palper mensurateur donne d’assez bons résultats; lorsqu’il est pratiqué avec méthode et lorsqu’on en a l’habitude, on peut savoir si l’obstacle à l’engagement n’est pas osseux, mais constitué par la présence du placenta qui vient rétrécir l’aire du détroit supérieur; on peut également reconnaître, dans certains cas, la présence d’une main qui, prise entre la tête fœtale et le contour osseux du bassin, met obstacle à l’engagement.

Le toucher mensurateur est très utile, en venant contrôler, pour ainsi dire, les constatations faites par le palper, et en indiquant quel est au juste le degré du rétrécissement. De plus, le palper mensurateur ne peut donner de renseignements utiles que sur l’étendue de l’aire du détroit supérieur, et non pas sur les dimensions de l’excavation; aussi est-ce seulement à l’aide du toucher digital ou manuel que l’on peut reconnaître la configuration de la face antérieure du sacrum ainsi que l’asymétrie pelvienne, les rétrécissements du détroit inférieur, etc Ainsi, telle tète qui, au palper mensura-

teur, paraît amorcée et semble pouvoir passer facilement, ne passera pas, à cause d’une saillie située au-dessous de l’angle sacro-vertébral, à cause d’un faux promontoire sacré que seul peut révéler le toucher.

Dans les cas où le palper mensurateur ne donne pas de renseignements précis, il est un procédé mixte qui fournit des indications précieuses : il consiste à combiner le palper mensurateur avec le toucher : une main située sur la paroi abdominale de la femme abaisse la tête autant que possible, cherche à la faire pénétrer dans l’excavation, tandis qu’avec l’index et le médius de l’autre main on cherche à se rendre compte du degré de pénétration de la tête au niveau de la face postérieure et supérieure de la symphyse pubienne.

Pendant la grossesse, cette méthode d’exploration donne des résultats appréciables, au point de vue des indications de l’accouchement prématuré; elle fournit aussi des renseignements utiles, au coui s du travail, lorsque la bosse séro-sanguine empêche le doigt d’atteindre le promontoire et, par suite, de mesurer le rétrécissement du hassin.

Les renseignements fournis par le palper mensurateur peuvent être complétés par le toucher manuel à l’aide duquel on peut, dans certains cas, apprécier le degré d’ossification et de réductibilité de la tête.

De la grossesse dans les bassins viciés par le rachitisme. — Si l’influence des rétrécissements du bassin sur la physionomie, la marche et la durée de la grossesse a été singulièrement exagérée, il n’en est pas moins vrai qu’assez souvent, par suite du non-engagement de la partie fœtale, clans les derniers temps de la grossesse, on observe quelques particularités intéressantes.

Le fond de l’utérus est assez élevé; il remonte presque au niveau de l’appendice xiphoïde, ce qui tient à ce que le segment inférieur n’est pas distendu et ne plonge pas dans l’excavation : la distance qui s’étend du fond

MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT DANS LES BASSINS RACHITIQUES

de r utérus à la symphyse pubienne est de 58 à 40 centimètres au lieu de 54 centimètres. Si les phénomènes de compression du côté du bassin, des cuisses, ne sont pas très marqués, en revanche il peut exister de la dyspnée, des troubles digestifs, dus à la compression plus forte exercée par l’utérus

gravide sur le diaphragme et sur le paquet intestinal.

L’utérus est plus mobile et surtout il est projeté en avant, en raison de la lordose quasi physiologique qui existe chez les rachitiques, et, par suite, de la saillie de la colonne lombaire ; de plus les rachitiques étant généralement de petite taille (fig.

572), l’utérus n’a que peu de place pour se loger dans la cavité abdominale, aussi est-il obligé de basculer plus ou moins en avant, de forcer la paroi abdominale.

Présentations vicieuses. — En raison de la non-accommodation pelvienne, la partie fœtale reste plus ou moins mobile, au niveau du détroit supérieur ; d’où la fréquence plus grande des présentations vicieuses (siège, épaule, face) : il résulte des statistiques de Litzmann, Michaël is, Spiegelberg, Rigaud, que les présentations vicieuses sont trois ou quatre fois plus fréquentes que dans les bassins normaux (17 pour 100 au lieu de 5 pour 100); ces présentations vicieuses sont, peut-être, encore plus fréquentes, au début du travail, la tête glissant facilement vers l’une des fosses iliaques. Ce défaut d’accommodation pelvienne, ce défaut de pénétration de la tête dans l’excavation, expliquent le chiffre élevé des cas de procidence du cordon et de procubitus des membres dans les bassins rachitiques.

Lorsqu’il existe une présentation du sommet, c’est-à-dire lorsque la tète est plus ou moins profondément engagée, la tête peut occuper une position oblique ; mais lorsque la tête est à peine amorcée, elle est en situation transversale. Il en est de même lorsque l’engagement cle la partie fœtale se fait dans un bassin canaliculé : la tête reste ainsi engagée en transversale ; c’est 1 enclavement des anciens accoucheurs.

