MANUEL OPÉRATOIRE

Nous allons étudier successivement le manuel opératoire et le pronostic de V opération césarienne conservatrice et de Y opération césarienne suivie de V amputation utéro-ovarique ou opération de Porro : ce qui nous permettra de préciser les indications de chacune de ces deux opérations.

Opération césarienne conservatrice. — L’opération césarienne comprend six temps :

1° Incision de la paroi abdominale; 2° Incision de l’utérus; 3° Extraction du fœtus; 4° Extraction de l’arrière-faix; 5° Suture de la paroi utérine; 6° Suture de la paroi abdominale.

Moment de l’opération. — Tous les accoucheurs sont d’accord pour reconnaître que les résultats de l’opération césarienne sont d’autant meilleurs qu’elle est faite à une époque plus rapprochée du début du travail ; aussi quelques-uns préfèrent-ils intervenir avant tout début du travail, afin de ne pas opérer d’urgence dans des conditions moins favorables que lorsqu’on opère à un jour déterminé d’avance. Les deux objections faites à cette conduite sont qu’on supprime ainsi au fœtus quelques jours de vie intra-utérine et qu’on peut observer des hémorragies par atonie de l’utérus, qui ne se contracte pas aussi régulièrement que lorsqu’il y a un début de travail.

Il est possible, en se basant sur la date des dernières règles et sur le volume de l’utérus, de n’opérer qu’à une époque assez rapprochée du terme pour que le fœtus ait une maturité suffisante. Quant au danger d’hémorragie redouté par Léopold, Olshausem, Everk, il ne serait guère plus à

r] Cependant, depuis 1886, P. Bar [V Obstétrique, mai 1899) a pratiqué dix opérations césariennes conservatrices.

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craindre, d’après P. Bar, qu’en opérant au moment du travail; on prend seulement la précaution de faire une injection hypodermique de 15 gouttes de solution d’ergotinine.

Il est inutile de rappeler les précautions antiseptiques à prendre : ce sont celles qui précèdent toute intervention abdominale. Pendant les jours qui précèdent l’opération, grands bains prolongés, désinfection du vagin à l’aide d’injections vaginales et de pansements à la gaze iodoformée; au moment de l’intervention le pénil et les lèvres sont rasés, la paroi abdominale est spécialement savonnée, brossée, et enfin lavée à l’alcool et à l’éther.

Les instruments nécessaires pour pratiquer l’opération sont les suivants : un bistouri ordinaire, une pince à griffes, une ou deux douzaines de pinces hémostatiques, des ciseaux forts, une grande aiguille montée ou une aiguille de Reverdin pour les sutures profondes, des aiguilles fines et courbes chargées d’avance pour les sutures superficielles de l’utérus, un porteaiguilles, des fils de soie de deux grosseurs différentes, un tube de caoutchouc plein pour l’hémostase, deux broches, un serre-nœud, une curette tranchante, un thermocautère, une seringue de Pravaz pour injections souscutanées d’ergotinine et d’éther, un appareil à pression continue avec une provision de sérum artificiel (1 ou 2 litres) pour injections hypodermiques en cas d’hémorragie sérieuse; si l’on redoute une hémorragie grave, il est utile d’avoir ce qui est nécessaire pour une injection intra-veineuse.

1° Incision de la paroi abdominale. — Elle ne diffère que par son étendue de l’incision faite pour toute laparotomie : elle doit mesurer 16 à 17 centimètres pour permettre le passage de la tête fœtale. Après avoir évacué la vessie par le cathétérisme, avant de commencer l’opération, on précise avec la sonde à quelle hauteur remonte le fond de la vessie : on indique ainsi la limite inférieure de l’incision.

L’incision est faite sur la ligne médiane; on la commence au-dessous de l’ombilic, puis, lorsque le péritoine est ouvert, on la prolonge avec des ciseaux, par en bas, jusqu’à deux travers de doigt au-dessus du pubis; par en haut, un peu au-dessus de l’ombilic. D’après P. Bar, l’ombilic doit correspondre à peu près à la moitié de P incision.

Cette incision de la paroi abdominale et l’ouverture du péritoine sont généralement faciles à faire : l’utérus soulève la paroi et l’intestin est éloigné sur les parties latérales.

On applique sur le péritoine, de chaque côté, deux pinces hémostatiques qui l’empêchent de se rétracter.

