CONDUITE A TENIR EN CAS DE TUMEURS DYSTOCIQUES

Conduite à tenir. — Lorsqu’on a reconnu que l’obstacle à l’accouchement est constitué par une tumeur, il faut, suivant qu’elle est liquide ou solide , recourir à la ponction, avec un long trocart, ou au morcellement, avec les ciseaux de Dubois. Si la ponction de l’abdomen ne suffit pas à permettre la descente du fœtus, on agrandit l’ouverture et, à l’aide de la main, on arrache par morceau les reins dégénérés, par exemple.

Dans certains cas de présentation du sommet, le thorax, fortement serré dans l’excavation, ne permet pas à la main de pénétrer plus avant et de guider ni trocart ni ciseaux : on sectionne alors le cou du fœtus et, avec des

ciseaux, on agrandit la brèche thoracique ; on arrache cœur et poumons, puis la main, à travers la cage thoracique, arrive au diaphragme : s’il y a ascite, il suffit de ponctionner et le liquide s’écoule. S’il n’y a pas d’ascite, la main perfore le diaphragme, peut ainsi explorer la cavité abdominale et pratique, s’il est nécessaire, une nouvelle éviscération.

2° Accouchement simultané. — Dystocie dans la grossesse gémellaire. — Au lieu de se succéder dans leur passage à travers le bassin, les fœtus peuvent, par leur présence simultanée au détroit supérieur, gêner réciproquement leur engagement et créer de la sorte un cas tout spécial de dystocie.

Les fœtus sont isolés ou adhérents, contenus dans en des œufs distincts ou dans du une cavité unique.

L’amplitude du bassin maternel, la petitesse des fœtus, dont un seul ne suffit pas à remplir l’excavation pelvienne (ce qui permet au second d’y pénétrer en même temps), le défaut d’accommodation pelvienne du premier fœtus pendant la grossesse, sont autant de causes qui favorisent l’accouchement dystocique. On a fait jouer également un certain rôle à l’administration de l’ergot de seigle, aux contractions spasmodiques de l’utérus, à une version podalique par manœuvres internes mal conduite (Yoakes).

Fig. 435. — Schéma représentant deux fœtus s’engageant même temps ; la tête du premier est arrêtée par la tête second.

DYSTOCIE DANS LA GROSSESSE ‘GÉMELLAIRE.

Lorsque les fœtus sont contenus dans deux œufs distincts, la descente du premier peut être arrêtée par l’engagement du second œuf, ainsi que l’ont observé Mauriceau et Smellie.

L’attitude des fœtus détermine le mode d’accrochement des fœtus. Presque tous les cas qu’on peut rencontrer en clinique ont été bien étudiés par Besson (th. Paris, 1877).

A. Les deux fœtus se présentent par le sommet. — Le premier fœtus s’engage et la tête du deuxième, en rapport avec le cou du premier, pénètre plus ou moins dans l’excavation pelvienne, mais, à moins d’être très petits, les deux troncs ne tardent pas à être arrêtés dans leur engagement.

B. Le premier fœtus se présente par le siège , le second par le sommet .

— Le tronc du premier peut sortir sans difficulté, mais sa tête entraîne la tête du second. Les extrémités céphaliques accrochées, soit par les mentons, soit par le menton et l’occiput, soit par l’occiput et la nuque, soit par la région pariétale (fig. 435), ne peuvent franchir ensemble le détroit supérieur.

Parfois la tête du second descend plus tôt et, en se mettant en rapport avec le thorax du premier, constitue l’obstacle à la descente.

C. Les deux fœtus se présentent par le siège. — Complets, les deux sièges s’arrêteront au détroit supérieur; mais si l’un des deux, ou si tous les deux sont décomplétés, l’engagement simultané peut commencer à se faire. Mais le volume progressivement croissant des fœtus met bientôt un terme au mouvement de descente.

D. Le premier fœtus se présente par la tête , le second par le plan latéral. — On ne connaît que deux observations de ce cas de dystocie (Morgagni, Solayrès de Renhac). L’épaule du premier enfant est retenue par le cou du second.