Développement du fœtus. — Certains auteurs avaient imaginé que le déve-

Fig. 572. — Femme rachitique près du terme chez laquelle l’utérus est en antéversion.

MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT DANS LES BASSINS RACHITIQUES

loppement du fœtus était en rapport avec les dimensions du bassin et qu’à un bassin de petits diamètres correspondait généralement un fœtus de petites dimensions.

C’est là une erreur dangereuse : il faut, en effet, tenir compte de l’influence paternelle; les recherches de La Torre ont montré que, dans les bassins viciés par le rachitisme, le fœtus présentait les mêmes dimensions, le même poids que dans les bassins normaux, et que les diamètres de la tête n’étaient point inférieurs à ceux des fœtus traversant une filière pelvi-génitale normale; les recherches de Budin, Ribemont-Dessaignes, Frascani, n’avaient-elles pas déjà montré que les dimensions de la tête fœtale étaient généralement en rapport avec le poids du fœtus?

Pour expliquer la possibilité de certains accouchements spontanés, dans des bassins assez fortement rétrécis, quelques auteurs ont émis l’idée que, dans les rétrécissements du bassin, l’accouchement précoce était la règle et l’accouchement prématuré très fréquent. Les recherches statistiques de La Torre, basées sur les observations d’un certain nombre de Maternités parisiennes, ont montré que l’accouchement prématuré spontané n’était pas plus fréquent dans les bassins viciés que dans les bassins normaux.

De l’accouchement dans les bassins viciés par le rachitisme . — Si le rétrécissement du bassin n’exerce aucune influence ou s’il n’a qu’une influence très minime sur la marche, la durée de la grossesse, sur le développement du fœtus, il n’en est pas de même quant aux phénomènes physiologiques et mécaniques de l’accouchement : l’allure du travail est d’ailleurs très différente, suivant les résistances qu’éprouve la partie fœtale pour traverser la filière pelvienne.

S’il n’y a pas de disproportion entre le volume du fœtus et les dimensions du bassin, l’accouchement diffère peu de l’accouchement dans un bassin normal; si, au contraire, la tête fœtale ne passe que difficilement, qu’à frottement, l’allure du travail va être modifiée.

Phénomènes physiologiques. — La contraction utérine est généralement moins régulière que dans les bassins normaux; en raison de l’obstacle, le muscle utérin se contracte avec plus d’énergie ; si les contractions utérines sont intenses et rapprochées, si la partie fœtale n’appuie pas bien et ne progresse pas, il peut survenir une sorte de contraction permanente, de tétanisation de l’utérus, qui rend l’accouchement d’autant plus difficile qu’à ces contractions répétées, incessantes, succède bientôt un arrêt presque complet des douleurs ; de plus, l’orifice utérin se dilate très lentement, reste épais et s’infiltre peu à peu, surtout si la partie fœtale, la tête, appuie et comprime le segment inférieur entre elle et le contour osseux du bassin. Il se produit de l’œdème au niveau de la paroi utérine.

La bosse séro-sanguine est plus ou moins volumineuse; elle descend dans l’excavation, mais n’est point suffisamment grosse pour produire la dilatation de l’orifice utérin. Cette bosse séro-sanguine peut tromper, en masquant jusqu’à un certain point, la hauteur à laquelle la tête fœtale se trouve arrêtée; elle peut, en effet, apparaître à la vulve, alors qu’en réalité les deux bosses pariétales n’ont point franchi le détroit supérieur.

MÉCANISME DE 1/ ACCOUCHEMENT DANS LES BASSINS RACHITIQUES

La poche des eaux est généralement volumineuse, une assez grande quantité cle liquide la remplit; elle appuie plus ou moins énergiquement sur l’orifice utérin et le distend. Si elle ne se rompt pas, la poche des eaux peut bomber fortement dans le vagin alors que cependant la dilatation n’est pas complète. On peut sentir, à ce moment, la partie fœtale remonter un peu, repoussée pour ainsi dire par le liquide amniotique qui s’accumule au-dessous d’elle. L’utérus ne se contracte plus que d’une manière faible et intermittente. Parfois cette inertie utérine est primitive : la partie fœtale appuyant peu ou point sur le col, les phénomènes réflexes font défaut, la contraction utérine ne revient qu’à intervalles assez éloignés et avec peu d’intensité.

On conçoit que dans de telles conditions la durée du travail puisse être considérable, l’effacement du col et la dilatation de Lorifice utérin étant en rapport avec l’efficacité des contractions utérines. Lorsque les membranes sont intactes, la poche des eaux joue un rôle d’autant plus actif, au point de vue de l’ouverture de l’orifice utérin, que la tête fœtale est élevée; c’est elle qui amène la dilatation et qui, appuyant sur l’orifice utérin, provoque le réflexe, point de départ de la contraction utérine.

Si la poche des eaux vient à se rompre avant que la dilatation soit suffisamment avancée pour permettre le passage du fœtus, Lorifice utérin revient sur lui-même et se referme; il ne faudra rien moins que l’engagement de la partie fœtale pour refaire et compléter la dilatation de Lorifice. Si les membranes se sont rompues prématurément ou à une période peu avancée du travail, le travail marche très lentement et la dilatation de l’orifice utérin ne se fait que péniblement.

