PRONOSTIC DE L’OPERATION DE PORRO

tration abdominale n’est pas fréquente si la suture a été faite à trois étages, comme il convient pour toute laparotomie.

Quelles conséquences la césarienne conservatrice peut-elle avoir sur la marche et la terminaison d’une grossesse ultérieure?

A l’heure actuelle, les complications qui peuvent survenir lors d’une nouvelle grossesse chez une femme ayant subi l’opération césarienne, sont relativement rares. Y? éventration de la paroi abdominale n’est pas considérable et ne produit pas d’accident. Les adhérences de la paroi utérine à la paroi abdominale ne causent qu’exceptionnellement des phénomènes douloureux et ne créent que bien rarement des difficultés au moment de l’accouchement ou d’une nouvelle opération.

Quant au danger de rupture de V utérus , au cours d’une nouvelle grossesse, il existait surtout à une époque où on ne pratiquait ni l’antisepsie, ni la suture utérine. C’est ainsi que sur cas, relevés par Michaëlis, il y eut 6 fois rupture de l’utérus à la grossesse suivante. Krukenberg, sur un nombre de faits plus considérable, mentionne 15 cas où la rupture se produisit au niveau de la cicatrice, 4 fois pendant la seconde moitié de la grossesse, 9 fois pendant le travail; tous les enfants succombèrent après avoir passé dans la cavité péritonéale. De plus, dans 5 cas la cicatrice se disjoignit, mais les fœtus restèrent dans l utérus. Enfin, 9 fois il y eut rupture utérine au voisinage de la cicatrice.

Les cicatrices utérines, résultant d’une plaie -aseptique de l’utérus bien suturée, sont plus résistantes que celles des opérations césariennes faites avant l’asepsie : sur 170 femmes, opérées depuis 1882, 5 sont redevenues enceintes et la cicatrice a bien résisté. Il faut cependant un nombre d’observations plus considérable pour affirmer que cette suture ne présente aucun danger de désunion pour les grossesses ultérieures.

Ce n’est qu’exceptionnellement (un cas de Maver) que la cicatrice — après une opération césarienne bien faite — a pu se rompre au cours de la grossesse; elle est rare pendant le travail. Cependant Korn, P. Bar ont constaté, en pratiquant pour la deuxième et la troisième fois la section césarienne chez la même femme, combien la paroi utérine était amincie au niveau de la cicatrice. Aussi P. Bar conclut-il que, « si régulière, si profonde que soit une suture utérine, elle n’en constitue pas moins une cause de faiblesse pour la paroi utérine, et on conçoit que si une suture a été suffisante après une opération césarienne, la répétition de la section sur une même région, surtout faite dans un espace de temps assez court, puisse finalement devenir une cause de résistance moindre de la paroi utérine. » P. Bar voit Là une indication de ne pas pratiquer, lors d’une seconde ou d’une troisième opération, l’incision au même endroit que la première fois et de recourir, par exemple, à l’incision transversale du fond de l’utérus au lieu de renouveler l’incision verticale de la face antérieure de l’utérus.

B. Opération de Porro. — On ne doit pas s’occuper des statistiques remontant à quelques années, comme celle de Godson qui donne 86 morts sur 162 cas, c’est-à-dire 55 pour 100 de mortalité.

Il faut d’ailleurs, dans l’appréciation des statistiques récentes, tenir compte

INDICATIONS DE L’OPÉRATION CÉSARIENNE

de ce fait que l’opération de Porro est réservée par nombre d’opérateurs à des cas graves ou désespérés (infection utérine, rupture utérine, etc.), pour lesquels cette opération constitue la dernière ressource. C’est ainsi que Truzzi, élève de Porro, a publié, en 1890, une statistique portant sur 56 opérations de Porro pratiquées en Italie de 1884 à 1889 : il y a eu 57 guérisons et 19 morts, c’est-à-dire 59,9 pour 100 de mortalité totale; mais, en défalquant 12 cas dans lesquels l’état de la femme était désespéré avant toute intervention, la mortalité opératoire réelle n’a été que de 15,9 pour 100.