Une compresse aseptique est introduite dans le cul-de-sac antérieur du péritoine, au-dessous de l’extrémité inférieure de l’incision; il est également utile d’insinuer une large compresse aseptique de chaque côté entre la paroi abdominale et l’utérus. On en met une quatrième à la partie supérieure de la plaie, de manière à éviter l’issue de l’intestin et du péritoine au fur et à mesure que l’utérus va se vider.

Lorsque l’enfant est vivant, la pénétration du liquide amniotique dans la cavité péritonéale n’a pas grande importance; mais, quand le fœtus est putréfié ou quand l’œuf est ouvert depuis un certain temps, il est important

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que le liquide ne s’écoule pas dans le péritoine : le rôle de l’aide est pour cela très important, comme nous le verrons tout à l’heure.

2° Incision de l’utérus. — Avant de pratiquer cette incision, il faut s’assurer de la position de l’utérus; s’il est très incliné à droite suivant l’habitude, il est bon de le ramener sur la ligne médiane, de manière que l’incision soit aussi rapprochée que possible du milieu de l’utérus; faite trop près des ligaments, elle peut intéresser de gros vaisseaux et donner lieu à des hémorragies.

On fait, en bas à l’utérus une petite boutonnière verticale de 1 à 2 centimètres de longueur; avec l’extrémité de l’index on déchire, selon le conseil de Tarnier, le muscle utérin et on introduit l’index gauche dans cette boutonnière jusqu’à ce qu’on ait traversé complètement l’épaisseur du muscle. Avec des ciseaux guidés sur l’index, on agrandit rapidement l’incision par en haut, de manière que cette incision mesure environ 16 centimètres, pour permettre la sortie facile de la tète. Il faut avoir soin de ne pas faire descendre trop bas l’incision, de crainte d’intéresser le segment inférieur ou de léser la vessie; l’incision haute de l’utérus a un autre avantage, celui de produire une plaie sur une région de l’utérus où le péritoine adhère bien au muscle, ce qui permet un accolement plus parfait des deux lèvres de la plaie et facilite la réunion par première intention.

Quelques auteurs, dans le but d’aller vite, conseillent de se servir simplement du doigt pour dilacércr le tissu utérin, qui se laisse facilement déchirer; la plaie consécutive serait aussi régulière que si elle était faite avec le bistouri ou avec des ciseaux. Ce procédé ne parait pas supérieur à l’emploi des ciseaux ou d’un bistouri boutonné qui, guidés sur le doigt, ne peuvent en aucune façon blesser le foetus.

Une fois commencée, cette incision doit être faite rapidement, car elle peut donner lieu à un écoulement sanguin abondant.

C’est l’incision longitudinale verticale sur la ligne médiane qui est le plus usitée; parmi les autres incisions qui ont été préconisées, c’est l’incision transversale du fond de l'utérus, conseillée par Fritsch, qui est la plus rationnelle.

5° Extraction du fœtus. — Pour extraire le fœtus, il faut ouvrir l’œuf. Souvent cette ouverture se fait pour ainsi dire malgré l'opérateur; au moment de l’incision de la paroi utérine, les membranes se trouvent ponctionnées : un flot de liquide amniotique s’écoule au dehors.

Dans certains cas, après l’incision de l’utérus, les membranes viennent faire saillie entre les lèvres de l’incision. L’ouverture de l’œuf consiste simplement alors dans la rupture des membranes.

Une difficulté se présente lorsque le placenta s’insère sur la face antérieure de l’utérus (ce qui s’observe environ une fois sur trois) et provoque, dès l’incision de la paroi utérine, une hémorragie assez abondante.

On peut alors procéder de deux manières : l’une, qui n’est guère pratique, consiste à décoller avec la -main le placenta jusqu’à ce que l’on arrive sur un bord; on rompt à ce niveau les membranes et l'on pénètre dans l’œuf.

L autre méthode consiste à comprendre pour ainsi dire la masse placen-

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taire dans l’incision utérine; on perfore le placenta avec le doigt; on l’incise et on le sectionne dans toute la hauteur comprise au niveau de l’incision. L'essentiel est d’aller vite .

Pour extraire le fœtus, il est bon au préalable d’avoir, par le palper, diagnostiqué son attitude; si la tête est en haut, au voisinage de l’incision, on peut commencer par elle l’extraction.

