RUPTURES DE L’UTÉRUS

On dit classiquement que les ruptures de l’utérus peuvent être observées : 1° pendant la grossesse; 2° pendant le travail; en réalité le mot rupture signifie solution de continuité produite de dedans en dehors et devrait être réservé aux déchirures du muscle utérin se produisant pendant le travail. Nous continuerons cependant à étudier : A , les déchirures de V utérus qui se produisent pendant la grossesse; B , les ruptures qui sont observées pendant le travail.

A. Déchirures et plaies de lutérus pendant la grossesse. — Elles sont rares , surtout pendant les premiers mois, sauf cependant les blessures de l’utérus consécutives à des tentatives d’avortement criminel. Au fur et à mesure que l’utérus gravide s’élève dans la cavité abdominale, il est plus exposé aux différentes causes qui peuvent amener une solution de continuité de l’organe.

Souvent, en effet, c’est un traumatisme direct (coup de couteau ou coup de corne d’animal, plaie par arme à feu, etc.) ou indirect (pression exercée sur la paroi abdominale) qui produit une déchirure de l’utérus. Dans d’autres cas, la déchirure se produit presque spontanément ; elle est due à un amincissement, normal ou pathologique, de la paroi utérine, à une cicatrice ancienne provenant d’une opération césarienne. Dans certains avortements criminels, un instrument a pu pénétrer dans le tissu utérin et produire une perforation mortelle.

Les signes de la rupture de l’utérus pendant la grossesse varient avec Làge de la grossesse et avec la cause de l’accident ; tantôt la femme éprouve une douleur vive, elle a la sensation d’un craquement dans le basventre; des symptômes péritonitiques apparaissent; tantôt il existe une plaie plus ou moins étendue de l’abdomen (4) et la blessure de l’utérus n’est pour ainsi dire qu’un incident au milieu de ce cortège symptomatique grave.

D’autres fois c’est l’hémorragie qui est le symptôme capital de cette complication. On retrouve d ailleurs ces différentes variétés cliniques dans la rupture de l’utérus pendant le travail.

(1) Albarran a rapporté (Soc. de chir., 27 février 1895) l’observation d’une femme qui avait reçu une balle de revolver et chez laquelle il pratiqua d’urgence la laparotomie pour plaie pénétrante de l’abdomen avec hémorragie : outre des lésions de l’intestin et du mésentère, il trouva sur le fond de l’utérus gravide une petite plaie donnant issue à une anse de cordon ombilical. Pour abréger l’opération, Albarran réséqua cette anse au ras de l’utérus en réduisant le moignon dans la cavité utérine et en suturant la plaie de la matrice ; la femme avorta le lendemain ; sa guérison s’acheva sans incident.

CAUSES DES RUPTURES DE L’UTÉRUS

B. Ruptures utérines pendant le travail (1). — Les ruptures utérine, qui se produisent pendant le travail sont plus fréquentes que pendani la grossesse, mais elles ne s’observent cependant guère plus de 1 fois sur 1500 ou 2000 accouchements.

Quant aux deux variétés de ruptures spontanées et de ruptures traumatiques, ce sont ces dernières qui paraissent le moins fréquentes ; ainsi, d’après la statistique de Jolly, sur 575 cas de rupture utérine, on trouve 576 ruptures spontanées et 197 ruptures traumatiques.

Causes et pathogénie. — Les causes des ruptures utérines sont variées; souvent c’est parce que plusieurs d’entre elles se trouvent réunies chez la même femme et prédisposent à la rupture, qu’une dernière cause vient déterminer l’accident, qui était pour ainsi dire préparé. Ces différentes causes peuvent provenir :

1° De V organisme maternel ( bassin , utérus , etc.); 2° de V organisme fœtal ; 5° d’une intervention intempestive , maladroite de l’accoucheur, ou d’une absence d'intervention.

