OCCIPITO-SACRÉE

Dans les cas rares où la rotation de l’occiput s’est faite en arrière et où une application du forceps est indiquée, quel est le manuel opératoire?

Il diffère peu, pour l’application des cuillers et l’orientation à donner aux manches, de celui que nous avons décrit pour l’application dans la variété antérieure directe ou occipito-pubienne. Le méridien sagittal est toujours dans le plan diamétral antéro-postérieur, le méridien latéral est donc dans

FORCEPS SUR LA TÊTE EN OCCIPITO-SACRÉE

le plan diamétral transverse (fîg. 474). Il faut toutefois se rappeler que, lorsque le forceps est appliqué sur la tête ainsi orientée ( face en avant), le bord concave des cuillers regarde la face et non l’occiput; la prise n’est donc pas tout à fait régulière par rapport à la tête fœtale, et l’instrument ainsi appliqué a besoin d’être manié avec prudence.

1er Temps. — Introduction de la main et recherche de V oreille. — Le forceps doit être appliqué d’une manière régulière par rapport au

bassin, chaque branche placée à l une des extrémités du diamètre transverse : il faut donc commencer par la branche gauche.

C’est par conséquent la main droite qui est introduite la première, dans la partie gauche du bassin :

cette main va à la recherche de l’oreille, qui se trouve ici très en arrière par suite de l’orientation même de l’occiput en arrière.

2e Temps. — Introduction et placement de la cuiller gauche. — La branche gauche , tenue de la main gauche , est dirigée de manière que la cuiller glisse sur la face palmaire de la main droite : cette introduction est habituellement facile, la grosse extrémité de arrière.

Fig. 474. — Forceps appliqué sur le sommet en position postérieure directe (occipito-sacrée).

La suture sagittale SS' répond au diamètre antéro-postérieur , la fontanelle antérieure est en avant. Les deux cuillers G et D sont appliquées aux deux extrémités du diamètre transverse, le bord convexe dirigé vers l'occiput qui se trouve en arrière.

ovoïde fœtal étant dirigée en

Le placement de la cuiller se fait comme dans l’occipito-pubienne, avec cette différence que la cuiller se trouve dirigée plus en arrière et que, par conséquent, le manche se trouve reporté un peu plus en avant.

3e Temps. — Introduction et placement de la branche droite. — La main gauche est introduite doucement dans la partie droite du bassin, dirigée un peu en arrière.

La branche droite est tenue de la main droite, la cuiller est introduite sur la main gauche et mise en place symétriquement par rapport à la cuiller gauche dont le manche a été solidement maintenu par un aide.

4e Temps. — Articulation des branches du forceps et du tracteur. — C/e temps ne diffère absolument en rien de la même manœuvre exécutée dans les cas où la rotation de l’occiput s’est faite en avant (voy. p. 1105).

5e Temps. — Extraction du fœtus. — Elle peut être faite de deux manières différentes :

A.. En ramenant f occiput au-dessous de la symphyse pubienne , c’est-

FORCEPS SUR LA TÊTE EN OCCIPITO-SACRÉE

à-dire en transformant la postérieure directe (occipito-sacrée) en antérieure directe (occipito-pubienne) ;

B. En dégageant l'occiput en arrière suivant le mécanisme que nous avons décrit pour le dégagement spontané de la tête ainsi orientée (voy. p. 504).

A. Dégagement en occipito-pubienne. — il s’agit, tout d’abord, de savoir dans quelle moitié du bassin on fera évoluer la région occipitale : la chose est facile lorsqu’on a suivi la femme depuis le début du travail, lorsqu’on sait que la tête était primitivement orientée en position gauche ou droite, variété postérieure. Dans le premier cas, c’est dans la partie latérale gauche du bassin qu’il faut faire évoluer l’occiput; dans le second cas, c’est dans la partie droite que s’exécute ce mouvement.

Lorsqu’on est appelé à intervenir sans que le diagnostic de la position primitive ait été fait, c’est par tâtonnement, en cherchant de quel côté se fait le plus facilement ce grand mouvement de rotation, qu’on résout la difficulté. Gh peut être guidé par l’orientation du dos, qui ne suit pas toujours l’évolution de la tête en arrière.

Pour exécuter le mouvement de rotation avec le forceps de Levret, on saisit le forceps à pleine main au niveau de son* articulation et, de l’autre main, on serre les manches près des crochets, puis on cherche à imprimer à l’extrémité des manches un grand mouvement circulaire en se rappelant que plus ce mouvement est accusé, moins les cuillers produisent de lésions des parties molles (voy. p. 1102).

