CADUQUES AU TERME DE LA GROSSESSE

pariétale est étirée, amincie. « Vous n’y retrouvez plus, dit H. Varnier Q), la division si nette des premiers mois en couche compacte et glandulaire. Il semble que le stroma ait tout envahi. C’est à peine si de-ci, de-là, irrégulièrement disséminées, tantôt en l’air, tantôt au fond, vous apercevez des fentes minces, qu’à un fort grossissement vous reconnaissez glandes à leur revêtement épithélial, aplati, court, étroit, comme tassé par F étirement du tout et qu’on pourrait prendre, si on n’y regardait à deux fois, pour un endothélium — Quant à la réfléchie, elle est collée, soudée, à la surface de la caduque vraie, confondue avec elle par sa face profonde, confondue par sa face superficielle avec le chorion que tapisse Vamnios, le tout étroitement appliqué partout à la paroi utérine. » Il y a « fusion prescpie inextricable des éléments cellulaires épithéliaux du chorion, des éléments cellulaires conjonctifs dégénérés de la réfléchie et de la superficie de la caduque (pariétale), fusion qui fait que Waldeyer lui-même dit simplement : couche de cellules, se déclarant incapable d’attribuer maintenant à chaque membrane ce qui lui revient en propre ».

La caduque sérotine, la caduque placentaire, si épaisse pendant les premiers mois, s’est aplatie, amincie également, formant une lame de j/2 à 1 millimètre d’épaisseur. La substance fondamentale dans laquelle baignent les cellules déciduales est amorphe. Quant à celles-ci, elles se groupent, elles s’étagent suivant leur forme. Les cellules rondes de Friedlànder, qui ont atteint de 50 à 40 p de diamètre, occupent les couches superficielles de la caduque; les cellules fusiformes, cellules à aiguille de Friedlànder, à noyau net, arrondi, occupent les couches profondes. En outre, on observe dans la sérotine une formation cellulaire nouvelle. Les nouvelles cellules sont volumineuses, polynucléaires ; ce sont les cellules géantes de la sérotine « qui paraissent dériver, par une série de modifications, des cellules propres de la caduque ; on trouve d’ailleurs toutes les transitions d’une variété à l’autre » (Tourneux). Quant aux glandes, elles ont disparu. Par contre, les vaisseaux sanguins se sont considérablement développés, de telle sorte que la caduque utéro-placentaire se réduit à une mince couche de substance conjonctive, molle, très vasculaire.

La caduque sérotine pousse superficiellement des prolongements allongés, ou septa, qui vont jouer un rôle important dans l’établissement des connexions entre elles et les villosités fœtales. Les septa ont donc la même structure que la sérotine de laquelle ils émanent.

Les vaisseaux de la caduque sérotine sont très développés. Les artères, venues de la musculeuse, abordent la caduque en perdant leurs libres lisses; bientôt leur paroi n’est plus formée que par l’endothélium reposant immédiatement sur les cellules déciduales. Les artères sont volumineuses, hélicines. Elles s’ouvrent à la surface de la caduque sérotine et de ses septa; le sang artériel maternel se répand librement, comme nous allons le voir, dans les espaces compris entre les villosités. II. Varnier, en s’appuyant sur les travaux de Waldeyer, de Bumm, de Léopold, d’IIofmeier, de Robr el

q II. Varnier, Obstétrique journalière , p. 222.

STRUCTURE DU PLACENTA

sur ses propres recherches, conclut que « les artères dites utéro-placentaires sont en réalité les anciens capillaires de la muqueuse utérine devenue caduque sérotine, capillaires très dilatés et rompus » à la surface de cette caduque, à la limite de cet espace que nous allons apprendre à connaître sous le nom d’espace intra-placentaire. Ce sang est ramené à l’utérus par les veines utéro-placentaires qui s’ouvrent, également à la surface de la caduque et de ses septa. Une grande partie du sang est collecté par le sinus circulaire, dont la signification va être bientôt précisée.

