INSTRUMENTS POUR LA SYMPHYSÉOTOMIE

cadavériques faites sur des femmes dans l’état puerpéral prouvent qu’en portant les cuisses, de l’attitude ordinaire en hyperextension, le diamètre ne s’agrandit pas en moyenne de 5 millimètres par le fait de cette contrenutation forcée, connue depuis Zaglas. Pour Farabeuf, cette manœuvre, même après symphyséotomie, est peu importante, vu les habitudes de décubitus dorsal des parturientes, car les pubis sont déjà abaissés du fait de leur écartement, de la poussée utérine et des tractions de l’accoucheur. Et, d’autre part, il montre que, si l’abaissement des pubis agrandit un peu le détroit supérieur, il rétrécit l’excavation et surtout le détroit inférieur en rapprochant le sous-pubis de la pointe du sacrum. La figure 502 montre ces faits faciles à démontrer sur le cadavre.

Opération de la symphyséotomie . — Les procédés opératoires sont nombreux et, comme l’a dit Pinard à l’Académie, tous les procédés imaginables de la méthode de Sigault ont été imaginés par Aitken à la fin du dixhuitième siècle. Il en est d’anciens tels que l’incision sous-cutcinée et muqueuse ; ils avaient leur raison d’être à l’époque où l’on craignait la pénétration de Pair au niveau des plaies. Ces procédés consistaient à faire pénétrer, généralement de bas en haut, un instrument recourbé qui glissait derrière la face postérieure de la symphyse dont on sectionnait petit à petit le cartilage sans intéresser la peau.

Plus perfectionnés sont les procédés de Novi, de Morisani, dont les temps principaux sont : incision de la peau à la région supérieure du pubis, glissement du doigt à travers cette boutonnière derrière la symphyse, faucille de Galbiati conduite jusqu’au bord inférieur de la symphyse qu’elle sectionne de bas en haut.

C’est en modifiant ces différents procédés de l’école italienne, en se basant sur des recherches anatomiques expérimentales faites avec Farabeuf et Varnier, que Pinard a précisé un manuel opératoire qui, avec quelques variantes, est employé par la plupart des accoucheurs.

Plus récemment, Farabeuf a complété cette description par une étude expérimentale, dans laquelle chaque détail opératoire est précisé et où l’on se sert des instruments imaginés par Farabeuf. Avant de décrire le manuel opératoire indiqué par Pinard, nous allons exposer, en la résumant, la technique conseillée par Farabeuf.

Instruments. — Outre les instruments ordinaires (bistouris, serpette de Dominique Larrey, ciseaux, écarteurs, pinces à disséquer, mince ciseau à frapper au maillet, pinces hémostatiques, aiguilles, etc.), Farabeuf en a imaginé de spéciaux qui sont :

a. Un bistouri à lame courte et forte, pisciforme puisque le dos en est plus mince que le ventre et dont la longueur, quoique inférieure à 24 millimètres, assure une grande solidité. C’est donc un bistouri mince dont les flancs convexes permettent de suivre les défilés onduleux et étroits de certaines symphyses.

b. La sonde-gouttière arquée (fig. 505), qui se compose d’une simple lame d’acier, mousse partout, transformée en gouttière arquée sur une longueur un peu supérieure à celle de. la symphyse. Le bec de cette sonde sert

précis d’obstétrique. 75

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à abaisser le clitoris et à gratter la face postérieure de la symphyse; la sonde est introduite dessous et derrière la symphyse pour protéger vaisseaux et vessie. A la rigueur, cette gouttière peut être remplacée par un ruban

Fig. 505. — Sonde-gouttière : sur la figure de gauche elle est placée, appliquée sous et derrière

la symphyse.

métallique quelconque, fer, cuivre, zi

Fig. 50i. — En dessus, un disjoncteur à deux mains appliqué entre les sus-pubis. (Farabeuf.)

En dessous, modérateur quelconque pour montrer comment on peut limiter V écartement des souspiibis et la distension des parties molles, un peu pendant la disjonction, beaucoup pendant l’extraction.

e. Une pince à tête ou bec de coq , bec pique, la tête limite), qui, pour 1; (*)

ic, large de 10 millimètres au plus, courbé par les doigts de l’opérateur.

c. Un tranche-pubis \ {) : il se compose d’une lame, qui s’articule avec la gouttière protectrice fortifiée ad hoc et qui s’abat comme un rayon de roue sur la symphyse ou à côté ; os et cartilage, il divise tout d’un seul coup , du bord supérieur à l’inférieur, avec une facilité et une netteté surprenantes.

d. Un écarteur ou divulseur des pubis à vis et à branches inflexibles — un autre (tig. 504) qu’on manœuvre à deux mains — tous deux gradués.

Le grand instrument ici figuré est muni : a, d’une crémaillère qui, par ses petits crans, conserve l’écartement obtenu et indique en chiffres l’étendue de cet écartement; b , de crans de halte plus profonds qui obligent l’opérateur à compter les étapes à l’approche du danger et à n’en faire qu’une à la fois, après avoir appuyé sur une touche.

c’est-à-dire à pénétration limitée (le i suture, rapproche les pubis et les

(*) Nous ne reproduisons pas ici la figure du tranche-pubis qui n’est pas usité par les accoucheurs : on la trouvera dans les éditions précédentes du Précis et dans le Précis de médecine opératoire de L.-II. Farabeuf (Appendice), p. 1044.

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tient étroitement accolés. Elle peut servir encore à limiter l’écartement des sous-pubis, notamment pendant l’extraction.

