TUMEURS AU VOISINAGE DE L’UTÉRUS
Les kystes de F ovaire ne sont pas ‘les seules tumeurs qui peuvent, au voisinage de l’utérus, créer un obstacle à la sortie du fœtus; il en est d’autres parmi lesquelles nous allons passer quelques-unes en revue.
1° Kystes hydatiques. — Ces kystes siègent plus ou moins profondément et peuvent occuper différentes places par rapport à l’utérus.
Les symptômes de compression auxquels ils donnent lieu varient suivant leur siège et suivant leur volume ; le diagnostic n’est généralement fait que par la fluctuation très nette qui existe et par la ponction qui donne issue à un liquide dans lequel on trouve des crochets d’échinocoques, à moins qu’il ne soit suppuré.
Sous l’influence de la grossesse, le kyste hydatique augmente habituellement de volume ; à la suite de l’accouchement, qu’il y ait eu ou non intervention, l’attrition causée par le passage du fœtus amène la mort des échinocoques : le kyste suppure ou bien il se résorbe.
Au point de vue obstétrical, les kystes hydatiques même volumineux n’apportent guère d’obstacle insurmontable à la sortie du fœtus, puisque, si le diagnostic est fait à temps, la ponction lève l’obstacle. Toutefois le pronostic est assez sérieux : sur 17 femmes ayant eu 24 accouchements, dont Porak a réuni les observations, 6 sont mortes. Il est certain que plusieurs observations datent d’une époque où l’antisepsie n’était pas pratiquée.
Pendant la grossesse, si le kyste paraît volumineux, on peut le ponctionner ou chercher à l’enlever.
Au cours du travail, si la tumeur est peu volumineuse, on attend; si elle crée un obstacle sérieux à la progression du fœtus, on la ponctionne (1).
2° Tumeurs provenant du vagin. — Elles sont nombreuses ; on a observé des kystes hydatiques, des kystes séreux, des épithéliomas, des carcinomes du vagin. — La plupart de ces tumeurs sont faciles à diagnostiquer avec un peu d’attention : elles deviennent plus saillantes au cours de la grossesse et sont également au cours du travail chassées au-devant d’elle par la partie fœtale. — Le traitement varie pour ainsi dire avec chaque tumeur : c’est ainsi qu’on a recours à l’expectation antiseptique, à la ponction, à l’excision. — Il est important d’instituer pendant et après Faccouchement une antisepsie rigoureuse : un pansement vaginal iodoformé est alors utile.
5° Tumeurs provenant du rectum. — Les plus communes sont constituées par la rectocèle qui forme à la paroi postérieure du vagin, au niveau de la commissure postérieure, une saillie plus ou moins considérable, mais
(4) Pinard a publié [Ann. de gyn., 1888) l’observation d’une femme arrivée à la Clinique avec
une tumeur empêchant l’engagement du fœtus: après avoir pensé à un kyste hydatique, il confirma ce diagnostic par la ponction et retira 1 litre 1/2 de pus. La femme, infectée avant son
arrivée dans le service, succomba le quatrième jour; à l’autopsie on trouva que le kyste ponc-
tionné était contenu dans l’épaisseur du ligament large ; de plus l’abdomen était envahi par une grappe de neuf kystes qui semblaient naître de la face inférieure du foie.
DYSTOCIE CAUSÉE PAR LA YULVE, LE VAGIN, LE PÉRINÉE.
qui n’apporte pas réellement d’obstacle à l’expulsion. Disons tout de suite que l’intestin et l’épiploon peuvent venir faire hernie au niveau des culs-desac du vagin et même au niveau de la grande lèvre. Ce sont des faits exceptionnels qu’il est cependant utile de connaître : il faut réduire l’intestin ainsi hernié et se garder de le ponctionner.
Le rectum, chez une femme enceinte, peut être envahi par un néoplasme qui rarement est assez développé pour créer de la dystocie par son volume.