La statistique de Breisky, publiée par Piskacek, est encore plus favorable, puisqu’elle comprend 11 opérations de Porro sans un insuccès, et 6 opérations conservatrices avec 2 décès (septicémie). Il en est de même d’une statistique de Léopold, qui n’a perdu aucune des 7 femmes qu’il a traitées par la méthode radicale, tandis que la césarienne conservatrice donne encore une mortalité de 10,7 pour 100.

Demelin (Soc. obst. de France, avril 1895) a rassemblé 164 opérations césariennes et 55 opérations de Porro pratiquées depuis 1887 : pour les premières, la mortalité maternelle est en bloc de 22 pour 100, la mortalité fœtale de 21 pour 100; pour les secondes, la mortalité maternelle est de 25 pour 100, la mortalité fœtale de 50 pour 100. Le pronostic s’améliore au fur et à mesure qu’on se rapproche du temps présent : depuis 1890, la mortalité est de 20 pour 100 pour les opérations césariennes conservatrices et pour les opérations de Porro; depuis 1895, elle n’est plus que de 16 pour 100 pour les premières et de 10 pour 100 pour les secondes. Ces chiffres sont utiles à connaître au point de vue historique; ils ne peuvent guère servir à établir un parallèle entre le pronostic de chaque opération : celui-ci dépend des conditions dans lesquelles est pratiquée l’intervention.

Indications. — Les indications de l’opération césarienne, conservatrice ou non, sont de deux sortes : A. les indications absolues ; B. les indications relatives. Faut-il ajouter que, si, dans la majorité des cas, ces indications sont nettement distinctes, dans d’autres elles prêtent à la discussion? Dans un cas donné, tel accoucheur verra une indication absolue, tel autre une indication relative. La question des indications de l’opération césarienne est d’ailleurs double aujourd’hui, il faut d’abord décider s’il est préférable d’extraire le fœtus par les voies naturelles ou par la voie abdominale; lorsque cette dernière est choisie, il faut décider comment, après l’extraction du fœtus, on traitera l’utérus (suture, ablation partielle ou totale).

A. Indications absolues. — Elles sont fournies par les cas dans lesquels il est impossible d’extraire le fœtus, soit vivant, soit mort ou mutilé, par les voies naturelles; c’est ce qu’on observe dans certains rétrécissements extrêmes du bassin vicié par arrêt de développement, par rachitisme, par ostéomalacie; c’est ce qu’on observe, plus fréquemment peut-être, pour certains bassins obstrués par des tumeurs, osseuses ou non, de l’excavation, par des tumeurs du segment inférieur de l’utérus (fibrome, carcinome, etc.); ces indications peuvent être si absolues qu’alors même que l’enfant a succombé, on ne peut terminer l’accouchement que par la voie abdominale.

Les indications absolues de l’opération césarienne conservatrice sont de

INDICATIONS DE L’OPÉRATION CÉSARIENNE

plus en plus rares, puisque nombre de bassins, pour lesquels l’opération césarienne seule permettait d’extraire des foetus vivants et viables, sont justiciables de la symphyséotomie combinée ou non avec l’accouchement prématuré. Toutefois, pour les bassins de 4 à 6 et même 7 centimètres, l’opération césarienne est encore indiquée; cependant, il y a lieu de se demander s’il n’est pas, en pareil cas, préférable d’enlever l’utérus et de mettre ainsi la femme à l’abri d’une grossesse ultérieure qui nécessiterait à nouveau la section césarienne.

A la vérité, plusieurs de ces indications, dites absolues, n’indiquent que la nécessité de pratiquer l’incision utérine, mais ne tranchent point la question de savoir s’il vaut mieux conserver ou amputer l’utérus. Nous avons, à l’heure actuelle, une certaine tendance, en raison des résultats excellents fournis par l’opération de Porro, à préférer cette opération à la césarienne conservatrice chez nombre de femmes qui, en raison de leur état général, ne peuvent guère redevenir enceintes ou qui ont tout avantage à ne pas être exposées à une autre grossesse, qui leur ferait courir de nouveaux dangers.