Le levier préhenseur-mensurateur qui, après avoir servi à mesurer la tête, voire à tenter de l’engager avant l’opération, est fait pour l’extraire, lorsqu’elle ne descend pas spontanément après agrandissement du bassin. Loin de la tirer en avant, cet instrument la pousse en arrière, fatigue le coccyx et le périnée; par conséquent, il ménage la fragile paroi vaginale antérieure.

g. Un perforateur porte-fil pour le passage des fils perdus en vrillant sous toute l’épaisseur du manchon, au contact même de l’os que sa pointe ne craint pas.

Incision des parties molles , mise à jour et isolement de la symphyse. — Avant de faire l’incision, marquez à la teinture d’iode, elle est antiseptique, les deux épines pubiennes , repères, et réunissez ces deux points par une ligne transversale que doit couper en deux moitiés l’incision verticale. A 4 centimètres au-dessous de cette barre transversale, tracez-en une seconde qui passe sur les grandes lèvres et le clitoris, là où va s’arrêter l’incision, à 1 centimètre au-dessus du bord sous-pubien, repère.

L’incision aura donc en tout 8 centimètres, plus même si la femme est grasse, 4 centimètres au-dessus et 4 centimètres au-dessous du bord supérieur des pubis. Une longue incision « rend tout facile, tout visible, tout remédiable. Un trou est obscur, dangereux et incommode. On peut terminer en bas : sur le clitoris, ou à côté, ou de chaque côté en lambda; La peau du clitoris, si peu qu’il en reste, ne se déchire pas, tant elle est mobile et élastique ». Il faut inciser juste sur le prolongement de la ligne médiane clitorido-vulvaire.

Dans les deux tiers supérieurs de la plaie, la peau et la graisse sont divisées hardiment de manière que, « dès le deuxième passage du bistouri, le milieu de l’incision ait toute sa profondeur sinon toute sa netteté. Deux écarteurs étant bien placés et bien manœuvrés permettent au bistouri de parfaire la dénudation des croisements de la ligne blanche qu’il sent durs et que l’œil voit blancs ; ils découvrent en outre les collines osseuses d’où procèdent les tendons originels des muscles adducteurs et les rubans qui les couvrent. Je vous conseille de toucher ces collines osseuses et entre elles, dans la partie basse de la plaie, en abaissant le clitoris, de sentir la gouttière présymphysienne à travers les filaments suspenseurs ».

On donne ensuite deux coups de bistouri descendants et divergents en chevrons au-dessus du clitoris, de manière à isoler au milieu la masse filamenteuse qu’il faut couper en travers , au-dessous du tiers moyen, c’est-àdire à un doigt au-dessus du sous-pubis, repère toujours tangible au pouce clans le vestibule. Pour faire cette section, deux écarteurs sont placés bas et tenus symétriquement ; on aperçoit les rubans descendant de chaque côté et l'on a senti les berges qu’ils couvrent; avec la pulpe de l’index gauche, on abaisse le clitoris, on sent de nouveau la gouttière, pendant que le pouce qui touche le sous-pubis permet de déterminer le niveau (un doigt au-dessus) qui convient à la section : un vigoureux coup de tranchant donné en travers,

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à ras de l’ongle de l’index, allant d’une colline à l’autre, divise sûrement tous les éléments du suspenseur et fait une espèce de bouche dont la lèvre inférieure abaissée va montrer l’arcuatum (fîg. 506). « Cependant, on peut prendre de plus grandes précautions, isoler la masse des faisceaux suspenseurs entre deux petites incisions en lambda ; la prendre dans la fourche de la sonde-gouttière, qui abaisse le clitoris au lieu du doigt (fîg. 505), réminiscence de la sonde cannelée et de l’opération du fdet de la langue; enfin pincer en bloc tout ce que peuvent ramasser en travers les mors d’une pince, plongés entre le dos du clitoris et le manchon symphysien (fîg. 505). Le résultat se voit (fig. 506). »

Lorsque cette boutonnière transversale est faite au ligament suspenseur

Fig. 505. — La peau et la graisse coupées du haut en bas, la plaie rendue béante par les écarteurs appuyés du bout sur les os, la queue fourchue de la sonde, ayant gratté de haut en bas devant la symphyse, se trouve à cheval sur le suspenseur ciitoridien ; elle le tend, car elle abaisse et tire le clitoris avec la commissure inférieure de la plaie; elle le laisse saillir entre ses dents, comme le filet de la langue pris dans la fente du pavillon de la sonde cannelée. (Farabeuf.)

Ainsi présenté (ce n’est j)as indispensable ), le ligament pincé largement et à fond (c'est nécessaire') par la main ganche de V opérateur est offert au bistouri, qui le tranche.

Fig. 506. — Ouverture de la voie soussymphysienne. (Farabeuf.)

La peau et la graisse , coupées à fond et écartées, ont laissé voir les faisceaux blancs du grand oblique de l' abdomen croisant sur la ligne médiane dans le haut de la plaie. En bas, la masse des filaments suspenseurs du clitoris, rendus saillants par la traction de cet organe, a été coupée en travers , à fond. Ici , un crochet tire en bas la lèvre inférieure, pour montrer Varcualum et Ventrée de la voie sous-symphysienne.

médian, le bec de la sonde-gouttière, tenue la queue très basse, s’y introduit et, raclant la symphyse, force en bas la lèvre inférieure : en une seconde, l’arcuatum est visible; au-dessous de son bord on aperçoit, nette et pure de toute déchirure, la fissure arquée et béante de la voie sous-symphysienne naturelle (fig. 506). Tout autre instrument terminé par une extrémité qui

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gratte sans couper, même le doigt armé d’un ongle un peu long, peut en faire autant, mais moins bien.