Les manches du forceps décrivent une grande demi-circonférence : lorsque l’occiput tourne dans la partie droite du bassin, c’est-à-dire d’arrière en avant et de ^gauche à droite, les manches décrivent une circonférence dont la flèche est dirigée de bas en haut et de gauche à droite. Inverse-

Fig. 475. — Dégagement de la tête à l’aide du forceps Tarnier dans les cas où l’instrument a été appliqué sur le sommet en position postérieure directe.

L’ occiput a été ramené sous la symphyse; le forceps est mal appliqué par rapport à la tête fœtale et par rapport aux parties maternelles. Le tracteur se trouve au-dessus du forceps.

APPLICATION DE FORCEPS DANS L EXCAVATION

ment, lorsque l’occiput tourne à gauche, la flèche est dirigée de droite à (jauche.

Lorsque ce grand mouvement de rotation est accompli, le bord concave des cuillers est dirigé en arrière : le forceps est à l’envers par rapport au bassin (fig. 475). Deux conduites peuvent être alors tenues :

1° On peut dégager la tête, le forceps restant ainsi doublement mal appliqué par rapport à la tête fœtale et par rapport au bassin. On abaisse d’abord légèrement l’extrémité des manches de manière à compléter la flexion, puis on fait décrire à l’extrémité des manches un arc de cercle dirigé de bas en haut. Mais il faut se rappeler qu’à ce moment l’extrémité des cuillers peut presser plus ou moins fortement sur la paroi vaginale postérieure et la léser.

2° Si l’on éprouve donc une certaine résistance, il est préférable de désarticuler l’instrument. On cherche alors si l’expulsion ne peut pas être faite grâce aux seuls efforts de la femme : dans le cas contraire, on fait une nouvelle application de forceps, mais alors régulière, sur la tête en occipitopubienne.

B. Dégagement en occipito-sacrée. — Lorsque la tête fœtale n’est pas trop volumineuse, il est possible de la dégager en occipito-sacrée, en se rappelant le mécanisme du dégagement spontané. Il faut d’abord que les manches se relèvent un peu pour que la flexion de la tête s’accentue et que l’occiput vienne se dégager au niveau de la commissure postérieure; les manches décrivent ainsi d’abord un petit arc de cercle de bas en haut, puis un grand arc de cercle de haut en bas au fur et à mesure que la tête se dégage par déflexion. Si l’extrémité des cuillers déborde la tête en avant, elle peut léser la partie antérieure de la vulve : il est alors prudent de désarticuler avant le dégagement complet de la tête.

B. - APPLICATION DE FORCEPS DANS L’EXCAVATION

Avant d’arriver sur le bassin mou, la tête peut être retenue dans l’excavation, à la partie inférieure généralement, alors que la rotation n’est pas faite.

La tête fœtale peut se présenter suivant l’une des variétés obliques (antérieure, p ostérieure ou transversale).

Nous commencerons par étudier l’application de forceps la plus fréquente, celle qui se fait sur le sommet en position gauche (variété antérieure). — Nous verrons ensuite l’application sur le sommet en position droite (variété antérieure).

Dan-s un même chapitre nous exposerons ce qui a trait à l’application du forceps dans les variétés postérieures (droite ou gauche) et dans les variétés transversales.

Enfin, en quelques mots, nous résumerons les règles qui permettent de se rappeler facilement pour chaque cas la manière d’appliquer l’instrument.

APPLICATION DE FORCEPS DANS L’EXCAVATION

APPLICATION DE FORCEPS SUR LE SOMMET EN POSITION GAUCHE (VARIÉTÉ ANTÉRIEURE)

La tête étant dans cette attitude, le méridien sagittal se trouve placé suivant le plan diamétral gauche, de telle sorte que le méridien latéral se trouve dirigé suivant le plan diamétral droit. La partie postérieure de ce plan diamétral étant située à gauche et en arrière, c’est la cuiller gauche qui doit être appliquée la première sur l’oreille postérieure (fîg. 476).

1er Temps. — Introduction de lu main et recherche de F oreille. — La main droite est introduite un peu en arrière et dans la partie gauche du hassin ; elle se dirige vers la symphyse sacro -iliaque gauche. Les doigts cherchent dans cette direction l’oreille postérieure qui fait une légère saillie sur la partie latérale gauche de la tête.