Pour prendre deux exemples, n’est-il pas préférable d’amputer simplement l’utérus chez une femme atteinte d’un cancer étendu du col, destinée à succomber plus ou moins rapidement et chez laquelle la césarienne conservatrice n’est pas sans danger, puisque la plaie utérine court le risque de s’infecter par les produits septiques du voisinage; de même, chez une femme présentant une tumeur volumineuse du bassin, quel intérêt y a-t-il pour elle à ce que l’on conserve l’utérus?

Les indications de l’opération dé Porro ne sont guère plus nettes que celles de la césarienne ; car les perfectionnements de l’hystérectomie abdominale totale et subtotale rendent ces opérations discutables dans des cas où l’on ne songeait, il y a quelques années, qu’à l’opération de Porro.

C’est ainsi que, pour certaines des indications qui vont suivre, en particulier pour le cancer du col, il est plus logique d’enlever en entier l’utérus que d’en laisser une partie qui est justement celle qui est malade; de même, dans les cas d’infection utérine, il peut n’être pas sans danger de ne pas enlever une partie de l’utérus infecté. Les indications ne doivent pas être seulement tirées du cas devant lequel on së trouve, mais des conditions ambiantes; ainsi, en présence d’un utérus dont le segment inférieur est envahi par des fibromes qui rendent impossible l’extraction d’un enfant vivant par les voies naturelles, un accoucheur entraîné à la pratique des opérations abdominales n’hésitera pas à faire l’hystérectomie totale ou subtotale, s’il opère dans une Maternité bien aménagée, avec les aides et l’instrumentation nécessaires. Si, au contraire, il se trouve à la campagne, dans un milieu où il est difficile de réaliser une asepsie suffisante, il se contentera de l’opération la plus simple, de l’opération de Porro. C’est à cette opération qu’il recourra encore si la femme est dans un état général rendu grave par des hémorragies antérieures, par un travail prolongé, par des interventions inefficaces; c’est ainsi que, chez les femmes atteintes de cancer de col, il est souvent préférable de s’en tenir, chez une femme épuisée, à l’opération qui est la moins traumatisante et d’exécution plus rapide.

INDICATIONS DE L’OPÉRATION CÉSARIENNE

Do même, lorsque l’opérateur n’est pas habitué à la pratique de la chirurgie abdominale, lorsqu’il intervient à' urgence pour terminer un accouchement qui traîne en longueur, c’est à l’opération de Porro qu’il doit recourir dans les conditions suivantes :

1° Dans le cas où il y a infection probable de V utérus. On supprime ainsi le danger que fait courir une plaie utérine, qui, même suturée, reste en communication avec le péritoine.

2° Dans les cas où il y a obstruction partielle ou totale du canal utérovaginal, soit par des tumeurs fibromateuses ou non du segment inférieur, soit par une tumeur du voisinage (fibrome). L’intervention radicale est ici doublement indiquée, parce qu’elle obvie à la rétention des lochies qui se produit dans ces conditions et parce que les femmes qui présentent ces lésions étendues courent de nouveaux risques à une grossesse ultérieure.

5° Le cancer de ï utérus et en particulier celui du col de l’utérus crée une indication lorsque le néoplasme empêche l’extraction du fœtus par les voies naturelles (voy. p. 927).

4° Les bassins viciés par ostéomalacie sont également justiciables de l’opération de Porro; différentes observations ont montré que la castration des femmes avait une influence des plus favorables sur l’ostéomalacie (Sânger, Fehling). 11 n’y a aucun avantage à pratiquer successivement la castration et la césarienne conservatrice : il est plus simple de recourir à l’amputation utéro-ovarique (voy. p. 867).