Avant de retirer de la voie sous-symphysienne le bec de la sonde-gouttière, on le retourne et on l’insinue doucement à quelques millimètres seulement sous et derrière la symphyse, sans quitter le contact avec l’os. On fait cette manoeuvre avec la douceur d’un cathétérisme délicat, une fois seulement, sans piocher ni farfouiller.

Pour incise r la ligne blanche , les écarteurs reportés dans le haut de la plaie montrent bien les entre-croisements tendineux. Du niveau et au-dessous de la ligne de teinture (fig. 507) qui marque les bords pubiens supé-

Fig. 507. — Où et comment se donne sans danger Fig. 508. — Usage des ciseaux mousses ordinaires le coup de bistouri, entre les droits, devant la pour diviser la ligne blanche après que le symphyse-billot. Le manche étant très abaissé , bistouri a fait la voie pré-pubienne à la branche c’est le tranchant qui coupe; ce n’est pas la pénétrante. Les ciseaux sont couchés devant la pointe qui pique. (Farabeuf.) symphyse, les anneaux dans la vulve. (Farabeuf.)

rieurs, on descend un trait de pointe qui fait une courte boutonnière verticale par laquelle on introduit de bas en haut une branche de ciseaux (fig. 508) pour couper la paroi abdominale médiane jusqu’à la limite supérieure de l’incision cutanée.

« Dans cette fente achevée par les ciseaux et suffisamment longue pour embrasser tout à l’heure obliquement la base même de l’index gauche, cherchez à mettre le bout de ce doigt sur la symphyse : s’il s’y rencontre un adminiculum, seul ou flanqué de conjoints , effondrez sans brutalité, et n’allez pas loin sans appeler le secours de la sonde-gouttière arquée, afin que son bec dénude absolument bien le bourrelet de haut en bas, c’est-à-dire afin qu’il en sépare, dans leur graisse et leur tissu cellulaire, toutes les veines que nous ne voulons ni trancher, ni déchirer (fig. 509).

« Votre doigt a besoin de sentir, ne Le laissez ni écraser par la tête du fœtus qu’un aide peut écarter, ni étrangler par les tendons droits dont vous pouvez débrider de chaque côté les insertions. Enfoncez-le à côté du bour-

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relet pour guider et surveiller le travail de l’instrument qu’il doit accompagner, jamais précéder, car il est trop gros et déchire au lieu de soulever.

« Le bec de l’instrument ne coupe pas, vous le savez, il gratte seulement. Pour qu’il gratte dans la partie profonde, derrière l’arcuatum, il faut que l’opérateur en relève la queue extrêmement. Ne croyez pas avoir fini avant d’avoir atteint le bord inférieur de Y arcuatum, c’est-à-dire introduit toute la longueur de l’index et senti de chaque côté de la fossette médiane les ligaments de la vessie. 11 peut y avoir quelques fibres presque médianes assez fortes dont il faut se débarrasser doucement par la rupture.

« Dans ce fond intra-pelvien, laissez P index profondément engagé, la pulpe sur le bord même de Y arcuatum , afin qu’elle sente tout de suite le

Fig. 509. — Pénétration par la voie sus-pubienne du doigt et de la sonde-gouttière pour dénuder absolument toute la hauteur de la face pelvienne de la symphyse. Le doigt est là, à côté du bourrelet, non dessus, pour faire de la place en soulevant la vessie, l’utérus et la tête, pour surveiller et guider le travail que fait, au contact même du périoste, le bec de la sonde non tranchant, mais grattant. (Farabeuf.)

La droite , qui manie le petit instrument , le relève tant qu'elle peut, justement afin que le bec reste toujours sur le périoste du bourrelet et plus bas , tout au fond , sur V arcuatum qu'il faut priver de toute adhérence médiane jusqu'à son bord inférieur précédemment dénudé en avant.

ment, imitez l’ancien tour de maître

Fig. 510. — 1° La voie sus-pubienne ayant été pratiquée l’opérateur garde le doigt gauche dans l’attente du bec de la gouttière; 2° celuici, ramené dans l'orifice sous-pubien préparé, est bientôt senti par le bout du doigt-pilote, qui le coiffe et remonte à reculons avec îui, et devant lui, jusqu’à ce qu’il l’abandonne visible dans la fente qui sépare les tendons des muscles droits. (Farabeuf.)

bec de la sonde-gouttière (fig. 510) ramené dans la voie antérieure inférieure ou inter-clitorido-pubienne.

« Pour y réintroduire l’instrudu cathétérisme urétral ou bien faites

placer un écarteur par-dessus le dos et l’entre-cuisse du clitoris afin d’abaisser cet organe et la commissure inférieure des téguments : vous comprendrez à ce moment la nécessité d’une longue incision.

« Le bec de la sonde-gouttière engagé au-dessous et au contact de Y arcuatum (fig. 510), poussé en haut et sans quitter ce contact ferme et sensible auquel il s’attache, comme l’aveugle à la muraille, surtout s’il se reu-

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contre quelque résistance à vaincre, est reçu par le doigt, puis comme remorqué par ce pilote qui l’attend, le coiffe, le conduit et finalement l’abandonne visible dans la fente médiane sus-pubienne. »

Section de la symphyse. — Tout est bon maintenant, du bistouri au ciseau frappé au marteau, pour couper sans danger les tissus rétro-pubiens, protégés par une sonde cannelée, large de 10 millimètres, profonde de 5, qui, tenant le bourrelet, indique par cela même l’interligne, ou sur un simple manche de petite cuiller amputé, courbé et purifié au feu.

