C. — APPLICATION DE FORCEPS AU DÉTROIT SUPÉRIEUR

Cette opération, qui pendant un certain temps a été l’objet d’assez nombreuses discussions, a perdu une partie de son intérêt par suite de la rénovation de la symphyséotomie et de l’abandon presque complet du forceps dans les bassins rétrécis. Avant de décrire brièvement les divers procédés opératoires préconisés pour extraire à l’aide du forceps la tête retenue audessus ou au niveau du détroit supérieur, rappelons l’attitude la plus habituelle de la tête fœtale. Elle est très modérément fléchie, fortement inclinée sur le pariétal postérieur, ainsi que l’indique la suture sagittale rapprochée de la symphyse pubienne (Voy. page 856). L’inclinaison sur le pariétal antérieur est exceptionnelle (Farabeuf).

La tête étant dans cette attitude, le forceps peut être appliqué de trois manières différentes par rapport aux diamètres du détroit supérieur :

1° Suivant le plan diamétral transverse, c’est-à-dire une branche directement à gauche, l’autre directement à droite. L’application du forceps est régulière pur rapport au bassin ;

2° Suivant Y un des diamètres orliques : diamètre oblique droit lorsque l’occiput est en rapport avec la partie gauche de la ligne innommée; diamètre oblique gauche lorsque l’occiput est en rapport avec la partie droite^du

APPLICATION DE FORCEPS AU DÉTROIT SUPÉRIEUR

bassin. L’application de forceps est irrégulière par rapport au bassin et par rapport a la tête fœtale ;

5° D’après la règle générale posée (page 1096), on ne s’occupe pas du bassin, on essaie de saisir la tête régulièrement; comme elle est le plus habituellement en position transversale, droite ou gauche, le forceps sera appliqué suivant un plan antéro-postérieur, quelquefois au niveau du plan diamétral médian, quelquefois à droite ou à gauche.

Après avoir exposé rapidement le manuel opératoire des deux premières méthodes, nous exposerons (*), avec un peu plus de détails, ce troisième procédé opératoire, mis en pratique par Pinard. Nous résumerons ensuite les avantages et les inconvénients de chaque méthode.

1° Application du forceps directe par rapport au bassin (suivant le diamètre transverse). — Le manuel opératoire en est fort simple : les deux cuillers doivent être placées suivant le diamètre transverse, plus ou moins profondément, suivant la hauteur à laquelle se trouve l’extrémité céphalique. La branche gauche sera introduite la première, c’est-à-dire que la main droite introduite en entier dans le vagin glissera suivant la paroi latérale gauche de l’excavation et remontera aussi haut que possible pour guider la cuiller gauche. Le manche de cette branche est confié à un aide.

L’opérateur introduit ensuite sa main gauche dans la partie droite de l’excavation et guide la branche droite qui vient se placer en avant de la branche gauche. L’articulation est des plus simples et ne présente pas de difficultés même lorsque les cuillers ont été introduites profondément et que la partie articulaire est dans le vagin. La tête étant en transversale au détroit supérieur, une cuiller a été appliquée sur la région occipitale, l’autre cuiller sur la face. La prise est donc défectueuse.

Les tractions sont ensuite exercées de manière à entraîner la tête fœtale ; généralement on essaye d’amener la tête sur le bassin mou, on désarticule l’instrument, on fait tant bien que mal une prise régulière.

2° Application du forceps suivant un diamètre oblique. —

Depuis longtemps les accoucheurs, les Français en particulier, ont renoncé à la première méthode.

Jugeant impossible ou dangereuse l’application du forceps suivant le diamètre antéro-postérieur, ils ont adopté une prise intermédiaire qui consiste à rapprocher les cuillers autant que possible du plan promontopubien, sans toutefois dépasser en arrière d’un coté l’articulation sacroiliaque et en avant la région ilio-pectinée du côté opposé. Ils ne s’occupent guère plus que dans la méthode précédente de l’attitude de la tête. Aussi le plus habituellement celle-ci est-elle saisie de la manière suivante : l’extrémité d’une cuiller est appliquée sur une bosse frontale, l’autre cuiller sur la région mastoïdienne ou rétro-auriculaire du côté opposé, La prise est encore défectueuse, bien qu’elle le soit moins que dans la première méthode.