4° Tumeurs de la vessie . — La cystocèle au niveau de la paroi vaginale antérieure est fréquente : pour qu’elle n’apporte pas d’obstacle, il suffit, au cours du travail, de veiller à la vacuité de l’organe, et, au moment de la période d’expulsion, de refouler avec les doigts la portion de la vessie qui est entraînée parla tête foetale.
Les calculs de la vessie sont rares, mais ils doivent souvent passer inaperçus ; on ne connaît guère que les observations qui ont donné lieu à des interventions ou à des lésions de la vessie. Si le diagnostic est fait pendant la grossesse, il faut pratiquer la lithotri tie. Si le calcul n’est reconnu qu’au cours du travail, il faut essayer de le refouler au-dessus du détroit supérieur, de manière qu’il ne vienne pas se loger entre la tête fœtale, dont il peut gêner l’engagement, et le pubis ; la paroi vésicale peut être lésée et le calcul sortir ultérieurement par cette fistule.
Dans un cas, Pinard fit une application de forceps pour extraire une tête retenue au détroit supérieur; la femme eut une fistule vésicale par laquelle furent expulsés les jours suivants les débris d’un calcul qui, pincé entre le pubis et la branche antérieure du forceps, avait été broyé pendant l’opération.
Lorsque le calcul volumineux est reconnu au début du travail, il est préférable de l’enlever : on évite ainsi la compression possible de la paroi vésicale contre lui.
On a observé également chez des femmes enceintes le cancer , la tuberculose de la vessie, mais ces affections ne causent réellement pas de dystocie.
Un rein en ectopie pelvienne congénitale peut être une cause de dystocie et occasionner des accidents graves, comme en ont signalé Nohl, Albers- Schonberg, Fischer, etc. Le plus souvent il laisse l’accouchement se faire normalement : Goullioud ( Congrès de Bordeaux, 1895) a opéré ainsi une femme chez laquelle le rein — pris pour une trompe malade — était en ectopie congénitale et qui antérieurement avait. accouché à terme et spontanément.
Trompes. — Les tumeurs de la trompe, même volumineuses, sont dans le même cas, parce qu’elles sont situées haut et ne peuvent pas descendre dans le petit bassin.
Tissu cellulaire du bassin. — Les tumeurs, inflammatoires ou non, du bassin peuvent par leur volume gêner et même empêcher l’accouchement. Telle fait â’ostéostéatome rapporté dans l’Atlas de Lenoir, Tarnier et Sée.
Dystocie causée par la vulve, le vagin, le périnée. — 11 est exceptionnel que, lorsque ces parties permettent des rapports sexuels normaux et fécondants, elles puissent opposer un obstacle sérieux à l’accouchement.
Sans doute, chez certaines femmes âgées, les tissus ne présentent pas
DYSTOCIE CAUSÉE PAR LA YULYE, LE VAGIN, LE PÉRINÉE.
l’élasticité suffisante pour permettre la sortie facile du foetus; mais il faut se rappeler que le principal obstacle est causé par le défaut de mobilité du coccyx solidement amarré par le releveur de l’anus (voir page 290). Budin a signalé un obstacle causé par le développement anormal d’une portion de ce muscle qui, enserrant le vagin, empêchait la progression du fœtus.
D’une manière générale, lorsque les parties molles présentent une étroitesse congénitale ou acquise (rétrécissements cicatriciels), il suffit dans le premier cas d’une application de forceps, dans le second de quelques incisions prudentes, pour terminer l’accouchement. Cependant dans certains cas le rétrécissement peut être trop serré pour permettre la sortie du fœtus par les voies naturelles et nécessite l’opération césarienne.
Nous avons vu que l’orientation du canal vagino-vulvaire — trop reporté en avant — apportait un obstacle assez sérieux et nécessitait souvent l’application du forceps.
Lorsque le bassin mou est petit, il est parfois utile de faire la dilatation préalable avec un ballon de Champetier de Ribes modérément distendu.
