SAISIE DES PIEDS DANS LA VERSION PAR MANŒUVRES INTERNES

et en arrière sur les figures 452 et 455 ; le pied gauche au contraire dans la dorso-postérieure de V épaule droite (fig. 451).

Dans les présentations de l’extrémité céphalique (sommet ou face), il est plus facile que dans les présentations de l’épaule de reconnaître le pied antérieur : pour l’atteindre on suit le plan latéral antérieur du fœtus; pour être certain que c’est le bon pied qui a été saisi, il suffit de se rappeler que le pied est celui de nom contraire au côté du bassin qu’occupe l’occiput ; ainsi, dans la présentation du sommet en gauche transversale, c’est le

membre inférieur droit qui se trouve en avant, c’est le pied droit qu’il est utile de saisir.

Avant de saisir le pied pour l’abaisser, il faut s’assurer d’abord que c’est bien un pied et non une main que I on explore, ensuite que le pied saisi est bien celui sur lequel les tractions exercées seront le plus efficaces.

Le pied doit être saisi aussi solidement que possible entre le médius et l’index qui, recourbés , embrassent l’un le cou-de-pied, l’autre la saillie du talon.

2e Temps. Evolution du fœtus. — Lorsque le pied est bien saisi, on exerce des tractions qui, dirigées en bas et

en arrière, ont pour but de faire évoluer le fœtus, c’est-à-dire de le faire pivoter sur lui-même; ces tractions doivent être faites de manière à pelotonner le fœtus sur son plan antérieur en suivant son plan antéro-latéral.

Pour que le fœtus ne soit pas immobilisé par la contraction utérine, il est utile de faire les tractions dans /’ intervalle des contractions utérines. Au fur et à mesure que les pieds pénètrent dans le vagin, arrivent à la vulve, le fœtus évolue dans l’utérus.

La main, appliquée sur l’abdomen, suit les progrès de l’évolution.

5e Temps. Extraction du fœtus. — Le pied étant hors la vulve, on continue à exercer des tractions, mais pendant la contraction utérine , de manière que le muscle utérin vienne joindre son action aux efforts de l’opé-

Fig. 455. — Présentation de l’épaule gauche en position gauche (dorso-postérieure de l’épaule gauche).

U?i lacs a été appliqué au-dessus du poignet gauche qui est hors la vidve; la main gauche — de même nom que l'épaule qui se présente — a pénétré dans l'utérus , dépasse le membre inférieur gauche qui s'offre le premier et va saisir le pied droit pour brusquer la version.

DES DIFFICULTÉS DE LA VERSION

rateur. Le membre inférieur est saisi à pleines mains, les quatre doigts entourant la circonférence du membre, le pouce appliqué contre la partie postérieure. La main remonte ainsi sur le membre inférieur au fur et à mesure qu’il se dégage; il est bon, pour avoir une prise plus solide, d’envelopper le membre avec un linge stérilisé.

Les tractions doivent être lentes et soutenues jusqu’à ce que le siège soit descendu au fond de l’excavation. La hanche antérieure apparaît la première sous la symphyse pubienne ; on continue à tirer, mais en relevant un peu la direction des tractions. On ne cherche pas à dégager directement la hanche postérieure, mais on exerce des tractions de manière à distendre le plus possible les parties molles; le membre inférieur se dégage assez souvent tout seul.

Lorsque les deux membres inférieurs sont ainsi dégagés, on les saisit à pleines mains pour exercer des tractions combinées de telle sorte qu’on diagonalise le fœtus, c’est-à-dire qu’on met son diamètre bitrochantérien en rapport avec l’un des diamètres obliques, le dos étant en avant.