La section au bistouri doit être faite (fig. 511) avec un instrument ayant une lame mince , plate, sans dos , étroite et courte parce qu’il n’y a que les premiers centimètres qui servent à couper. Rien n’est plus facile que de diviser le manchon fibro-tendineux en dessus, en avant et en dessous jusques

Fig. 511. — La symphyséotomie brillante du chirurgien, avec les instruments indispensables : bistouri mince, gouttière protectrice, écarteurs.

(Farabeuf.)

Après l’introduction de la sonde-gouttière , fermement tenue sur la ligne médiane , bien appliquée au bourrelet et montrant son bec au-dessus des pubis , dans V intervalle des droits, le tranchant a (l’abord descendu un vigoureux trait de poin te sur la ligne médiane , pour couper le joins possible des durs et criants faisceaux du manchon , pour ouvrir la tranchée et tracer en avant l’interligne que la sonde tient en arrière dans sa concavité. — C’est pour le deuxième et dernier trait que le chirurgien élève le poignet de la main armée, laisse tomber celle-ci. en pronation, plonge le tranchant et fend la symphyse dans le plan que le premier trait et les deux bouts de la sonde lui indiquent si. bien. Comme le représente la figure, le bistouri mince et court enfonce le dos rond de sa pointe au contact de la gouttière qui lui donne appui et fait pénétrer le tranchant , moyennant qu’il soit mince, lorsque l’opérateur abaisse le manche. Il n’y a de risque que pour la pointe du bistouri qui finalement s'émousse sur le fer de l’instrument protecteur.

et y compris l’arcuatum; on fait ainsi, bien au milieu de la gouttière qui tient le bourrelet et dont on voit les deux bouts, une incision de 1 centimètre de profondeur moyenne. Il reste à traverser la partie étroite occupée par le fibro-cartilage et sa fissure centrale ; on y arrive en tenant le bistouri absolument sagittal, la pointe toujours dans la même voie, n’oubliant pas de commander une légère abduction des genoux pour écarter les pubis de 1 millimètre, 1 millimètre 1/2, 2 millimètres, à mesure qu’on approche de la dernière couche, le périoste pelvien.

Écartement des pubis et disjonction des articulations sacroiliaques. — Lorsque la symphyse est coupée complètement et la sonder gouttière enlevée, on commence la divulsion par le simple écartement des genoux, ce qui amène un écartement de 2 centimètres et permet de passer le doigt entre les deux pubis.

Comme l’écartement ne va pas sans abaissement, si un seul os s’est écarté, le doigt en sent l’angle plus bas que l’autre resté immobile. Ce dénivellement fait reconnaître la résistance de l’une des articulations sacro-iliaques, soit par ankylosé, soit par simple contact osseux rétro-auriculaire.

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On essaie d’y remédier; dans le dernier cas, on y parvient par la flexion abduction appuyée de la cuisse du côté disjoint, attitude qui rescelle l’ilium au sacrum pendant que l’abduction forcée à petites secousses de la cuisse rebelle triomphe de la résistance de son articulation sacro-iliaque. Pour savoir si le dénivellement se produit au cours de l’écartement manuel, l’opérateur surveille du bout du doigt les angles des pubis : lorsqu’on se sert d "instrument diducteur , l’obliquité qu’il prend annonce que l'écartement des os est inégal.

Pour produire un écartement progressif et symétrique et pour triompher d’un côté résistant, le mieux est de se servir d’un instrument disjoncteur gradué et puissant ; lorsque l’instrument marque un écartement de 4 centimètres, on explore la plaie avec l’index gauche toujours propre, pour juger de la tension de l’entre-cuisse, du clitoris, de la bande transversale préurétrale et meme des ligaments vésicaux. A chaque nouveau centimètre d’écartement, si l’on est obligé d’aller plus loin, on contrôle avec le doigt l’état des parties molles en même temps que par pression de la pulpe ou de l’ongle on aide le plancher pelvien et les racines du clitoris à se détacher des piliers ischio-pubiens.

A-t-on des craintes pour ces parties molles antérieures, une pince de précaution posée (fig. 504) sur les branches descendantes limite l’écartement des sous-pubis sans empêcher les sus-pubis de céder encore au diducteur.

Extraction du fœtus. — A l’aide du ballon de Champetier de Ribes on a préalablement dilaté toute la filière molle. 11 semble préférable de laisser l’utérus expulser spontanément le fœtus, si les bruits du cœur sont bons : il faut n’user qu’avec prudence du forceps, qui a causé presque toutes les déchirures vaginales antérieures. Mais l’un des inconvénients de l’accouchement spontané après symphyséotomie est le défaut de rotation de la tête fœtale qui résulte de ce que les ischions peuvent s’écarter et que par suite il n’y a pas nécessité pour la tête de s’accommoder au bassin mou. Elle tente de se dégager en position transversale, et quand elle y réussit, cela produit un écartement pubien dangereux pour les parties molles antérieures, surtout lorsque la tête est grosse et légèrement défléchie. La pince de précaution qui limite l’écartement au gré de l’accoucheur et automatiquement peut remédier à ce danger.

D’autre part, le levier-préhenseur-mensurateur fait l’engagement, la descente, la rotation, en ne demandant jamais aux pubis 1 centimètre d’écartement au delà de l’indispensable, puisqu’il utilise la concavité sacrée, puisque les pubis qui ont été écartés au maximum nécessaire calculé d’avance sont maintenant abaissés au maximum, tant par l’extension des cuisses que par la pression de la tête poussée par l’utérus et appuyée par l’accoucheur.