5° Une indication d’urgence de l’opération de Porro est créée par V inertie utérine complète qui survient au cours d’une césarienne conservatrice (Léopold). On a attribué l’hémorragie qui en résulte à la constriction provisoire du pédicule par le tube de caoutchouc. Pour éviter cette hémorragie, il est bon de faire, dès le début de l’opération, une injection hypodermique d’ergotine qu’on renouvelle au besoin.

6° Dans certains cas où une opération césarienne a été faite lors d’un accouchement antérieur, il peut être utile de pratiquer l’opération de Porro avant tout début de travail ; c’est ce qu’a fait Rühle dans un cas où la cicatrice utérine était mince comme une feuille de papier.

B. Indications relatives. — Elles sont difficiles à préciser et ne peuvent, à l’heure actuelle, être formulées d’une manière catégorique, la symphyséotomie étant venu modifier les données du problème, qui consiste à faire passer un fœtus vivant et viable à travers une filière pelvienne rétrécie.

Il est, du reste, difficile d’établir un parallèle entre deux opérations qui sont si dissemblables par les conditions mêmes dans lesquelles elles sont pratiquées. Sans doute, l’opération césarienne pratiquée de bonne heure, dès le début du travail, donne d’excellents résultats lorsqu’elle est faite dans des conditions voulues; mais cependant « les risques opératoires immédiats, hémorragie, shock, sont plus grands dans l’opération césarienne que dans la symphyséotomie. De plus, l’opération césarienne, pour peu qu il y ait faute contre l’asepsie, fait courir plus de risques de mort que la symphyséotomie. Mais, aseptiquement pratiquée, elle en fait courir moins; car il n’y a pas à tenir compte, avec elle, des aléas provenant de l’extraction

INDICATIONS DE L’OPÉRATION CÉSARIENNE

du fœtus » (P. Bar). Sans doute, mais la grande infériorité de l’opération césarienne, c’est qu’elle tranche, d’une manière prématurée, le problème si complexe et si difficile de la possibilité d’un accouchement spontané à travers un bassin rétréci; la symphyséotomie, au contraire, rend service non seulement aux enfants des femmes chez lesquelles elle est pratiquée, mais aussi aux femmes ayant le bassin vicié, qui accouchent spontanément, et chez lesquelles on attend les effets de la contraction utérine avant d’intervenir. Toutefois, il ne faut pas — comme nous l’avons vu page H 51 — exagérer les services que peut rendre la symphyséotomie et y recourir dans les bassins dont le promonto-pubien minimum est inférieur à 7 centimètres et surtout à 6cm,5.

Par contre, il nous semble que P. Bar, dans ses deux importants mémoires sur l’opération césarienne conservatrice et sur la symphyséotomie, étend trop les indications de la césarienne lorsque, parlant « des rétrécissements moyens dans lesquels la symphyséotomie semble à l’avance devoir être nécessaire pour que l’accouchement puisse se faire par les voies naturelles », il conclut : « Si le travail n’est pas commencé, j’estime que l’accoucheur devra préférer l’opération césarienne à la symphyséotomie, s’il lui est possible d’opérer dans un milieu aseptique et si la malade n’est, ellemême, sous le coup d’aucune chance d’infection (grippe, vaginite, etc.). Ce choix sera d’autant plus indiqué que la femme aura un bassin plus étroit, généralement rétréci, qu’elle sera primipare, que les risques de déchirures des parties molles dans un accouchement par les voies naturelles sembleront plus grands, etc. Il en sera de même si le travail est commencé. Mais ici, a) dans tous les cas où le travail sera très avancé, où les membranes seront rompues depuis longtemps, où l’extraction du fœtus semblera ne devoir être entravée ni par la rigidité particulière des parties molles (multipares), ni par le col (travail marchant vite, dilatation franchement complète), il semble qu’il soit plus sage d’opter pour la symphyséotomie ; — b) dans tous les cas où le travail sera peu avancé, où l’extraction semblera pouvoir être entravée par les parties molles (primipares) ou par le col (travail lent, col long), l’opération césarienne sera plutôt indiquée. »

D’ailleurs, la combinaison de l’accouchement prématuré provoqué et de la symphyséotomie restreint un peu le champ des indications de l’opération césarienne; cependant il est certain que, pour les bassins au-dessous de 6cm,5, l’opération césarienne, conservatrice ou non, est indiquée. Elle l’est encore pour les femmes chez lesquelles une symphyséotomie, pratiquée lors d’un accouchement antérieur, a produit des désordres sérieux du côté de l’urètre, du tissu de cicatrice au niveau de la paroi antérieure du vagin.

