DES MALFORMATIONS DU VAGIN ET DE L’UTÉRUS

Certaines malformations de l’utérus et du vagin f1), celles qui permettent la fécondation, présentent un réel intérêt au point de vue obstétrical.

L’utérus et le vagin naissent de deux canaux juxtaposés, les canaux de Millier, et sont tout d’abord doubles; ces canaux se soudent bientôt l’un à l’autre; la cloison de séparation se résorbe de bas en haut; il n’y a plus alors qu’un seul conduit vagino-utérin.

Les malformations utérines et vaginales résultent d ’wn arrêt de développement; tantôt les deux tubes de Müller restant accolés l’un à l’autre, la cloison médiane ne se résorbe pas; il existe alors un appareil génital absolument double :

deux utérus avec cols distincts, deux vagins ou deux cavités vaginales séparées par une cloison.

Dans certains cas, la cloison ne disparaît que dans l’utérus : le vagin reste cloisonné.

Cette cloison peut être incomplète ; ses vestiges forment des brides transversales , des replis falciformes, plus ou moins obliques suivant la situation respective qu’occupaient primitivement les canaux de Müller.

Lorsque les canaux de Müller s’atrophient, le vagin fait défaut avec ou sans utérus.

L’absence du vagin rend la fécondation impossible ; elle n’a par suite aucun

Fig. 412. — Vulve au niveau de laquelle parait une cloison épaisse de chaque côté de laquelle se voient les ouvertures du vagin droit (D) et gauche (G).

(4) Consulter le Traité de gynécologie de Pozzr, 3e édit., p. 1209.

MALFORMATIONS UTÉRINES

intérêt au point de vue obstétrical. Nous ne parlerons donc que des anomalies suivantes : 1° vagin double; 2° cloison vaginale incomplète; 3° brides formées par les débris de la cloison.

Malformations vaginales. — a. Lorsque la cloison vaginale est complète, il y a généralement deux utérus; il est rare que les deux conduits vaginaux soient également développés. L’un d’eux est habituellement plus large : c’est celui qui répond à l’utérus gravide et dans lequel se pratique habituellement le coït. C’est par ce conduit vaginal qu’est expulsé, généralement avant terme, le produit de conception. La cloison vaginale se trouve seulement refoulée sur le côté, et n’oppose aucun obstacle à la sortie du fœtus. Dans certains cas (fig. 412) la cloison vaginale est épaisse, et vient séparer en deux l’orifice vulvaire.

b. Si la cloison vaginale est incomplète , et si la partie fœtale vient buter contre sa partie supérieure, on l’incise, au moment du travail, lorsqu’elle parait épaisse, résistante, et qu’elle gêne la progression du fœtus.

c. Lorsqu’il existe seulement des brides falci formes, incomplètes dans le vagin, elles cèdent le plus habituellement sans difficulté au moment de la période d’expulsion.

Malformations utérines. — Laissant de côté les cas où il n’v a pas du tout d’utérus ( utérus deficiens ) par suite de l’atrophie des tubes de Muller, voyons quelles sont les autres malformations :

1° V utérus unicorne , qui résulte du développement d’un seul des canaux de Müller, l’autre s’étant atrophié ;

2° L’utérus double, avec ses trois principales variétés qui dépendent d’un défaut de fusion des deux canaux de Müller.

À. L'utérus didelphe ( utérus duplex , separatus, diductus), qui résulte de ce que les deux conduits de Müller se sont développés isolément jusqu’au niveau du vagin qui est double.

B. L'utérus bicorne ( utérus bicornis ), dans lequel la fusion des canaux de Müller n’a lieu qu’au niveau du col ou un peu au-dessus. Il en existe plusieurs variétés suivant que la fusion se fait plus ou moins bas.

Lorsque le dédoublement des deux canaux persiste jusqu’au niveau du col qui est cloisonné, on a Yutérus bicorne double proprement dit ( utérus bicornis duplex ou septus). Si la fusion se fait un peu plus haut, le col est gros, mais n’est pas divisé : il s’agit d’un utérus bicorne unicervical (utérus bicornis unicollis).