Phénomènes mécaniques. — Nous devons les étudier séparément pour chacune des présentations, en insistant surtout sur celle qui est de beaucoup la plus fréquente, la présentation du sommet.

1° Sommet. — Lorsque la tète se trouve arrêtée au niveau du détroit supérieur, elle se trouve en situation transversale , dans une attitude intermédiaire à la flexion et à la déflexion; les grands diamètres de la tète se mettent en rapport avec les grands diamètres du bassin.

Pi œssée, la tête glisse latéralement vers la moitié du bassin dans laquelle se trouve l’occiput, en même temps qu’elle se défléchit. Ce mouvement de déflexion de la tête fait que la fontanelle antérieure s’abaisse. Ce n’est plus la bosse pariétale qui se. trouve au niveau du promontoire, mais la suture fronto-pariétale ou un point voisin de cette suture ; c’est donc le diamètre bi-temporal et non plus le diamètre bi-pariétal qui correspond au point rétréci, dans le plan médian antéro-postérieur.

Même avant d’être poussée, la tête tend à enfoncer son pariétal postérieur, à l’engager d’abord. Lorsqu'il est passé au-dessous du promontoire, la tête, si l’utérus y suffit, exécute un mouvement de bascule sous le promontoire appui ; le doigt sent peu à peu la suture sagittale s’éloigner de la symphyse et se rapprocher de l’angle sacro-vertébral ; le pariétal antérieur s’abaisse et descend dans l’excavation. Ce mouvement de bascule du

MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT DANS LES BASSINS RACHITIQUES. 857

pariétal antérieur est capital dans le mécanisme de V engagement de la tête dans les bassins rétrécis (Farabeuf).

La possibilité pour la tête de franchir Faire du détroit supérieur, d’engager ses deux bosses pariétales dans l’excavation, diffère suivant que le bassin est annelé ou canaliculé ; dans le premier cas, la distance sacropubienne croissant de haut en bas, tout va bien, la tète se place en oblique dans l’excavation et le reste de l’accouchement ne présente rien de particulier, à moins que l’enfant, trop volumineux, ne rencontre certaine difficulté au moment de l’engagement et de la descente des épaules.

Lorsque le bassin est canaliculé , la tête reste en transversale dans l’entrée de l’excavation : la bascule commence, mais ne s’achève pas facilement; quelquefois l’acçouchemént est même impossible. D’après Farabeuf et Yarnier, la cause en est que le mouvement de bascule du pariétal postérieur est limité par la rencontre prématurée de la face du sacrum trop rapprochée du pubis ; le mouvement de bascule étant entravé, la descente du pariétal antérieur se trouve arrêtée avant d’avoir franchi le culmen pubien.

Il est assez commun dans les rétrécissements légers du bassin de constater que le travail marche lentement, que la tête reste élevée, appuyant mal sur Ferifice du détroit supérieur et sur le segment inférieur de l’utérus; puis, dès que la tête a franchi le détroit supérieur, le fœtus est expulsé avec une extrême rapidité , surtout si la femme est multipare et si les parties molles n’opposent pas de résistance. Tarnier et Pinard attachent une grande importance à la réduction de l’inclinaison (c’est la bascule) au point de vue du passage de la tête à travers le rétrécissement.

Tel est le mécanisme normal de l’accouchement dans la présentation du sommet, lorsqu’il y a rétrécissement du bassin. On peut rencontrer diverses anomalies. Ainsi, lorsque l’utérus est en antéversion, l’inclinaison peut se faire en sens inverse, sur le pariétal antérieur (inclinaison de Nægele) ; il faut alors que ce soit le pariétal postérieur qui descende et que la tête bascule sur le pubis au lieu du promontoire.

2° Face. — Dans certains cas, la déflexion s’accuse et la présentation de la face est constituée. Le mécanisme de V accouchement par la face ne présente rien de particulier : le mouvement d’extension s’accentue, la tète se défléchit en transversale; la suture temporo-pariétale se met en rapport avec l’angle sacro-vertébral, la tête s’incline sur le côté postérieur, sur la joue postérieure, et le mouvement de bascule se fait d’avant en arrière.

5° Siège. — Lorsque le fœtus se présente par le siège dans un bassin vicié par le rachitisme, il n’existe guère de difficulté pour l’engagement ni le dégagement du siège proprement dit; quelquefois, si le fœtus est volumineux et le bassin assez fortement vicié, l’accoucheur est obligé d’intervenir pour les épaules, comme nous le verrons à propos de la version par manœuvres internes.

Mais les difficultés réellement sérieuses commencent pour la sortie de la tête ; comment s’effectue le passage de la tête dernière à travers une filière pelvienne rétrécie ?

A. Dans un premier mouvement , la tête se place transversalement,

MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT DANS LES BASSINS RACHITIQUES

mettant ses grands diamètres antéro-postérieurs en rapport avec les diamètres transverses du bassin, les pins grands.