La persistance de l'hymen , intéressante à différents points de vue, ne l’est guère au point de vue de la dystocie; tantôt l’hymen existe au niveau de l’orifice vaginal sous forme d’un diaphragme, à orifice étroit, qui résiste aux poussées de la tète fœtale, malgré des contractions utérines énergiques; tantôt l’hymen est représenté seulement par une bride plus ou moins verticale qui sépare en deux l’orifice du vagin et peut résister de manière à empêcher la sortie de la tête (Budin, Charpentier, etc.).
Dans le premier cas, il suffit le plus habituellement de presser avec l'index sur différents points du diaphragme pour que les bords de l’orifice cèdent complètement. S’il est nécessaire, on a recours aux ciseaux ou au bistouri.
C’est à l’aide de ces instruments que d’emblée on sectionne la bride; la compression exercée par la tête fœtale suffit pendant l’expulsion à assurer l’hémostase; aussitôt le fœtus sorti, on regarde au niveau des deux commissures si les deux points d’insertion ne saignent pas; s’il y a hémorragie, deux pinces hémostatiques sont laissées à demeure jusqu’au moment de la délivrance.
Nous ne signalons que pour mémoire les tumeurs (kystes, carcinomes, polypes, etc.), qui siègent sur les lèvres , au niveau de la vulve : il faut qu elles aient un certain volume pour gêner l’accouchement. Tout au plus leur présence rétrécit-elle l’orifice de sortie et facili te-t-eüe les déchirures du périnée.
Il est plus important de bien connaître une tumeur temporaire, qui se produit au cours de la grossesse et surtout pendant l’accouchement, le thrombus de la vulve et du vagin.
THROMBUS DE LA VULVE ET DU VAGIN
THROMBUS DE LA VULVE ET DU VAGIN
Le thrombus est un épanchement de sang qui se fait dans le tissu cellulaire entourant la vulve et le vagin; tantôt cet épanchement est colleclé, formant une véritable tumeur, tantôt il infdtre seulement les parties qu’il envahit.
Historique. — Le thrombus des organes génitaux a été signalé successivement par J. Ruelf (de Zurich) (1554), par J. -H. Kranauer(de Bàle)(1734), par Boer (1806); plus importants sont les travaux de Legouais ( Dict . des sciences médicales) qui créa la dénomination de thrombus , ceux de Deneux (Mémoire sur les tumeurs sanguines de la vulve et du vagin , 1830), de Laborie (1860), les thèses de Perret (1864), de Girard (1874), de Devoir (1896) et le mémoire de Chaintre ( Lyon médical , 1890).
Fréquence. — C’est une complication relativement rare qui survient quelquefois pendant la grossesse, mais le plus souvent elle se produit pendant l’accouchement, mais ne se manifeste qu’après l’expulsion du fœtus ou même après la délivrance. On l’observerait environ 1 fois sur 2000 accouchements, mais cette proportion es tout à fait approximative. Paul Dubois, en 1843, n’en avait observé que 3 cas sur 14 000 accouchements. En* relevant les faits observés à la clinique Baudelocque, Devoir trouve que le thrombus existerait environ 1 fois sur 1500 accouchements. D’après la statistique de Perret, sur 43 cas, le thrombus est apparu 2 fois au cours de la grossesse, 6 fois pendant le travail et 35 fois après la délivrance.
Causes. — Il est assez difficile de déterminer quelle valeur il faut attribuer à certaines causes telles que les vices de conformation du bassin, l’étroitesse du vagin, les varices vulvo- vaginales, l’œdème des parties génitales, etc. Il semble que les varices de la région génitale ne prédisposent pas les femmes à cette complication.
La multiparité semble favoriser la formation du thrombus; ce qui est certain, c’est que le travail laborieux, les interventions avec le forceps ou la version, le volume exagéré de la tête fœtale contribuent fortement à sa production. Il en est de même des efforts prolongés de la période d’expulsion.