C. L'utérus biloculaire ( utérus bilocularis, utérus septus bipartitus) n’est qu’une variété moins accusée encore de l’utérus bicorne : l’utérus a une configuration extérieure presque normale; seule, une cloison médiane plus ou moins haute divise en deux loges la cavité de Y utérus. Le vagin peut être simple ou divisé en deux par une cloison.

3° L’utérus cordiforme , qui n’est pour ainsi dire plus qu’une ébauche de l’utérus bicorne : c’est cet utérus qu’on a appelé aussi utérus arcuatus. La cloison médiane a laissé, généralement vers le fond de l’utérus, un éperon

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peu saillant. Ce débris de cloison peut même faire entièrement défaut : il persiste seulement au niveau du fond de l’utérus une légère dépression.

1° Utérus unicorne. — La grossesse est possible et peut même aller à terme, ainsi que le prouvent les observations de Chaussier et d’Everard- Home.

Le Fort a distingué deux variétés d’utérus unicorne : une première dans laquelle un des tubes est atrophié sur toute son étendue, l’autre dans laquelle le canal de Muller s’est seulement atrophié au niveau de l’utérus;

R, côté droit. — L, côté gauche: la corne gauche (h) est normalement développée et communique avec la cavité utérine. La corne droite se présente sous la forme d'une bandelette allongée ; un point de jonction avec la trompe est indiqué par V insertion du ligament rond qui est hypertrophié. — r, ligament rond. — 0, ovaire. — T, trompe. — V, vagin.

en réalité cette dernière variété représente un utérus bicorne dont l’une des moitiés (la moitié droite sur la figure 413) est restée rudimentaire.

Est-il possible de reconnaître l’existence de. l’utérus unicorne? Oui, d’après Schrœder, si l’utérus augmenté de volume se dirige en formant un arc et en se terminant par en haut en pointe vers la crête iliaque de l’un des côtés, et si l’exploration combinée, interne et externe, permet de reconnaître de l’autre côté une petite tumeur adhérente à l’utérus par un court pédicule.

2° Utérus double . — Voyons-en les diverses variétés :

A. Utérus didelphe. — H y a deux utérus (fîg. 414), complètement distincts, situés l’un près de l’autre : sur le fond de chacun d’eux, à la partie externe, s’insèrent un ligament rond, une trompe et un ligament de l’ovaire. Les dimensions de chaque utérus peuvent être à peu près égales : le plus habituellement l’un d’eux a subi un arrêt de développement.

Le vagin est généralement double ; il se trouve divisé en deux parties par une cloison médiane antéro-postérieure. Les dimensions respectives de chaque vagin sont en rapport avec celles de l’utérus auquel il correspond.

D’autres malformations peuvent coexister avec l’utérus didelphe, les plus fréquentes portent sur l’appareil urinaire; d’autres, incompatibles avec l’existence, ont été trouvées sur des foetus mort-nés.

MALFORMATIONS UTÉRINES

II. Chéron a réuni 18 observations (dont une personnelle) de femmes, ayant des utérus didelphes et qui ont été fécondées ; dans une monographie, à laquelle nous empruntons tous ces détails, il a indiqué les particularités observées pendant la puerpéralité chez des femmes ayant ce vice de conformation.

La menstruation est tardive, souvent douloureuse; elle se fait presque

grandit, ses parois s’épaississent, le col se ramollit. Au moment du travail — par suite de la synergie fonctionnelle qui réunit les deux utérus, — l’utérus vide se contracte : le col s’efface et l’orifice utérin se dilate même au point de permettre l’introduction du doigt.

Tous les accouchements — sauf dans un cas de Tschusy qui fit l’opération de Porro à cause de la sténose du col — se sont terminés par les voies naturelles; l’utérus vide peut cependant gêner rengagement et l’expulsion du

avant, soit au moment de l’accouchement.

La délivrance a lieu d’une manière normale : dans deux cas cependant on

' H. Chéron, De lTitérus didelphe considéré principalement dans ses rapports avec la grossesse et l'accouchement. L 'Obstétrique, 15 mars 1897.

toujours en même temps des deux côtés. Dans aucun cas de grossesse unilatérale, la menstruation n’a persisté de l’autre côté.