B. Puis il faut que la tête se fléchisse , de telle sorte que la nuque vienne se mettre en rapport avec la ligne innommée et que l’occiput remonte au-dessus de Paire du détroit supérieur. Les bosses pariétales sont encore trop rapprochées du plan médian, de la partie la plus rétrécie du bassin.

C. Dans un troisième temps , il faut que la tête glisse, se transporte du côté où se trouve l’occiput : des diamètres plus petits que les diamètres trop voisins du bi-pariétal se trouvent alors en rapport avec le rétrécissement du bassin, avec le promontoire.

D. La tète ainsi amorcée, orientée, subit un mouvement d1 inclinaison , bien étudié par Duncan, Barnes, Budin, Champetier deRibes; la tête s’incline en arrière; sa bosse pariétale postérieure, ou mieux son pariétal postérieur descend dans le bassin au-dessous du bord latéral du promontoire au-devant de l’aileron du sacrum. La tête est ainsi amorcée dans l’excavation par l’une des extrémités de son grand diamètre; l’autre, le pariétal antérieur, est restée au-dessus du pubis.

E. Dans un cinquième mouvement , la tète doit basculer, porter le cou en arrière afin que la bosse pariétale antérieure descende, en frottant sur la partie antérieure du bassin, an niveau de l’extrémité antérieure d’un diamètre dont la bosse pariétale postérieure occupe déjà l’autre extrémité.

Lorsque les deux bosses pariétales ont ainsi franchi le rétrécissement du bassin annelé , l’accouchement ne présente plus guère de difficulté, sauf chez les primipares où la résistance du coccyx et des parties molles va pouvoir gêner l’extraction. Mais, si le bassin est canaliculé , la descente de la tête ne s’opère que difficilement; s'il est en entonnoir, cette descente peut devenir impossible et ce ne sera souvent qu’au prix de lésions graves que la tête pourra être extraite.

Le mécanisme de l’engagement de la tête dernière dans un bassin rétréci n’est d’ailleurs pas toujours le même ; il varie suivant V attitude qu’elle occupe au moment où elle aborde l’obstacle. Souvent on constate sur le cuir chevelu des empreintes plus ou moins marquées dans la région où le passage à frottement a déterminé de la compression. Il est facile de juger ainsi de l’attitude qu’a prise la tète pour passer à travers la filière pelvienne rétrécie. Lorsqu’elle est descendue fléchie, on voit, sur la partie de l’extrémité céphalique qui était tournée en arrière, une dépression, ou une simple teinte rougeâtre de la peau suivant une ligne antéro-postérieure et ascendante de la tempe à la bosse pariétale.

Généralement, c’est donc au niveau du pariétal postérieur que se fait sentir la réduction due à la pression du bassin; quelquefois cependant la symphyse pubienne peut également faire subir une réduction au niveau du pariétal antérieur en produisant un enfoncement de l’os ou une dépression au niveau d’une suture.

Pronostic . — Le rétrécissement du bassin vicié par le rachitisme est fréquemment une cause de dystocie plus ou moins sérieuse pour la mère et pour l’enfant.

PRONOSTIC DE L’ACCOUCHEMENT DANS LES BASSINS RACHITIQUES

Mère. — Le pronostic pour la mère n’est pas grave si l’on reconnaît à temps l’angustie pelvienne pendant la grossesse ou même au cours du travail, si surtout les règles de l’antisepsie sont scrupuleusement observées au cours de l’accouchement, que celui-ci soit spontané ou artificiel.

Cependant, d’une manière générale, tout rétrécissement du bassin exige une durée plus longue du travail, des interventions plus fréquentes que le bassin normal, ce qui par conséquent augmente les causes d’infection. Tous ces dangers ont beaucoup diminué depuis plusieurs années, depuis qu’on examine les femmes avec plus de soin pendant la grossesse; quelques-uns même ont complètement disparu, tels que les ruptures utérines qu’on observait autrefois si souvent lorsque, sans se rendre compte de la cause de la lenteur du travail, on administrait l’ergot de seigle dans le but de renforcer la contraction utérine.

On peut observer un accident extrêmement rare, la disjonction ou rupture de la symphyse pubienne, qui survient au cours de l’accouchement spontané ou pendant les fortes tractions d’une application de forceps. 11 en est de même de certaines lésions graves du segment inférieur de T utérus qui se produisent dans la variété rare de bassins épineux, lorsque le muscle utérin se trouve comprimé entre la partie foetale et l’une de ces saillies. Ce sont là des faits exceptionnels.

Fœtus. — Le plus habituellement le fœtus naît vivant sans rien présenter d’anormal au moment de sa naissance ni pendant les jours qui suivent; dans quelques cas, la tête fœtale subit une réduction de ses diamètres nécessaire pour traverser la filière pelvienne, mais cette réduction disparaît pendant les quelques jours qui suivent l’accouchement. Le pronostic varie suivant qu’il y a ou non disproportion entre le volume de la tête et les dimensions de la filière pelvienne; en outre, le défaut d’accommodation pelvienne entraîne pour le fœtus certains dangers tels que les présentations vicieuses, la procidence du cordon qui pourra se produire au cours du travail. Enfin la vitalité du fœtus peut être compromise soit par la longueur du travail, soit par les lésions crâniennes qui peuvent s’observer à la suite d’un accouchement spontané ou après des interventions (forceps, version, etc.), plus ou moins traumatisantes.