Le plus habituellement on va rapidement à la recherche de l’un ou des deux pieds et l’on procède à une extraction qui ressemble à l’extraction d’un fœtus après version par manœuvres internes, la filière à traverser étant simplement représentée par la boutonnière utérine. Lorsqu’on éprouve quelques difficultés pour extraire la tête dernière, il faut, à l’aide de deux doigts d’une main introduits dans la bouche et de l’autre appliqués sur le cou du fœtus, faire sur elle des tractions modérées. Si la tête retenue par la boutonnière utérine ne sort pas rapidement, il est sage d’agrandir l’incision, de préférence à la partie supérieure; généralement, sous l’influence des seules pressions exercées par la tête, l’ouverture s’agrandit.

Le fœtus étant extrait, on applique une pince à forcipressure sur le cordon qu’on sectionne rapidement. Le fœtus qui naît habituellement étonné , pâle , quelquefois même en état de mort apparente, est confié à une personne expérimentée qui doit désobstruer ses voies aériennes et l’insuffler au besoin.

Pendant l’extraction du fœtus, l’aide doit avec le plus grand soin rapprocher les bords de la partie supérieure de l’incision abdominale, de manière à empêcher la sortie de l’intestin et la pénétration des liquides dans la cavité abdominale. Si l’hémorragie est abondante, de l’autre main il embrassera fortement la partie inférieure de l’utérus, formant pour ainsi dire avec sa main une sorte de lien hémostatique.

11 est une autre précaution à prendre, capitale dans certains cas au point de vue du pronostic ultérieur; lorsque l’enfant a souffert avant l’ intervention et a commencé à rendre du méconium, il importe de bien garnir les deux lèvres Ale l’incision utérine avec des compresses aseptiques. On empêche ainsi la contamination de la plaie utérine par des liquides qui commencent à se putréfier. Il est vrai qu’en pareil cas nombre d’opérateurs jugent dangereux de faire l’opération césarienne conservatrice et terminent l’opération par l’ablation de l’utérus.

4° Extraction de l’arrière-faix. — Après l’extraction du fœtus, l’utérus se rétracte, décolle le placenta qui vient s’engager au niveau de la plaie; on le saisit à pleines mains et on l’entraîne au dehors en décollant doucement les membranes.

Si le placenta n’est pas décollé, on procède avec la main à ce décollement; les tractions sur le cordon tendraient, comme dans l’accouchement normal, à produire l’inversion utérine, qui peut même ici avoir lieu spontanément. Lorsqu’il reste des lambeaux de caduque adhérents à la paroi utérine, on les détache soit avec les doigts, soit avec une éponge ou une compresse.

5° Suture de la paroi utérine. — Avant de procéder à la suture, on peut avoir à lutter contre une hémorragie plus ou moins abondante jusqu’à ce que l’utérus soit revenu sur lui-même. Le traitement prophylactique consiste

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à faire une injection hypodermique d’ergotine et à opérer avec rapidité, de manière à diminuer la durée de cet écoulement sanguin dont on ne peut guère modérer rabondance. L’hémorragie qui survient au cours de l’opération césarienne reconnaît deux sources différentes : la plaie utérine et la surface au niveau de laquelle s'insère le placenta.

Contre l’hémorragie provenant de la plaie utérine, il est tout à fait illusoire de recourir à la forcipressure ; les pinces ne feraient que déchirer la paroi utérine et la mettraient ainsi dans de mauvaises conditions pour une réunion immédiate. L’aide doit faire tous ses efforts pour arrêter cet écoulement sanguin; il peut y parvenir le plus souvent en exerçant une compression avec le pouce et l’index au niveau de la paroi antérieure de l’utérus; si l’hémorragie est par trop abondante, il peut saisir directement avec les doigts la coupe de l’utérus, faisant ainsi de l’hémostase directe. Pendant ce temps, l’opérateur glisse en arrière de l’utérus un tube de caoutchouc qu’il fait descendre aussi bas que possible et dont il réunit les deux chefs en avant, de manière à produire une constriction assez forte pour assurer temporairement l’hémostase.

