MANUEL OPÉRATOIRE DE I/EMBRYOTOMIE

entourer le cou du fœtus. La seule difficulté réside dans l’application du crochet. Elle est, d’ailleurs, la même pour tous les crochets. Cependant Ribemont-Dessaignes, qui a employé cet embryotome 20 fois sur la femme

vivante, n’a jamais échoué.

Quand le cou est très élevé, quand il est inaccessible, il faut recourir à l’appareil suivant imaginé par Tarnier et qui permet toujours, quelles que soient les difficultés, de mener à bien l’embryotomie.

5° Embryotome de Tarnier. — L’embryotome rachidien (fig. 555) se compose de trois parties Q) : 1° crochet; 2° couteau; 5° protecteur. A ces trois parties il faut ajouter un écrou à ressort qui n’est qu’une annexe du crochet.

Le maniement de l’embryotome rachidien est aisé pour ceux qui ont eu soin d’étudier le fonctionnement de ses diverses parties. Avant de se servir de l’instrument, on le rend aseptique : puis l’écrouressort est introduit dans le crochet, le protecteur est fixé au couteau.

Manuel opératoire. — Le manuel opératoire ne diffère guère suivant qu’on pratique la section du cou (embryotomie

cervicale), ou la section du tronc (embryotomie thoraco-abdominale).

L’ embryotomie cervicale comprend plusieurs temps : 1° introduction de

Fig. 554. — Troisième temps de l’embryotomie.

Le manche du crochet a été confié à un aide qui le lient solidement de la main droite en tirant de haut en bas. L' opérateur tient Vautre branche de V embryotome de la main droite et la pousse de bas en haut en la guidant sur le ruban métallique qui attire la ficelle-scie.

(J) Le crochet A se compose d’une tige d’acier arrondie qui s’encastre en bas dans un manche transversal. Cette tige, recourbée assez brusquement en crochet à son extrémité supérieure, se termine par un bouton. La tigè, plus grosse dans sa moitié inférieure qu’en haut, est creusée dans toute son étendue d’un canal cylindrique qui s’ouvre à l’extérieur sur toute sa longueur par une rainure. La partie recourbée du crochet est canaliculée comme une sonde cannelée.

Le manche de l’instrument loge la tige du crochet et présente une échancrure au niveau de laquelle la rainure s’ouvre à l’extérieur.

Au-dessous du manche, la tige du crochet se prolonge sur une longueur de 3 centimètres; cette partie de la tige porte un écrou à ressort E qui sert à fixer ou à rendre libre la lame du couteau.

Le couteau C est une véritable guillotine : il est triangulaire, coupe suivant l’un des côtés du triangle qui a une direction oblique et agit, non pas en comprimant, mais bien en glissant sur le fœtus qu’il attaque tangcntiellement. Le côté tranchant du couteau est destiné à se loger,

MANUEL OPÉRATOIRE DE L’EMBRYOTOME TARNIER.

la main ; 2° introduction et placement du crochet ; 3° introduction et fixation du couteau; 4° section du cou; 5° enlèvement de l’instrument et extraction du fœtus.

1° Introduction de la main. — Avec l’embryotome Tarnier, il n’est pas nécessaire d’introduire toujours la main gauche, comme lorsqu’on se sert des ciseaux de Dubois; il n’est même pas nécessaire de sentir avec le doigt le bouton du crochet.

On introduit donc, en avant du fœtus, entre lui et le pubis, la main homonyme au côté du bassin dans lequel la tête du fœtus est située, de telle sorte que l’index soit en contact avec la tète : donc la main gauche, quand on se trouve en présence d’une position gauche; la main droite, quand la position est droite. La main est introduite entre le pubis et le fœtus, la paume regardant en arrière; le pouce suit la main dans les parties génitales, si elle doit être poussée très profondément : sinon il reste dehors. Il est utile, pour faciliter l’introduction et é viter une extension trop prononcée de la main, de soulever aussi fortement que possible le siège de la femme.

2° Introduction et placement du crochet. —

La main introduite sert de guide pour appliquer le crochet.