La bosse séro-sanguine atteint parfois un volume considérable qui, au cours du travail, peut induire en erreur et faire croire que la tète descend ou est profondément engagée, alors que c’est seulement la bosse séro-sanguine que l’on atteint avec le doigt. Outre cette bosse séro-sanguine, il existe parfois un chevauchement considérable des os les uns sur les autres (fig. 575 et 574) qui permet la réduction des différents diamètres de la tête; la forme générale de celle-ci est modifiée de telle sorte qu’il y a un aplatissement de la région qui se trouve en /apport avec la partie postérieure du bassin et une voussure correspondante du pariétal antérieur.

Par suite de la longue durée de l’accouchement, la vitalité du fœtus se trouve compromise : c’est là une notion très importante qui doit rendre l’expectation moins longue. Il n’est pas rare en effet de voir des enfants, plus ou moins facilement ranimés, succomber pendant les quarante-huit heures

CONDUITE A TENIR DANS LES BASSINS RACHITIQUES

qui suivent leur naissance; ils sont emportés par des accidents de fracture du crâne, d’hémorragies méningées, ou par des complications pulmonaires qui résultent d’inspirations prématurées amenant la pénétration dans les voies aériennes de liquide amniotique, chargé ou non de méconium.

Parfois il y a de véritables lésions des os ( enfoncements , fissures , fractures), qui siègent sur l’un des pariétaux, ou sur l’un des frontaux. Ces lésions ont un pronostic variable, suivant qu’elles s’accompagnent ou non de lésions des organes sous-jacents (déchirures des vaisseaux, épanchements sanguins, etc.).

Le pronostic pour le fœtus varie non seulement avec le degré de rétrécissement de la filière pelvienne, avec son volume total, mais encore suivant

que sa tète est plus ou moins volumineuse, plus ou moins ossifiée, c’est-à-dire plus ou moins réductible, suivant enfin la conduite qui est tenue par l’accoucheur. Il est d’observation que la mortalité fœtale est surtout accusée dans les rétrécissements moyens, alors que la disproportion entre le volume du fœtus et les dimensions du bassin n’est pas suffisamment accentuée pour empêcher l’accoucheur de tenter une opération (forceps, version) qui n’a souvent d’autre résultat que de produire des lésions mortelles de l’organisme fœtal.

Conduite à tenir dans les bassins viciés par le rachitisme. — La conduite à tenir dans les bassins viciés par le rachitisme est difficile à préciser en raison des conditions complexes qui se rencontrent en clinique. Cette question si importante de thérapeutique obstétricale évolue en effet chaque jour en même temps que se complètent nos connaissances sur le mécanisme de raccouchement et que se modifient les procédés opératoires.

Différents accoucheurs, suivant les principes établis par P. Dubois et ses élèves, attachent la plus grande importance à la longueur des diamètres du bassin ou plutôt du diamètre promonto-sous-pubien.

Fig. 575. — Tête fœtale vue par sa partie antérieure. (D’après nature.)

Fig. 571. — Même tête fœtale vue par sa partie postérieure. (D’après nature.)

Le pariétal droit chevauche sur le pariétal gauche ; le frontal droit sur le frontal gauche.

L’occipital est enfoncé sous le bord postérieur des deux pariétaux. Le pariétal droit chevauche sur le pariétal gauche.

CONDUITE A TENIR DANS LES BASSINS RACHITIQUES

C’est ainsi que Tarnier divisait les bassins en quatre groupes (l).

1° Bassins de 4 centimètres et au-dessous. — Ils sont très rares : si l’on est consulté au début de la grossesse par une femme ayant un bassin aussi petit, on peut lui proposer deux choses : l’avortement, ou bien, si elle désire avoir un enfant vivant, pratiquer à terme l’opération césarienne.

Si la femme ne consulte qu’un peu plus tard, après le sixième mois de la grossesse, l’avortement ou plutôt l’accouchement prématuré n’est plus possible parce que la tête à cette époque ne peut plus passer à travers un tel rétrécissement et que les dimensions du basiotribe n’en rendent guère l’application possible. Il faut donc laisser la grossesse évoluer, aller à terme et pratiquer à ce moment l’opération césarienne.

2° Bassins de 4 centimètres à 5cm,5. — Si l’on est consulté dans les premiers mois de la grossesse, deux partis peuvent être pris : provoquer l’avortement ou bien laisser la grossesse aller à terme et faire à ce moment l’opération césarienne.

Les deux avis peuvent être soutenus; le devoir de l’accoucheur, chargé de veiller à la vie de la mère et à celle de l’enfant, doit être de proposer l’opération césarienne qui, à l’heure actuelle, donne de bons résultats pour les fœtus et une mortalité très faible pour la mère. Cependant il faut exposer à la mère les dangers qu’elle courra du fait de l’opération césarienne, tout en insistant sur ce que cette opération permet seule de lui assurer un enfant vivant.