1° Causes maternelles. — La multiparité crée une prédisposition à la rupture de l’utérus, puisque d’après la statistique de Merz, dans 94 pour 100 des cas, cet accident survient chez des multipares. Les raisons de ce danger qui menace les multipares sont complexes : il est probable que, sous l’influence des grossesses répétées, la musculature utérine n’est plus aussi résistante, qu’il y a des amincissements localisés de la paroi. (Michaelis, Olshausen.) En outre, plus les grossesses sont nombreuses, plus on a de chances d’observer du côté du col ou même du segment inférieur des cicatrices résistantes qui créent un obstacle à la dilatation de ces parties et à la descente du fœtus.

La rupture peut en effet avoir lieu soit parce que le muscle utérin n’a pas une résistance suffisante, soit parce que, malgré sa puissance, il n’arrive pas à produire du côté du col les modifications physiologiques nécessaires à la terminaison de l’accouchement : le col présente de la rigidité, rarement anatomique, le plus souvent pathologique (cancer, tissu cicatriciel, atrésie du col consécutive à des cautérisations, etc.). Quelques auteurs ont incriminé au contraire un développement exagéré du fond de l’utérus, résultant des accouchements antérieurs et pouvant produire une déchirure du segment inférieur par une contraction trop énergique.

Nombreuses sont les causes locales, résultant d’une altération de la paroi utérine, qui ont été invoquées pour expliquer la production de la rupture : on a ainsi incriminé :

1° Des lésions consécutives à de petites déchirures ou à des eschares superficielles s’étant produites lors d’un accouchement antérieur;

2° L 1 atrophie de la paroi d’origine congénitale ou acquise (elle peut alors résulter de l’hyperinvolution ou d’une affection chronique des annexes avec

(4) Nous avons consulté avec profit pour la rédaction de ce chapitre la thèse de C. Sauvage [De l'anatomie pathologique et du traitement des ruptures utérines pendant le travail. Thèse de Paris, 1902) et une revue de R. Labusquière sur le traitement chirurgical des ruptures utérines suh parlu [Ann. de gyn. et d’obst., juillet 1903).

CAUSES DES RUPTURES DE L’UTERUS

paramétrite) . Sanger objectait avec raison que, lorsqu’il existe une telle dystrophie, il y a peu de chances pour qu’une grossesse survienne.

5° V œdème, Y infiltration qui se produit au niveau du segment inférieur du tissu cellulaire sous-péritonéal et des ligaments larges; ces altérations, souvent constatées au cours des autopsies, ou plutôt des interventions opératoires, résultent le plus souvent de la compression exercée par une partie fœtale (le plus souvent la tête qui ne peut progresser) ou de la surdistension d’une portion du segment inférieur. 11 y a quelquefois un épanchement de sang dans l’épaisseur du segment inférieur avec des thromboses vasculaires et des petits foyers hémorragiques disséminés çà et là. Cette infiltration séro-sanguine joue certainement un rôle important dans la production des ruptures utérines ; elle a été signalée par Baudelocque qui a décrit un ramollissement inflammatoire du tissu utérin sous l’influence d’un travail long et pénible.

4° La dégénérescence graisseuse et la dégénérescence hyaline des fibres musculaires est plus discutable ainsi que l’inflammation interstitielle du tissu conjonctif utérin.

.5° Les altérations du tissu élastique , qui, d’après les recherches d’Acconci, est surtout développé au niveau du col et du segment inférieur de l’utérus et joue un rôle important dans la distension et la dilatation de ces parties. Or, les recherches de Dührssen ont montré que le tissu élastique est moins développé chez les femmes ayant un utérus infantile et chez les femmes âgées ; en outre, Demidoff a constaté des lésions importantes de ce tissu élastique dans des utérus rupturés : il a trouvé des pelotes polypiformes faisant saillie en différents points de leur surface et qui résulteraient de la déchirure et de la rétraction des anastomoses qui existent normalement entre les fibres élastiques.

Toutes ces causes peuvent évidemment expliquer — d’une manière plus ou moins valable — pourquoi les ruptures de l’utérus sont beaucoup plus fréquentes chez les multipares que chez les primipares; mais elles sont moins importantes, à ce point de vue, que la fréquence plus grande des présentations de Y épaule.

