DE LA VERSION PAR MANŒUVRES INTERNES
Dans les bassins asymétriques, dans le bassin oblique ovalaire en particulier, il est préférable, d’après certains auteurs, de pratiquer la version, lorsque, la tête étant en bas, l’occiput se trouve en rapport avec la partie étroite du bassin.
Conditions nécessaires. — Quelles sont les conditions nécessaires pour pouvoir faire une version, conditions sans lesquelles la version ne doit pas être tentée ? Il faut :
1° Que l’orifice utérin soit complètement dilaté ou suffisamment dilatable pour que la main et l’avant-bras puissent pénétrer sans effraction, et surtout pour que la tête du fœtus puisse être rapidement entraînée à travers l’orifice utérin. Or, dans les cas où l’on pratique la version, l’orifice utérin n’est presque jamais complètement dilaté, par exemple dans les présentations de l’épaule; mais il est plus ou moins dilatable : c’est avec la main introduite dans l’orifice qu’il faut se rendre compte du degré de dilatabilité de cet orifice. Lorsque les doigts, en s’écartant, peuvent appliquer les bords de l’orifice utérin contre la paroi de l’excavation, on dit que l’orifice utérin est dilatable ;
2° Que la partie fœtale qui se présente ne soit pas trop engagée , et qu’elle puisse être refoulée dans la cavité utérine sans difficulté; sans quoi on risquerait de produire une rupture utérine ;
o° Que le bassin ne soit pas trop rétréci ; si, en effet, le rétrécissement est tel qu’on n’ait aucune chance d’extraire un enfant vivant sans symphyséotomie, mieux vaut laisser en bas l’extrémité céphalique; il est plus facile alors de pratiquer ainsi l’opération que lorsque la tête est retenue dernière ;
4° Que les membranes ne soient pas rompues depuis longtemps et que par conséquent T utérus ne soit pas trop rétracté, ce qui peut d’ailleurs empêcher complètement l’évolution de se produire et en outre exposer l’utérus à se rompre,
Telles sont les conditions indispensables pour pratiquer une version sans faire courir de grands risques à la mère. Il est certaines circonstances qui favorisent singulièrement cette opération : telles sont le petit volume du fœtus, la multiparité, l’intégrité des membranes au moment de l’intervention, ou leur rupture récente.
Soins préliminaires. — Avant de commencer l’opération, on fait les préparatifs nécessaires : la femme est placée sur un lit élevé, ou sur une table haute recouverte d’un matelas; les parties génitales sont lavées, désinfectées; il est bon de raser la partie inférieure des grandes lèvres; le rectum et la vessie sont vidés. — On prépare en outre tout ce qui est nécessaire pour soigner et ranimer l’enfant : de l’eau chaude, un insufflateur, etc. — Suivant les cas on donne ou non du chloroforme ; chez les primipares, à parties molles résistantes, et en général toutes les fois que l’opération semble devoir présenter des difficultés, il est préférable d’anesthésier la femme. — Enfin l’opérateur procède à une désinfection minutieuse de ses deux mains et de ses deux avant-bras qu’il savonne avec soin, qu’il brosse à l’alcool et immerge ensuite pendant 4 ou 5 minutes dans une solution antiseptique. Pour protéger sa chemise, il fera bien d’en retrousser les manches jusqu’à
MANUEL OPÉRATOIRE DE LA VERSION PAR MANŒUVRES INTERNES
l’épaule, afin que les liquides venant de l'utérus ne viennent pas la souiller en coulant le long du membre supérieur.
Manuel opératoire. — La version podalique par manœuvres internes ne devrait logiquement comprendre que deux temps :
1er Temps. Introduction de la main dans les organes génitaux, recherche
ET SAISIE d’un OU DES DEUX riEDS ;
2e Temps. Évolution du fœtus. Lorsqu’en effet le siège du fœtus est ramené en bas au niveau du détroit supérieur, la version est terminée; toutefois l’usage a prévalu en France de comprendre dans le manuel opératoire de la version un troisième temps : I’extraction du fœtus.
11 est rare, en effet, que l’accoucheur se contente de ramener le siège en
bas et laisse l’expulsion du fœ tus se terminer seule : le plus habituellement il termine l’accouchement en faisant tout de suite l’extraction du fœtus. Ce troisième temps est semblable à celui que nous avons décrit à propos de la présentation du siège (pages 375 et suivantes). Tout en rappelant les principaux temps de cette extraction, nous ne la décrirons pas h nouveau : nous
Fig. 419. — Le fœtus se présente par l’épaule droite en position gauche (docso-antérieure de l’épaule droite).
Pour pratiquer la version , l'opérateur appuie la main gauche sur l'utérus et introduit la main droite ( homonyme de l'épaule ) dans la cavité utérine.
compléterons seulement la description de l’extraction de la tête dernière et retenue par un rétrécissement du bassin, en faisant connaître la manœuvre décrite par Champetier de Ribes.
1er Temps. Introduction de la main dans les organes génitaux, recherche et saisie du ou des pieds. — Quelle main faut-il introduire dans les organes génitaux? Dans les présentations du sommet et de la face , celle qui, placée dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination, correspond par sa face palmaire au plan antérieur du fœtus ; en d’autres termes, se servir de la main dont le nom est le même que celui du côté de la femme vers lequel se trouve dirigé l’occiput : occiput à droite , main droite ; occiput à gauche , main gauche.
