PROCÉDÉ DE KRAUSE

6° D’autres appareils agissent à la fois, comme excitateurs du travail et dilatateurs des parties molles : tel le ballon de Champetier de Ribes.

1° Enfin la perforation des membranes cpii est suivie d’un début de travail, mais après un temps plus ou moins variable.

De ces différents procédés, nous ne décrirons que l’instrumentation et le manuel opératoire : 1° de la sonde de Krause ; 2° du ballon de Tarnier; 3° du ballon de Champetier de Ribes et de celui de Boissard qui n’en est qu’une variante; 5° de V écarteur trivalve de Tarnier; 6° de la perforation des membranes.

Il est un certain nombre de précautions antiseptiques à prendre avant la provocation de l’accouchement, quel que soit le procédé employé. Si l’on a le temps suffisant, la femme doit être soumise pendant quelques jours aux injections vaginales antiseptiques; il est également utile que la vulve soit rasée et savonnée la veille de l’opération et (pie la malade prenne ensuite un bain alcalin. Une bonne précaution consiste à faire, quarante-huit heures avant l’intervention, un pansement vaginal avec la gaze iodoformée qu’on retire au moment de l’intervention. Ce pansement a le double avantage d’assurer l’antisepsie et de produire un certain ramollissement du col ljui se laisse ensuite plus facilement pénétrer par les instruments destinés à porter au-dessus de l’orifice interne un ballon de Tarnier ou de Champetier de Ribes.

1° Procédé de Krause. — On se sert d’une sonde molle en caoutchouc rouge ou d’une bougie d’environ 5 à 6 millimètres de diamètre (n° 16 ou 18 de la filière au 1/2), ayant séjourné pendant au moins vingt-quatre heures dans une solution de sublimé au 1/6000° ou mieux stérilisée à l’étuve. — La femme, dont les organes génitaux et en particulier le vagin ont été soigneusement désinfectés, est mise dans la situation obstétricale; deux doigts d’une main sont appliqués sur la lèvre postérieure du col; la sonde, tenue de l’autre main, est introduite doucement dans la cavité du col et pénètre ainsi peu à peu à travers l’orifice interne, dans le segment

< ileaux , 8 août 1895) : il consiste à faire une irrigation intra-utérine, immédiatement au-dessus de l'orifice interne du col, dans le segment inférieur, entre l’œuf et les parois de l’utérus. On se sert d’un appareil à injection avec un tube de caoutchouc sur lequel s’adapte une canule en verre, en forme d’S, ayant 1/2 à 5/4 de centimètre de diamètre et égale dans toute sa longueur. Pendant une journée on donne à la femme plusieurs douches vaginales tièdes; le lendemain on provoque l’accouchement à l’aide des injections intra-utérines. La femme est mise dans la situation obstétricale; le col étant ramené, avec un doigt vers le centre du bassin, on introduit la canule de la main droite : l’orifice externe franchi, on pousse la canule à travers le canal cervical jusqu’à l’orifice interne qu'il ne faut pas dépasser ; la canule placée, on commence l’irrigation. On a eu soin de faire couler le liquide pendant l'introduction — afin d’éviter la pénétration de l’air. Le liquide, injecté dans le segment inférieur, provoque le décollement des membranes; lorsque la pression augmente, le liquide s’écoule au dehors. Si le reflux se fait facilement, on fait ainsi passer 1 ou 2. litres de liquide ; si le reflux n’a pas eu lieu, on retire la canule pour laisser s’écouler le liquide en excès. D’après Kufferath — qui ne rapporte pas les observations à l’appui — cette méthode serait inoffensive et efficace; les douleurs surviennent au bout de 2, 5 ou 6 heures après l’injection ; lorsqu'elles sont peu marquées, on répète les injections trois ou quatre fois pendant les 24 heures.