[l) Lepage, De V application de forceps au détroit supéneur. Thèse de Paris, 1887.

APPLICATION DE FORCEPS AU DÉTROIT SUPÉRIEUR

Voici comment on procède : lorsqu’il s’agit d’une position gauche, on introduit la main droite, on en fait glisser la face dorsale le long de l’articulation sacro-iliaque gauche, et on dépasse avec l’extrémité des doigts le bord de l’orifice utérin. On guide sur elle la cuiller de la branche gauche, dont le manche est tenu de la main gauche.

L’introduction de la branche droite se fait suivant les règles ordinaires. Ce n’est point sans d’assez grandes difficultés que cette branche est ramenée dans une position symétrique par rapport à la première. Quelquefois on éprouve une telle résistance pour opérer ce mouvement et surtout pour articuler qu’on est obligé de retirer les deux branches introduites et de recommencer l’opération. C’est pour ces raisons que quelques opérateurs ont donné le conseil, devant ces obstacles, après une ou deux tentatives infructueuses, de commencer par introduire la branche qui régulièrement devrait être introduite la seconde.

Fochier (de Lyon) (*), qui déconseille l’application du forceps avec prise régulière au détroit supérieur, est, comme P. Budin, partisan de l’application oblique. A l inverse de la plupart des opérateurs, lorsqu’il y a présentation du pariétal postérieur, il place le forceps de telle manière que le bord concave regarde la face — et non l’occiput — du fœtus, la cuiller antérieure est appliquée sur l’apophyse mastoïde antérieure, l’autre sur la bosse frontale postérieure. De cette manière on évite d’appliquer une cuiller sur la bosse frontale antérieure : ce qui l’empêche de venir s’engager dans la concavité formée par l’arc antérieur du bassin.

5° Application du forceps avec prisa régulière de la tête (suivant le diamètre antéro-postérieur). — Elle consiste à saisir la tête comme on le fait au détroit inférieur et dans l’excavation suivant un diamètre pré-auriculaire.

Manuel opératoire. — Le manuel opératoire comprend cinq temps : 1° Introduction de la main et recherche de l’oreille postérieure; 2° introduction ET PLACEMENT DE LA PREMIÈRE RRANCHE ; 5° INTRODUCTION DE l’àUTRE MAIN ET PLACEMENT DE LA SECONDE BRANCHE; 4° ARTICULATION; 5° EXTRACTION DU FŒTUS.

Supposons la tête arrêtée au détroit supérieur, modérément fléchie en position gauche ; la variété est naturellement transversale. Le forceps doit donc être appliqué de telle manière que le bord concave des cuillers soit dirigé vers l’occiput, c’est-à-dire vers la partie gauche du bassin; dans cette situation la cuiller postérieure est la gauche : c’est elle qu’il faut introduire la première.

1er Temps. — Introduction de la main droite et recherche de l’oreille postérieure. — L’accoucheur introduit dans les organes génitaux la main, toute la main, une partie même de l’avant-bras, si la chose est nécessaire, pour aller à la recherche de l’oreille postérieure; la main doit en même temps se rendre compte des particularités du bassin, de la situation exacte

p) Fcchier, Soc. obstélr. de France, avril 1897.

APPLICATION DE FORCEPS AU DÉTROIT SUPÉRIEUR

de la tête fœtale, du degré d’engagement de la tête, de son degré de flexion et d’inclinaison, etc.

A l’aide de cette main, on cherche à abaisser l’occiput et à repousser le front en haut. Si la tête est déjà très amorcée, la manœuvre n’est pas facile; mais on arrive toujours à améliorer un peu la situation de la tête au point de vue de son degré de flexion et de son inclinaison. Si l’inclinaison a lieu sur le pariétal antérieur, l’action de la main est très précieuse : grâce à elle, on peut abaisser dans une certaine mesure l’oreille postérieure, ce qui facilite singulièrement l’application des cuillers et l’articulation des branches.