Lorsque la tète, bosse après bosse, a franchi l'obstacle osseux, qu’elle est dans l’excavation, on modère l’écartement des pubis, soit en posant une pince modératrice, soit en faisant agir des mains d’aides sur les trochanters. Le bassin étant donc tenu à moitié refermé, le préhcnseur-levier appuie sur le périnée postérieur la tête encore transversalement placée et qui a dû être

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fléchie si elle était défléchie; il appuie longtemps pour faire céder le coccyx et ses freins latéraux musculaires et autres; quand il les sent vaincus, il termine la rotation qu’il avait ébauchée peu à peu. Obstinez-vous, au risque d’appuyer en arrière et de tirer pendant quelques minutes, à passer le détroit inférieur et à sortir de la vulve sans recourir à un écartement notable des sous-pubis.

Suture. — Il n’est pas besoin de suture osseuse, puisque, bien faite, la suture des parties fibreuses est aussi solide. « Il faut trois grosses soies qu’on engage sous toute l'épaisseur du manchon fîbro-tendineux, en piquant en dehors des rubans, à fond, jusqu’aux os. On doit serrer et nouer avec le plus grand soin pendant que les pubis sont en contact parfait.... Il ne semble pas qu’on puisse espérer une abondante production de tissu modulaire. Mais il importe bien moins d’avoir entre les pubis des liens épais que de les avoir courts ».

La pratique de la symphyséotomie. — Maintenant que nous sont connus tous les principes de la pelvitomie, toute la région qu’elle intéresse, tous les actes chirurgicaux à accomplir et tous les instruments qu’on peut employer, nous allons aborder la description de la symphyséotomie au point de vue clinique et montrer comment on peut exécuter cette opération d’une manière très simple et presque sans instrumentation spéciale. C’est la pratique de Pinard et de ses élèves et aujourd’hui, à peu de chose près, celle de la grande majorité des accoucheurs.

Préparatifs. — L’accoucheur doit s’occuper d’abord des préparatifs :

1° Exploration. — Il explore avec soin la région, établit le niveau du bord supérieur des pubis par le toucher des épines, celui du bord inférieur ou arqué de la symphyse, en le sentant dans le vestibule, au-dessus du méat; il détermine ainsi la situation en hauteur du clitoris; enfin il recherche s’il existe, derrière l’articulation, un bourrelet saillant pouvant servir de guide.

II va de soi que le diagnostic obstétrical aura été fait aussi complètement que possible, tant au point de vue des dimensions du bassin qu’au point de vue de l’attitude du fœtus dans la cavité utérine et du volume de sa tête. Il est également important de s’assurer que le fœtus est bien vivant, que sa vitalité n’est pas encore compromise.

2° Aides. — Quatre aides sont nécessaires et, parmi eux, au moins un médecin, pour l’anesthésie chloroformique.

Deux aides quelconques maintiennent les jambes de la femme ; le quatrième, précieux, seconde directement l’accoucheur si c’est un confrère et, dans le cas contraire, ne fait que tenir ce qu’on lui met en main.

Tous doivent observer ponctuellement les recommandations, qui sont faites au cours de l’opération, d 'écarter ou de rapprocher les cuisses de la femme suivant que cela est nécessaire.

Quiconque touche un instrument ou met le doigt dans la plaie doit, de toute nécessité, être rompu à la pratique de l’antisepsie.

Si, en cas d’urgence, un aide, suffisamment aseptique, ne peut être

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trouvé, il est préférable que raccoucheur, avec un peu plus de difficulté et surtout en y mettant plus de temps, fasse seul toute l’opération.

5° Local , lit. -— Dans une Maternité, l’opération est généralement faite dans la salle d’opérations. En ville, on opère dans une pièce débarrassée, autant que possible pour faire de la place, des tentures et des meubles inutiles, etc.

Si l’opération est faite le jour, il faut rechercher avec soin l’endroit de la pièce où la lumière du soleil arrive le plus directement. Si l’opération a lieu la nuit, il faut allumer toutes les lampes disponibles, nombre de bougies, et les placer haut, hors de la portée des heurts qui pourraient les renverser; il faut que la région opératoire reçoive une lumière suffisante et venant de toutes les directions pour éviter les ombres portées.

On peut opérer sur n’importe quelle table; il est préférable qu’elle soi! haute et pas trop longue, mais il faut qu’elle soit solide : on l’essaiera donc avant de placer la femme dessus. Lepage a fait d'urgence, la nuit, en ville, une symphyséotomie sur une table de salle à manger.

4° Soins préliminaires. — La symphyséotomie nécessite des soins préliminaires rigoureux.

Tandis que, dans la plupart des opérations obstétricales, il est à peine nécessaire de raser les lèvres au-dessous d’une ligne horizontale passant par le clitoris, ici, au contraire, le rasage complet de tous les organes génitaux externes, et surtout du mont de Vénus, est absolument indispensable; car c’est la région opératoire. Le rasage devra donc être fait de très près : viendra ensuite un nouveau savonnage à la brosse. Après ce nettoyage à l’eau, il faut encore un lavage très minutieux avec un liquide antiseptique et enfin avec l’éther ou l'alcool, de manière à dissoudre les corps gras.

La toilette du vagin, des lèvres et du clitoris est faite comme à l’ordinaire, mais avec plus de rigueur si c’est possible.