Quelques opérateurs ont conseillé de recourir systématiquement à l’emploi de ce procédé d’hémostase et d’appliquer ce tube de caoutchouc dès que le fœtus est sorti de la cavité utérine : ils ne relâchent peu à peu ce lien élastique qu’après que les sutures sont faites, de manière à modérer l’afflux du sang dans l’utérus. Cette méthode a pour inconvénient, surtout lorsqu’on serre trop le tube de caoutchouc, de favoriser des hémorragies secondaires par inertie utérine (1).

C’est à cette compression de ï utérus , faite soit avec la main, soit avec le tube en caoutchouc ou la serviette aseptique, qu’on a recours dans les cas où l’hémorragie, provenant de l’insertion placentaire, n’est pas arrêtée par les moyens ordinaires (injections hypodermiques d’ergotine ou mieux d’ergotinine, massage et pétrissage de l’utérus, injections chaudes, etc.).

Le plus habituellement d’ailleurs, l’hémorragie provenant de l’iflsertion placentaire coïncide avec l’écoulement sanguin qui se fait par la plaie utérine ; c’est en effet la même cause, l’inertie utérine, qui produit ces accidents.

Dans la plupart des cas, l’hémorragie cesse lorsque les sutures de l’utérus sont faites; ce n’est que tout à fait exceptionnellement que l’hémorragie persistante peut conduire à l’amputation de l’utérus.

Pendant la suture de l’utérus, on a soin de l’envelopper de compresses aseptiques chaudes, afin d’en empêcher le refroidissement. On facilite la suture de l’utérus en l’amenant hors la cavité abdominale.

La plaie est habituellement régulière, à bord épais, légèrement évasée au niveau du bord antérieur par suite de la rétractilité plus grande du péritoine (*)

(*) Sànger a pensé que le danger de l’hémostase à l’aide du lien élastique tient à ce que la compression de l’utérus n’est faite que sur une faible étendue; aussi recommandait-il de le remplacer par une serviette aseptique : la serviette, disposée en large bande, entoure le segment inférieur de l’utérus; on en croise les deux chefs et on les tord ensemble jusqu’à ce que l'hémostase soit suffisante. Comme la compression est exercée sur une plus large surface avec la serviette qu’avec le tube de caoutchouc, elle est plus égale, moins énergique, et risquerait moins de provoquer l'inertie utérine (Potocki).

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et des couches superficielles de l’utérus. Il n’est point nécessaire, comme Sanger l’a proposé, de pratiquer une résection des bords de la plaie avec ou sans décollement du péritoine; pour en permettre l’affrontement plus facile, il suffit d’employer la suture indiquée par Sanger ; elle consiste à faire des sutures profondes et des sutures superficielles, les premières avec du fil de soie fort numéro 2 ou 5, les secondes avec du fil plus fin.

On introduit une compresse dans la cavité utérine pour recueillir le sang qui s’écoulera des points de suture. P. Bar remplace cette compresse par une longue bande de gaze iodoformée dont il amène un des chefs au voisinage de l’orifice interne et avec laquelle il pratique un « véritable tamponnement de la cavité utérine en allant de bas en haut » .

On se sert, pour faire les sutures profondes , soit d’une grande aiguille courbe montée sur un porte-aiguille, soit de l’aiguille de Péan ou de Rever din. L’aiguille, enfoncée à 1 centimètre environ des bords de la plaie, chemine dans le tissu utérin pour sortir au niveau ou au-dessus de la couche muqueuse, puis suit un trajet inverse dans l’autre lèvre de la plaie utérine; on applique ainsi sept à huit sutures, distantes environ de 2 centimètres, dont les deux chefs sont saisis par une pince à forcipressure ; on n’attache les fils que quand ils sont tous placés.

On a eu soin de retirer la compresse qui avait été introduite dans l’utérus à moins qu’on n’y ait mis, avec l’intention de l’y laisser, une mèche de gaze iodoformée. Les fils doivent être assez fortement serrés pour affronter autant que possible les bords de la plaie; le nœud doit être appliqué à droite ou à gauche de la ligne de suture.

On procède ensuite à la suture superficielle dont les fils sont appliqués dans l’intervalle des sutures précédentes; on a soin de bien affronter les deux lèvres de la plaie de manière que les bords du péritoine soient bien en contact, ce qui permet l’accollement plus rapide de la plaie utérine. Cette suture superficielle peut être faite de deux manières différentes, suivant qu’on transfixe seulement la séreuse de chaque côté ou qu’on y comprend une certaine portion de tissu musculaire.