Lorsque la tête parait en attitude favorable pour l’application de l’instrument, la main est glissée entre le pariétal postérieur et le sacrum. « Pour aller plus haut, au-dessus du détroit, ce qui est indispensable, les bouts des grands doigts devront soulever la tête et subir la douloureuse pression du promontoire. A ce prix seulement ils atteindront et couvriront l’oreille jusqu’au delà du lobule, c’est-à-dire jusqu’à la hauteur de la pommette.... La main-guide s’étant bien appliquée sur la ligne pariéto-malaire postérieure de la tète fléchie, l’introduction en bon lieu de la cuiller gauche est assurée (Farabeuf etVarnier).

2e Temps. — Introduction et placement de la première branche (gauche). — La main droite introduite a la face palmaire des doigts appliquée sur l’oreille postérieure ; la face dorsale est en contact avec la face interne de l’utérus. La main gauche saisit le manche de la branche gauche, puis introduit peu à peu la cuiller suivant les règles habituelles, c’est-à-dire doucement, comme un cathéter, en rasant la face antérieure de l’avant-bras et la face palmaire de la main qui sert de guide et sur laquelle la cuiller chemine constamment à plat; puis on enfonce doucement cette cuiller jusqu’à ce qu’elle arrive au voisinage de l’oreille, en avant de laquelle elle se place, le bec en contact avec l’apophyse malaire.

Pour que la cuiller atteigne la hauteur suffisante, il faut que le manche soit suffisamment abaissé ; l’avant-bras droit gêne quelquefois ce mouvement. Le manche déprime fortement la commissure vulvaire postérieure; le crochet regarde directement en haut. On donne au manche une direction variable suivant le degré de flexion; si la tête est peu fléchie, on incline le manche du côté où se trouve l’occiput, de manière : 1° que l’axe de la cuiller se rapproche le plus possible de l’axe occipito-mentonnier ; 2° que les tractions aient pour résultat d’abaisser l’occiput.

Il importe, en effet, de se rendre bien compte, d’après les dispositions des fontanelles, du degré de flexion de la tête.

Supposons par exemple qu’il existe une OIGT : si la tête est très fléchie, la bosse pariétale postérieure se trouve près du promontoire; si la tête se trouve dans une position intermédiaire à la flexion et à l’extension, l’oreille est plus éloignée de la ligne médiane. Si la tête tend à se défléchir, l’oreille est située dans la partie droite du bassin. La cuiller, devant toujours être en contact avec l oreille, est donc placée dans une position différente dans chaque cas et l’extrémité de la cuiller gauche peut se trouver à gauche du promontoire, sur le promontoire ou même à droite de lui.

APPLICATION DE FORCEPS AU DÉTROIT SUPÉRIEUR

Quant à la direction à donner au manche, elle doit toujours être telle que les tractions ne puissent produire ou augmenter la déflexion.

La première branche est placée, elle est placée aussi bien que possible : la main-guide est alors retirée doucement, tandis que l’autre main fixe la branche, l’empêche de dévier. Cette branche ne doit plus bouger; c’est elle qui servira de point de repère pour placer symétriquement l’autre branche, l’antérieure. On la confie à un aide qui la saisit solidement par le manche.

3e Temps. — Introduction de l’autre main et placement de la seconde branche. — L’accoucheur introduit doucement l’autre main, — la main, gauche, s’il s’agit d’une OIGT — et sur cette main comme guide glisse la seconde branche, la branche droite. L’extrémité de la cuiller doit être poussée aussi en arrière que possible, jusqu’à venir toucher la paroi postérieure du bassin. C’est alors seulement qu’on commence à abaisser un peu le manche de cette branche, en même temps qu’avec les doigts de la main, enfouie dans les parties génitales, on presse sur le bord convexe de la cuiller que l’on ramène ainsi peu à peu en avant, jusqu’à ce qu’elle ait atteint ou à peu près la ligne médiane.

Généralement la branche antérieure est alors très enfoncée dans l’utérus à 6 ou 8 centimètres plus loin que la postérieure. Ce qui tient en partie à la différence de niveau des deux oreilles, l’oreille antérieure se trouvant sur un plan plus élevé que l’oreille postérieure, puisque la tête est inclinée sur le pariétal postérieur.