Ici le cathétérisme de la vessie ne doit pas être seulement pratiqué pour faciliter la descente de la partie fœtale; il doit être non seulement évacuateur, mais en même temps explorateur : il est, en effet, important de savoir si la vessie vide ne déborde pas plus ou moins la symphyse pubienne, si elb* n’est pas déviée d’un côté ou anormale d’une manière quelconque.

Il faut préparer (4) : 1 0 une dizaine de grandes compresses bouillies ou stérilisées pour envelopper la racine des cuisses, la région sous-ombilicale, etc.; 2° des tampons de coton aseptique et des compresses stérilisées.

On a vu quels instruments pouvaient servir directement aux divers actes opératoires de la symphyséotomie telle que Farabeuf l’enseigne ; mais aucun de ces instruments n’est indispensable, et il suffit d’avoir à sa disposition les suivants : sonde urétrale métallique, rasoir, bistouris variés (boutonné, court

(4) Il est utile d’avoir à sa disposition de quoi couper les os : par exemple, à défaut de tranchepubis, une scie à chaîne et ses accessoires, deux aiguilles mousses flexibles, un ciseau mince et un maillet pour servir dans certains cas exceptionnels où l’interligne étroit et sinueux fait perdre un temps précieux. Lorsqu’on a ces instruments à sa disposition, il faut presque les oublier au moment de l’opération et n’y pas recourir avant de s’être assuré que réellement la section du cartilage symphysien est impossible. Farabeuf affirme que « jamais on n’a vu l’ankvlose spontanée du pubis ».

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à pointe), ciseaux, deux pinces à dissection, écarteurs, pinces hémostatiques, aiguilles à suture et fils appropriés, forceps, insufflateur, etc. La sondegouttière (fig. 505) est cependant fort utile puisqu’elle protège la vessie et l’urètre.

Parmi les bistouris, la vieille serpette mousse de Dominique Larrey, falcetta des Italiens, peut être d’un bon emploi pour couper le ligament arque s’il n’a pas été chargé sur une sonde métallique quelconque. L’écarteur (fig. 504) est un indicateur utile de l’écartement pubien.

Mais, qu’on le sache bien, le praticien imbu des notions que nous avons précédemment exposées, et plus encore celui qui s’est ensuite exercé une fois sur le cadavre, peut improviser à la minute le nécessaire pour bien faire.

Opération. — 1er Temps. — Incision des téguments. — La femme, préparée d’avance, est anesthésiée et mise en position obstétricale, les deux jambes pliées sur les cuisses et maintenues par deux aides.

Placé entre les cuisses, l’opérateur fait sur le prolongement de la ligne médiane clitorido-vulvaire une incision verticale de 4 centimètres, partant de \ centimètre environ au-dessus du bord supérieur de la symphyse, descendant jusque près du niveau de l’arcuatum, ayant soin d’éviter le clitoris s’il monte haut. La graisse est ensuite incisée jusqu’aux entre-croisements fibreux de la ligne blanche et plus bas jusqu’au manchon symphysien.

On coupe en travers le suspenseur du clitoris et l’on abaisse fortement cet organe de manière à voir nu l’arcuatum. — Dans le haut de la plaie on fend entre les tendons droits et l’on plonge l’index derrière la symphyse, où il sent le bourrelet. Si les aponévroses qui s’insèrent à ce niveau gênent la pénétration du doigt, on agrandit l’ouverture à l’aide de deux petites incisions transversales pratiquées soit avec un bistouri boutonné, soit avec des ciseaux.

2° Temps. — Section de la symphyse. — Le glissement du doigt derrière la symphyse ne se fait quelquefois qu’avec difficulté, l’index étant serré entre le pubis et la tête du fœtus. On y arrive cependant avec de la patience. Le doigt étant ainsi en place, on prend le bistouri courbe et l’on attaque l’articulation au niveau de la dépression qui existe au bord supérieur de la symphyse. Le bistouri est en outre guidé par l’index gauche qui a cherché à reconnaître le bourrelet formé par le cartilage à la partie postérieure de l’articulation.

Lorsqu’on pénètre bien d’emblée dans le cartilage, la section totale de la symphyse s’exécute en deux ou trois minutes; cette section s’accompagne d’une petite crépitation due à la section du tissu fibreux. Pinard donne le conseil de ne pas diriger la lame tranchante du bistouri suivant une ligne droite, mais d’onduler légèrement la ligne de section.

Dans certains cas la section s’opère mal. C’est qu’au lieu de couper le cartilage on sectionne à l’union du cartilage et du tissu osseux, ou bien même le bistouri est à quelques millimètres de l’articulation et chercha à entamer le pubis. Au lieu d’user de force et de vouloir quatid même sectionner à ce niveau, il faut de nouveau contrôler ses points de repère, au besoin

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chercher avec la pointe d’un bistouri l’interligne articulaire à la face antérieure de la symphyse.

Au fur et à mesure cpie la section s’opère de haut en bas, l’index gauche descend jusqu’à ce qu’il atteigne le bord inférieur de la symphyse. A ce moment l’opérateur doit redoubler de précautions pour sectionner le ligament sous-pubien, fibre par fibre pour ainsi dire; s’il reste quelques fibres non sectionnées, la simple abduction des cuisses dirigée par l’opérateur et exécutée par les aides suffit à les rompre; il se produit à ce moment un ressaut caractéristique. Pendant tout ce temps de l’opération, l’aide principal essuie la plaie avec des éponges; lorsque le bistouri attaque le ligament souspubien, l’aide introduit un cathéter dans l’urètre de manière à pouvoir l'abaisser et l’éloigner de la symphyse.

L’usage de la sonde-gouttière rend plus facile et plus sûre la section de la symphyse : on la glisse sous l’arcuatum et on la guide de manière à ce (pie L extrémité vienne buter contre l’index qui a été insinué derrière la symphyse.