Lorsque les sutures profondes et superficielles sont terminées, on cesse la compression en retirant la main ou le tube de caoutchouc, si l’on y a eu recours. Si l’utérus n’augmente pas de volume, s’il ne se produit pas d’écoulement sanguin par la plaie utérine suturée, c’est qu’il n’y a pas d’hémorragie. Si, au contraire, l’utérus augmente de volume, s’il se produit un peu d’écoulement sanguin par la plaie, il y a hémorragie interne : il faut alors malaxer l’utérus, faire sortir les caillots qu’il renferme par le vagin, et pratiquer au besoin une nouvelle injection d’ergotine. Il est exceptionnel que, la suture étant faite, on soit obligé, par suite de la persistance de l’inertie utérine, de recourir à l’amputation de Porro.

Lorsque l’hémostase semble suffisante, on procède à la toilette du péritoine, qui doit être facile si l’opération a été conduite avec méthode et si surtout l’aide a eu bien soin de rapprocher les lèvres de la paroi abdominale au fur et à mesure que l’on évacuait l’utérus de son contenu. Si, au contraire, il s’est écoulé dans la cavité péritonéale du sang ou du liquide amniotique,

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il faut, avec des compresses, vider la cavité péritonéale et se rappeler que c’est habituellement dans le cul-de-sac de Douglas et dans le cul-de-sac vésicoutérin que s’accumulent les liquides. La toilette du péritoine étant ainsi faite, on rabat le grand épiploon sur la face antérieure de l’utérus.

6° Suture de la paroi abdominale. — La suture de la paroi abdominale ne diffère en rien de la suture qui est faite dans toute laparotomie.

On y procède de deux manières, soit en faisant des sutures à un seul plan qui comprennent la peau, les tissus aponévrotiques et musculaires, ainsi que le péritoine, soit en faisant des sutures en étages, qui comprennent successivement péritoine, muscles et aponévroses. Les sutures superficielles sont faites comme à l’ordinaire.

Le pansement de la plaie abdominale ne présente rien de particulier ; il consiste, après avoir lavé la paroi abdominale, à appliquer de la gaze stérilisée et une couche d’ouate aseptique ; une ceinture en flanelle maintient le tout.

Lorsque l’opération est terminée, on met la femme dans la position obstétricale, on retire la gaze souillée de sang qui est dans le vagin; avec un doigt introduit dans le col, on guide une pince qui va saisir l’extrémité de la bande de gaze iodoformée qu’on a poussée dans le col et qu’on attire un peu dans le vagin.

La durée totale de l’opération est variable; elle peut durer de vingt-cinq minutes à une heure, suivant les difficultés de l’opération et la dextérité de l’opérateur.

Le traitement consécutif diffère peu de celui de la laparotomie; il consiste à administrer des boissons glacées dans les trois ou quatre premiers jours, et à faire des injections de morphine pour calmer les douleurs; on pratique l’antisepsie intestinale à l’aide du benzo-naphtol et on veille à l’évacuation journalière du rectum. Le cathétérisme vésical est pratiqué pendant les deux ou trois premiers jours.

Il est utile de recourir, presque systématiquement, aux injections hypodermiques d’eau salée ; si l’écoulement sanguin a été modéré, on peut se contenter d’injecter 500 ou 400 grammes de sérum salé; si l’hémorragie a été abondante, on injecte 1000 ou 1500 grammes de liquide dans les quelques heures qui suivent l’intervention.

Quant au traitement vaginal, voici celui que préconise P. Bar : « Le lendemain de l’opération, je change le tampon vaginal, et tirant .sur le chef de la bande de gaze introduite dans l’utérus, je retire une partie de celle-ci; — je remets ensuite de la gaze iodoformée dans le vagin. — Chaque jour, je recommence ce pansement, de telle sorte que le 5e ou le 6e jour, il ne reste plus de gaze iodoformée dans l’utérus: je place jusque vers le 10e ou le 12e jour de la gaze iodoformée dans le vagin. »

Les sutures de la paroi abdominale sont enlevées vers le dixième jour, et la malade peut se lever vers le vingtième. Ces suites heureuses ne sont malheureusement pas constantes, et il faut compter, au point de vue du pronostic, avec deux complications : l’hémorragie et la péritonite.

