SOINS CONSÉCUTIFS A LA SYMPHYSÉOTOMIE

15e jour. La femme peut alors exécuter un certain nombre de mouvements dans son lit, mais il est utile de ne la laisser lever que vers le 22e ou le 25e jour.

Les suites opératoires sont généralement bonnes; dans la presque totalité des cas, les femmes peuvent reprendre toutes leurs occupations, marcher, courir, monter les escaliers, porter des fardeaux, etc., comme avant l’opération. Les recherches de Varnier, contrôlées par la radiographie, ont montré que cet état fonctionnel parfait pouvait s’observer chez des femmes dont les pubis entre lesquels se trouvait du tissu ostéo-cartilagineux restaient distants d’un centimètre et plus. Chez quelques femmes la marche est un peu pénible et douloureuse pendant quelques semaines, puis peu à peu redevient normale. Les fonctions urinaires restent normales; dans quelques cas cependant il peut y avoir une incontinence d’urine passagère ou intermittente. L. Tissier, examinant un certain nombre de femmes symphyséotomisées, a constaté chez quelques-unes des troubles urinaires assez accusés.

Complications. — Il importe de préciser quelles sont les complications immédiates (au cours de l’opération) ou tardives que l’on peut observer chez les femmes symphyséotomisées. La liste en est longuement dressée dans les thèses de Jorand (1896), de Rubinrot (1899).

Avec plus de méthode et d’esprit critique que ces auteurs, P. Bar a essayé de séparer, parmi ces accidents, ceux qui étaient réellement dus à la section du pubis, en faisant remarquer qu’on peut observer, chez les femmes ayant le bassin vicié, des décollements, des déchirures du vagin, des plaies vésicales, etc., sans qu’il y ait eu symphyséotomie. D’après lui, l’écartement du pubis ne peut favoriser les déchirures du col, il n’a qu’un rôle peu marqué pour la production des déchirures de l’extrémité supérieure du vagin, mais agit réellement comme cause de déchirure de la partie inférieure du vagin. Voyons, d’après Jorand et Bar, les principales complications que l’on peut observer au cours de la symphyséotomie.

1° Hémorragies. — - Elles se produisent soit au moment où l’on incise l’arcuatum et où l’on écarte le pubis, soit au. moment de l’extraction de l’enfant. Elles ne sont habituellement pas graves : l’écoulement sanguin qui se produit au moment de l’extraction provient souvent de l’expression du tampon qui a été placé dans la plaie rétro-pubienne. Il est, en général, facile d’arrêter l’écoulement sanguin trop abondant ; après avoir fait le tamponnement direct de la plaie, il faut, suivant le conseil de Pinard et de Morisani, ne pas perdre de temps et pratiquer , aussi rapidement que possible, /’ extraction de V enfant.

D’après la statistique de Jorand, une fois sur 7 environ l’écoulement sanguin est abondant; dans 5 cas, l’hémorragie aurait été mortelle. D’après la statistique de Neugebauer, sur 278 symphyséotomies, il y a eu 3 morts par hémorragie, soit 1,08 pour 100 de mortalité par cette cause. La plupart des hémorragies provenant de la plaie symphvsienne sont dues soit à ce que l’écartement pubien est poussé trop loin, soit à ce que les opérateurs ont voulu faire l’hémostase comme pour une plaie ordinaire, alors que le précis d’obstétrique. 74

PRONOSTIC DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

meilleur procédé pour arrêter le sang est de terminer l’accouchement le plus rapidement possible.

2° Thrombus. — Les uns, peu fréquents, sont dus « au glissement des parties molles distendues à l’excès, au cours de l’extraction rapide du fœtus, à travers un col mal dilaté et des voies génitales mal soutenues en avant » (P. Bar).

Les autres se formeraient soit derrière la symphyse pubienne, soit au niveau d’une symphyse sacro-iliaque.

5° Plaies communicantes. — Ce sont les plaies du vagin et de la commissure antérieure de la vulve qui communiquent avec la plaie pubienne : elles peuvent exister isolément, mais, le plus souvent, elles se combinent. Elles sont relativement rares ; cependant elles ont été observées 8 fois sur 89 opérations par Pinard.

4° Lésions de V urèthre. — Les déchirures, les arrachements de l’urèthre résultent, le plus habituellement, des plaies vulvaires et vaginales. On peut être obligé de mettre une sonde à demeure, tellement il est difficile de reconnaître son orifice contus, déchiré ou même arraché.

Dans quelques cas l’urèthre peut être seulement étiré, distendu, sans solution de continuité apparente ; il en résulte cependant une incontinence d’urine temporaire par suite de la distension anormale du sphincter vésical.

5° Lésions de la vessie. — Elles sont plus rares; P. Bar admet cependant le chiffre de 5 pour 100 comme représentant les risques de blessure de la vessie.

La vessie peut subir une distension exagérée au moment de l’écartement; cette distension porte surtout sur la partie de la vessie qui avoisine l’urèthre. Il est difficile de préciser la part qui revient aux lésions de l’urèthre ou de la vessie dans les phénomènes d’incontinence d’urine qu’on peut observer ultérieurement.

La face antérieure de la vessie peut présenter une solution de continuité, rarement due au bistouri d’un opérateur malhabile ; dans quelques observations, il semble que la vessie, refoulée par la tête fœtale, soit venue se sectionner sur l’arête saillante formée par la partie inférieure des deux pubis. La paroi postérieure de la vessie pourrait même exceptionnellement être intéressée par ce mécanisme en même temps que la paroi antérieure.

6° Le choc opératoire a été signalé par quelques opérateurs (Fochier, Lepage), ainsi que le decubitus acutus , c’est-à-dire Y escarre du sacrum, qui apparaît assez rapidement et qu’on a rapproché avec raison des escarres signalées par Segond et Baudron, à la suite de l’hystérectomie vaginale. Ces troubles trophiques peuvent être dus à des lésions nerveuses ou à des altérations du tissu cellulaire (P. Bar).

Pronostic. — L’accord n’est pas fait parmi les accoucheurs sur le degré de gravité de la symphyséotomie : c’est une question complexe. Il ne suffit pas, en effet, de savoir quelle est la mortalité et la morbidité que l’on constate chez les symphyséotomisées, il faudrait encore pouvoir dire quelle part revient à la symphyséotomie dans les accidents observés pendant les suites de couches. En outre, il faut tenir compte des complications fonc-