DIAGNOSTIC DES KYSTES DE L’OVAIRE

durée du travail, et ne rendent pas maintes ’fois impossible l’accouchement spontané? Le plus habituellement ces kystes produisent une dystocie légère en refoulant l’utérus sur l’un des côtés de l’abdomen, en produisant une obliquité plus ou moins accusée de l’utérus, ce qui favorise les présentations vicieuses et modifie la puissance et la régularité des contractions utérines.

Les kystes plus ou moins enclavés dans le petit bassin ne créent pas toujours un obstacle insurmontable à l’accouchement; s’ils sont de petit volume et logés dans le cul-de-sac postérieur, ils permettent à un fœtus petit de passer dans un bassin assez grand. De plus, s’ils ne sont pas adhérents, et s’ils possèdent un pédicule assez long, ils remontent quelquefois au-dessus du détroit supérieur, ou peuvent y être refoulés dans les derniers temps de la grossesse ou au moment de l’accouchement. Mais dans la pluralité des cas, ces kystes de consistance ferme sont en même temps adhérents, et lorsque, vers la fin de la grossesse ou au début du travail, la partie fœtale tend à s’engager, elle repousse au-devant d’elle le kyste, qui, sous Linlluence de ce traumatisme, peut se rompre ou devenir le siège d’hémorragies.

Enfin on a cité certains cas où la pression du fœtus sur la tumeur a été telle que celle-ci a rompu le plancher périnéal, la paroi postérieure du vagin, une partie de la cloison recto-vaginale, puis est sortie par l’anus, suivie ou non du fœtus.

Lorsque, grâce à sa situation, à son volume, etc..., le kyste a permis l'accouchement spontané ou artificiel par les voies naturelles, la délivrance se fait habituellement sans encombre. Elle peut cependant être entravée de deux manières différentes : tantôt le corps de l’utérus se trouve fortement dévié par la tumeur kystique abdominale, ce qui gêne à la fois le décollement et l’engagement du placenta. Il suffit alors souvent de corriger l’inclinaison vicieuse de l’utérus pour que la délivrance se fasse. Tantôt après l’expulsion du fœtus, une tumeur abdominale descend dans l’excavation, devient intra-pelvienne, et va gêner l’engagement du placenta au même titre que la vessie distendue par l’urine qui, nous l’avons vu, met obstacle à la terminaison de la délivrance. Il est alors utile de réduire avec la main la tumeur kystique, ce qui permet à l’utérus de s’abaisser. Dans les cas où la tumeur est d’emblée intra-pelvienne et immobile, on est parfois obligé de pratiquer la délivrance artificielle.

Suites de couches. — Les suites de couches présentent une physionomie différente, suivant que l’accouchement a été spontané ou non, et surtout suivant le traumatisme qui en est résulté pour le kyste de l’ovaire. C’est ainsi que l’on peut observer la torsion clu pédicule , la gangrène , la suppuration , des dégénérescences ou Y augmentation rapide de la tumeur et sa rupture.

Il est à noter que, chez certaines femmes, le kyste de l’ovaire que l’on reconnaît seulement au moment de l’accouchement prend rapidement un volume considérable pendant les quelques mois qui suivent.

Diagnostic. — Nous avons déjà vu, à propos du diagnostic de la grossesse (p, 154), que les kystes de l’ovaire pouvaient prêter à confusion avec elle : on les différencie cependant en se basant sur la persistance des règles, qui

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sont plus ou moins régulières, sur la consistance de la tumeur, qui est fluctuante, et surtout d’après le toucher et le palper combinés, qui permettent de reconnaître (*), à côté de la tumeur formée par le kyste, l’utérus ayant un petit volume et plus ou moins dévié.

D’une manière générale le diagnostic de kyste de l’ovaire chez une femme enceinte est d’autant plus difficile que la grossesse est plus avancée; les deux tumeurs sont alors volumineuses, à l’étroit dans la cavité abdominale, et c’est à peine si l’on constate entre elles un sillon de séparation.

Le diagnostic est réellement difficile entre le kyste de l’ovaire et Y hydramnios : lorsqu’on examine la femme à une époque où l’abdomen est très distendu, et lorsque cette distension empêche de percevoir les signes de certitude de la grossesse, il peut devenir nécessaire de pratiquer une ponction qui a le double avantage d’éclairer le diagnostic et de servir de traitement palliatif. Tillaux, Pinard et Lepage, etc., en ont rapporté deux observations (Voy. Diagnostic de V hydramnios , p. 749).