Telle est la constitution de la caduque sérotine, ou utéro-placentaire, c’est-à-dire du placenta maternel. Nous connaissons aussi la structure des villosités choriales, c’est-à-dire du placenta fœtal. Voyons comment placenta maternel et placenta fœtal se comportent, comment caduque sérotine et villosités choriales mêlent, enchevêtrent et fusionnent leurs éléments pour constituer la masse placentaire, le placenta proprement dit.

Connexions établies entre le placenta fœtal et le placenta maternel. Constitution du placenta. — Nous avons vu que sur l’œuf à terme, partout en dehors de la sérotine, le chorion tapissé en dedans par l’amnios se fusionnait avec la caduque ovulaire et que celle-ci se soudait à la pariétale, l’ensemble du chorion de la réfléchie et de la pariétale formant un tout inextricable appelé couche des cellules par Waldever.

A la périphérie de la sérotine — du placenta maternel — le chorion se sépare de la caduque, et, repoussant avec lui l’amnios qui tapisse sa face interne, il s’écarte de plus en plus de cette sérotine, limitant entre elle et lui un vaste espace. Dans l’ensemble, le chorion qui s’est élevé au-dessus de la sérotine forme une sorte de dôme dont le sommet répond, du côté de la cavité de l’œuf, à l’insertion du cordon.

Remplissons cet espace des éléments qu’il contient. Faisons descendre du chorion vers le plancher sérotinien les villosités fœtales (placenta fœtal) ; faisons monter du plancher sérotinien les septa maternels (placenta maternel) ; coulons dans les vides laissés libres par les septa et les villosités [espaces intervilleux) le sang maternel issu des vaisseaux de la sérotine, et nous aurons une idée exacte de la constitution du placenta. Il ne nous restera plus qu’à montrer comment les villosités se comportent exactement vis-à-vis de la sérotine.

Tandis que de nombreux prolongements villeux restent libres de toute connexion et flottants dans l’espace intervilleux, baignant dans le lac sanguin maternel, d’autres prolongements villeux, et principalement des troncs villeux, viennent se fixer en s’étalant dans le tissu du plancher sérotinien et des septa; ils s’enfoncent dans ce tissu, faisant office de crampons : ce sont les villosités crampons. « Dans toute la portion ainsi enfouie, la villosité perd son épithélium, comme a fait la caduque elle-même; il y a fusion de Taxe conjonctif villeux avec les cellules conjonctives déciduales », de telle sorte qu’il est difficile, au premier abord, de « reconnaître en ces points d’attache ce qui est tissu fœtal et tissu maternel » (H. Varnier). Ainsi s’établit la fusion intime du placenta fœtal et du placenta maternel.

Les septa circonscrivent les loges ou lobes placentaires. Chaque lobe pla-

STRUCTURE DU PLACENTA

centaire renferme un groupe de villosités ramifiées et constitue un cotylédon. Des septa ou cloisons intercotylédonaires et du plancher sérotinien se détachent des cloisons secondaires qui subdivisent le lobe ou cotylédon en espaces de plus petites dimensions. « Schématiquement, le lobe placentaire composé d’un cotylédon enchâssé dans une cupule de tissu décidual peut

(Tourneux). Mais ces lobes placentaires ne sont pas autonomes.