MANUEL OPÉRATOIRE DE LA VERSION PAR MANŒUVRES INTERNES
Dans les présentations de V épaule, il faut, suivant le conseil de Mme Lachapelle, prendre la main de même nom que l’épaule qui se présente (fig. 449 et 450). Pour les dorso-postérieures, lorsqu’on veut brusquer la version, on emploiera avec avantage la main de nom contraire.
Ces règles, utiles à connaître dans la pratique, n’ont cependant rien d’absolu. Dans les cas où il est impossible par le palper de faire le diagnostic de variété de présentation, on choisit la main la plus habile.
Si la version est facile (elle l’est généralement dans les dorso-antérieures), il est presque .indifférent d’employer l’une ou l’autre main; si l’opération présente quelques difficultés, mieux vaut d’abord tenter l’opération avec la main, qui convient, quitte à avoir recours ensuite à l’autre main, lorsque la première est fatiguée et momentanément incapable d’attirer un membre foetal.
Avant de pénétrer dans les organes génitaux, les doigts sont réunis en cône, modérément fléchis (fîg.
451 ) ; le pouce s’insinue entre l’index et le médius; la main présente alors la forme d’un fuseau dont le ventre répond aux articulations métac a r p o - phalangiennes (Farabeuf et Yarnier).
Elle pénètre doucement, par de petits mouvements de va-etvient , à travers la vulve dans le vagin, en formant une sorte
Fig. 450. — Le fœtus se présente par l’épaule gauche en position droite (dorso-antéHeure de l’épaule gauche).
Pour pratiquer la version , V opérateur appuie la main droite sur l’utérus et introduit la main gauche ( homonyme de V épaule ) dans la cavité utérine. Cette main va à la recherche du pied droit.
de cône aussi peu volumineux que possible. Dès que la main a franchi l’orifice vulvaire (fig. 451), il faut appliquer la main libre sur le fond de l’utérus pour l’abaisser , l’immobiliser et l’empêcher d’être refoulé en haut. Cette précaution est capitale : elle empêche les insertions du vagin sur le col d’être tiraillées et déchirées, au moment où la main pénètre de bas en haut dans le segment inférieur de l’utérus. 11 peut être utile de faire maintenir l’utérus par un aide. L’extrémité des doigts franchit l’orifice utérin et pendant le relâchement de Vutérus chemine dans l’œuf, si les membranes sont rompues, jusqu’au fond de l’utérus ; si les membranes ne sont pas rompues, on les rompt au niveau de la poche des eaux, suivant le conseil donné par de la Motte et Levret.
MANUEL OPÉRATOIRE DE LA VERSION PAR MANŒUVRES INTERNES
Cette pratique est préférable à celle préconisée jadis par Peu, Smellie, Deleurye, Mme Lachapelle, et qui consistait à introduire la main entre les membranes et la paroi utérine, puis à ne rompre les membranes que lorsque la main était arrivée à hauteur des pieds.
On a soin de pratiquer ia rupture artificielle des membranes dans l’intervalle des contractions ; puis , dès que les membranes sont rompues, on empêche l’issue trop rapide du liquide amniotique en enfonçant rapidement la main et une partie de l’avant-bras dans l’utérus.
La main refoule d’abord la partie fœtale qui se présente, pour se frayer
la voie : elle glisse en arrière du fœtus s’il s’agit d’une présentation de l’épaule en dorso-antérieure, puis elle se dirige jusque vers le fond de l’utérus. Dans la majorité des cas il n’est point besoin d’introduire ainsi la main jusqu’au fond de l’utérus; pour peu qu’avant d’opérer on ait nettement établi l’attitude do fœtus, on va chercher les pieds directement — brusquement — où ils se trouvent, suivant le conseil donné par Mme Lachapelle.
Dans d’autres cas, en suivant le plan
latéral du fœtus, on arrive sur les membres inférieurs qui se trouvent dans l’un des côtés de l’utérus, et, en reconnaissant successivement les cuisses, les jambes, on atteint les pieds.
Enfin, lorsque l’épaule a déjà subi un certain degré d’engagement et que l’utérus est fortement rétracté, on peut avoir de sérieuses dilficultés à atteindre les pieds ; il faut alors se contenter d’accrocher par le creux du jarret un genou que l’on saisit solidement et que l'on entraîne; on peut encore recourir au procédé de Dubois qui consiste à introduire la main en suivant la face postérieure de l’utérus jusqu’au fond de l’organe, elle est ensuite ramenée d’arrière en avant et arrive fatalement sur les pieds (fig. 45.2).
Saisie des pieds. — Faut-il mieux saisir un pied ou les deux pieds ensemble pour faire évoluer et extraire le fœtus? Portai, le premier, a
Fig. 451. — Présentation de^l'épaule droite en position droite (dorso-postérieure de l’épaule droite).
Manière de disposer la main qui va pénétrer dans l’utérus pour aller saisir un pied : la main gauche a d’abord été introduite suivant la règle; puis une nouvelle tentative de version est faite avec la main droite qui pénètre dans les organes génitaux.