La question du diagnostic de kyste coïncidant avec la grossesse se pose parfois d’une autre manière : une femme est enceinte, mais son abdomen présente un développement tel qu’il existe certainement une complication. Il faut en pareil cas reconnaître tout d’abord qu’il y a dans l’abdomen deux tumeurs distinctes, ce qui est généralement facile en raison des contractions intermittentes dont l’utérus est le siège. La consistance particulière de l’organe gestateur à ce moment suffit à le différencier de la tumeur du voisinage qui est plus nettement rénitente. Quant à déterminer la nature de celle-ci, nous ne pouvons entrer dans les détails qui permettent de la différencier des corps fibreux pédicules, des tumeurs du foie, de la rate, etc.

Il va sans dire qu’avant de poser le diagnostic on aura eu soin de vider au préalable la vessie afin de ne pas prendre pour une tumeur ce réservoir distendu par l’urine.

Le diagnostic des kystes de l'ovaire inclus dans le petit bassin présente de grandes difficultés. Lorsqu’ils sont immobiles, il est en effet fort difficile de les différencier des fibromes du segment inférieur de l’utérus, et même des tumeurs des parois de l’excavation. Le chloroforme vient souvent aider le diagnostic, mais il ne suffit pas toujours pour trancher cette question qui cependant a un grand intérêt au point de vue de l’intervention.

Pronostic. — Il est encore bien difficile de dire quel est le pronostic, pour la mère et pour le fœtus, des kystes de l’ovaire compliquant la grossesse et l’accouchement; le pronostic dépend, comme nous l’avons vu, du volume, du siège, de la nature de la tumeur, et surtout de la rapidité du diagnostic et de la conduite tenue par l’accoucheur. Nous rappelons à nouveau la grande distinction qu’il faut établir entre les tumeurs kystiques développées dans l’abdomen et celles qui ont leur siège dans l’excavation.

Traitement. — 1° Pendant la grossesse. Il ne serait point sage de donner ici de règles fixes. La conduite varie suivant une foule de circonstances qui

(4) Cette exploration a permis à Lepage d’établir assez rapidement le diagnostic de kyste de l’ovaire chez une femme qui, accouchée depuis six mois, allaitant son enfant, n’était pas réglée, et voyait cependant son ventre prendre un développement assez rapide.

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résultent non seulement des différents caractères de la tumeur kystique, mais encore de l’époque de la grossesse à laquelle on fait le diagnostic, et surtout des troubles plus ou moins accentués qui existent chez la femme.

D’une manière générale l’expectation n’est guère de mise à l’heure actuelle, même lorsque le kyste est de petit volume et semble ne devoir causer aucun accident. Aussi, lorsque dès le début de la grossesse on a fait le diagnostic, est-il prudent de pratiquer l’ablation du kyste; cette intervention donne les meilleurs résultats dans les quatre ou cinq premiers mois de la grossesse, ainsique cela résulte des statistiques de Heiberg, de Terrillon, etc. Pour Pinard, tout kyste de l’ovaire diagnostiqué chez une femme enceinte doit être enlevé, quels que soient le volume et la nature de ce kyste et quel que soit l’àge de la grossesse.

L’ablation du kyste de l’ovaire peut être aussi fait par la voie vaginale : c’est l’opération qui a été faite avec facilité et succès par L. Lapeyre(1), chez une femme enceinte de deux mois dont l’état général était grave du fait de la coexistence de vomissements incoercibles. Cette intervention peut trouver son indication dans les cas où le kyste reste enclavé dans le petit bassin et proémine dans le cul-de-sac postérieur.

Lorsque, au cours de la grossesse, certaines complications telles que des phénomènes de péritonite, de torsion ou de rupture du kyste, etc..., conduisent l’accoucheur à une intervention d’urgence, il faut avoir recours à l’ovariotomie. L’avortement et l’accouchement prématuré artificiel sont des opérations irrationnelles ; dans les cas où la tumeur n’est susceptible ni d’être enlevée, ni d’être diminuée par ponction, il faut attendre que la femme soit à terme, et pratiquer l’opération césarienne, si la tumeur met un obstacle insurmontable à l’accouchement.