Lorsqu’on pratique la symphyséotomie pour la seconde fois chez la même femme, la section de la symphyse présente quelques particularités; dès que l’on a sectionné une couche de tissu fibreux, on sent rapidement l’interligne pubien; mais l’écartement peut être rendu un peu plus pénible par la présence de tissu fibreux qui se trouve en arrière de la symphyse. « Dans ces conditions, dit Pinard (*), j’ai pu voir que si l’opération n’est pas plus difficile, il est cependant nécessaire de sectionner tous les tissus fibreux de nature cicatricielle pour obtenir l’écartement nécessaire. » Dans un cas semblable observé en octobre 1895 à l’hôpital Saint-Louis, Lepage a dû avec 1 index dilacérer les tissus fibreux rétro-pubiens, les traverser ainsi et les charger sur le doigt de manière à les sectionner d’arrière en avant avec le bistouri.

3e Temps. — Ecartement des os iliaques. — Avant d’extraire le fœtus, il faut s’assurer que la section de la symphyse et du ligament sous-pubien est complète. On fait donc écarter modérément les deux cuisses l une de l’autre de manière à produire un écartement des deux pubis de 4 centimètres environ .

Pour ne pas dépasser l’écartement permis, il est bon d’insinuer entre les deux pubis les deux branches d’un enregistreur qui indique en centimètres et fractions de centimètre le degré d’écartement.

L’écartement doit être porté au degré nécessaire : il y a de grands inconvénients à rester en deçà : il n’y en a pas à aller au delà, pourvu qu’on ne distende pas jusqu’à les déchirer les parties molles antérieures.

Le doigt surveille donc la tension de l’entre-cuisses clitoridien et de la bande transverse musculo-aponévrotique pré-urétrale ; il favorise par des pressions leur séparation d’avec les branches descendantes des pubis. Quel que soit le mode, instrumental ou manuel, de disjonction des articulations sacro-iliaques par écartement des pubis, il ne faut point de brusque violence;

') Annales de gynécologie , 15 janvier 1895.

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on va à petits pas, pour donner aux tissus, pendant une ou deux minutes, le temps de se distendre ou de sacrifier partiellement leurs insertions.

C’est après avoir produit l’écartement pubien nécessaire, qui est rarement moindre de 5 centimètres, que l’on peut placer le compas indicateur, à moins qu’on ne se soit servi d’un dilatateur gradué et qu’on ne laisse celui-ci en place.

La plaie est intus et extra garnie provisoirement de pièces de pansement aseptiques qui la mettent à l’abri de souillures accidentelles.

4e Temps. — Extraction du fœtus. — L’opération obstétricale proprement dite commence. Elle consiste à faire une application de forceps régulière de manière à entraîner la tète en s’efforçant de ne point déchirer les tissus situés en avant.

Quelques opérateurs (Morisani, Zweifel, etc.), après la section de la symphyse, attendent l’expulsion spontanée du fœtus. Ils n’interviennent que dans les cas où le fœtus souffre ou lorsque la femme perd du sang. Cette pratique rationnelle est malheureusement d’un emploi restreint, car il y a souvent intérêt pour le fœtus à ne point prolonger la période d’expulsion.

Il est certain que, si l’expulsion du fœtus est spontanée, les tissus mous antérieurs sont moins rapidement distendus que dans l’extraction avec n’importe quel instrument, que l’ampliation du périnée se fait avec lenteur de manière à mettre en jeu l’élasticité de ses parties molles, pourvu que l’on empêche le pubis de s’écarter outre mesure devant une violente contraction utérine aggravée d’un effort de tous les muscles volontaires adjuvants.

Lorsque le fœtus souffre ou que les contractions utérines sont inquiétantes par leur excès ou leur insuffisance, il est préférable de terminer l’extraction le plus rapidement possible. Le ballon a dû passer avant l’opération; la version ne demanderait peut-être qu’un instant, alors on pourrait quelquefois la préférer au forceps qui est toujours dangereux pour les parties molles antérieures. Lorsque la tète ne s’est pas engagée après la section de la symphyse, la version peut être employée avec avantage.

Pendant l’extraction du fœtus, il faut veiller à ce que les parties molles antérieures ne soient point soumises à une distension trop considérable. En effet, par suite de l’écartement des pubis, elles perdent le soutien de leur cadre osseux. Si l’on ne forçait pas la tête à tourner, elle se dégagerait transversalement, l’anneau formé par les parties molles qu’elle doit franchir perdrait sa direction antéro-postérieure et deviendrait par suite transversal au grand risque de se déchirer en avant, là où il n’y a plus de soutien osseux. Varnier a donné le conseil judicieux de rapprocher les pubis l’un de l’autre, de faire disparaître , par conséquent, F écartement à partir du moment où la tête a franchi le détroit osseux rétréci , c’est-à-dire à partir du moment où elle est descendue dans l’excavation. On évite ainsi certainement les lésions des tissus en avant. Toutefois, cette pratique a l’inconvénient d’exiger des tractions énergiques sur le forceps, pour triompher du périnée et du coccyx. Cela peut avoir des inconvénients chez certaines femmes et compromettre la vie du fœtus.

Si le fœtus extrait paraît n’avoir pas souffert, on attend quelques minutes

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comme dans Paeeauchement normal avant de pratiquer la section du cordon. Si au contraire le fœtus naît en état de mort apparente, recouvert de liquide amniotique teinté par le méconium, il y a avantage à appliquer rapidement une pince hémostatique sur le cordon et à le couper ; puis on s’occupe de ranimer l’enfant. Dans une Maternité, un aide spécial est généralement chargé de ce soin. Si F accoucheur n’a pas d’aide suffisamment exercé, il peut quitter l’opérée un instant pour s’occuper de l’enfant.

