DYSTOCIE CAUSÉE PAR L’APPAREIL URINAIRE

avec le doigt qui pénètre sans grande difficulté à travers la paroi abdominale infiltrée.

f. Dystocie causée par l’appareil urinaire. — On observe du côté de l’appareil urinaire deux causes d’augmentation de volume qui peuvent mettre obstacle à l’accouchement. Ce sont: 1° la maladie kystique des reins; 2° la rétention d’urine.

1° Maladie kystique des reins. — C’est grâce aux travaux d’A. Adamkiewicz, Bouchacourt, Siebold, Forster, Virchow, Ranvier, Lejars, qu’on connaît un peu la nature de cette singulière affection congénitale.

Les deux reins sont habituellement malades; ils peuvent atteindre un volume énorme. Dans un cas où la circonférence de l’abdomen était de 45 centimètres* les deux reins pesaient ensemble 1 kilogramme et mesuraient chacun 16 centimètres de long, 11 de large et 8 d’épaisseur.

La surface des reins est-irrégulière et présente des mamelons membraneux transparents qui « leur donnent l’aspect de la masse bulleuse que forme l’eau de savon, quand on la fait mousser en y soufflant de l’air avec un chalumeau » (Duparque).

Le liquide contenu dans les kystes est formé surtout « de sérum contenant quelques-uns des éléments de l’urine et les débris macérés de la destruction rénale » (Madge). Dans un cas, Ranvier a constaté que ce liquide était de l’urine.

L’examen histologique a montré que les cavités kystiques renfermaient des glomérules, que l’épithélium qui les tapisse ressemble à celui des conduits normaux et qu’à côté d’elles existent des conduits simplement dilatés ; d’où l’on peut conclure que ces cavités kystiques n’étaient que des cavités tubulaires normales, plus ou moins agrandies.

Les fœtus qui présentent ces lésions sont rarement bien conformés; ils ont d’autres malformations. Dans quelques observations, les femmes ont accouché plusieurs fois de suite d’enfants dont les reins étaient atteints de dégénérescence kystique; aussi a-t-on pu considérer cette maladie comme résultant d’un vice de développement, qui consisterait dans la non-coalescence des canalicules et des papilles développées isolément.

D’après Virchow, Talamon, la maladie proviendrait d’une atrésie papillaire due à une néphrite intra-utérine sclérosant, rétractant les papilles et .étranglant les conduits urinifères. Lorsque la lésion est partielle, elle serait compatible avec la vie.

Reprenant une hypothèse de Ranvier, Lejars s’est démandé si le rein polykystique fœtal n’était pas constitué par un épithélioma mucoïde.

2° La rétention d’urine peut produire une tumeur volumineuse qui quadruple le volume du fœtus accolé pour ainsi dire à elle; le plus habituellement la rétention coïncide avec d’autres malformations fœtales et en particulier avec une absence ou oblitération partielle ou totale du canal de l’urèthre. Dans quelques cas cependant, cette oblitération fait défaut ( Joulin) ; néanmoins les fœtus présentent d’autres malformations qui ne permettent guère la vie extra*utérine. — Aussi ne faut-il guère tenir compte du fœtus en pareil cas et, tout en pratiquant la ponction de la vessie avec pré-

TUMEURS FŒTALES.

caution (Depaul), faut-il avant tout songer à sauvegarder la vie de la mère.

La distension de la vessie est variable : dans les observations publiées on trouve qu’elle contenait par exemple 1750 grammes (Lefour), 2 litres et demi (Gaudon, Depaul) de liquide. Dans un cas la circonférence abdominale mesurait 51 centimètres.

Ce qu’il y a de particulier, c’est qu’assez fréquemment il y a coexistence de la rétention d’urine et d’ascite. Depaul et Moreau ont ainsi rapporté deux observations dans lesquelles ils furent obligés de ponctionner la vessie distendue après avoir évacué le liquide ascitique.

g. Dystocie par excès de volume du foie . — Le foie, augmenté de volume, peut créer une dystocie suffisante pour nécessiter une intervention. Porak et Couvelaire (Soc. c Vobst ., de gyn. et de péd ., 14 janvier 1901), ont rapporté une observation dans laquelle le volume du foie était tel qu’il empêchait la sortie du fœtus; la rate et les reins étaient aussi augmentés de volume, mais dans de moindres proportions. D’après Porak et Couvelaire les observations de foie ne sont pas très nombreuses et peuvent se ranger en deux groupes : 1° excès du volume du foie par tumeur solide, qui pesait deux livres et quart (observation de Nœggerath); 2° excès du volume du foie par kystes. Tantôt il existe un kyste isolé du foie, la plupart du temps la dégénérescence kystique atteint à la fois le foie et les reins. Il existe une maladie kystique congénitale (2) qui peut ainsi frapper tous les organes glandulaires. Dans une note (Soc. d'obst ., de gyn. et de péd., 8 juillet 1905), Couvelaire a montré que cette maladie kystique congénitale pouvait atteindre le poumon et qu’on trouvait là, comme dans les autres organes, des cavités kystiques tapissées par une seule rangée de cellules cylindriques. C’est une malformation congénitale qui porte sur l’épithélium des canaux excréteurs.