La ponction , abandonnée à l’heure actuelle par les gvnécologistes poulies kystes de l’ovaire existant en dehors de la grossesse, ne doit trouver que rarement ses indications chez la femme enceinte. Cependant elle a donné d’assez bons résultats, puisque, d’après la statistique de Rémy, sur 50 femmes ayant subi 95 ponctions, on note 5 femmes mortes, et 8 chez lesquelles le travail s’est déclaré dans les quelques jours qui ont suivi la ponction. Terrier pense qu’il ne faut pas absolument rejeter la ponction d’un kyste de l’ovaire au cours de la grossesse.

V ovariotomie a d’abord été faite dans des cas où il y avait erreur de diagnostic et où la grossesse avait été méconnue. Bientôt les excellents résultats obtenus par Spencer Wells, Schrœder, encouragèrent les chirurgiens à intervenir par l’opération radicale. Les premières statistiques n’indiquent pas, il est vrai, de résultats excellents, puisqu’elles donnent en moyenne 15 à 20 pour 100 de mortalité maternelle, mais cette mortalité élevée est surtout due à ce que, dans la pluralité des cas, l’opération n’a été faite que parce qu’un accident forçait la main du chirurgien. Si Tovariotomie était appliquée systématiquement à presque tous les cas de kystes de l’ovaire compliquant la grossesse, les résultats statistiques seraient meilleurs.

(4) L. Lapeyre, Gazette médicale du Centre, sept. 1901.

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V ovariotomie pendant la grossesse donnait en 1886 (thèse de Remy) une mortalité maternelle de 19,4 pour 100 et une mortalité fœtale de 50 pour 100. Depuis cette époque où l’on opère des cas moins graves avec une antisepsie meilleure, Schrœder, Olshausen, etc., ont obtenu des résultats plus satisfaisants : ainsi sur 12 cas Schrœder a sauvé 9 enfants, sans perdre une femme, Olshausen a pratiqué une série de 26 opérations sans une mort. Ces faits sont relevés par Dsirne (*), qui a réuni 135 cas d’ovariotomie au cours de la grossesse avec une mortalité maternelle de 5,9 pour 100 ; dans 22 pour 100 des cas, l’ovariotomie a été suivie de l’avortement ou de l’accouchement prématuré. Delagenière (du Mans) (2) a obtenu deux succès dans 2 cas où il a enlevé un kyste de l’ovaire, l’un chez une femme enceinte de cinq mois, l’autre chez une femme enceinte de trois mois ; la grossesse a évolué normalement jusqu’à terme.

L’ ovariotomie double donne une proportion un peu plus forte d’avortements et d’accouchements prématurés que l’ovariotomie simple. F. Merkel et F. Mainzer ont rapporté ( Münchener med. Woch., 1895, nos 37 et 48) chacun une observation de femme enceinte de quatre mois, chez laquelle fut pratiquée l’ovariotomie double; les deux femmes guérirent et accouchèrent à terme d’enfants vivants. F. Mainzer a réuni une statistique de 17 ovariotomies doubles faites pendant la grossesse : une seule femme a succombé. L’accouchement eut lieu 12 fois à terme; il y eut 3 avortements et 2 accouchements prématurés de sept et huit mois ; dans ce dernier cas l’enfant vécut. La grossesse n’est donc pas une contre-indication à l’ovariotomie double.

2° Pendant l’accouchement la conduite à tenir est beaucoup plus délicate ; il va de soi que, si la tumeur kystique semble n’entraver que fort peu la marche du travail, on s’abstient de toute intervention.

Si la tumeur est intra-pelvienne ou tend à s’engager, il faut essayer de la réduire en ayant au besoin recours au chloroforme.

Dans certains cas la ponction suffit, en réduisant le volume de la tumeur, à permettre l’accouchement par les voies naturelles : toutefois on ne doit y avoir recours que lorsqu’on ne peut mettre la femme dans les conditions favorables pour pratiquer une laparotomie. Dans la majorité des cas, bien que l’ovariotomie pratiquée au cours du travail soit d’un pronostic plus sérieux que pendant la grossesse, c’est à elle qu’il faut recourir.

Les procédés d’embryotomie permettant de réduire le volume du fœtus ne doivent être employés que dans les cas où l’enfant est mort, et encore à la condition que l’extraction du fœtus, même réduit, à travers les organes génitaux, n’amène pas de froissements, de contusions de la tumeur pouvant provoquer son inflammation.

(d) Dsirne, Arch. fur Gynækol. , 1892, XLII, 3.

(2) Delagenière, Arch. prov. de chir ., nov. 1894.