Pendant ce temps l’aide principal veille : 1° à ce que les cuisses soient rapprochées suffisamment l’une de l’autre pour que les deux pubis soient presque au contact; 2° à ce que la plaie opératoire soit à l’abri de toute souillure. En même temps il procède au lavage antiseptique des organes génitaux externes et fait une irrigation vaginale ou même intra-utérine si le fœtus a perdu une grande partie de son méconium. Puis, d’une main, il surveille l’état de l’utérus qui doit être bien rétracté.

La délivrance se fait dans certains cas spontanément et peu de temps après la sortie du fœtus; dans d’autres cas, le placenta se décolle rapidement et il suffit de quelques tractions modérées jointes à l’expression utérine pour l’extraire facilement. Lorsqu’il n’existe pas de contraction utérine, il est préférable de pratiquer la délivrance artificielle plutôt que d’attendre une demiheure, trois quarts d’heure, une heure, que le placenta se décolle. En effet, l’anesthésie chloroformique étant utile pour faire les sutures, les inconvénients de cette anesthésie trop prolongée l’emportent sur les dangers que fait courir à la femme la délivrance artificielle. On peut d’ailleurs faire les sutures avant la délivrance.

Lorsque la délivrance est faite soit par l’opérateur lui-même, soit par son aide principal, on procède à une irrigation antiseptique utérine et vaginale, soit avec une solution de biiodure de mercure à I pour 4000, soit avec une solution phéniquée à I pour 100. Après ce lavage, il est bon de mettre dans le vagin une bande de gaze iodoformée. Si des lésions ont été produites du côté des parties molles vaginales, on les restaure tout de suite.

5' Temps. — Sutures. — On ne revient au traitement de la plaie opératoire qu’avec des mains parfaitement aseptiques : il faut donc procéder à un nettoyage minutieux des mains ou des doigts qui ont pénétré dans le vagin. Dans certains cas où il existe un commencement de putréfaction intrautérine, dans un œuf ouvert depuis plusieurs jours, la désinfection des mains doit être particulièrement rigoureuse avant de toucher à la plaie pubienne, et, quand on peut disposer d’un aide capable et aseptique, il est préférable de lui confier les sutures.

On enlève la gaze stérilisée qui a été introduite entre les pubis. On fait rapprocher aussi complètement que possible les os iliaques sans toutefois rapprocher les cuisses, qui empêcheraient d’arriver sur la plaie. Plus simplement on peut faire remonter la femme sur le lit de manière que les membres inférieurs reposent sur le plan du lit; on maintient ces deux membres au contact l’un de l’autre et on fait les sutures en se plaçant à droite ou à gauche du lit. On procède d’abord aux trois ou quatre sutures profondes que l’on fait à l’aide d’une grande et solide aiguille courbe. Ces

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sutures, qui varient en nombre, suivant l’étendue de la plaie, sont faites soit avec du fil d’argent un peu fort, soit avec de la soie plate comme se pratique la suture en un temps de la paroi abdominale après laparotomie. On termine par trois ou quatre points de suture cutanés intercalés aux points plus profonds.

Avant de nouer ces fils, on essuie la plaie avec une éponge ou un tampon imbibé de solution de sérum stérilisé.

Différents accoucheurs (Zweifel, Pinard, etc.) redoutent l’hématome qui se constitue derrière la symphyse et pratiquent le drainage en mettant dans la partie inférieure de la plaie une mèche de gaze stérilisée ; on en coupe une partie chaque jour et on la retire entièrement au bout de trois ou quatre jours.

Dans quelques cas, même sans drainage, cet hématome est presque nul comme on peut le voir sur la figure 512.

Lorsque les sutures sont faites et les fils coupés, on saupoudre la plaie d’iodoforme, on la

recouvre de gaze 1 s

iodoformée et d’ouate antiseptique, puis on applique sur la vulve du coton aseptique et l’on dispose ce pansement pré-pubien de telle manière qu’il ne soit pas solidaire du pansement fait en avant de la vulve, qu’il sera nécessaire de changer souvent à cause des liquides qui s’écoulent des organes génitaux et viennent souiller la plaie opératoire.

On maintient ce pansement à l’aide d’une ceinture de

flanelle au-dessous de laquelle on a disposé une couche d’ouate assez épaisse. Cette ceinture est solidement épinglée. Le pansement vulvaire est maintenu à l’aide de sous-cuisses que l’on fixe d’arrière en avant.

Après des sutures bien serrées, il suffit, pour immobiliser les deux os iliaques, d’appliquer un bandage de corps bien serré. Il est en outre utile d’entraver les membres inférieurs à l’aide de deux liens, l’un placé à mi-

Lrd

Fig. 512. — Coupe après congélation du bassin d’une femme morte de pneumonie franche sept jours après la symphyséotomie. (Dessin fait d’après nature à la Maternité de Beaujon.) — La section transversale passe près du bord supérieur de la symphyse pubienne.

Pd , pubis droit. — Pg, pubis gauche: entre eux se trouve un caillot sanguin. — Cs, caillot sanguin. — Lrd, ligament rond droit. — Lrg, ligament rond gauche. — F, fémur. — Ce, cavité cotyloïde. — V, vessie. — U, utérus. — Vh, vaisseaux hypogastriques. — S, sacrum. — R, Rectum.