Ces injections, pratiquées entre l’œuf et la surface interne de l’utérus, ne sont pas sans danger, surtout lorsqu’elles sont faites avec de la glycérine, suivant la méthode de Pelzer. Divers accidents ont été notés, en particulier par Pfannenstrel ( Centralbl . für Gynæk., 1894, n° 4; qui a constaté chez deux femmes de la congestion rénale et de l’hémoglobinurie.

PROCÉDÉ DE TARNIER.

inférieur du col. Lorsqu’on emploie une sonde, on est quelquefois oblige de se servir d’un mandrin qu’on retire lorsque la sonde a bien pénétré dans le canal cervical ; mieux vaut se servir d’une bougie pleine.

Lorsque cette bougie a pénétré d’une quinzaine de centimètres dans l’utérus, on l’arrête, on la laisse à demeure et elle tient en place à la seule condition que la femme reste dans le décubitus dorsal. — Deux accidents peuvent être observés au cours de l’introduction :

1° La rupture des membranes , qui n’a pas ici un grand inconvénient, puisqu’elle ne peut qu’accélérer la production du travail.

2° L’ hémorragie due au décollement du placenta; elle peut être abondante ; il faut alors retirer la sonde et la faire pénétrer dans une autre direction. Si l’hémorragie persiste abondante, on est autorisé à rompre les membranes : ce qui suffit le plus souvent pour que le sang s’arrête.

Ribemon t - Dessaignes a vu, dans un cas, la sonde, maniée par un chef de clinique, perforer cependant le placenta (fig. 441).

Les contractions utérines

surviennent parfois quelques heures après l’introduction de la sonde; mais quelquefois ce n’est qu’au bout d’un jour ou deux que le travail commence. Dans d’autres cas, il ne se déclare pas, soit que la sonde glisse et soit expulsée hors l’utérus, soit que l’utérus présente une tolérance toute particulière. — Les grands avantages du procédé de Krause consistent surtout dans la simplicité du manuel opératoire.

2° Procédé de Tarnier. — Il nécessite trois instruments : 1° un tube en caoutchouc terminé par une ampoule dilatable (c’est le ballon de Tarnier); 2° un conducteur métallique (fig. 442) formé par une tige demi-cylindrique recourbée à son extrémité comme une sonde d’homme ; 5° une seringue dont le piston soit gradué.

Avant d’opérer, il est bon, la veille, de prendre trois ou quatre de ces ballons Tarnier, d’y injecter de la glycérine pour voir si l’ampoule n’est pas percée ; lorsque les tubes paraissent en bon état, on attache à leur

Fig. 441. — Placenta perforé par une sonde.

On aperçoit à la partie droite de la figure un orifice qui a été produit sur la face fœtale par le passage de la sonde à travers le placenta.

précis d’obstétpuque.

PROCÉDÉ DE TARKIER.

extrémité un fil double qui servira à fixer le ballon sur le fil conducteur. Après les avoir stérilisés dans de l’eau bouillante ou à l’autoclave, on les laisse tremper pendant une douzaine d’heures dans de la glycérine stérilisée; le conducteur métallique est flambé ou mieux stérilisé.

On fixe le tube de caoutchouc dans la concavité de la tige conductrice à l’aide du fil dont l’un des chefs est passé dans l’orifice situé près de l’extrémité du conducteur et dont l’autre chef est enroulé autour de la tige et fixé à un arrêt qui se trouve près du manche du conducteur. On fait alors une ou plusieurs injections de liquide dans le tube et l’ampoule, et on les vide jusqu’à ce qu’on en ait complètement chassé l’air.

Avec l’index et le médius de la main gauche, on va à la recherche du col dans l’orifice duquel on introduit l’index, puis le conducteur préalablement enduit de vaseline aseptique ; on fait pénétrer doucement ce conducteur comme un cathéter jusqu’à ce que la saillie circulaire existant sur sa tige vienne affleurer l’orifice externe du col. L’ampoule est à ce moment portée au-dessus de l’orifice interne : à l’aide de la seringue, on fait pénétrer de l’eau dans le tube en agissant très lentement de manière à distendre graduellement l’ampoule, on injecte ainsi 50 grammes de liquide; l’ampoule étant gonflée, on place une ligature sur le tube en caoutchouc, on défait le fil et l’on retire avec précaution le conducteur, de manière à ne pas entraîner le ballon hors de l'utérus.