2e Temps. — Introduction et placement de la première cuiller ( gauche ) . — La branche gauche, tenue ' de la main gauche, est intro- .

duite doucement sur la main-guide. La branche est d’abord tenue presque verticalement (fîg. 477), de manière que la cuiller s’applique bien sur la main ; puis la main gauche, décrivant un grand mouvement de haut en bas et de gauche à droite, passe successivement par les positions I, II, III, IY de la figure 477 ; lorsque l’extrémité du manche a ainsi évolué au dehors, la cuiller est venue se placer sur la partie latérale gauche de la face, ainsi que le contrôle l’index de la main droite appliqué à ce niveau (fîg. 478); la cuiller est placée directement au niveau de la région préauriculaire. Lorsque la cuiller est ainsi mise . en place, le crochet du manche est dirigé à droite et en haut.

3e Temps. — Introduction et placement de la seconde cuiller (droite). La main gauche placée en avant de la branche gauche est introduite en arrière, le petit doigt et l’annulaire débordant légèrement la ligne médiane. L’extrémité des doigts va buter contre la paroi postérieure du hassin, au voisinage de l’articulation sacro-iliaque. La main n’a pas besoin d’être orientée par rapport à la tête fœtale : il lui est impossible ou tout au moins difficile d’attemdre l’oreille antérieure, cachée plus ou moins haut derrière la branche

Fig. 476.— Forceps appliqué sur le sommet en position gauche (variété antérieure).

La suture sagittale SS' se trouve suivant le diamètre oblique gauche ; les deux cuillers D et G sont appliquées aux deux extrémités du diamètre oblique droit. La cuiller postérieure est celle de la branche gauche.

APPLICATION DE FORCEPS DANS L'EXCAVATION

ischio-pubienne. Il faut veiller seulement à ne déplacer ni la tète fœtale ni la cuiller gauche déjà introduite, avec laquelle la main se trouve forcément en contact. 11 importe toutefois que cette main soit profondément introduite pour permettre tout à l’heure d’enfoncer la branche droite comme si l’on voulait atteindre la paroi postérieure de l’excavation avec l’extrémité de la cuiller.

La branche droite, tenue de la main droite, est glissée sur la paume de la main, son bord convexe situé presque sur la ligne médiane; elle

est poussée loin jusqu’à ce que l’extrémité de la cuiller atteigne l’extrémité des doigts.

La cuiller droite est introduite : il

faut la mettre en place, c’est-à-dire la ramener sur la région de la tête où elle doit être appuyée. On y arrive en faisant décrire

à L instrument un grand mouvement de rotation qu’on

désigne sous le nom de mouvement de

spirale de Mme Lachapelle et qu’elle décrit ainsi ; « J’incline l’extrémité de la cuiller au-devant

La main droite est en contact par ses doigts avec V oreille postérieure. | IpHineilt SacrO-

Lci main gauche , tenant la branche gauche , chemine successivement > #

de I à IV en passant par les positions II et III , suivant le sens de la sciatique, puis , a flèche. Lorsque la cuiller est en place , le manche est plus rapproché cle ^ f

la ligne médiane qu’il ne le parait sur cette figure. lUeSUie qUC J eniOll-

ce, j’abaisse le crochet et je le ramène peu à peu entre les cuisses jusqu’à l’incliner fort bas au-dessous du niveau de l’anus ; par ce mouvement, je fais décrire à l’extrémité de la cuiller un mouvement de spirale que les doigts introduits dans le vagin dirigent et perfectionnent. — Ce mouvement porte la cuiller en même temps en avant et en haut; il lui fait cerner la tête par un trajet oblique que représente une ligne étendue du ligament sacro-sciatique à la branche horizontale du pubis, et tracée à l’intérieur du bassin. Ce mouvement est opéré en un clin d’œil, et il se fait sans la moindre douleur, sans le moindre froissement. »

Pour l’exécuter, la main droite imprime à l’extrémité du manche de la branche droite un mouvement circulaire de haut en bas et de gauche à droite

APPLICATION DE FORCEPS DANS I/ENCAVATION

qui ramène cette branche au-dessus de la branche gauche prête à s’articuler (fîg. 479). Dans ce mouvement, la main droite se laisse guider en partie par la cuiller qui contourne successivement la région fronto-pariétale droite, puis la région pariéto-malaire.

4e Temps. — Articulation des deux branches.

— Lorsque ce mouvement est exécuté, la branche droite est généralement trop introduite : c’est donc elle qu’il va falloir retirer légèrement pour articuler les deux branches du forceps. Cette articulation présente parfois des difficultés qui proviennent

dp pp mip la nrpmiprp hran Fig- 478. — La cuiller gauche a été introduite et placée sur la ue ce que id pieimeie man- tête fœtale, l’index de la main droite s’assure que la cuiller

che a été mal tenue, c’est- est bien placée.