Les indications, fournies par les tumeurs du bassin ou par les tumeurs du voisinage, sont discutables; dans les cas douteux où l’extraction par les voies naturelles semble ne pas pouvoir être faite facilement, c’est à l’opération césarienne qu’il faut recourir.

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE.

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE

Dans certains cas, en particulier lorsque l’utérus gravide est cancéreux, il y a intérêt pour la femme à ce que l’organe soit enlevé en entier; différents procédés sont actuellement utilisés. Nous allons résumer, d’après Hernandez (*), un procédé employé par Mackenrodt, assistant de A. Martin.

La malade est placée dans la position de Treudelenburg, c’est-à-dire le tronc reposant sur un plan incliné de telle sorte que la tète se trouve beaucoup plus bas que le siège.

L’incision de la paroi abdominale est faite sur la ligne médiane d’un point voisin de l’ombilic et variant suivant le volume de l’utérus, jusqu’au voisinage du pubis. Le poids de l’utérus et au besoin des tractions exercées par l’opérateur rapprochent des bords de la plaie abdominale les attaches cervicales du vagin : ce qui facilite l’opération et éloigne les uretères du champ opératoire.

Section des ligaments larges. — On fixe une pince de Richelot, de chaque côté de l’utérus, en rasant le bord de l’organe de manière à embrasser le ligament large depuis son bord libre jusqu’aussi près que possible de l’insertion vaginale du col. On réalise ainsi l’hémostase préventive et on facilite le maniement de l’organe gestateur. Les deux pinces sont confiées à l’aide qui incline l’utérus d’abord d’un côté, puis de l’autre, tandis que l’opérateur suture le ligament large opposé.

Cette suture est faite de haut en bas, à l’aide de fils de catgut séparés, placés les uns à côté des autres; ils sont étagés depuis le bord libre du ligament large, en dehors des annexes, suivant une ligne courbe à concavité externe qui aboutit en bas au niveau de l’insertion du vagin, rasant le plus possible le bord de l’utérus, afin de ne point blesser l’uretère.

Chaque fil, assez long pour pouvoir ensuite être amené à la vulve, est noué immédiatement, sans être coupé ; on sectionne d’un coup de ciseaux (entre le fil et la pince de Richelot) la partie du ligament comprise dans la ligature. Quand on approche de l’artère utérine, on la reconnaît et on la lie soigneusement; on se comporte de même vis-à-vis des vaisseaux utéroovariens. Quand les deux ligaments larges sont liés et sectionnés, il faut séparer l’utérus du vagin.

Libération dn col. — Pour cela un aide introduit dans le vagin une pince tire-balle avec laquelle il soulève le cul-de-sac antérieur; l’opérateur fait sur la partie soulevée une petite boutonnière à l’aide du bistouri prudemment manié ; il évite avec soin la vessie qu’on peut rendre visible au besoin en la remplissant au préalable d’eau stérilisée. Par la boutonnière ainsi faite, l’aide pousse la pince dont il écarte aussitôt les mors pour l’élargir.

L’opérateur passe son index gauche par cette ouverture péritonéo-vaginale et suture par quelques points les bords de la plaie muqueuse et de la plaie

(4) Hernandez, Annales de gynécologie, sept. 1894

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE.

du péritoine. Il suture ensuite et coupe successivement ce qui reste du ligament large de chaque côté du col, en ayant soin de Lien serrer les fils; puis le cul-de-sac de Douglas, qui n offre plus qu’un pédicule mince et aisément accessible, est coupé, et le péritoine suturé comme ci-dessus avec la muqueuse vaginale postérieure.