Les thrombus qui surviennent pendant la grossesse sont presque toujours dus à un traumatisme local qui amène la rupture d’un vaisseau. Au cours du travail, le thrombus se forme surtout par suite du glissement du vagin sur les tissus du voisinage. Ce décollement permet au sang de s’épancher dans le tissu cellulaire (Perret). Mais, pour que cet épanchement se produise, il faut qu’il y ait déchirure de quelques vaisseaux; parmi les causes qui favorisent ces solutions de continuité, il faut citer la gêne de la circulation en retour invoquée par Blot, la distension des veines et l’amincissement de leurs parois.
Perret fait remarquer que l’hémorragie n’est pas seulement veineuse, mais qu’elle est artérielle. Il est facile de comprendre pourquoi le thrombus apparaît généralement au moment de la délivrance ou immédiatement après.
THROMBUS DE LA YULVE ET DU VAGIN
En effet, tant que raccouchement n’a pas eu lieu, la partie fœtale exerce une compression salutaire au niveau des vaisseaux lésés, il se forme des caillots temporaires; cette compression se trouve même en partie prolongée au moment de la délivrance par la présence du placenta dans le vagin. Mais dès que le délivre est extrait, l'absence de compression favorise la formation de la tumeur sanguine et l’apparition de signes les plus importants.
Symptômes. — La douleur causée par l’épanchement sanguin est généralement vive ; c’est elle qui souvent appelle l’attention sur la complication existante. Cette douleur siège au niveau de la vulve, du vagin, et irradie dans les régions voisines; il existe en même temps des crampes, des sensations de fourmillements dans les membres inférieurs, et surtout un ténesme rectal et vésical s’accompagnant du besoin de pousser.
La tumeur formée par le thrombus a des caractères variables, suivant son volume et suivant son siège; lorsqu’elle se développe jusqu’au niveau de l’orifice vulvaire, elle se présente sous la forme d’une masse généralement unilatérale ayant déterminé du côté de la peau des taches ecchymotiques ; assez souvent la peau ne présente pas de changement de coloration.'
Lorsque le thrombus reste localisé dans le vagin, aucun signe extérieur ne traduit sa présence; ce n’est qu’en pratiquant le toucher vaginal, puis le toucher rectal, qu’on établit le diagnostic. Cette tumeur est généralement arrondie, distendue, plus ou moins fluctuante, sans battement. Dans certains cas où l’épanchement sanguin est diffus, il est difficile d’en déterminer les limites; les symptômes généraux varient d’intensité suivant l’abondance de l’hémorragie.
11 n’est pas besoin que le thrombus soit rompu et qu’il donne lieu à un écoulement sanguin abondant pour que la femme présente un état général inquiétant; il suffit, en effet, que la collection sanguine soit volumineuse pour que se manifestent tous les symptômes d’une hémorragie interne plus ou moins grave (faiblesse et rapidité du pouls, nausées et vomissements, etc.).
La terminaison du thrombus varie : ce n’est que dans des cas exceptionnels qu’il suppure. Le plus habituellement le thrombus se termine par résolution, la tumeur diminue peu à peu pour bientôt disparaître. Dans certains cas, il se produit du sphacèle de la paroi du thrombus ; à la chute de l’escarre, le thrombus se trouve en communication avec l’air et peut s’infecter.
Pronostic. — Le pronostic ne présente plus à l’heure actuelle de gravité que lorsque l’épanchement sanguin dû au thrombus est volumineux et remonte dans l’abdomen, ou lorsque les précautions antiseptiques n’ont pas été suffisamment prises. Aussi ne faut-il guère tenir compte des statistiques anciennes qui donnaient une mortalité considérable pour la mère et le fœtus, lorsque le thrombus survenait avec l’accouchement.
Diagnostic. — Le diagnostic du thrombus est généralement facile lorsqu’il survient chez une femme dont on suit l’accouchement : c’est la seule tumeur qui apparaisse ainsi au cours ou à la fin du travail et prenne un aussi rapide développement (fig. 410).
Les phénomènes généraux qui accompagnent toute hémorragie grave, et qui surviennent au moment où le thrombus se forme, peuvent faire penser
THROMBUS DE LA VULVE ET DU VAGIN
au moment de la délivrance à une inversion de l’utérus : il suffit de pratiquer le toucher avec soin pour différencier la tumeur formée par le thrombus de celle formée par l’utérus inversé.