Fig. 479. — Introduction et placement delà cuiller droite sur le sommet en position gauche (variété antérieure).

à-dire de ce que l’aide l’a dépla cée ou l’a laissé déplacerparl’opérateur au moment du placement de la seconde branche.

Dès que l’on constate ce déplacement , et qu’il est un peu accusé, on re tire d’abord la branche droite, puis la branche gauche.

Dans les cas où ^branche gauche est restée en place, mais où

La main gauche est profondément introduite à droite et en arrière. La main droite , tenant la branche droite , chemine successivement de I à IV en passant par les positions II et III, suivant le sens de la flèche. Derrière l'avant-bras gauche se trouve une main gauche — celle de l'aide — qui tient solidement le manche de la branche gauche introduite la première.

APPLICATION DE FORCEPS DANS L’EXCAVATION

l'on éprouve de la difficulté à ramener la branche droite au parallélisme, il suffit le plus habituellement, si la main gauche est encore dans les organes génitaux, d’exercer avec le bord radial de l’index une légère pression de

bas en haut, en même temps que la main droite cherche à exécuter le mouvement de spire.

5e Temps. — Extraction du fœtus. — Elle ne diffère , qu’au début, de l’extraction pratiquée dans les cas où la tête est en occipito-pubienne; si l’on compare les figures 471 et 480, il est facile de se rendre compte du chemin que doivent parcourir les manches de l’instrument, pour que la tête vienne de la position gauche, variété antérieure (OIGA) à la position directe antérieure (occipito-pubienne). Pendant que l’occiput décrit à peine un demi-quart de cercle, les manches décrivent une longue courbe de bas en haut et de gauche à droite.

Si l’on se sert du forceps de Levret, on imprime aux manches un mouvement dans ce sens ; si l’on se sert du forceps

Fig. 480. — Le forceps Tarnier est appliqué et articulé sur la de 1 armer avec tracteui tête fœtale se présentant par le sommet en position gauche (fio-. 480) OIT exerce des (variété antérieure). &* . ’

tractions en maintenant

les tiges de traction à un bon travers de doigt au-dessous du forceps. Les manches du forceps aiguillent peu à peu, montrant que la tête tourne d’elle-même', lorsqu’elle est en occipito-pubienne, l’extraction se fait absolument comme nous l’avons décrit page 1107; on se rappelle seulement que l’occiput était primitivement à gauche, et que c’est de ce côté qu’il faudra le ramener en pratiquant la rotation externe de la tête.

APPLICATION DE FORCEPS DANS L’EXCAVATION

APPLICATION DE FORCEPS SUR LE SOMMET EN POSITION DROITE (VARIÉTÉ ANTÉRIEURE)

Fig. 481.

Forceps appliqué sur le sommet en position droite (variété antérieure).

La tête est dans l'excavation ; la suture sagittale dessine le diamètre oblique droit; le forceps doit être appliqué suivant le diamètre oblique gauche dont l’extrémité postérieure se trouve à droite et en arrière (fig. 481).

La branche postérieure du forceps ainsi appliqué est la branche droite : c’est donc elle qu’il faut appliquer la première.

1er Temps. — Introduction de la main et recherche de ! oreille. ■ — • La main droite devant tenir la première branche, c’est la main gauche qui sera introduite la première vers la partie postérieure de la moitié droite de l’excavation. Elle pénètre doucement, suit le pariétal droit, vient au contact de 1 oreille droite et se La suture sagittale se trouve suivant le diamètre oblique met en place pour guider la droit. La cuiller postérieure est la cuiller droite.

cuiller.

La branche droite est alors saisie de la main droite, de telle manière que la cuiller vienne glisser sur la face palmaire de la main gauche.

2e Temps. — Introduction et placement de la cuiller droite. — La branche droite, tenue de la main droite , est introduite sur la main gauche comme guide ; la cuiller est d’abord placée en arrière devant le ligament sacro-iliaque droit, puis ramenée peu à peu en avant pour se placer sur la partie latérale de la tête. Le manche en est confié à un aide qui le maintient solidement.

3e Temps. — Introduction et placement de la branche gauche. — La main droite est introduite profondément vers la partie postérieure du bassin et à gauche. La branche gauche, tenue de la main gauche, est glissée sur la main droite comme guide, de telle manière que l’extrémité de la cuiller vienne au contact de la paroi postéro-inférieure de l’excavation. A ce moment, le manche est tenu encore assez haut par la main gauche : il va falloir qu’il s’abaisse de haut en bas et de droite à gauche pour que la cuiller vienne successivement contourner la partie fronto-pariétale gauche de la tête du fœtus et soit ramenée de la partie postérieure du bassin vers la partie antérieure.