Supposons qu’il s’agisse d’une présentation de l’épaule gauche en position droite, dos en avant (fig. 534) : les quatre doigts de la main gauche sont placés en avant du fœtus; ils ont reconnu le sillon du cou qui est facile à sentir, au moins dans sa partie inférieure.

Le crochet est tenu de la main droite, à pleine main, la tige entre l’index et le médius : il est conduit verticalement sur la face palmaire de la main gauche, le bouton du crochet regardant à droite , du côté opposé à ta tête du fœtus. Le crochet est dirigé directement en haut et un peu à gauche, toujours exactement appliqué contre le fœtus et la main. Il est ainsi introduit jusqu’à ce que l’opérateur sente une diminution ou une absence de résistance : c’est que le tronc est dépassé.

A ce moment le crochet est tourné sur son axe, de droite à gauche, de manière que son bouton, après avoir glissé sur le tronc du fœtus, vienne répondre en arrière au cou du fœtus ; on abaisse alors le crochet en le reportant un peu vers la gauche , le cou est embrassé par lui, et en tirant en bas sur le crochet, on s’assure que la prise est bonne.

Fig. 555. — Erabryotome rachidien de Tarnier.

quand l’instrument est fermé, dans la partie recourbée du crochet à laquelle il s’adapte exactement.

Le protecteur B est une lame quadrangulaire dont la foi’me et les dimensions rappellent à peu de chose près la forme et les dimensions du couteau. Toutefois, au lieu d’être terminé par un angle saillant, il présente un bord qui est plus horizontal que le bord correspondant du couteau qu’il dépasse en dehors de 15 millimètres et qu’il protège très efficacement.

En raison de sa forme, le protecteur n’abandonné le couteau qu’au fur et à mesure que le bord tranchant de celui-ci pénètre dans les parties fœtales.

MANUEL OPÉRATOIRE DE L’EMBRYOTOME TARNIER.

5° Introduction et maniement du couteau. — Le crochet étant appliqué sur le cou, F opérateur retire la main gauche, il saisit avec cette main le manche de rinstrument et le maintient fortement appliqué sur la partie foetale sans jamais L abandonner. 11 confie à un aide le bras abaissé et rengage à le porter du côté opposé à la tête, c’est-à-dire à droite.

Après avoir bien fixé le protecteur sur le couteau, l’opérateur prend de la main droite la poignée du couteau, introduit celui-ci dans le canal du crochet et le fait monter jusqu’à ce qu’il arrive à la vulve. Il confie alors à l’aide le manche du couteau, en lui demandant simplement de le pousser au commandement.

L’opérateur introduit alors sa main droite, devenue libre, dans les parties génitales, jusqu’au cou du fœtus ; écartant les parties maternelles, il empêche qu’elles soient refoulées par le protecteur. Il commande alors à l’aide de faire monter le couteau toujours muni de son protecteur, jusqu’à ce qu’il soit arrêté par la rencontre du fœtus. L’opérateur retire sa main des parties génitales, saisit la poignée du couteau, pousse de nouveau celui-ci contre le fœtus et abaisse la bascule. Le cou est saisi, bien saisi et il est seul saisi : pendant la section aucune partie maternelle ne peut s’interposer entre le cou de l’enfant et le couteau. On libère alors le protecteur.

4° Section du cou. — Tenant toujours solidement de la main gauche le manche du crochet, qu’il n’a pas quitté, 1 opérateur fait tourner sur ellemême la poignée du couteau; celui-ci monte et sectionne le cou, pendant que le protecteur, repoussé par les bords de la section, descend peu à peu en libérant une longueur de plus en plus grande de la lame tranchante. On tourne la poignée du couteau jusqu’à ce qu’on soit arrivé au bout de la vis : la section est alors terminée. Comme il arrive parfois qu’une portion de peau soit cachée entre le couteau et l’angle du crochet, il est bon, quand la vis a été serrée à fond, d’imprimer au manche de couteau deux ou trois demitours rapides en sens inverses : la section est alors complète.