Fig. 114. — Utérus didelphe et vagin cloisonné (Ollivier).

Les deux utérus peuvent être gravides ; quelquefois c’est toujours dans le même utérus que se développe l’œuf. Dans un cas (Sotschowo), l’imprégnation aurait eu lieu dans le second utérus alors que le premier était déjà gravide. La grossesse évolue souvent jusqu’à terme chez les femmes ayant ce vice de conformation : sur 29 grossesses simples, 24 sont allées jusqu’à terme; dans 5 cas l’expulsion de l’œuf a été prématurée.

L 'utérus gravide se développe

son qui sépare les deux vagins. — hi, col et vagin droits.

temps l’utérus non gravide augmente de volume : sa cavité s’a-

fœtus parce qu’il est augmenté de volume et quelquefois en rétroversion. On a dù recourir au forceps ou à la version dans les cas où l’on n’a pu réduire l’utérus.

Un autre obstacle moins sérieux à la sortie de l’enfant est créé par la cloison vaginale : elle cède habituellement ou bien on la sectionne, soit

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a pratiqué la délivrance artificielle. Les suites de couches sont apyrétiques; pendant cette période, Stauch, Tauffer ont noté que la muqueuse de l’utérus non gravide se détachait comme une caduque et était expulsée.

Le diagnostic de Futérus didelphe est facile lorsqu’ils y a deux vagins séparés, n’étant ni l’un ni l’autre le siège d’un rétrécissement congénital : le toucher permet de reconnaître deux cols. On distingue Futérus didelphe de Y utérus septus et de Y utérus bicornis à ce que, dans ces deux malformations, la partie vide de Futérus est intimement accolée à la partie gravide; dans Futérus didelphe au contraire, Futérus vide, indépendant de l’autre, reste au niveau de la symphyse ou se met en rétroversion dans le petit bassin. Après l’accouchement, une exploration minutieuse faite par le toucher et le palper combinés permet de reconnaître que les deux utérus sont indépendants l’un de l’autre.

Le diagnostic est plus difficile lorsqu’il existe un rétrécissement de la partie inférieure de l’un des vagins : on ne trouve qu’un vagin. Si c’est celui qui répond à Futérus gravide, on prend pour une tumeur juxta-utérine Futérus non gravide dont on ne perçoit pas le col. Si le vagin dans lequel on peut pénétrer répond à Futérus vide, et si, d’autre part, on constate par le palper qu’il existe dans l’abdomen un fœtus déjà développé, on fait à tort, comme dans le cas de Rossa, le diagnostic de grossesse extra-utérine.

B. Utérus bicorne. — Les deux tubes de Müller, réunis au niveau du col, s’écartent à la partie supérieure : il existe deux cornes utérines isolées à droite et à gauche, et qui sont nettement distinctes.

Lorsque Futérus est bicorne, l’une des cornes est généralement moins développée que l’autre. La conception peut avoir lieu dans les deux cornes : aussi la marche de la grossesse est-elle différente suivant que la corne gravide est plus ou moins développée : la grossesse évolue d’autant mieux jusqu’à terme ou jusque près du terme que la corne utérine peut atteindre un plus grand développement .

Ainsi, chez certaines femmes ayant Futérus bicorne, la grossesse va jusqu’à terme lorsque le fœtus se développe dans une corne, tandis que l’avortement survient lorsque l’œuf est situé dans l’autre corne (a).

Lorsque la grossesse évolue dans une corne utérine suffisamment développée, l’accommodation du fœtus ne se fait pas d’une façon normale, Futérus n’ayant pas la forme ovoïde. Aussi les présentations du siège, de l’épaule, sont-elles communes.

Au moment de /’ accouchement , la présence de la corne vide, mais hypertrophiée, peut venir gêner l’engagement du fœtus, en oblitérant une partie du bassin. Müller et Borinski ont rapporté, deux faits de cette nature.