L’hémorragie résulte le plus habituellement de sutures mal faites; si les

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moyens ordinaires (glace sur le ventre, injections d’ergotine) ne suffisent pas à produire l’hémostase, la seule conduite rationnelle consiste à ouvrir ci nouveau la cavité abdominale, à la débarrasser des caillots qui s’y trouvent, à faire de nouvelles sutures ou à pratiquer l’amputation de Porro; c’est à cette dernière opération qu’il faut recourir dans les cas où l’on constate rapidement des phénomènes de péritonite dus à l’infection du péritoine par les points de suture.

L 'opération césarienne pratiquée sur la femme morte est une opération d’urgence extrême; aussi n’y a-t-il guère de manuel opératoire spécial. Il faut surtout opérer vite, de manière à extraire le fœtus le plus rapidement possible : pour cela un bistouri est seul nécessaire. On incise rapidement la paroi abdominale au niveau de l’utérus; on fait une ponction en un point de l’utérus; on introduit le doigt par cette ouverture et l’on déchire largement l’utérus de bas en haut; puis on extrait l’enfant, qu’on s’efforce de ranimer.

11 y a une différence capitale, au point de vue du manuel opératoire, suivant qu’on opère une femme in extremis ou réellement morte. Dans le premier cas, l’opération doit être méthodique et réglée, comme si elle était faite sur une femme bien portante : on ne peut en effet avoir la certitude absolue que la femme va succomber. Dans le second cas, il faut opérer vite, sans autre précaution que de ne pas blesser le fœtus.

Il est bien exceptionnel qu’on puisse sauver l’enfant dans ces conditions ; car la mort de la mère est généralement précédée d’une période asphyxique pendant laquelle le fœtus s’asphyxie également. Ce n’est que dans les cas où la mort de la femme est réellement subite , qu’on a chance de sauver l’enfant.

Opération de Porro. — Les préparatifs sont les mêmes que pour l’opération césarienne; en effet, lorsqu’on commence la section de l’utérus, on n’a jamais la certitude qu’une hémorragie ne forcera pas à l’enlever en entier.

Nous pourrions donc nous contenter de décrire l’opération à partir du moment où elle diffère de la césarienne conservatrice, c’est-à-dire après l’extraction du fœtus, mais il ne faut pas oublier que l’une des indications assez fréquentes de l’opération de Porro, la seule valable pour certains auteurs, consiste dans l’infection de l’utérus. Cette complication rend plus strictement nécessaires les précautions à prendre pour empêcher la pénétration des liquides plus ou moins septiques dans la cavité abdominale; aussi cette préoccupation modifie-t-elle quelque peu les premiers temps de l’opération.

1° Incision de la paroi abdominale. — Elle doit être faite sur la ligne médiane; si l’utérus est incisé in situ , la plaie abdominale ne mesure que 16 centimètres environ; si l’utérus doit être basculé au dehors, la plaie s’étend par en haut jusqu’au niveau du fond de l’utérus et mesure environ 24 centimètres de longueur. Cette grande incision faite, l’opérateur porte la main derrière le fond de l’utérus et le fait basculer en avant, pendant que

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l’aide écarte le plus possible en arrière les lèvres de la paroi abdominale : si cette énucléation de l’utérus contenant encore le fœtus se fait avec quelque difficulté, on agrandit encore l’incision abdominale.

Une fois l’utérus sorti, l’aide rapproche le plus possible l’une de l’autre les lèvres de la plaie abdominale et les applique contre la région de l’utérus qu’elles enserrent; il est prudent à ce moment d’appliquer au moins deux compresses, l’une à la partie inférieure de la plaie dans le cul-de-sac vésicoutérin, l’autre sous la face postérieure de l’utérus, de manière à empêcher la pénétration des liquides dans la cavité abdominale; par surcroît de précaution, on dispose deux autres compresses sur les parties latérales.

2° Incision de l’utérus. — Elle peut être faite plus rapidement et avec moins de soin que dans l’opération césarienne, puisqu’on n’aura pas à la suturer. Cette incision doit être d’emblée suffisamment longue pour permettre l’extraction facile et rapide du fœtus; les seules précautions à prendre sont d’inciser aussi près que possible de la ligne médiane et de ne pas faire descendre l’incision trop bas vers le segment inférieur.