Dès que les hanches sont dégagées, on exerce quelques légères tractions : avec un doigt porté en arrière au niveau de la commissure postérieure, on saisit le cordon au niveau de l’insertion ombilicale et avec deux doigts on abaisse 8 à 10 centimètres de cordon, on fait ainsi au cordon une anse que l’on surveillera pendant le reste de l’extraction : si cette anse venait à disparaître el le cordon à se tendre pendant l’extraction, on serait ainsi prévenu que le cordon est tiraillé et qu’il menace de se rompre ou de décoller prématurément le placenta. 11 faudrait immédiatement le sectionner entre deux pinces.

Ceci fait, on ressaisit, à pleine main et près de la fesse, chacun des membres inférieurs et l’on continue à exercer des tractions en bas et en arrière en ayant soin de ramener le dos le plus possible en avant. Il est capital, pendant ces tractions, de ne pas prendre de point d’appui avec les mains audessus de la partie supérieure des cuisses ; toute pression exercée sur la paroi abdominale du fœtus peut lui être nuisible, surtout lorsqu’elle a lieu au niveau du foie et de la rate. Sous l’influence des tractions exercées par l’opérateur et des efforts que fait la femme, le fœtus progresse, les épaules descendent, l’antérieure se dégage la première, puis la postérieure.

Si le fœtus n’est pas volumineux, si les parties molles ont été déjà assouplies par des accouchements antérieurs, la tête peut être expulsée sous la seule influence de la contraction utérine et des efforts de la femme. Le plus souvent l’opérateur est obligé de dégager la tête, à l’aide de la manœuvre de Mauriceau, lorsqu’elle est retenue dans l’excavation (voy. p. 389).

Des difficultés de la version. — Si la version par manœuvres internes est souvent facile à pratiquer, elle devient dans certains cas une opération très laborieuse par suite des conditions dans lesquelles elle est faite. Nous allons voir pour chaque temps de la version les difficultés particulières qui sont parfois rencontrées.

Difficultés du 1er temps. — Quelquefois on éprouve des difficultés pour

DES DIFFICULTÉS DE LA VERSION

faire pénétrer la main dans les organes génitaux, soit par suite de l’étroitesse congénitale de l’orifice vulvaire et du vagin, soit par suite d’une contracture spasmodique du constricteur du vagin et du releveur de l’anus, etc. ; la plupart du temps, il suffit d’un peu de patience pour que peu à peu la main pénètre dans les organes génitaux. Si ces tentatives de pénétration sont trop douloureuses, le chloroforme suffit à lever ces obstacles qu’on ne rencontre guère que chez les primipares. Chez certaines femmes, l’anesthésie est d’autant plus indiquée qu elles sont effrayées par les préparatifs faits pour l’intervention, qu’elles se débattent et qu’il est utile de les mettre en état de résolution musculaire.

Parfois la vulve est œdématiée, soit par suite d’albuminurie, soit à cause de l’introduction répétée de la main dans les organes génitaux pendant des tentatives antérieures d’intervention. 11 est alors utile de pratiquer des mouchetures pour diminuer le volume de cet œdème.

De véritables tumeurs de la vulve et du vagin peuvent gêner l’introduction et la progression de la main; il est rare que le volume de ces tumeurs soit suffisant pour empêcher totalement la pénétration de la main. Dans ce cas, si la tumeur est liquide, on la ponctionne ; si elle est solide, on l’enlève.

Dans des cas exceptionnels, la main est arrêtée par des brides cicatricielles du vagin plus ou moins résistantes, par des cloisons transversales incomplètes : on peut être alors obligé de faire des débridements avec le bistouri.

Si la femme est restée pendant un certain temps en travail et si elle a été soumise à des injections antiseptiques répétées et chaudes, comme on le fait dans les cas d’insertion vicieuse du placenta, il peut y avoir une rétraction des tissus du vagin qui diminue les dimensions de ce canal. En lubrifiant bien la main et le vagin avec de la vaseline, on triomphe facilement de cet obstacle.