E. Le premier fœtus se présente par le siège , le deuxième par le tronc.

— Baudelocque et Dunal en ont rapporté chacun un exemple. Le menton du premier est retenu par le cou du second.

F. Le premier enfant se présente par le tronc , le second par le siège .

— Le seul cas connu appartient à Bartscher.

Diagnostic. — Quand le diagnostic de grossesse gémellaire a été fait pendant la grossesse, il n’est pas difficile de soupçonner lorsque, malgré les efforts de la femme et l’intensité des contractions de l’utérus, on voit s’arrêter les progrès de l’accouchement, qu’un des cas de dystocie que nous venons de passer en revue s’est produit.

Si le diagnostic n’a pas été fait d’avance, il faut tout de suite rechercher la cause de cet arrêt. Rien de plus facile lorsque dans le vagin, à la vulve ou même hors d’elle, on trouve trois ou quatre pieds : la présence de ces parties fœtales multiples fait immédiatement reconnaître l’existence d’une grossesse double. Mais lorsque les fœtus sont retenus au détroit supérieur, ou lorsque, le siège du premier étant à moitié expulsé, il est impossible d’achever son dégagement, on doit se demander s’il s’agit d’un rétrécissement du bassin, d’une hydrocéphalie, d’une tumeur pelvienne jusqu’alors méconnue? Autant d’hypothèses qu’il est possible de faire.

Le toucher digital suffit pour reconnaître l’existence d’un bassin vicié;.

DYSTOCIE DANS LA GROSSESSE GÉMELLAIRE.

mais le toucher manuel est nécessaire lorsqu’il s’agit de reconnaître l’existence d’un obstacle siégeant au niveau ou au-dessus du détroit supérieur.

Ce n’est qu’en introduisant la main tout entière dans le vagin qu’on pourra se renseigner assez pour intervenir à propos. — 11 ne suffit pas, en effet, de savoir qu’il y a grossesse gémellaire, et de constater que rengagement simultané . de deux fœtus dans le bassin cause l’obstacle à l’accouchement, il faut encore, et la main introduite profondément peut seule le faire , reconnaître exactement quel est celui des deux fœtus dont la descente prématurée a causé tout le mal .

Pronostic. — Le pronostic, toujours sérieux, est parfois très grave. Tout dépend, on le conçoit, de la rapidité avec laquelle on établit le diagnostic, de la décision avec laquelle on intervient, et de l’habileté de l’opérateur.

Méconnaître la cause de la dystocie, hésiter à intervenir, on intervenir aveuglé-

Fjg. 456. — Schéma représentant deux têtes de fœtus jumeaux , , ,

s’engageant en même temps au détroit supérieur. ment, C est S exposer a VOll

le pronostic singulièrement s’assombrir. Lorsque les deux tètes s’engagent en même temps dans la filière pelvienne, elles peuvent subir des déformations osseuses très marquées, comme le montrent les figures 456 et 457.

Traitement. — Avant tout, il doit être dirigé en vue de sauvegarder les jours de la parturiente. On s’efforcera, en outre, toutes les fois que cela sera possible, de sauver les deux enfants. Si l’un d’eux a déjà succombé, on lui fera subir les opérations de réduction ( embryotomie céphalique ou rachidienne, éviscération) , souvent indispensables.

Quelle conduite faut-il tenir dans chaque cas particulier? Si les deux tètes se présentent en même temps au détroit supérieur, on cherche à en refouler une avec la main. Si l’on n’y parvient pas et si le forceps ne suffit pas à extraire un des fœtus, on pratique la basiotripsie sur la tête la plus engagée.

Si l’on trouve au détroit supérieur les membres inférieurs d’un fœtus accompagnant la tête du second, on cherche à réduire ces membres et à faire, à l’aide du forceps, s’engager cette tête.

Si l’on n’y parvient pas et que la mère soit en danger, on pratique l’extraction du fœtus qui se présente par le siège, jusqu’aux épaules (on

DYSTOCIE DANS LA GROSSESSE GÉMELLAIRE.

ne sera souvent appelé pour intervenir que lorsque les choses seront en cet état), et l’on procède à la décollation. On doit d’autant plus rapidement se décider à cette mutilation que ce fœtus est habituellement déjà mort : on refoule alors la tête dans l’utérus et l’on pratique l’extraction du second fœtus.