Lorsqu’on a reconnu l’existence d’un thrombus, il est utile, au point de vue du pronostic, d’en déterminer la variété ; la chose est assez facile en se rappelant les quatre variétés principales décrites par Hervieux :
1° Thrombus vulvaires ; ce sont les plus fréquents; ils sont généralement
Fig. 410. — Thrombus de la grande lèvre gauche. (Photographie prise le lendemain de l’accouchement.)
limités à l’une des grandes lèvres et présentent un volume plus ou moins considérable. A la face interne la tumeur, n’étant recouverte à ce niveau que par la muqueuse, présente une coloration violacée. Sur la figure 411, il est facile de voir le développement qu’a pris le thrombus de la lèvre gauche et l’ecchymose péri-anale qui s’est développée presque en même temps.
2° Thrombus périnéaux. — L’épanchement sanguin se trouve limité naturellement par les aponévroses du périnée-; toutefois, au point de vue pratique, Hervieux n’en distingue que deux variétés : le thrombus superficiel qui peut se prolonger en arrière, jusqu’à l’anus, remonter en avant jusqu’au pubis et même jusqu’à la paroi abdominale, puis sur les côtés, envahir la région fessière ; le thrombus profond qui peut gagner les fosses iliaques en décollant le péritoine et remonter même au niveau de la région lombaire.
3° Thrombus vaginaux ou intra-pelviens . — La tumeur occupe les parties latérales du vagin; elle est généralement située d’un seul côté; elle peut cependant contourner le vagin et l’entourer de tous côtés. Il est alors commun de voir l’épanchement sanguin fuser soit en avant, soit en arrière; il peut remonter assez haut dans le tissu cellulaire sous-péritonéal.
THROMBUS DE LA VULVE ET DU VAGIN
4° Lorsque l’épanchement sanguin est aussi étendu, remontant le long de la paroi abdominale, Hervieux le désigne sous le nom de tumeur sanguine péri-abdominale : c’est une variété rare.
Traitement: — Peut-on empêcher la formation du thrombus de la vulve et du vagin? Dans une certaine mesure, pendant la grossesse, il est utile chez une femme qui présente des varices génitales d’éviter la fatigue, la station debout prolongée et les traumatismes locaux; mais il faut se rappeler que, dans certains cas, c’est sans cause appréciable que se produit l’hé-
Fig. 411 . — Photographie du même thrombus que celui représenté figure 410, mais prise quatre jours après l’accouchement, alors que la muqueuse commence à se sphacéler.
morragie du thrombus et qu’on l’observe assez souvent chez des femmes qui n’ont pas de varices vulvaires.
Pendant le travail, l’accoucheur peut, jusqu’à un certain point, prévenir la production du thrombus en ne laissant pas la femme faire de trop longs efforts d’expulsion, et, s’il intervient à l’aide du forceps, en se servant avec douceur du forceps Tarnier.
Lorsque le thrombus est constitué, quelle conduite faut-il tenir? Dune manière générale, l’expectation antiseptique est la règle ; pendant la grossesse, le repos au lit est naturellement prescrit; on se contente de faire tant bien que mal de la compression, qui devra être énergique et surtout antiseptique si le thrombus vient à se rompre.
Au cours du travail, à moins que le thrombus n’apporte par son volume un obstacle presque complet à l’expulsion du fœtus, il faut se garder de
MALFORMATIONS UTÉRINES
l’inciser, mais terminer le plus tôt possible l’accouchement à l’aide du forceps.
Après la délivrance , on doit compter sur la résolution du thrombus; ce n’est que lorsqu’il vient à suppurer que l’on a recours à l’incision. Cependant on peut hâter la guérison en vidant la cavité remplie de caillots au bout de vingt-quatre ou de trente-six heures; on a recours au besoin à un tamponnement temporaire pour éviter la reproduction de l’hémorragie.