L’utérus enlevé, on réunit en un faisceau tous les fds de la suture des ligaments larges et de la brèche vagino-péritonéale ; à l’aide d’une pince introduite par le vagin dans le péritoine, on les amène dans le vagin pour y attirer toute la surface cruentée. Par-dessus le tout, on ferme le péritoine par une suture en surjet.

Si, comme cela arrive assez souvent, on ne peut attirer dans le vagin les surfaces de section des ligaments larges, on coupe tous les fds courts et on suture le péritoine par-dessus.

Enfin on suture la paroi abdominale. Les fds vaginaux sont coupés non loin de la vulve afin qu’ils fassent l’office de drains, le vagin est tamponné à la gaze iodoformée.

Pendant les deux ou trois premiers jours il y a une sécrétion abondante; mais la déclivité, le drainage et surtout l’isolement de la cavité péritonéale et du vagin rendent impossible l’infection secondaire.

Cette opération d’hystérectomie abdominale totale est applicable non seulement chez les femmes enceintes de plus de trois mois ayant un utérus cancéreux, mais encore chez celles pour lesquelles la viabilité du fœtus commande l’opération césarienne préalable.

Zweifel(4) emploie avec succès une méthode d’hystérectomie abdominale totale qui n’est autre que l’opération de Freund modifiée : il ampute d’abord la portion vaginale du col, ouvre le cul-de-sac de Douglas et prépare le pédicule en haut et en avant de la vessie. Le vagin est tamponné avec la gaze iodoformée. L’opération césarienne est ensuite pratiquée après que la partie inférieure de l’utérus a été serrée par un tube élastique. On fait ensuite des ligatures partielles ; les deux ligaments larges sont liés séparément, puis on fait une ligature unique en masse. L’utérus vide est enlevé avec le placenta. Le repli vésico-utérin est ouvert; par cette ouverture les fils de ligature laissés longs sont ramenés dans le vagin et coupés courts ; puis on suture la paroi abdominale. On procède alors par le vagin à l’extirpation du petit pédicule cervical.

Pinard a rapporté (Académie de médecine, 19 janvier 1897) une observation d’hystérectomie abdominale totale qu’il a pratiquée avec succès, avec le concours de P. Segond, chez une femme ayant un rétrécissement extrême du bassin. Yoici comment P. Segond décrit le procédé employé qu’il appelle méthode américaine (2) : « L’ablation de l’utérus se pratique en bloc et par incision continue de gauche à droite ou de droite à gauche. Le chirurgien, placé à droite de la patiente, s’attaque d’abord au bord supérieur du ligament large gauche, en dehors des annexes, le sectionne de haut en bas,

(1) Zweifel, Vorlesungen iiber klinische Gynàkologie , p. 516 et suiv. Berlin, 1892.

(ki) Howard Kelly, Bull, of the John' s Hopkins hospital. Baltimore, février 1896, p. 27.

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pour pénétrer ensuite dans le vagin, déloger le col, renverser de son côté la masse utéro-ovarienne, et la libérer finalement, en sectionnant le ligament large droit de bas en haut. Grande sécurité opératoire; perfection du drainage vaginal; simplicité de l’arsenal instrumental; enfin et surtout, suppression des ligatures en masse avec fils énormes et possibilité, précieuse entre toutes, de découvrir un à un les vaisseaux entre les feuillets des ligaments larges pour les lier successivement et sûrement avec des fils fins et solides; tels sont les principaux avantages de cette manière de faire »