5° Extraction du fœtus. — Elle est généralement faite avec rapidité en raison des dimensions de l’incision utérine. Le rôle de l’aide est extrêmement important pendant l’extraction : il doit veiller à bien maintenir les lèvres de la plaie abdominale contre l’utérus, au fur et à mesure que celui-ci se vide, de manière à préserver la cavité péritonéale.

Dès que le fœtus est extrait, on soulève le plus possible l’utérus sans toucher au placenta, et on applique, très près du col, un tube de caoutchouc, qu’on serre peu à peu vigoureusement; il est bon de faire avec le lien élastique deux tours serrés autour de ce qui constituera le pédicule ; on croise, en avant, les deux chefs du lien élastique et l’on saisit le nœud ainsi formé entre les mors d’une forte pince ou d’un clamp.

En appliquant ce lien élastique, on a eu soin d’éviter de prendre dans cette ligature une anse d’intestin ou une portion de la vessie; avec un peu d’habitude, on peut d’emblée poser ce lien élastique d’une manière définitive. Dans les cas où la femme perd abondamment du sang, on se contente d’appliquer rapidement — en veillant toujours à l’intestin et à la vessie — un simple tour de caoutchouc, qu’on serre avec énergie. On a ensuite tout le loisir, après ablation de l’utérus, d’appliquer au-dessous de cette ligature un lien élastique définitif.

4° Amputation de l’utérus. — Lorsque l’hémostase est assurée, on pratique l’ablation de l’utérus par une section transversale, faite avec un fort bistouri à deux travers de doigt au-dessus du lien élastique, de manière à se débarrasser de l’utérus. Si les annexes de chaque côté n’ont pas été comprises dans la portion située au-dessus du lien, on les enlève séparément après ligature.

5° Traitement du moignon utérin. — L’hémostase du moignon étant assurée par le lien élastique, qui a été mis d’emblée ou qu’on place alors d’une manière définitive, il reste à en faire la toilette, c’est-à-dire à en réduire, autant que possible, la surface et à la rendre aussi aseptique que possible; pour cela, avec des ciseaux et une pince, on excise le

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plus possible la muqueuse, et l’on évide en partie le moignon au centre.

Lorsque la toilette est ainsi faite, on cautérise la surface du moignon avec le thermocautère. « Si on abandonnait à lui-même le moignon ainsi préparé, dit Potocki, il ne tarderait pas à s’enfoncer dans le ventre où on le perdrait. Il verserait alors dans le péritoine les produits septiques qui peuvent résulter de son sphacèle, et il y aurait à craindre qu’il n’infectât le péritoine et ne produisît une péritonite mortelle. Cet accident n’est pas fatal, mais possible; il est urgent de l’éviter. — Il suffit, pour cela, de fixer le moignon à la paroi abdominale. — D’abord, on le traverse de gauche à droite, au-dessus du tube de caoutchouc, par une forte broche d’acier ; cette broche soutient le pédicule en le suspendant, pour ainsi dire, au-dessus de la paroi abdominale sur laquelle elle repose. »

Potocki ajoute qu’il est utile d’appliquer la broche avant même de parer le moignon et de le cautériser. Cette précaution est bonne; sans elle on s’expose, si l’on évide un peu trop largement le moignon, à ce que le tube de caoutchouc, n’étreignant plus une épaisseur suffisante de tissus, glisse de bas en haut et se défasse; il est vrai que le même accident peut arriver alors que la broche est placée si elle n’est pas maintenue par une épaisseur suffisante de tissu utérin, mais il suffit d’un peu d’attention pour n’enlever qu’une épaisseur de tissu utérin peu considérable.

La broche métallique remplit donc un double but : elle empêche le glissement de bas en haut du lien élastique situé au-dessous d’elle, et, en prenant point d’appui de chaque côté sur la paroi abdominale, elle empêche le moignon de s’enfoncer dans la profondeur.

6° Suture de la paroi abdominale. — Les sutures de la paroi abdominale peuvent être faites avant ou après la toilette du moignon : dans les cas où l’opération de Porro est faite alors que l’utérus est infecté, il y a intérêt à fermer le plus vite possible la plaie abdominale afin d’éviter l’infection du péritoine. On pratique donc des sutures profondes et superficielles de la paroi abdominale, comme pour la césarienne conservatrice.

Lorsque le moignon est prêt/ on ajoute quelques points de suture audessous de la broche, de manière à fixer la périphérie du pédicule à la partie inférieure de la plaie abdominale. Ces sutures, qui sont faites tout autour du moignon, sont plus ou moins nombreuses suivant la largeur du moignon.