Les septa, en effet, n’atteignent pas en haut le dôme chorial, de telle sorte que le sang maternel dans lequel baignent les villosités fœtales passe librement d’un lobe dans l’autre, par-dessus ces septa. « Ce n’est qu’à la périphérie qu’on voit, en certains points , ces cloisons traverser de part en part les espaces sanguins et s’unir à une bande de tissu décid Liai qui se réfléchit à la face externe du chorion villeux sur une étendue de 2 à 3 centimètres en moyenne. Cette lame, qui se continue en dehors avec le reste de la muqueuse vers la ligne de jonction des trois caduques, n’est autre que la lame obturante de Winckler, la caduque placentaire de Kôlliker , Vanneau obturant sous-chorial de Waldeyer. Elle représente une sorte de rebord, en dedans duquel la masse des villosités se trouve enchâssée, dans les tissus maternels, à la façon d’un verre de montre. » (Tourneux.) Cette lame marque, en somme, le bord périphérique de la masse placentaire. Elle forme tout autour d’elle, comme le remarque H. Varnier, un mur d’enceinte montant du point d’union des trois caduques vers les bords du dôme, « chaton qui ferme complètement et tout autour l’espace interehorio-décidual ». Normalement, le sang des lacs maternels ne pourra donc fuir à la périphérie du placenta en s’ouvrant une voie d’issue entre le chorion extra-placentaire et la réfléchie fusionnés et atrophiés.

Le sang maternel apporté par les artères de la sérotine se répand libre-

être décomposé en un certain nombre de lobules »

Fig. 60. — Schéma du placenta. (D’après Tourneux.)

amnios. — 2, chorion. — o, septum cofylédonaire. — 4, villosités au milieu desquelles on voit les coupes des vaisseaux. — 5, villosités crampons. — 6, lacs sanguins. ■ — 7, artères utérines qui s’ouvrent directement dans les lacs sanguins. — 8, veines utérines qui s’ouvrent directement dans les lacs sanguins. — 9, muqueuse utérine. — 10. muscle utérin. — 11, sinus utérins. — 12, Villosité choriale.

STPilICTURE DU PLACENTA.

ment clans les espaces intervilleux, baignant les villosités. 11 est repris par les veines de la sérotine. Nous connaissons déjà ces vaisseaux. Mais ce sang maternel a une autre voie efférente importante : le sinus coronaire , sorte de plexus veineux annulaire (Kôlliker), qui occupe le bord périphérique de la masse placentaire. Le sinus veineux est creusé dans la lame obturante

il il

Fig. 61. — Coupe du placenta. (D’après Léopold.)

1. face fœtale cle Vamnios. — 2, amnios. — 3, chorion. — 4, cloisons inter -cotylédonair es. — 5, villosités. — 6, espaces intervilleux ( lacs sanguins ). — 7, caduque sérotine. — 8, muscle utérin. — 9, rameaux artériels. — 10, veines s'ouvrant dans les lacs sanguins. — 11, sinus utérin.

de Winckler. Par de nombreux orifices, il reçoit le sang des espaces intervilleux. Son contenu se verse dans les veines de la caduque et, de Là, dans les veines utérines.

L’étude du placenta nous a montré que les vaisseaux fœtaux forment un système clos, toujours indépendant des vaisseaux maternels. Le sang fœtal

STRUCTURE DU PLACENTA

se trouve toujours isolé du sang maternel par l’endothélium du vaisseau fœtal, le tissu villeux, le manteau atrophié de la villosité. Il ne peut donc y avoir de communication directe entre le sang maternel et le sang fœtal. Les échanges entre les deux sangs se font par osmose.

Admettant cette structure, on conclut donc que les villosités fœtales baignent ci nu dans le sang maternel. Dans ces conditions, Kôllîker et Langhans ont été autorisés à penser que les lacs sanguins maternels, les espaces intervilleux, représentent simplement « la portion de la cavité utérine primitivement comprise entre l’œuf et la sérotine. Les deux parois limitant la fissure, très rapprochées au début, se trouvent peu à peu écartées Lune de l’autre par la masse des villosités choriales, et ainsi se forme une excavation où afflue le sang de la mère, à la suite de la rupture des capillaires superficiels » (Tourneux).

Cette inondation sanguine peut s’expliquer de deux manières : soit par la destruction spontanée de la paroi des capillaires maternels, soit par suite de la prolifération des villosités qui « rongent de toutes parts et détruisent partiellement le tissu du placenta maternel, provoquant ainsi l’ouverture des vaisseaux de celui-ci, et, comme conséquence nécessaire, l’arrivée graduelle du sang maternel dans les espaces que les villosités laissent entre, elles » (Këlliker).