APPLICATION DE FORCEPS DANS L’EXCAVATION

La branche droite , primitivement introduite, sert de point de repère pour limiter le mouvement de cireumd action imprimé à la cuiller.

Le crochet du manche est alors dirigé à droite et en arrière; la partie articulaire de la branche à pivot se trouve placée au-dessus de l’encoche destinée à recevoir ce pivot.

4 Temps. — Articulation. — - Ce rapport des deux branches indique la nécessité de les décroiser ; pour cela, ainsi que nous l’avons vu page 1101, l’opérateur saisit chaque manche avec la main homonyme, puis les écarte l’une de l’autre en déplaçant le moins possible leur direction jusqu’à ce qu’il puisse faire passer la branche gauche par-dessous la branche droite. Rien n’est alors plus facile que d’articuler l’instrument en serrant la vis, après avoir au besoin retiré la branche la plus profondément introduite de manière à mettre l’encoche au niveau du pivot.

5e Temps. — Extraction du fœtus. — Lorsque le forceps est articulé, la tête restant en position droite , variété antérieure , on commence par exercer des tractions qui ont pour but de llécbir davantage la tête, et de l’amener bien franchement à l’entrée du bassin mou.

A ce moment, les manches de l’instrument doivent décrire un petit arc de cercle de bas en haut et de droite à gauche qui ramène les deux manches dans un même plan horizontal et de telle manière que chacun d’eux se trouve à égale distance du plan médian antéro-postérieur.

La tête est alors en position directe antérieure (occipito-pubienne) : l’opération ne diffère en rien de celle qui est décrite page 1107 pour l’extraction du fœtus.

Il faut seulement se rappeler, lorsque la tête est sortie, que la position était droite et par conséquent, avant de dégager les épaules, il faut imprimer à la tête un mouvement de rotation qui ramène l’occiput à droite.

Application du forceps dans les variétés postérieures de la présentation du sommet. — On a beaucoup discuté sur la meilleure manière d’appliquer le forceps lorsque la tète est dans cette attitude, c’est-à-dire lorsque l’occiput est dirigé en arrière, vers l’une des articulations sacro-iliaques.

Prenons d’abord pour exemple la position droite , variété postérieure , plus fréquente que la gauche : la suture sagittale SS' répond au diamètre oblique gauche. Si l’on s’en tient aux règles classiques, le forceps doit être appliqué aux deux extrémités du plan diamétral droit, c’est-à-dire la cuiller gauche en rapport avec l’articulation sacro-iliaque gauche, la cuiller droite au voisinage du fond de la cavité cotyloïde du côté droit.

Le forceps étant ainsi appliqué (tig. 482), le bord concave des cuillers regarde obliquement à gauche, il est dirigé vers la face du fœtus; le bord convexe, au contraire, est dirigé vers la région occipitale. Le forceps est donc mal appliqué par rapport a la tête fœtale. Si l’axe des cuillers est à peu près situé suivant le méridien occipito-mentonnier, le bord concave n’est pas dirigé vers l’occiput.

Cette application irrégulière est d’autant plus mauvaise que, si l’on adopte la première méthode que nous allons décrire pour la rotation à imprimer aux manches de l’instrument, le forceps sera en même temps mal appliqué

APPLICATION DE FORCEPS DANS L’EXCAVATION

par rapport au bassin. En effet, si Ton ramène l’occiput en avant sous la symphyse pubienne, le forceps se trouvera alors à l’envers, le bord convexe situé derrière la partie antérieure du bassin.

Si on ramène, au contraire, l’occiput en arrière, on se trouve dans les mêmes conditions que pour l’extraction faite avec le forceps appliqué sur la tète en postérieure directe (occipito-sacrée).

C’est pour obvier à ces inconvénients divers en même temps que pour essayer d’obtenir un accouchement spontané qu’un certain nombre d’accoucheurs , Tarnier , Pinard ,

Loviot, etc., ont conseillé de réduire avec la main la position postérieure en po- ^

sition transversale ou antérieure.

Pinard et Varnier, frappés des difficultés ou tout au moins des inconvénients de l’application de forceps sur la tête en position postérieure, ont érigé en méthode la réduction manuelle des postérieures en transversales lorsque l'application du forceps est indiquée, mais pas avant; on supprime ainsi les applications de forceps sur la tète en position postérieure.