Le pansement de la plaie abdominale est fait comme à l’ordinaire : gaze stérilisée, ouate antiseptique, bandage compressif. Le pansement du pédicule est important : on l’entoure d’une bandelette de gaze iodoformée ou de gaze stérilisée qui enserre sa base et on la saupoudre avec un mélange, à parties égales, de tanin, d’iodoforme et d’acide salicylique. Le moignon subit une gangrène sèche ou humide : la première est préférable. Le moignon se dessèche alors sans donner lieu à aucun suintement : « Aussi est-il possible qu’on ne soit obligé de renouveler le pansement que plusieurs jours après l’opération. On laissera donc le pansement sans y toucher tant qu’il ne sera pas traversé par des liquides, ou tant qu’un état fébrile n’indiquerait pas la possibilité d’une complication locale. Dans le cas où le moignon, restant humide, sécréterait des liquides en assez grande abondance pour que

PRONOSTIC DE L’OPÉRATION CÉSARIENNE

les pièces du pansement en soient traversées, on détacherait aux ciseaux les parties ramollies et putrifiées du pédicule » (Potocki).

Si un suintement sanguin se produit au niveau du moignon pendant les deux ou trois jours qui suivent l’opération, on applique des sutures isolées sur la portion du moignon qui se trouve au-dessus du lien.

Les fils de la suture abdominale sont enlevés le huitième jour. On enlève, deux ou trois jours après, ceux qui relient la paroi abdominale à la périphérie du moignon. Celui-ci tombe généralement du dix-huitième au vingtcinquième jour, laissant comme au fond d’un entonnoir une petite surface arrondie, bourgeonnante, qui ne se cicatrice guère que six à sept semaines après l’opération.

Pronostic. — Les conditions différentes dans lesquelles on pratique Y opération césarienne conservatrice et Y opération de Porro font pressentir que le pronostic pour la mère et pour le fœtus diffère pour les deux opérations : en raison même des complications (hémorragie, début d’infection utérine, etc.) qui incitent l’accoucheur à recourir à l’opération de Porro, le pronostic pour la mère et pour l’enfant doit être a priori plus sévère après l’opération de Porro qu’après la césarienne conservatrice. Étudions-le séparément pour chacune de ces deux opérations.

A. Opération césarienne conservatrice. — Le pronostic diffère suivant les conditions dans lesquelles cette opération est faite; il est évident que le pronostic des opérations faites d’urgence, en dehors des Maternités, est plus sombre que lorsqu’on intervient avec l’outil lage et les aides nécessaires.

P. Bar (*), réunissant à la sienne les statistiques de Léopold, Reynolds, Pasquali, Olshausen, Zweifel, Charles, trouve que, « sur 170 opérations, 159 femmes ont survécu; sur 161 enfants, dont on connaît le sort, 158 sont sortis vivants. Soit une mortalité de 6,41 pour 100 pour les mères, et une mortalité de 5,59 pour les enfants ». Ce sont Là des chiffres bruts comprenant des cas dans lesquels l’opération a été faite trop tardivement; dans quelques-unes, il y a eu faute opératoire ou d’asepsie. De même, parmi les enfants morts, figurent des enfants chez lesquels on avait fait des applications de forceps infructueuses, ou qui sont morts, après la naissance, de diarrhée, d’infection ombilicale, etc. Aussi P. Bar considère-t-il ces chiffres de mortalité comme représentant la mortalité maximum de la section césarienne pratiquée par des accoucheurs expérimentés et dans des cliniques où les conditions favorables, nées d’une asepsie satisfaisante, se trouvent réalisées. Les dangers que court la femme après l’opération césarienne sont : 1° le shock opératoire qu’on observe, surtout lorsque l’opération a été de longue durée; 2° les hémorragies résultant d’un défaut de rétraction de l’utérus; 5° les accidents de péritonite et d'infection qui proviennent d’une faute commise contre l’antisepsie.

Quant aux suites opératoires tardives, elles ne sont qu’exceptionnellement incidentées par des complications telles que le défaut de réunion de la paroi abdominale, les abcès fistuleux résultant d’un fd infecté, etc. L’éven-

(*) P. Bar, De l’opération césarienne conservatrice. L Obstétrique, 1899.