La procidence du cordon n’est pas à proprement parler une difficulté de la version; elle peut en être une indication. Le cordon procident doit être remonté ayec la main aussi haut que possible, de manière à n’être pas comprimé par l’avant-bras introduit dans les organes génitaux. Si l’on n’y parvient pas, on évite d’exercer sur lui le moindre tiraillement et on pratique la version aussi rapidement que possible. — Quelquefois le cordon est procident en même temps qu’une main apparaît à la vulve.

La présence de la main du fœtus hors des parties génitales crée plutôt un incident qu’une difficulté de la version : il faut bien se garder d’essayer de réduire le membre supérieur dans l’utérus, on place un lacs au-dessus du poignet et on en confie les deux chefs à un aide (fig. 453). Si la main est dans le vagin, on l’amène au dehors et on place de même un lacs; si elle ne peut être abaissée, on glisse avec un peu plus de difficulté un lacs dans levagin même. Lorsque les deux membres supérieurs sont ainsi abaissés, soit spontanément, soit à la suite d’interventions maladroites, on agit de même, on place deux lacs et on confie à un aide le soin de les maintenir; on peut ainsi facilement, lorsqu’il en est temps, amener les deux bras en avant.

Les obstacles au niveau du col utérin peuvent être créés soit par une

DES DIFFICULTÉS DE LA VERSION

dilatation insuffisante de V orifice, soit par la présence de tumeurs fibreuses ou cancéreuses.

Nous avons vu qu’une des conditions indispensables pour pratiquer la version était que l'orifice fût complètement dilatable; lorsque cet orifice n’est pas encore suffisamment dilaté, l’expectation seule est de mise, mais il se peut que l’orifice utérin soit rétracté et même contracturé; l’enfant est encore vivant; il n’y a aucun intérêt à attendre. Que faut-il faire? Rejeter les incisions de l’orifice, recourir au chloroforme et compléter, s’il est possible, la dilatation avec un ballon de Champetier de Ribes. Dans les cas où il y a intérêt à changer rapidement la présentation du fœtus, on introduit la main dans l’utérus à travers un orifice incomplètement dilaté, mais laissant passer facilement la main et l’avant-bras; on fait évoluer le fœtus, mais on attend pour l’extraire que la dilatation soit achevée.

Certaines tumeurs (cancer, fibromes), siégeant sur le col, peuvent également créer un obstacle à l’introduction de la main ; on en triomphe généralement avec un peu de patience. Dans les cas où la tumeur est trop volumineuse et où il est impossible d’en réduire rapidement le volume, on peut être obligé de recourir à une opération mutilatrice sur le fœtus ou à son extraction par voie abominale. 11 est exceptionnel que la main rencontre des difficultés sérieuses pour pénétrer dans l’utérus; d’ailleurs, s’ils sont considérables, ces obstacles créent une véritable contre-indication à la version.

Lorsque le placenta est inséré complètement sur le segment inférieur , il devient prævia, non seulement pour le fœtus, mais aussi pour la main de l’opérateur qui essaye de pénétrer dans l’utérus. Il faut renoncer à des procédés violents, comme ceux qui consistent à arracher le placenta (Simpson) avant d’extraire le fœtus, ou à perforer le placenta avec les doigts et à faire pénétrer la main à travers cette ouverture. Une méthode plus rationnelle et plus efficace consiste à décoller la partie du placenta qui se présente, à rompre largement les membranes et à pénétrer dans l’œuf. Il n’y a point d’hémorragie grave à craindre, l’avant-bras faisant tampon au niveau du segment inférieur.

Avec un peu de patience, en explorant bien le segment inférieur de l’utérus, on peut presque toujours atteindre en un point les membranes, les perforer et arriver ainsi dans l’utérus (voy. p. 723).