Si l’on n’est consulté que vers le sixième mois, on a le choix entre la hasiotripsie pratiquée tout de suite, après provocation de l’accouchement, ou l’opération césarienne à terme si l’enfant est vivant. Si l’enfant est mort, il faut se garder de provoquer le travail et pratiquer pendant l’accouchement le broiement de la tète fœtale, si la réduction subie du fait de la macération ne permet pas raccouchement spontané. Lorsque la femme est à terme, l’opération césarienne s’impose, dans l’intérêt de la mère et de l’enfant.

3° Bassins de 5cm,5 à 9cm,5. — L’accouchement est possible avec un enfant viable, à la condition qu’on le provoque en temps utile : il résulte de l’expérience et des mensurations de la tête fœtale faite aux différents âges de la grossesse que le diamètre bi-pariétal mesure un nombre de centimètres à peu près égal au nombre de mois de la grossesse.

Ainsi pour un rétrécissement de :

6 centimètres on provoquera l’accouchement à 6 mois.

6cm,5 — 6 mois 1/2.

7 centimètres — 7 mois.

8cm,5 — 8 mois 1/2.

(*) 1° Bassins de 4 centimètres et au-dessous ;

2° Bassins de 5om,5 à 4 centimètres; *

3° Bassins dont le diamètre promonto-pubien minimum mesure de 9°m, 5 à5um,5; Tarnier a abaissé de 1 centimètre la limite de 6um,5 indiquée par P. Dubois, parce que, dans des cas exceptionnels, des enfants prématurés de six mois à six mois et demi ont pu naître vivants dans des bassins de 5cm,8;

4° Bassins dont le diamètre promonto-pubien minimum mesure de 11 centimètres à 9um,5 ; l’accouchement est le plus habituellement spontané, puisque chez un fœtus à terme le diamètre bi-pariétal est de 9cm,5 environ.

CONDUITE A TENIR DANS LES BASSINS RACHITIQUES

Cette règle est la même, que la femme vienne consulter plus ou moins près du terme ou qu’elle vienne vers le sixième mois; mais il va de soi que si une femme, ayant un bassin de 7 centimètres, vient seulement au huitième mois, il faudra provoquer immédiatement l’accouchement.

Lorsqu’une femme se présente à terme, si elle n’est pas en travail, on cherche à le provoquer tout de suite; si elle est en travail, on attend que celui-ci soit assez avancé pour terminer L accouchement.

Bassins de 9cm,5 à 11 centimètres. — Pour la dernière catégorie de bassins rétrécis de 9cm,5 à 11 centimètres, il y a tout lieu de penser que l’accouchement se fera spontanément à terme; on laisse la grossesse évoluer et aller à terme. Cependant, si l’on est consulté au cours de la grossesse par une femme dont les accouchements antérieurs ont été laborieux, dont les enfants sont venus morts ou n’ont pas survécu au traumatisme causé par l'accouchement, il est préférable d’interrompre le cours de la grossesse vers huit mois ou huit mois et demi. Près du terme, il faudra dans les mêmes circonstances provoquer l’accouchement, si les accouchements précédents ont été pénibles : si la femme est en travail, on attendra que la dilatation soit suffisante pour terminer l’accouchement.

Ces règles classiques ont 1 inconvénient d’être à la fois trop vagues et trop précises : trop vagues parce qu’elles n’indiquent pas suffisamment la conduite à tenir pour les bassins limites, trop précises parce qu elles ne s’appuient que sur les dimensions du bassin alors qu’il faut tenir compte non seulement de celles-ci, mais encore du volume des parties fœtales qui doivent traverser la filière pelvi-génitale et surtout des principaux diamètres de la tète fœtale. De plus elles reposent principalement sur l’évaluation de Page de la grossesse : nous avons vu (p. 136) que cette évaluation était impossible et qu’on pouvait se tromper de près d’un mois.

Aussi est-il facile de s’expliquer les surprises qu’occasionnent divers rétrécissements du bassin lorsqu’on se guide, au point de vue de la conduite à tenir, sur les seules mensurations du bassin; tantôt un fœtus à tête peu volumineuse, peu ossifiée, passe sans trop de difficultés à travers un bassin qui a nécessité la basiotripsie aux accouchements précédents, tantôt au contraire on est tout surpris d’être obligé de pratiquer une opération mutilatrice chez une grande multipare qui a toujours accouché spontanément d'enfants vivants ou chez laquelle les quelques difficultés des accouchements antérieurs n’ont point suffisamment attiré l’attention de l’accoucheur sur un rétrécissement du bassin peu accentué.