Si l’on tire alors en bas cette seconde branche en l’arc-boutant légèrement contre la symphyse, on détruit l’obliquité de la tête, ou mieux son inclinaison. Le forceps, ou plutôt l’une des branches, l’antérieure, agit ainsi comme un levier.

4' Temps. — Articulation. — Il est alors facile d’articuler les deux branches du forceps; on serre suffisamment la vis de pression, on libère les tiges de traction sur lesquelles on applique le tracteur. Cette dernière manœuvre présente parfois une certaine difficulté qui tient à ce que chez quelques femmes les branches de traction sont enfouies dans le vagin et que leur extrémité est située souvent au ras de la vulve. Il suffit d’un peu d’habitude du forceps de Tarnier pour n’être pas embarrassé par cette petite difficulté.

5e Temps. — Extraction du fœtus. — Avant de commencer les tractions, on s’assure par le toucher que la tête est saisie, qu’elle est bien saisie et l’on tire. Il suffît de se laisser guider par les branches du forceps : c’est le bassin qui oriente l’instrument. On voit alors les manches du forceps s’incliner peu à peu en arrière jusqu’à ce que la bosse pariétale antérieure ait franchi le détroit supérieur.

Il importe, pendant les tractions, de surveiller la vis de pression : en effet, la tête, descendant peu à peu, se trouve plus fortement serrée par la ceinture osseuse que par le forceps lui-même, car celui-ci ne réduit autant de volume de la tête que parce qu’il est serré lui-même par le bassin. L’ailette de la vis de pression est relâchée : il faut la serrer à nouveau; sans

APPLICATION DE FORCEPS AU DÉTROIT SUPÉRIEUR

cette précaution l’instrument peut déraper. On L accuse à tort de cet accident. L’opérateur seul est coupable.

Les tractions ne doivent autant que possible être exercées que d'une main; il faut de temps en temps toucher avec les doigts de l’autre main pour s’assurer des progrès que fait la tête : c’est surtout lorsque le forceps sort peu à peu des parties génitales qu’il importe de s’assurer que la tète suit la progression du forceps et qu’il n’y a pas de menace de dérapement.

Dans certains cas, lorsque la tête est peu fléchie, et qu’on est obligé de la saisir par les deux oreilles, presque perpendiculairement à la base du crâne, on peut craindre le dérapement à cause de l’irrégularité de cette première application : on doit alors se contenter d’engager un peu la tête, de la fléchir, puis, sans attendre que l’instrument dérape, on désarticule ; une seconde application devient dès lors plus facile, la prise est de beaucoup améliorée, plus régulière.

Lorsque le foetus est extrait, on se rend aisément compte des positions diverses qu’ont occupées les cuillers sur la tête fœtale. On voit alors que les traces de la première application sont marquées au niveau des deux oreilles, l’extrémité des cuillers appuyant sur leur partie inférieure, tandis que, dans la seconde application, les empreintes de l’extrémité des cuillers portent sur les joues.

Il faut en outre remarquer que, dans toutes les applications de forceps, c’est la branche antérieure qui laisse sur la joue la trace la plus manifeste; ce qui indique que la pression est surtout accusée au niveau de la face postérieure de la symphyse, les tractions étant toujours dirigées trop en avant.

Avantages et inconvénients de chaque méthode. — S’il n’est guère possible, vu l’absence de statistiques, d’établir un parallèle au point de vue des résultats fournis par ces trois modes d’application du forceps au détroit supérieur, on peut cependant comprendre théoriquement les avantages et les inconvénients de chacune d’elles. L’application de forceps régulière par rapport au bassin est facile à exécuter, mais elle donne une prise mauvaise qui facilite le dérapement ; de plus, les pressions exercées sur les diamètres antéro-postérieurs de la tête tendent à accroître les diamètres transverses de la tête en rapport avec le diamètre rétréci du bassin.

La saisie oblique de la tête est déjà d’une exécution plus difficile et donne une prise irrégulière, par conséquent mauvaise au point de vue des tractions.