D’après les statistiques tirées du service de Pinard et publiées dans un mémoire de Varnier, puis dans les thèses de Bataillard et de Corbière, il semble qu’il soit toujours possible d’obtenir cette mutation de variété de position à l’aide de la main. La meilleure manière d’extraire avec le forceps une tête arrêtée en position postérieure consiste donc à n’appliquer l’instrument qu 'après avoir au préalable modifié les rapports de cette tête avec le bassin, c’est-à-dire après l’avoir amenée en transversale. Pour obtenir cette mutation, il suffit d’introduire la main profondément, jusqu’à ce qu’on atteigne, comme l’a conseillé Tarnier, l’oreille et la portion latérale droite de la tète.

Lorsqu’il s’agit d’une position gauche, variété postérieure, il est préférable d’introduire la main droite : c’est elle qui produit le plus facilement la mutation en gauche transversale ou en gauche antérieure; de plus, lorsque cette évolution est accomplie, la main est tout naturellement placée déjà pour servir de main-guide à la branche gauche du forceps qui, tenue de la main gauche, va être introduite la première.

Les mêmes remarques permettent de comprendre que, lorsque la tête est en position droite, variété postérieure, c’est la main gauche qu’il faut

Fig. 482. — Forceps appliqué sur le sommet en position droite, variété postérieure (01 DP).

La suture sagittale SS' répondant au diamètre oblique gauche , les deux cuillers G et D sont appliquées aux deux extrémités du diamètre oblique droit. Le bord concave des cuillers regarde S', c'est-à-dire le front ou la face du fœtus.

APPLICATION DE FORCEPS DANS L'EXCAVATION

introduire pour faire exécuter le mouvement de rotation et guider la cuiller droite tenue de la main droite. Ainsi, d’après cette méthode, 1 application de forceps pour une gauche postérieure se réduit à l’application faite pour une gauche transversale ; l’application pour une droite postérieure revient à faire une application en droite transversale.

A notre avis, cette pratique est bonne et doit être suivie dans tous les cas. Cependant, pour répondre à la critique de ceux qui objectent que, dans certains cas exceptionnels, soit par suite du volume de la tête foetale, soit par suite d’une énorme bosse séro-sanguine, il peut être impossible d’obtenir le mouvement de rotation avec la main, nous allons décrire rapidement l’application de forceps classique pour chacune des deux variétés postérieures, en commençant par la droite, l’a plus fréquente.

Application du forceps sur le sommet en position droite, variété postérieure. — La suture sagittale est dans le plan diamétral gauche, les deux cuillers du forceps doivent être appliquées suivant le plan diamétral droit (fig. 482) dont la partie postérieure se trouve à gauche et en arrière : c’est, donc la branche gauche qui doit être placée la première.

1er Temps. — Introduction de la main droite et recherche de l’oreille. - — Main droite introduite doucement dans la moitié gauche du bassin sur la partie latérale droite de la face, puis du pariétal : 1 oreille est sentie facilement; l’angle du pavillon est orienté en arrière.

2 Temps. — Introduction et placement de la cuiller gauche. — La branche gauche, tenue de la main gauche, glisse sur la main droite et va s’appliquer en avant de l’oreille droite, le bord concave de la cuiller regarde la partie antéro-latérale gauche du bassin où se trouve la face du fœtus.

3e Temps. — Introduction de la main gauche et placement de la cuiller droite! — Tenue de la main droite, la branche droite peut être introduite et placée de deux manières différentes. Suivant la règle adoptée, la main gauche pénètre péniblement vers la partie postérieure droite de l’excavation : péniblement, parce que la grosse extrémité de la tête se trouve logée là, à droite et en arrière.

La cuiller droite est glissée sur la main gauche et pénètre tant bien que mal assez profondément, puis est ramenée en avant pour se placer symétriquement par rapport à la branche gauche qui sert de point de repère.

Ou bien, la main est glissée de champ sur la partie latérale droite du bassin; la branche droite est glissée sur la main et mise directement en place.

4e Temps. — Articulation. — L’articulation ne présente aucune difficulté, la branche gauche se trouvant au-dessous de la droite ; la partie étroite du pivot est au niveau de la mortaise.

5° Temps. — Extraction du fœtus. — Comme nous l’avons vu, les mouvements imprimés au manche diffèrent suivant qu’on veut exécuter un petit mouvement de rotation ramenant l’occiput directement en arrière ou suivant qu’on le ramène en avant par un mouvement de rotation étendu.

a. Dans le premier cas, le petit mouvement de rotation des manches

APPLICATION DE FORCEPS DANS L’EXCAVATION

décrit un petit arc de cercle de gauche à droite et de bas en haut. La tète est alors en occipito-sacrée et doit être dégagée suivant le manuel opératoire décrit page 1 110.

b. Dans le grand mouvement de rotation la tête fœtale, avant d’arriver à la position directe antérieure (occipito-pubicnne), doit passer successivement par les positions intermédiaires : droite transversale, droite antérieure. En d’autres termes, l’angle de l’occiput partant de la symphyse sacro-iliaque droite doit successivement cheminer de droite à gauche et d’arrière en avant. Les manches de l’instrument décrivent donc une très grande circonférence suivant une flèche orientée d’abord de bas en haut, puis redescendant de haut en bas et de droite à gauche.