La main, ayant pénétré dans l’utérus, peut être gênée ‘pour la recherche des pieds par la rétraction du muscle ou par ses contractions fortes et répétées. Si la rétraction est trop prononcée, elle contre-indique formellement la version; dans les cas de rétraction modérée, les injections de morphine et le chloroforme suffisent pour vaincre la résistance offerte par l’utérus. — Lorsque les contractions utérines sont subintrantes, la main et l’avant-bras sont vite fatigués : ils doivent rester complètement immobiles pendant la contraction et ne progresser que dans l’intervalle de deux douleurs. Il est utile de se hâter pour atteindre les pieds le plus rapidement possible. La chose n’est pas toujours facile, surtout lorsque les pieds sont situés très en avant. La main qui brusque la version, gênée par la symphyse pubienne, ne peut suffisamment s’incliner en avant pour atteindre les pieds ; certains

DES DIFFICULTÉS DE LA VERSION

accoucheurs ont conseillé, pour faciliter la manœuvre, de faire mettre la femme dans le décubitus latéral ou dans la position génu-pectorale. Le plus souvent on se contente d’accrocher un genou du fœtus, de l’abaisser : ce qui permet d’arriver sur un pied.

Au moment où la main pénètre dans l’utérus, elle peut éprouver des difficultés à repousser la partie fœtale qui se présente. Généralement lorsque la main est suffisamment introduite, la partie fœtale se soulève pour permettre à la main de passer; si toutefois la partie fœtale reste immobile, empêchant la main de progresser, mieux vaut renoncera la version; elle devient alors presque impossible ou tout au moins dangereuse pour le muscle utérin qui est alors fortement rétracté ou contracturé.

C’est surtout chez les grandes multipares , dont Futérus est aminci et se déchire facilement, qu’il faut agir avec la plus grande prudence : il vaut mieux sacrifier l’enfant et pratiquer l’embryotomie que de vouloir faire quand même la version et d’exposer ainsi la mère à une rupture de l’utérus.

C’est à F opération mutilatrice qu’il faut avoir recours d’emblée lorsque plusieurs de ces difficultés se trouvent réunies : engagement trop prononcé de la partie fœtale, tétanisation de Futérus. D’ailleurs cette solution s’impose d’autant mieux en pareille occurrence que le fœtus a presque toujours succombé.

Lorsqu’au cours de l’opération la main s’engourdit, se paralyse par suite de la pression exercée sur elle et sur l’avant-bras par Futérus et les parties molles, il faut la retirer et introduire l’autre main. 11 est rare, si le diagnostic est bien fait, si la main sait s’orienter dans la cavité utérine, que cette seconde main ne suffise pas à terminer l’opération.

Difficultés du 2e temps. — Lorsque le ou les pieds sont saisis, il est généralement facile de faire évoluer le fœtus, en exerçant des tractions lentes et soutenues; il peut arriver cependant que, par suite de la rétraction de Futérus, le fœtus soit tellement pelotonné sur lui-même qu’il soit impossible de le faire évoluer. Cette immobilisation du fœtus ne s’observe plus guère à l’heure actuelle où l’on ne donne plus de seigle ergoté et où I on emploie le chloroforme lorsqu’il en est besoin.

Dans certains cas le fœtus peut évoluer, mais la main glisse sur le pied ou, paralysée, ne peut continuera l’entraîner. II suffit le plus habituellement de changer de main pour triompher de cette difficulté.

Lorsque, après avoir abaissé un pied, on éprouve de trop grandes difficultés pour faire évoluer le fœtus, il ne faut sous aucun prétexte essayer de refouler la tête de bas en haut par des manœuvres externes ; il est préférable d’aller à la recherche du second pied (Pinard).

Difficultés du 3e temps. — Nous avons déjà vu, pages 588 et suivantes, quelques-unes de ces difficultés telles que la dé flexion d’un ou des deux bras, l’arrêt produit par Y office utérin rétracté sur la tête qui peut en outre être retenue dans l’exçavation par défaut de rotation. Nous avons indiqué en même temps quelle était la conduite à tenir dans ces différents cas.

Il nous reste à parler de deux incidents relatifs à l’extraction du fœtus. Dans certains cas, au lieu d’abaisser le pied antérieur , on a abaissé le pied