Dans certains cas, l’une des cornes utérines ne communique ni avec le vagin, ni avec l’autre corne, et cependant elle peut devenir gravide; d’après Kussmaul, l’orifice de communication entre les deux cornes a existé, mais il

(!) Goutermann a ainsi rapporté l’observation d’une femme chez laquelle les neuf grossesses de la corne droite se sont terminées par avortement, sauf une où l’expulsion eut lieu à sept mois; au contraire les trois grossesses de la corne gauche ont évolué jusqu a terme.

MALFORMATIONS UTERINES.

a disparu sous F influence de la grossesse. Les observations de Schrœder ont

Fig. 415. — Utérus bicorne' arqué (Barnes).

cependant montré que l orifice de communication peut réellement faire défaut et la fécondation avoir lieu par la voie péritonéale :

un spermatozoïde traverse la corne bien développée et va féconder un ovule provenant de l’ovaire correspondant ; cet ovule fécondé est recueilli par la trompe du côté opposé qui le conduit dans la corne rudimentaire (supermigration externe de l’œuf). Dans d’autres cas, c’est le spermatozoïde qui chemine ainsi sur le péritoine, et va féconder un ovule du côté opposé (supermigration externe du sperme). La marche de la grossesse dans une corne ainsi rudimentaire ressemble beaucoup à la marche de la variété tubaire de la grossesse extrautérine : la rupture se produit généralement entre le 4e et le 5e mois ; quelquefois la rupture est plus précoce; elle peut manquer. C’est ce qui s’observe lorsque le fœtus succombe; il peut survenir des phénomènes de faux travail avec expulsion d’une caduque véritable. Le fœtus subit toutes les transformations que nous avons décrites à propos de la grossesse extrautérine.

Le diagnostic de la grossesse développée dans une corne rudimentaire est presque impossible à faire avec la grossesse extrautérine; il présente même des difficultés

à l’autopsie. Toutefois l’insertion du ligament rond est alors un précieux point de repère : dans l’utérus bicorne, elle a lieu en dehors du sac fœtal; dans la grossesse tubaire, elle est située entre l’iitérus et le sac fœtal.

Fig. 416. — Utérus biloculaire et vagin cloisonné; coupe verticale (Küssmaul).

U, cloison qui sépare la cavité utérine en (leux parties latérales. — T, trompes. — V, vagin partagé en deux par la prolongation de la cloison utérine.

MALFORMATIONS . UTÉRINES

C. Utéi'us biloculaire. — C’est celui dans lequel la cloison de séparation persiste plus ou moins complète (fig. 416); la marche de la grossesse dépend uniquement de la manière dont la corne gravide se laisse dilater. La présence de la cloison modifie encore la forme de la cavité utérine et nuit à l’accommodation. Elle peut gêner la descente de la partie fœtale, tout en se laissant repousser par elle.

5° Utérus cordiforme. — C’est la plus fréquente des malformations utérines. F. -J. Ilerrgott l’a décrite (1839) en lui donnant [le nom d’utérus arqué (fîg. 417), échancré, cordiforme, et en se demandant si cette forme anormale de l’utérus n’était pas la cause de certaines présentations vicieuses

Fig. 417. — Utérus cordiforme présentant Fig. 418. — Coupe de l’utérus représenté

une dépression au niveau de son fond. figure 417.

du fœtus. Dans cet utérus, la cloison médiane n’a pas disparu et forme un éperon qui descend plus ou moins bas (fîg. 415 et 418); quelquefois l’éperon est à peine visible, et cependant il existe extérieurement une dépression assez marquée au niveau du fond de l’utérus.

Les présentations transversales du fœtus sont fréquentes dans cet utérus : Pinard considère même que lorsque chez une primipare à terme, ayant le bassin normal, il existe une présentation de l’épaule, il y a de grandes chances pour que l’utérus soit malformé. La version par manœuvres externes est néanmoins possible dans la pluralité des cas.

La délivrance dans ces utérus cordiformes a besoin d’être faite avec soin; souvent le décollement du placenta se fait mal parce que les parois utérines n’ont ni l’épaisseur, ni la rétractilité normales, et il est nécessaire de pratiquer la délivrance artificielle. « Dans le cas de malformation utérine, dit Picot, les membranes seront plus souvent adhérentes et on observera plus fréquemment leur rétention. Lorsque ces membranes sont complètes, si on