Les cicatrices consécutives à une opération césarienne, à une rupture utérine lors d’un accouchement antérieur, ont pu suffire dans certains cas à amener une nouvelle solution de continuité.

Les malformations utérines ont également pu prédisposer à la rupture de T utérus.

La rupture de l’utérus s’observe fréquemment chez des femmes ayant un rétrécissement du bassin (*), surtout un rétrécissement moyen qui permet au segment inférieur de descendre un peu à la partie supérieure de l'excavation.

2° Causes provenant du fœtus. — C’est surtout dans les cas de présentations de T épaule négligées qu’on observe les ruptures de l’utérus: le

V) Dans quelques cas signalés par Depaul, Kilian, le bassin présentait des saillies, des arêtes tranchantes qui ont perforé le tissu utérin (bassin épineux).

CAUSES DES RUPTURES DE L’UTÉRUS

fœtus ne pouvant être expulsé dans cette attitude et produisant une distension très marquée du segment inférieur, le muscle utérin se rompt au niveau de sa portion amincie. — Toutefois ce n’est pas seulement dans les présentations transversales qu’on observe les ruptures de l’utérus: elles peuven aussi exister avec les présentations longitudinales, surtout dans les présentations de la face.

Il est d’autres causes provenant du fœtus, telles que Y excès de volume total ou partiel (hydrocéphalie) : c’est parce que les garçons sont plus volumineux que les filles que, dans les trois quarts des cas environ de rupture utérine, les fœtus appartiennent au sexe masculin. — La putréfaction fœtale, en amenant une augmentation de volume plus ou moins considérable, prédispose d’autant mieux aux ruptures que le muscle utérin, sous l’influence de l’action paralysante des gaz fétides, n’a plus sa résistance habituelle.

3° Causes provenant de F accoucheur . — Le seigle ergoté , qu’on employait jadis volontiers toutes les fois que le travail était long, laborieux, produisait habituellement une tétanisation de l’utérus qui déterminait assez souvent une rupture de l’organe ; il faut donc absolument rejeter l’ergot de seigle en pareille occurrence.

Lorsqu’on se trouve en présence d’une femme qui n’accouche pas, il faut rechercher avec soin quelle est la cause de ce retard, quelle est la nature de l’obstacle au lieu de recourir aveuglément à un médicament qui peut triompher de l’obstacle, mais souvent au prix d’une déchirure de l’utérus qui sera mortelle. Nous avons vu, à propos de la rigidité du col , qu’il fallait n’employer qu’avec prudence certains procédés destinés à hâter la dilatation, tels que l’écarteur Tarnier.

Quant aux ruptures traumatiques, elles sont dues soit à une faute opératoire, soit à une intervention intempestive, contre-indiquée (forceps, version, etc.); dans certaines présentations de l’épaule, alors que l’utérus est fortement rétracté, il est nécessaire en effet de recourir d’emblée à l’embryotomie plutôt que de tenter une version presque impraticable. — En pratiquant une délivrance artificielle (*), il faut avoir soin de ne pas perforer le tissu utérin avec l’extrémité des doigts.

Le mode de production des ruptures de l’utérus diffère suivant la cause : dans les cas de traumatisme, la solution de continuité a lieu là où porte l’agent vulnérant; si c’est la main introduite dans l’utérus qui entraîne trop violemment en haut cet organe, la solution de continuité se produit au niveau de l’insertion du vagin sur l’utérus.

D’après Bandl, les ruptures spontanées de l’utérus proviennent de la contraction du corps de l’utérus qui s’épaissit, tandis que le segment inférieur aminci est moins résistant.

Parfois la rupture est due à la compression de la paroi utérine entre la tête fœtale et la partie osseuse du bassin : il se produit du sphacèle consécutif.

P) Dans un cas de malformation utérine observé à Lariboisière, Pinard a vu, quelques jours après une délivrance artificielle très difficile, une rupture de l’utérus consécutive à un point de sphacèle au fond de l’utérus.