Au bout de quelques heures les contractions utérines apparaissent, le ballon passe du segment inférieur dans le col de l’utérus qu’il dilate et tombe dans le vagin. Généralement le travail continue, mais il arrive, surtout chez les multipares, que, le ballon expulsé, les contractions cessent. 11 faut introduire à nouveau un ballon de Tarnier ou mieux un ballon dilatateur de Champetier de Ribes. Les avantages de ce procédé sont : une grande simplicité opératoire et une sûreté d’action assez marquée ; Pinard en conseillait l’usage d’une manière exclusive chez les primipares ou chez les multipares dont le col cicatriciel ne permettait pas d’emblée l’introduction du ballon Champetier de Ribes.

On ne peut faire que deux reproches à ce procédé : c’est que parfois les ballons crèvent, soit au moment de leur introduction (ce qui n’a que peu d’importance lorsqu’on a d’autres ballons), soit au moment où surviennent les premières contractions utérines. Enfin, chez certaines grandes multipares, même en ayant soin de porter assez haut le ballon, il peut être assez rapidement expulsé sans amener la moindre contraction utérine efficace au point de vue du travail.

5° Ballons de Champetier de Ribes. — C’est pour répondre à ces objections que Champetier de Ribes a imaginé un ballon assez volumineux pour

Fig. U2. — Ballon de Tarnier appliqué sur son conducteur.

BALLON DE CHAMPETIER DE BIBES.

que sa présence dans le segment inférieur de l’utérus détermine à coup sûr le travail; en outre, le passage du ballon à travers le segment inférieur, le vagin et la vulve, dilate suffisamment ces parties pour que le fœtus puisse les traverser facilement ou pour que tout au moins il n’ait à lutter que contre l’étroitesse du bassin.

Champetier de Ribes a, depuis l’invention de son ballon, fait fabriquer des modèles plus petits qui peuvent servir dans les premiers mois de la grossesse et dont nous donnons plus loin la description (p. 1046).

Ballon. — Ce ballon (fig. 443) est constitué par une poche de tissu de soie mince et souple et recouvert sur les deux faces d’une couche de caoutchouc : il a la forme d’un cône allongé de 10 à 12 centimètres de

Fig. 413. — Ballon de Champetier de Ribes rempli d’eau et gonflé au maximum (1/4 de grandeur).

hauteur. Lorsqu’il est plein, la circonférence de ce cône, au niveau de la partie la plus large, mesure 31 centimètres ; la hauteur de la base à l’origine du tube est de 9 centimètres. Le tube qui termine ce ballon a une forme légèrement conique ; l’axe de ce tube fait avec celui du ballon un angle obtus de 135 degrés environ. Le tube a 65 millimètres de longueur et 2 centimètres de diamètre dans sa partie la plus étroite. 11 se termine par une pièce de caoutchouc durci de 2 centimètres de diamètre et de 1 centimètre de longueur, sur laquelle se fixe d’autre part un tube de caoutchouc solide, cylindrique, à parois épaisses et muni d’un robinet.

Pince introductrice. — Pour introduire le ballon, on peut à la rigueur se servir d’une pince courbe quelconque, un peu longue : il est préférable d’employer une pince spéciale (fig. 444) ayant une longueur totale de 29 centimètres, dont 14 centimètres de l’extrémité des mors à l’articulation et 15 centimètres de l’articulation à l’extrémité des anneaux.

Cette pince a une courbure antéro-postérieure analogue à celle du conducteur de Tarnier : de plus les mors en sont courbes sur le plat, de telle sorte que, quand la pince est serrée, ils interceptent entre eux un espace qui a la

Fig. ? 441. — Ballon de Champetier de Ribes roulé et pris entre les deux branches de la pince spéciale.