Cette disposition de villosités baignant ainsi à nu dans le sang maternel n’est pas admise par tous les auteurs; ainsi, d’après Ercolani, Léopold, etc., la caduque utérine envoie entre les villosités des bourgeonnements qui renferment un prolongement du réseau capillaire; « les villosités et le tissu de la caduque se pénètrent réciproquement comme les doigts étendus des deux mains enlacées (Léopold) » : ces capillaires se dilatent au maximum et le réseau se transforme en un véritable lac sanguin. C’est une théorie analogue à laquelle Waideyer, Kelbel, sont arrivés par leurs recherches ; pour ces auteurs il existerait, outre l’épithélium de revêtement des villosités, une autre couche de cellules destinée à isoler davantage sang maternel et sang fœtal. Cette membrane, d’oRiGiNE maternelle, serait constituée par une couche endothéliale continue, qui, partie des orifices vasculaires de la sérotine, tapisserait la surface de celle-ci, pour remonter sur les villosités, en couvrant ces dernières du revêtement supplémentaire dont il vient d’étre question. Waideyer fait de cet endothélium la continuation de l’endothélium vasculaire maternel. La signification morphologique des espaces intervilleux serait, par conséquent, celle-ci : « Capillaires maternels dilatés à parois invaginées par les villosités sous-jacentes recouvertes elles-mêmes de leur épithélium fœtal persistant, quoique très altéré» (IL Yarnier).

En résumé, entre la théorie de Kôlliker-Langhans et celle de Waldeyer- Keihel, il n’existe pas, en fait, de différences fondamentales, « puisque, dans l’un et dans l’autre cas, la membrane choriale arrive à constituer la paroi fœtale dans les lacs sanguins ; l’étude suivie des premières phases du développement pourra seule nous fournir des renseignements précis à ce sujet » (Tourneux).

DESCRIPTION MACROSCOPIQUE DU PLACENTA

Description macroscopique du placenta. — Le placenta (délivre, gâteau placentaire , arrière-faix ) est formé chez la femme par une masse mollasse, régulièrement arrondie, de couleur rougeâtre, plus épaisse au centre qu’à la périphérie.

Il présente à étudier deux faces et une circonférence.

Face utérine. — La face utérine (fig. 62) est légèrement convexe : débarrassée du sang, coagulé ou non, qui la recouvre souvent après l’expulsion du placenta, cette face est d’une coloration rougeâtre plus ou moins foncée suivant certaines circonstances.

Elle est divisée en un certain nombre de cotylédons (8, 10, 12) plus ou moins apparents et recouverte par une couche très mince de caduque utéroplaeentaire qui pénètre dans les sillons de séparation des cotylédons , et les unit ainsi les uns aux autres. La consistance de cette face utérine est mollasse, pâteuse.

Face fœtale. — La face fœtale (fig. 65) est lisse, de coloration blanchâtre ; recouverte par le chorion et l’amnios, elle forme une partie de la cavité qui contient le liquide amniotique et le fœtus.

Le cordon s’y insère en des points variables, généralement au centre (fig.

65); de ce point d’insertion, les vaisseaux du cordon irradient sur la face

fœtale pour pénétrer en différents points, après avoir cheminé entre le chorion et l’amnios dans le tissu inter-annexiel de Dastre.

L’amnios se laisse facilement détacher de toute la surface fœtale du placenta jusqu’à son insertion au pourtour du cordon; le chorion fait partie trop intime du placenta pour pouvoir en être séparé.

Circonférence. — La circonférence du placenta est habituellement régulière et mesure en moyenne 65 centimètres; dans quelques cas le placenta n’a pas la forme d’un disque et son contour est irrégulier. C’est à la périphérie du placenta que se trouve la grande veine collectrice à laquelle on donne le nom de sinus circulaire ou sinus coronaire .