h. Tumeurs fœtales. — Il faudrait passer en revue toute la pathologie des tumeurs pour énumérer les nombreuses tumeurs que peut présenter le fœtus à sa naissance : il n’en est guère qui offrent un intérêt vraiment obstétrical en mettant obstacle à l’accouchement.

Nous ne parlerons que de deux variétés de tumeurs, celles de la région sacro-coccygienne et le spina-bifida.

Tumeurs de la région sacro-coccygienne (’). — Elles sont un peu connues, grâce aux travaux d’Ammon (1842), de Lotzbeck (1858), de Braune

P) Voy. P. Bar, Soc. d'obst. de Paris, 19 janvier 1899. — Couvelaire, Ann. de gyn. et d'obst ., novembre 1899.

(2) La maladie kystique du foie peut être observée à trois degrés successifs :

1° Dans un premier degré le foie est de volume normal ou quelque peu hypertrophié; le parenchyme est dur, scléreux, on voit sur la surface de section des îlots de sclérose. L’examen microscopique est nécessaire pour reconnaître qu’il s’agit d'une sclérose extra-lobulaire, péri-biliaire;

2° Dans un deuxième degré, on voit à l’œil nu dans un foie analogue à celui du premier degré, un certain nombre de petites cavités kystiques;

5° Dans un troisième degré le foie est énorme, creusé de grandes cavités kystiques. Les deux cavités du lobe droit et du lobe gauche peuvent ne pas communiquer entre elles, dans d’autres cas elles communiquent par un goulot rétréci. La surface interne des cavités lobaires est irrégulière, hérissée de piliers qui rappellent ceux des cavités du cœur. Toutes ces cavités communiquent entre elles et avec les voies biliaires.

(5) Follin et Duplay, Traité de pathologie externe , t. VI.

TUMEURS FŒTALES.

(1862), de Molk (1866), de Duplay (1868), de Depaul (1877), de Kirmisson.

Ces tumeurs, qui sont plus fréquentes chez les filles, présentent une grande variété au point de vue de leur structure, de leur siège, de leurs rapports avec les parties avoisinantes, et plus spécialement avec le sacrum et le coccyx. On peut cependant les ranger en trois groupes :

1° Tumeurs constituées par des inclusions fœtales. — Elles sont sphériques ou allongées et présentent un volume assez variable.

Elles siègent habituellement à la partie antérieure du sacrum et du coccyx, et font alors saillie en arrière de l’anus; quelquefois elles occupent la face postérieure du sacrum.

Leur paroi est formée par la peau tendue , sillonnée par des vaisseaux dilatés par une muqueuse tapissée d’épithélium pavimenteux. Le contenu est formé de parties liquides et de parties solides : le liquide rappelle parfois, par ses caractères physiques et chimiques, le liquide amniotique (Himly); les parties solides sont constituées par des fragments de membres, garnis de tous leurs tissus ou réduits à l’état rudimentaire, par des fragments d’os, de muscles, de nerfs, etc., par des anses intestinales renfermant du méconium. Duplay signale, en outre, la présence dans ces tumeurs d’amas de matières grasses, stéatomateuses et de kystes séreux, multiples, qui peuvent faire méconnaître la véritable nature de la tumeur.

Ces tumeurs sont généralement fixées au sacrum et au coccyx par un pédicule plus ou moins large, mais ne communiquant pas avec la cavité rachidienne.

2° Tumeurs communiquant avec le canal rachidien. — Ces tumeurs

sont excessivement rares : les unes sont constituées par des hydrorachis avec spina-bifida ; les autres sont de simples hernies des enveloppes de la moelle à travers l’hiatus qui termine inférieurement le canal sacré. — Situées à la partie postérieure du sacrum, elles renferment les rudiments du coccyx arrêté dans son développement. Leur volume peut atteindre celui d’un fœtus à terme : elles refoulent en avant l’anus et les organes génitaux.

5° Tumeurs qui ne présentent aucune communication avec le canal

Fig. 454. — Tumeur sacro-coccygienne.

Enfant né dans le service de Ribemont-Dessaignes. . ( Hôpital Tenon.)