Le forceps est alors appliqué à l’envers par rapport au bassin, la concavité des cuillers tournée en arrière (fi g. 475). Si la tête fœtale n’est pas trop volumineuse, elle peut être dégagée dans cette attitude ; la flexion de la tête étant suffisante, on relève peu à peu les manches, mais en se rappelant que l’extrémité postérieure des cuillers, si elle déborde la tête, est toute prête à léser la paroi postérieure du vagin.

Ce dégagement ne peut guère être fait sans danger avec un forceps à longues cuillers comme le levret : il est plus facile avec le forceps Tarnier. Si, toutefois, l’extrémité des cuillers vient appuyer fortement sur la paroi vaginale postérieure, il est plus prudent de désarticuler l’instrument et de retirer les deux branches. On peut alors ou bien laisser à la femme le soin de terminer l’expulsion du fœtus, ou bien refaire une application de forceps pour une occipito-pubienne ; la conduite diffère suivant les circonstances dans lesquelles on opère et, surtout, suivant la cause qui a nécessité l’intervention.

Application du forceps sur le sommet en position gauche , variété postérieure. — Les détails dans lesquels nous sommes entrés sur l’opération pratiquée pour les positions postérieures en général et pour la position droite en particulier nous permettent d’exposer rapidement cette intervention, d’ailleurs assez rare.

1er Temps. — Introduction de la main gauche et recherche de l’oreille. — La tête étant dans cette attitude, la suture sagittale se trouve dans le plan diamétral droit; les cuillers du forceps doivent donc être appliquées suivant le plan diamétral gauche dont l’extrémité postérieure se trouve à

Fig. 483. — Forceps appliqué sur le sommet en position gauche, variété postérieure (01 G P).

La suture sagittale se trouve dans le diamètre oblique droit ; les deux cuillers sont appliquées aux deux extrémités du diamètre oblique gauche. Le bord concave des cuillers regarde S', c'està-dire le front ou la face du fœtus.

APPLICATION DE FORCEPS DANS L’EXCAVATION

droite et en arrière : c’est donc la cuiller droite qui sera introduite la première (fîg. 485).

La main gauche glisse facilement dans la partie droite du bassin, l’extrémité des doigts dirigée vers l’articulation sacro-iliaque de ce côté; la main s’oriente sur la partie latérale gauche de la face, sur la région frontopariétale gauche et trouve l’oreille.

2e Temps. — Introduction et placement de la cuiller droite. — Tenue de la main droite, elle est introduite doucement sur la main gauche , qui la guide directement sur la région de la tête où elle doit être appliquée.

3e Temps. — Introduction et placement de la cuiller gauche. — Tenue de la main gauche, elle est placée d’une façon différente suivant l’attitude qu’a prise la main droite servant de guide : ou bien elle est placée directement à l’endroit qu’elle doit occuper, ou bien, glissée sur la main droite vers la partie postérieure du bassin, elle est ramenée ensuite en avant par le mouvement de spire.

4° Temps. — Articulation. — La branche gauche, ayant été introduite la seconde, se trouve forcément placée en avant de la branche droite, c’està-dire que la mortaise est au-dessous du pivot. Comme dans tous les cas où la branche droite a été introduite la première, il faut décroiser avant d’articuler (voy. p. 1101).

5e Temps. — Extraction du fœtus. — Le forceps est mal appliqué par rapport à la tête foetale, le bord concave regardant la face.

a. Si l’on se contente de ramener Y occiput en arrière , il suffit de faire

décrire au manche du forceps une légère courbe de bas en haut et de droite à gauche. Le forceps est ainsi appliqué sur une tête en occipito-sacrée (voy. p. 1108).

b. Lorsqu’on veut faire exécuter à celle-ci le grand mouvement de rotation pour ramener Y occiput en avant , les manches décrivent une grande circonférence dont la flèche est dirigée d’abord de bas en haut, puis de haut en bas

Forceps appliqué sur le sommet en position droite (variété transversale).