Quand les deux fœtus se présentent par le siège, on cherchera à en réduire un. On se garde bien, si l’on n’y parvient pas, de tirer sur plus d’un membre à la fois. Si les deux troncs sont profondément engagés et enclavés dans le bassin, on relève le fœtus antérieur, et l’on applique le forceps sur la tête du second. Si l’on échoue, on pratique la décollation du fœtus antérieur.

Si l’on se trouvait en présence d’un cas analogue à ceux observés par Morgagni, Solayrès et Bartscher, on devrait pratiquer la décollation du fœtus qui se présente par l’épaule.

Cette opération serait au contraire pratiquée sur le cou du premier enfant, si l’on avait affaire à un cas semblable à ceux qu’ont rapportés Baudelocque et Dunal.

Grossesse gémellaire dans un utérus bicorne . — Gein a rapporté une observation de grossesse gémellaire dans laquelle chaque fœtus occupait une corne de l’utérus .

Il y eut indépendance des contractions utérines pendant le travail, qui fut très lent. On dut faire la version pour l’un et l’autre fœtus.

Fœtus adhérents. — L’adhérence existe au niveau, soit de la tête, soit du siège, soit du tronc (fig. 458). La membrane unissante est d’ordinaire assez souple, non seulement pour permettre aux deux fœtus de ne pas se présenter simultanément, mais pour rendre possible le dégagement complet du premier.

Il peut cependant se faire un engagement simultané de deux régions homogènes, d’autant qu’habituellement la grossesse n’arrive pas à terme.

Fie

457. — Dessin d’après nature de la tête d’une fille née vivante dans un cas d’accouchement gémellaire dystocique.

On voit sur la région iemporo-pariétale gauche du premier fœtus V empreinte laissée par la pression exercée par la bosse frontale droite du deuxième fœtus se présentant par le sommet. ( Voy . fig. 435 et 436.)

PROCIDENCE DU CORDON.

Le diagnostic n’est fait le plus souvent qu’après la naissance du monstre. On devra donc se comporter comme dans le cas de fœtus isolés. Il est de toute évidence que si par hasard on avait reconnu la monstruosité pendant

le travail, on devrait, devant une difficulté sérieuse, moins hésiter encore que dans le cas des fœtus isolés, à employer les moyens de réduction.

PROCIDENCE DU CORDON

La procidence du cordon est caractérisée par la descente d une anse du cordon au-dessous ou sur les côtés de la partie fœtale qui se présente :

on donne encore à cet accident les noms de prolapsus ou de chute 'du cordon. Dans les cas où le cordon est senti à travers les membranes intactes, certains auteurs ont dit qu’il y avait présentation du cordon. Nous rejetons cette expression. Il est plus utile de distinguer les cas dans lesquels le cordon ne descend pas au-dessous, mais à côté de la partie fœtale : c’est cette variété que Pinard appelle procubitus, Budin latérocidence.

La division en procidence incomplète ou complète, suivant que le cordon reste dans le vagin ou qu’il fait issue au dehors, nous paraît inutile.

Fréquence. — Les statistiques présentent des différences de chiffres assez notables au point de vue de la fréquence de cet accident. Sans parler de Mazzoni, qui aurait eu la malechance d’observer la procidence du cordon 1 fois sur 25 accouchements, la fréquence de la procidence paraît même exagérée dans les chiffres indiqués par Stoltz (1 sur 55), par Hubert (de Louvain) (1 sur 69), par Tarnier ( l sur 86) : ces chiffres sont majorés parce qu’ils ont été pris dans les Maternités, où les cas de dystocie sont plus fréquents qu’ailleurs. Cependant Mme Lachapelle (*), qui observait dans les mêmes conditions, n’indique que 1 fois la procidence sur 592 accouchements.

Les statistiques de Schuré (2) et de Churchill, qui portent sur un chiffre

(1) Pratique des accouchements. IXe Mémoire, t. III.

(2) Schuré, De la procidence du cordon ombilical pendant V accouchement. Thèse de Strasbourg, 1855.