Quant aux différents temps de f opération, P. Segond les résume ainsi : « Ligature et section de l’artère utéro-ovarienne gauche, en dehors des annexes; même manœuvre pour l’artère du ligament rond; et, d’un coup de ciseaux, section du ligament large de haut en bas jusqu’à l’artère utérine. Isolement soigné, ligature et section de celle-ci; puis au-dessous d’elle, dans le cul-de-sac latéral, ouverture directe du vagin, sans autre guide que la perception digitale du col au travers des parties molles. Par cette brèche vaginale latérale, préhension et renversement du museau de tanche, en haut et à droite, à l’aide d’une pince appropriée ; puis, en quelques coups de ciseaux, libération complète du col en arrière et en avant, avec la précaution d’entailler à ce niveau et sur la face utérine antérieure un lambeau péritonéal suffisant. Enfin, continuation des tractions sur le col en haut et à droite, jusqu’à la découverte fort simple de l’utérine correspondante. Ligature de celle-ci et section du ligament large droit de bas en haut avec ligatures successives de l’artère du ligament rond et de P utéro-ovarienne. Donc, en tout, six ligatures maîtresses, auxquelles j’ai dû en ajouter seulement deux autres sur la tranche vaginale pour parachever l’hémostase. Cela fait, le foyer opératoire s’est montré complètement étanche, j’ai paré simplement les surfaces cruentées en ramenant au-dessus d’elles les lambeaux péritonéaux disponibles sans prendre la peine d’allonger l’intervention par un surjet péritonéal. J’ai terminé en assurant le drainage par une mèche de gaze iodoformée placée dans le vagin. Bien entendu, j ai fermé complètement la plaie abdominale. »

Dans un article fort documenté, Yarnier (*) a rapporté l’observation d’une femme chez laquelle il a pratiqué, avec le concours de P. Delbet, une hystérectomie abdominale totale. C’est la première hystérectomie totale, faite de propos délibéré, avec succès, au terme de la grossesse, au lieu et place de l’opération césarienne suivie d’amputation utéro-ovarique. Varnier et P. Delbet ont réuni tous les cas d’extirpations totales d’utérus gravides ou parturients pratiquées exclusivement par la voie abdominale (2).

P) Annales de gynécologie , février 1897.

(2) En éliminant les hystérectomies totales ayant eu lieu par les voies abdominale et vaginale combinées, en éliminant les memes opérations pratiquées pour rupture utérine, ils ont pu réunir 27 observations d’opérations faites de 1879 à 1897 et qui donnent en bloc 18 guérisons et 9 morts. En groupant ces opérations suivant la cause qui les a nécessitées, on trouve :

Cancer du col 11 cas avec 4 guérisons et 7 morts.

Fibromes . 7 — (> — 1 —

Bassins rétrécis S — 7 — 1 —

Tumeur intra-ligamentaire 1 — 1

EMBRYOTOMIE.

11 résulte de l’analyse des opérations pratiquées pour cancer du col, que cette opération doit être réservée « aux cas où, le cancer étant bien nettement limité au col, on peut intervenir au cours de la grossesse ou au début du travail » .

Il faut continuer à traiter « par le Porro les cas où l’on n’est appelé à pratiquer l’opération césarienne qu’en dernier ressort, tardivement, chez des femmes à tractus génital infecté ».

Les résultats obtenus dans les cas de fibromes sont plus encourageants et, d’après Yarnier, sont « supérieurs à ceux de l’opération de Porro avec traitement extra ou intra-péritonéal du pédicule. Les mêmes raisons qui la font préférer par le gynécologue doivent la faire préférer par l’accoucheur. » Une femme opérée par P. Segond, à la Maternité de Beaujon, a succombé quelques jours après l’intervention, qui était nettement indiquée : il s’agissait d’un fibrome volumineux sessile qui remplissait l’excavation en arrière.

Les indications de l’hystérectomie abdominale dans les rétrécissements du bassin ne peuvent être encore précisées :1e double avantage qu’elle présente est de ne pas laisser dans l’organisme maternel une portion du segment inférieur et du col qui peuvent être infectés et de permettre une guérison plus rapide que l’opération de Porro.

Ce n’est que dans quelques années qu’on pourra comparer la valeur de l’hystérectomie abdominale totale par rapport à la césarienne conservatrice et à l’opération de Porro.