La suture sagittale répond au diamètre transverse ; les deux cuillers sont appliquées aux deux extrémités du diamètre antéro-postérieur. Pour que leur bord concave soit dirigé vers l'occiput en S, il faut que la cuiller postérieure soit la cuiller droite ( homonyme à la position).

et de gauche à droite.

La tète ramenée en occipito-pubienne , le forceps est mal orienté, non seulement par rapport à elle, mais encore par rapport au bassin (bord concave des cuillers regardant le sacrum). On peut : 1° dégager avec prudence le forceps ainsi placé; T désar-

APPLICATION DE FORCEPS DANS L’EXCAVATION

ticuler et faire une application de forceps comme pour une occipitopubienne; ou bien 5° laisser l’expulsion se faire spontanément.

Application du forceps sur le sommet en position droite, variété transversale. — Lorsque le sommet est dans cette attitude, la suture sagittale SS' (fig. 484) répond au diamètre transverse. Les cuillers doivent être appliquées suivant un diamètre antéro-postérieur; pour que leur bord concave soit dirigé vers l’occiput, c’est la cuiller droite qui doit être postérieure et introduite la première.

1er Temps. — Introduction de la main et recherche de l’oreille postérieure. — La main gauche est introduite directement en arrière, face palmaire en avant, médius situé sur la ligne médiane; puis elle cherche l’oreille postérieure et la région jugo-pariétale.

2e Temps. — Introduction et placement de la cuiller droite. — La branche droite, tenue de la main droite, est glissée doucement sur la main gauche , de manière à être placée directement sur la partie postérieure du méridien latéral. Lorsque la cuiller est en place, le manche se trouve à droite de la ligne médiane, le crochet dirigé en bas : il est confié à un aide.

3e Temps. — Introduction et placement de la cuiller gauche. — La main droite est introduite obliquement à gauche, en rapport par sa face dorsale avec le ligament sacro-sciatique. La branche gauche , tenue de la main gauche, est introduite sur la main droite comme guide; puis, la cuiller, ayant suffisamment pénétré dans le bassin, est ramenée par un mouvement de spire étendu dans une position symétrique par rapport à la première.

4e Temps. — Articulation. — La branche droite ayant été introduite la première, il faut décroiser les branches, avant d’articuler.

5e Temps. — Extraction du fœtus. — L’extraction du foetus se fait facilement. Les tractions font d’abord fléchir la tête; l’occiput décrit ensuite un quart de circonférence de droite à gauche et d’arrière en avant; la tête est succès- Fi sivement en variété antérieure (OIDA), puis en variété directe (OP); les manches décrivent un grand mouvement de bas en haut.

Application du forceps sur le sommet en position gauche , variété transversale. — Le sommet ainsi orienté (fig. 485), la suture sagittale SS' se trouve suivant le diamètre transverse. Les cuillers doivent être appliquées

185. — Forceps appliqué sur le sommet en position gauche (variété transversale).

La suture sagittale SS' répondant au diamètre transverse , les deux cuillers sont appliquées aux deux extrémités du diamètre antéro-postérieur. Pour que le bord concave regarde S, c'està-dire l’occiput , il faut que la cuiller postérieure soit la cuiller gauche ( homonyme à la position).

TREC1S D OBSTETRIQUE.

APPLICATION DE FORCEPS AU DÉTROIT SUPÉRIEUR

suivant un diamètre antéro-postérieur; pour que leur bord concave soit dirigé vers l’occiput, c’est la cuiller gauche qui doit être postérieure, c’està-dire introduite la première.

Ie1 Temps. — Introduction de la main et recherche de l’oreille postérieure, — La main droite introduite directement en arrière, face palmaire en avant, trouve facilement l’oreille.

2e Temps. — Introduction et placement de la cuiller gauche. — Branche gauche, tenue de la main gauche , introduite sur la main droite; la cuiller est mise directement en place. Le manche est maintenu solidement par un aide.

3e Temps. — Introduction et placement de la cuiller droite. — La main gauche est introduite un peu obliquement en arrière, la branche droite, tenue de la main droite, est introduite de manière que le bec de la cuiller atteigne l’extrémité des doigts; puis, par un mouvement de spire étendu, la cuiller est ramenée en avant de manière à se placer symétriquement par rapport à la première.

4e Temps. — Articulation. — La branche gauche ayant été indroduite la première, L articulation est facile; elle ne nécessite pas le décroisement.

5e Temps. — Extraction du fœtus. — Tractions pour fléchir la tête; puis mouvement des branches qui décrivent une grande circonférence de bas en haut et de droite à gauche, le sommet passe par l’OlGA, avant d’être en OP.