L’application du forceps régulière par rapport à la tête donne une prise solide, mais il faut l’avoir exécutée un certain nombre de fois sur le mannequin pour la bien faire. Farabeuf et Varnier ont fait ressortir les inconvénients et les dangers de cette application dans les rétrécissements du bassin, tout d’abord par suite de l’attitude qu’on donne au forceps : l’une des branches est en rapport avec la partie antérieure du bassin, l’autre avec la partie postérieure. La présence de cette branche dans la partie postérieure de l’excavation gêne jusqu’à un certain point l’engagement et la descente de

APPLICATION LE FORCEPS AU DÉTROIT SUPÉRIEUR

la tête : « La branche postérieure du forceps, disent Farabeuf et Varnier (*) est nuisible; c’est elle qui ponte l’excavation sacrée et qui, pendant l’engagement, se fait relever par le périnée au point de détruire le synclitisme approximatif produit au moment de la prise. On recommande avec raison de tirer en arrière; c’est facile, mais cela ne mène pas loin, car le forceps s’oppose à ce que la tête obéisse, à moins qu’il ne scie le périnée jusqu’au delà du coccyx. » De leurs expériences sur le mannequin, Farabeuf et Yarnier concluaient à ce moment (1891) qu’il était préférable de se servir uniquement de la cuiller antérieure du forceps armée d’un lacs et transformée en levier.

Un peu plus tard, Farabeuf a montré les dangers que courait la tète fœtale saisie par le forceps dans un bassin rétréci; les cuillers du forceps agissent alors sur la tête comme les branches d’un portecrayon agissent sur le crayon lorsqu’on pousse l’anneau. D’après les calculs de Farabeuf, la force exercée sur la tête fœtale serait égale à la force de traction multipliée par 10, c’està-dire que la pression subie par la tète serait de 400 kilogrammes lorsque la traction est de 40 kilogrammes.

Yarnier a fait ressortir, chiffres en mains, les dangers de l’application de forceps; ainsi, dans le service de Pinard, il y a eu 28 enfants morts sur 107 applications de forceps, auxquels il faut ajouter 6 enfants ayant des lésions du crâne, soit 54 sur 107. D’autres statistiques donnent une proportion de 40 à 50 pour 100 d’enfants morts; ces résultats montrent que l’application de forceps au détroit supérieur doit être abandonnée lorsque celui-ci est assez rétréci pour nécessiter une notable réduction des diamètres de la tête.

Est-ce à dire que l’application de forceps au détroit supérieur rétréci ne doive être jamais faite? Non, car lorsque la symphyse est sectionnée, la saisie régulière de la tête, suivant le manuel opératoire que nous avons décrit, est une bonne méthode d’extraction du fœtus. Farabeuf pense cependant que le forceps dans ces conditions doit être fort avantageusement remplacé par son mensurateur-levier-préhenseiif. — On peut, d’autre part, avoir recours à cette application de forceps lorsque, la tête étant encore élevée dans un bassin normal, il y a indication de terminer rapidement l’accouchement : l’action réductrice de la ceinture osseuse est alors beaucoup moins à craindre.

Résumé des règles de l’application du forceps sur le sommet. — 11 est facile de résumer les règles de l’application de forceps pour chaque attitude de la tête. Nous avons vu que, quelle que soit la hauteur du bassin au niveau de laquelle le forceps est appliqué, la tête doit toujours être saisie régulièrement et qu’il faut toujours commencer par introduire la cuiller postérieure.

Si l’on se rappelle, pour chacune des principales attitudes de la tête, quelle est la cuiller qui doit être placée la première, le reste de l’opération est facile.

P) Farabeuf et Yarnier, Introduction à l’élude clinique et à la pratique des accouchements, p. 455.