5° Enlèvement de l’instrument. Extraction du fœtus. — La décollation achevée, le crochet et le couteau sont enlevés ensemble. 11 ne reste plus qu’à extraire les deux tronçons du corps du fœtus : des tractions sur le bras suffisent généralement à amener le tronc au dehors. Quant à la tête, on peut l’extraire soit en introduisant un doigt dans la bouche du fœtus, soit en faisant une application de forceps ou une basiotripsie.

il est facile d’appliquer ces préceptes aux différentes présentations et positions de l’épaule; dans des cas exceptionnels, il est nécessaire de glisser le crochet en arrière du fœtus; on éprouve alors une certaine difficulté à donner au crochet une position suffisamment verticale. Si la tige de rinstrument n’est pas assez portée en arrière, le crochet ne saisit pas le cou à son bord supérieur, mais seulement à sa partie postérieure et inférieure et une faible portion seulement de son épaisseur se trouve sectionnée. C’est, surtout dans les positions dorso-antérieures que ces difficultés se rencontrent. Ajoutons que la décollation avec l’emhryotome Tarnier est possible alors même que le fœtus a commencé à exécuter le troisième temps de l’évolution spontanée.

ÉVISCÉRATION.

Lorsqu’on ne peut atteindre la région cervicale, on va à la recherche d’un hras, on l’abaisse le plus possible dans le vagin. Si le cou reste inaccessible malgré ces tractions, on ampute le bras avec l’embryotome et on va de nouveau à la recherche du cou. Si l’on n’arrive pas encore au cou, on cherche à abaisser l’autre bras. Le cou est alors accessible et la difficulté est vaincue.

Si rabaissement du bras est impossible, on opère la division du tronc avec l’embryotome : le manuel opératoire ne présente rien de particulier, sauf qu’il faut habituellement pratiquer deux ou trois sections.

ÉVISCÉRATION

Il est un point de pratique assez délicat à préciser au point de vue de l’embryotomie. C’est de savoir quand il faut renoncer à cette opération et recourir à d’autres opérations moins bien réglées, telles que Y éviscération.

La conduite à tenir dépend de Rengagement plus ou moins accusé du fœtus. Il faut bien dire que ces cas, dans lesquels il est impossible d’atteindre le cou du fœtus, deviennent de plus en plus rares. En effet, on laisse moins longtemps que jadis sans secours les femmes ayant une présentation de l’épaule, et le chloroforme permet aux opérateurs actuels d’intervenir avec succès dans des cas où leurs aînés ne pouvaient terminer l’accouchement qu’en mutilant le fœtus au hasard des ciseaux.

Lorsqu’on en est réduit à cette répugnante opération de Y éviscération, on fait sur la partie accessible du fœtus (généralement sur l’abdomen) une incision qui permet d’y pénétrer avec les doigts et d’arracher un à un les viscères abdominaux; la brèche ainsi produite facilite le passage d’un instrument destiné à sectionner la colonne vertébrale ; on peut faire ensuite une évolution forcée. A défaut d’un instrument, la main peut être introduite de manière à saisir les pieds et à faire subir au fœtus une version forcée.

C’est à une opération analogue à laquelle Paquy (*) a eu recours dans un cas où l’utérus tétanisé retenait un fœtus mort dont le siège avait glissé vers la fosse iliaque gauche; il s’agissait non pas. d’une présentation de l’épaule, mais d’une présentation du flanc. « A l’aide de forts ciseaux, M. Paquy fit au niveau du flanc droit du fœtus, entre le rebord costal et la crête iliaque, une incision qui lui permit de faire pénétrer l’index et le médius dans la cavité abdominale, et d’extraire successivement tous les viscères abdominaux. Lorsque la cavité abdominale fut entièrement vidée de son contenu, la main droite put cheminer lentement entre le fœtus et la paroi utérine, en aplatissant en quelque sorte le ventre et le thorax de l’enfant, et aller saisir le pied droit qui se trouvait au fond de la matrice. 11 fut abaissé lentement et prudemment. Des tractions soutenues amenèrent bientôt le siège à la vulve. »

(4) Deux cas d’embryotomie à manuel opératoire atypique, par M. E. Paquy et Mlle Rozc. Revue pratique cl obstétrique et de pédiatrie , déc. 1900.