Ces surprises ne signifient point qu’il se passe au moment de l’accouchement quelque chose d’insolite qui échappe fatalement à l’observation; elles montrent que, si les dimensions de la filière pelvienne sont immuables ou que si tout au moins elles ne présentent que des variations insignifiantes au moment du travail, il n’en est pas de même de la grosseur des parties du fœtus qui doivent la traverser et en particulier de la tête fœtale. Cette dernière ne présente pas toujours un volume en rapport avec les dimensions du fœtus; de plus, elle offre des variétés grandes au point de vue de I’ossification et par conséquent de la réductibilité des os de la voûte du crâne.

CONDUITE A TENIR DANS LES BASSINS RACHITIQUES

S’il est impossible d’apprécier mathématiquement à l’avance le degré de réductibilité d’une tête fœtale, on peut cependant, en abaissant avec les deux mains cette partie contre l’aire du détroit supérieur, rechercher si cette tête s’applique bien sur la ceinture osseuse, si elle ne la déborde pas en avant; c’est cette méthode du palper mensuraleur (voy. p. 852) à laquelle Pinard a eu recours pendant un certain temps (de 1886 à 1891) pour déterminer la conduite à tenir dans les rétrécissements du bassin.

Dans les cas difficiles, cet examen, répété plusieurs jours de suite, permet souvent d’arriver à des constatations assez nettes pour indiquer la ligne de conduite à suivre. Si la tête ne déborde pas, s’il semble qu’on la fasse basculer facilement derrière la symphyse pubienne, l’accouchement aura lieu spontanément; si la tête ne semble guère s’amorcer, si elle reste audessus du détroit supérieur, mais sans dépasser le rebord du pubis, l’accouchement pourra se faire soit spontanément par suite de la réduction subie par la tête fœtale, soit à l’aide d’une application de forceps.

Enfin dans certains cas la tête déborde nettement; à moins d’une réductibilité extrême de la voûte crânienne, le fœtus ne passera pas vivant, ni spontanément, ni même artificiellement; si on peut l’extraire sans opération mutilatrice, ce sera au prix de lésions des os du crâne incompatibles avec l’existence.

Ainsi, la conduite à tenir pour les bassins moyennement rétrécis, ayant plus de 7 centimètres, par exemple, paraissait très simple : si l’on était consulté au cours de la grossesse par une femme ayant un pareil rétrécissement, on la surveillait, c’est-à-dire qu’on pratiquait de temps à autre le palper mensurateur; on interrompait le cours de la grossesse dès que la tête commençait à déborder légèrement, à la condition que le fœtus fût viable. — Si l’on était appelé auprès d’une femme arrivée près du terme de la grossesse, chez laquelle la tête fœtale débordait notablement, on provoquait immédiatement l’accouchement : dans certains cas l’accouchement était spontané ou pouvait être terminé à l’aide d’une application de forceps qui ne blessait pas toujours gravement le fœtus. Dans les autres cas, où l’extraction n’était pas possible, on avait recours à la basiotripsie. d’opération césarienne n’était pratiquée que chez des femmes désirant avoir un enfant vivant et dont le bassin paraissait trop petit pour permettre le passage d’un fœtus viable même en provoquant l’accouchement de bonne heure.

En résumé, jusqu' à la fin de 1891, époque à laquelle Pinard recommença à pratiquer la symphyséotomie en France, la conduite de la plupart des accoucheurs français dans les rétrécissements rachitiques pouvait se résumer ainsi : lorsque la femme était examinée pendant la grossesse et que le rétrécissement était accusé, accouchement provoqué; si elle arrivait en travail, expectation, puis application de forceps ; quelques-uns (Budin en particulier) préféraient la version ; enfin la basiotripsie comme dernière ressource. En Allemagne l’opération césarienne, pour des bassins moyens, avait quelques partisans (Léopold, etc.).

Quant à l’époque à laquelle devait être provoqué l’accouchement, les uns avec Tarnier se guidaient sur la mensuration du bassin, les autres avec

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Pinard avaient en même temps recours au palper mensurateur. Ce qui restait la terreur de tous, c’était, redoutant pour la mère l’opération césarienne, la basiotripsie pratiquée sur des enfants qui n’étaient pas encore morts ou même sur des enfants dont la vitalité était intacte! Et c’est dans la crainte de cette triste éventualité que l’on préférait provoquer l’accouchement plutôt trop tôt que trop tard avec une mortalité fœtale de 50 pour 100.

La symphyséotomie est venue en partie délivrer les accoucheurs de cette obsession; on peut en effet recourir à cette opération lorsque chez une femme à terme ou près du terme, la tête ne descend pas ou ne peut être entraînée artificiellement. Les opinions diffèrent sur la place que doit occuper cette opération parmi celles auxquelles on peut avoir recours dans les rétrécissements du bassin : pour les uns, elle doit remplacer toute autre intervention; pour les autres, elle ne doit être qu’une opération de nécessité.