APPLICATION DU FORCEPS SUR LA FACE

Or, d’après ce que nous avons dit, la cuiller postérieure

dans les positions directes : | postérieure (OS) j est la cuiller gauche

{ Antérieure (01 GA) \

dans les positions obliques \ Transversale (01GT ) ( est la cuiller gauches , variétés : j Postérieure (réduite en ( gauche

V transversale) J

est la cuiller

droite

D’où l’on peut conclure qu’en réduisant les variétés postérieures de la présentation du sommet en variétés transversales, Y application des branches du forceps pour les positions obliques doit toujours commencer par la branche homonyme à la position ; dans les positions directes , on commence par la branche gauche.

APPLICATION DU FORCEPS SUR LA FACE

Les détails que nous avons donnés pour l’application du forceps sur le sommet nous dispensent d’entrer dans de longs développements sur l’application de forceps faite sur la face ; c’est d’ailleurs une opération rare et qu’il ne faut pratiquer qu’après avoir temporisé plus longtemps encore que pour l’application de forceps sur le sommet.

Rappelons que, dans la présentation de la face (Voy. p. 348), il faut de toute nécessité que le menton soit ramené sous la symphyse des pubis ; de plus, il faut autant que possible faire une prise qui augmente la déflexion. Enfin, lorsque le menton, point de repère, est orienté obliquement ou directement en arrière, on essaie de transformer cette position postérieure en position transversale.

Comme règle générale, on se rappelle que le méridien sagittal passe par le menton, et que, par conséquent, le forceps doit être appliqué suivant un plan du bassin perpendiculaire à celui qu’occupe le plan sagittal.

Application du forceps sur la face au détroit inférieur en mentopubienne. — Les deux branches du forceps doivent être placées suivant le plan diamétral transverse (fig. 486) : une cuiller directement à gauche, l’autre directement à droite, comme dans l’occipito-pubienne; en raison de l’articulation de l’instrument, on introduit d’abord sur la main droite la cuiller gauche, dont le manche est tenu de la main gauche; la branche droite est ensuite introduite, puis articulé avec la première ; le dégagement se fait comme dans l’accouchement spontané (p. 349).

dans les positions obliques droites , variétés :

Antérieure (OIDA) ] Transversale (OIDT) ( Postérieure (réduite en i transversale) )

APPLICATION DU FORCEPS SUR LA FACE

Quant aux applications de forceps pour les positions obliques, que le menton soit dans la partie gauche ou la partie droite du bassin, plus ou moins en avant ou en arrière, les règles sont absolument les mêmes au point

de vue de l’introduction de la main, du choix, de l’introduction et du placement des cuilj i 1ers que dans la présentation du sommet; il

^ / suffit de remplacer par la pensée Y occiput

J par le menton ; toutefois en raison même

Éf

Fig. 486. — Prise régulière de la tète fœtale se présentant par la face.

de la situation qu’occupent les cuillers du forceps sur la face, la prise est moins solide, ce qui expose l’instrument à déraper. Cet inconvénient est minime si une première prise ainsi faite a complété la déflexion de la tète;

on fait alors une seconde prise plus régulière qui permet d’extraire le fœtus.

MM. Bufnoir et Chalochet (Société d’Obstétrique de Paris, 20 juin 1901),

ont étudié expérimentalement l’application de forceps dans la présentation de la face : d’après ces auteurs, l’application de forceps, suivant le diamètre occipito-mentonnier n’est logique que sur une tète séparée du cou; dans la pratique, il est préférable de faire une prise suivant les parties de la tête qui se trouvent répondre aux différents points de la ligne axiale du bassin.

Ainsi, sur une tête qui se présente par la face en mento-pubienne, on trouve que, de bas en haut, ce sont les parties suivantes de la tête qui répondent à la ligne axiale : racine du nez, orbite, région temporale et arcade zygomatique; ce sont ces différents points qui constituent l’axe de la présentation. C’est à la ligne qui réunit ces différents points que doit correspondre l’axe des cuillers (fîg. 487). Dans les mentopostérieures, l’axe de la présentation s’éloigne encore davantage de l’axe occipito-mentonnier; l’extrémité faciale est légèrement déviée du côté du front et l’extrémité occipitale déviée du côté du cou.

Fig. 487. — Application de forceps pour une mento-iliaque droite antérieure. Prise suivant un diamètre autre que l’occipito-mentonnier.