Forme. — La forme du placenta est généralement arrondie; quelquefois elle est ovale; l’un de ses diamètres (de 16 à 19 centimètres) prédomine alors sur l’autre (14 à 16 centimètres).

Au lieu de former une seule masse, le placenta peut présenter la forme d’un rein ou même être bilobé.

Placentas multiples. — Au lieu d’être unique, la masse placentaire peut être formée de deux ou de plusieurs parties généralement très inégales de

Placenta vu par sa face utérine.

DESCRIPTION MACROSCOPIQUE DU PLACENTA

dimensions : il n y a pas là seulement une curiosité anatomique (l),mais, au

point de \ue embryologique, une sorte de retour à un type inférieur d’organisation.

On a constaté différentes variétés de placentas multiples : tantôt il existe deux masses placentaires sensiblement égales en volume, rc-

pont membraneux de plusieurs centimètres de longueur. Le placenta est bidiscoïdal (fig. 64). Tantôt, au disque principal sont annexés un ou plusieurs cotylédons de volume variable (fig. 65 et 66), qu’on appelle cotylédons accessoires (Blot, Bibemont-Dessaignes), et auxquels se rendent des vaisseaux.

Si l’on examine avec attention la région membraneuse qui relie ces masses de tissu placentaire entre

Fig. 63. — Face fœtale du placenta.

Insertion du cordon au centre du placenta.

Fig. 64. — Cotylédon accessoire volumineux. — Le placenta est formé de deux masses dont l’une est un peu plus volumineuse que l’autre. Les vaisseaux du cordon se dissocient en abordant les membranes (insertion vélamenteuse) de manière que les vaisseaux se rendent isolément à chaque masse placentaire.

elles, on aperçoit toujours cheminant dans son épaisseur des vaisseaux arté-

(*) Ribemoxt-Dessaigxes. Des placentas multiples dans les grossesses. Annales de gyn., 1887.

DESCRIPTION MACROSCOPIQUE DU PLACENTA

65. — Deux cotylédons accessoires de volume à peu près égal reliés à la masse placentaire par de petits vaisseaux.

riels et veineux de calibre variable, qui vont du disque placentaire, sur lequel ou près duquel s’insère le cordon, au disque ou aux cotylédons accessoires.

Les vaisseaux volumineux apparaissent nettement lorsque les membranes sont étalées; mais, s’il s’agit de vaisseaux fins presque capillaires (frg. 66), on risque fort de ne pas les voir, si l’on ne prend soin de laver au préalable les membranes pour les débarrasser du sang qui les souille, et de les examiner ensuite par transparence .

Nous verrons, au chapitre de la délivrance, combien il est important d’examiner avec soin les membranes pour voir si elles sont complètes et si quelque vaisseau déchiré n’indique pas qu’il y a un cotylédon accessoire retenu dans la cavité utérine.

Épaisseur. — L’ épaisseur du placenta est, en moyenne, de 2 centimètres 1/2 à son centre, et seulement de 4 à 6 millimètres sur les bords ; cette épaisseur décroît habituellement, d’une manière régulière; quelquefois les cotylédons sont d’épaisseur inégale, en meme temps que la forme du placenta est irrégulière.

Poids. — Le poids du placenta à terme est, en moyenne, de 500 à 600 grammes; on dit généralement qu’il est en rapport avec le poids du fœtus. Ne serait-il pas plus logique d’admettre que c’est le fœtus qui se développe proportionnellement à la masse du placenta?

Insertion du placenta . — Quel est l’endroit de l’utérus où se fait habituellement l’insertion du placenta? Jusqu’à Portai, on admettait que cette insertion se faisait presque toujours au fond de l’utérus ; Portai a montré

Fig. 66. — Un cotylédon accessoire très petit se voit au voisinage de la masse placentaire principale. (D’après nature.)