C’est ainsi que, dans la discussion ébauchée, en 1895, à la Société obstétricale de France, les deux opinions nettement opposées ont été exprimées. Pinard et Varnier, s’appuyant sur la statistique et sur la démonstration de Farabeuf, déclarent qu’ils abandonnent complètement l’accouchement prématuré et le forceps dans les rétrécissements moyens du bassin , c’est-à-dire dans les bassins suffisamment grands pour permettre après symphyséotomie l’extraction d’un fœtus vivant. Ils exposent que dans nombre de cas raccoucheinent provoqué est fait ou trop tôt, ou trop tard, ou inutilement, que la mortalité immédiate ou retardée des enfants qui naissent ainsi est très élevée ; ils préfèrent donc laisser la femme aller à terme : si faccouchement ne se fait pas spontanément, après une attente prolongée mais avant que l’enfant ne périclite, ils font d’emblée la symphyséotomie sans recourir au forceps, ne voulant pas compromettre la vie du fœtus par des applications de forceps infructueuses et dangereuses.

L’autre opinion a été défendue, avec des nuances, par Budin et Bar : Budin, sans rejeter la symphyséotomie, estime qu’elle doit être réservée aux cas où il y a une notable disproportion entre les dimensions de la tête fœtale et celles du bassin; il a recours à la version, qu’il emploie de préférence au forceps. Bar reste partisan de l’accouchement provoqué et ne pratique la symphyséotomie que lorsqu’il se trouve en présence d’une femme à terme chez laquelle le fœtus ne peut être extrait à l’aide du forceps.

Une discussion sur le même sujet s’est ouverte au Congrès allemand de Breslau (1895) : Léopold, qui a obtenu de si beaux résultats de l’opération césarienne, s’est montré très réservé au sujet des indications de la symphyséotomie dans les rétrécissements du bassin ; il ne l’admet que dans les bassins qui mesurent de 8 à 10 centimètres de diamètre promonto-souspubien; Chrobak, Schauta, Saenger, etc., ont opiné dans le même sens. Presque seul, Zweifel a reconnu que la symphyséotomie, plus simple que l’opération césarienne, était indiquée dans les cas où la tête fœtale ne descend pas ou ne peut être entraînée avec le forceps et qu’elle devait être préférée à l’opération césarienne.

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S’il n’est pas permis à l’heure actuelle de formuler des conclusions fermes, on peut cependant dès maintenant indiquer les règles générales suivantes :

1° Il n’est point encore possible d’établir quel est le degré de rétrécissement justiciable de Y opération césarienne ou de la symphyséotomie précédée ou non de Y accouchement provoqué. Cependant, dans les bassins dont le diamètre promonto-pubien minimum mesure moins de 6 centimètres (ce qui est extrêmement rare), l’opération césarienne semble devoir être préférée.

2° Dans les rétrécissements moyens du bassin, surtout chez les multipares dont les accouchements antérieurs ont été dystociques, on peut recourir à l’accouchement prématuré provoqué ; mais il importe de ne provoquer cet accouchement prématuré qu’à une époque assez rapprochée du terme pour que le fœtus soit non pas seulement sûrement viable, mais encore bien développé. La temporisation est à l’heure actuelle d’autant plus permise que si raccouchement a été provoqué trop tard, alors que la tête fœtale est déjà trop développée pour franchir l’obstacle, il reste la ressource d’agrandir le bassin en pratiquant la symphyséotomie : on a seulement l’ennui d’avoir fait une intervention qui n’amène pas d’accouchement spontané et on a diminué légèrement les chances de viabilité qu’aurait eues le fœtus en naissant quelques jours plus tard.

3° Lorsque la femme est en travail, et que l’enfant est vivant, il faut attendre, dans l’espoir d’un accouchement spontané. Si l’accouchement spontané ne se produit pas, si par le palper et le toucher combinés à tous les moyens dont on dispose, on constate une disproportion trop grande entre le volume de la tête fœtale et les dimensions du bassin, il faut recourir d’emblée à la symphyséotomie.

Dans les cas douteux, c’est-à-dire dans les cas où l’on n’est pas certain que la tête ne puisse franchir le rétrécissement, on peut faire une tentative d’extraction modérée, très prudente, afin de ne pas compromettre la vitalité du fœtus.

Si l’on a recours à la version, il faut se rappeler qu’en cas d’échec la symphyséotomie n’est plus guère praticable.

4° La question devient plus embarrassante lorsqu’on est appelé auprès d’une femme en travail depuis longtemps, chez laquelle le fœtus souffre, souvent, de plusieurs tentatives infructueuses de forceps. — Avant de recourir à la symphyséotomie, il faut, par l’auscultation minutieuse, se rendre compte tant bien que mal de la vitalité du fœtus ; introduire la main profondément dans les organes génitaux pour constater l’état des os du crâne et des parties molles de la tete fœtale. L’état général de la mère, l’état local, doivent également entrer en ligne de compte au point de vue de la détermination à prendre. Lorsque la femme est en travail depuis longtemps, surtout lorsqu’il y a rupture prématurée ou hâtive des membranes avec issue de méconium, le pronostic de la symphyséotomie est assez sérieux; aussi faut-il être sobre de cette intervention dans ces conditions peu favorables.

C’est à dessein que nous n’abordons pas ici la question si controversée de l’opération de choix : forceps ou version , dans le bassin rachitique ; il n’est guère possible de bien comprendre les raisons invoquées en faveur précis d’obstétrique. 55