A. — INFECTION LOCALISÉE

Nous étudierons parmi les accidents locaux : 1° Y endométrite', 2° la salpingite', 5° la péri-métro-salpingite ; 4° le phlegmon du ligament large ; 5° la cellulite pelvienne diffuse.

Nous décrirons sommairement ces différentes complications; car, dans la pratique, il est rare que la salpingite existe sans endométrite préalable, et, d’autre part, il n’y a guère d’intérêt immédiat pour l’accoucheur à préciser le siège exact des lésions. D’ailleurs le toucher doit être pratiqué le moins possible pendant les quinze ou vingt jours qui suivent l'accouchement, à moins que les accidents locaux ou généraux n’indiquent une intervention.

1° Endométrite puerpérale. — Si elle est très accusée, elle débute par un frisson, de la fièvre, etc. Le frisson peut manquer, on constate alors seulement une élévation de température, en même temps qu’une sensation de pesanteur et de sensibilité au niveau de l’utérus. Chez les multipares, les tranchées utérines sont plus intenses et plus fréquentes, les lochies sont diminuées, deviennent fétides et prennent une coloration jaunâtre ou roussàtre. Dans certains cas, les lochies contiennent des lambeaux de caduque.

L’inflammation de la surface interne de l’utérus peut être secondaire. Des fausses membranes diphtéroïdes envahissent peu à peu la vulve, le vagin et la cavité de l’utérus. Cette forme diphtéroïde est assez rare et semble également due au streptocoque (voy. p. 1258).

Au palper, l’utérus est douloureux, particulièrement au niveau des annexes,’ sur les parties latérales de l’utérus. Le toucher — si par hasard on le pratique — montre que le vagin est chaud, que les culs-de-sac sont souples et que l’utérus est gros et douloureux.

Lorsque l’endométrite est isolée, ces différents symptômes durent huit à dix jours; peu à peu la douleur diminue et ne se révèle plus qu’à la pression. La fièvre persiste encore pendant quelques soirs. L’utérus entre en régression, mais plus lentement qu’à l’ordinaire.

Cette forme bénigne de V endométrite puerpérale ne s’observe que dans les cas où l’infection reste localisée à la muqueuse; Bumm, en se basant sur l’examen bactério-histologique de la muqueuse, a divisé les endométrites puerpérales en trois classes : a. endométrite putride; b. endométrite sep-

SALPINGITE PUERPÉRALE. 1243

tique localisée; c. endométrite septique avec infection générale consécutive (*).

11 faut, en outre, signaler ces cas d’infection très légère de la muqueuse utérine, qui ne provoquent après raccouchement qu’un léger frissonnement avec une faible élévation de la température. Cette fièvre modérée a été souvent appelée fièvre cle lait , parce qu’elle survient au moment où la sécrétion lactée s’établit. Elle n’a qu’une durée de quatre ou cinq jours et n’altère guère l’état de santé de la malade.

Entre les cas dans lesquels Eendométrite est bénigne et ceux, heureusement rares, où elle se complique rapidement de septicémie grave, il existe de nombreux faits dans lesquels E inflammation se propage aux organes voisins (annexes et péritoine pelvien); les nouveaux accidents dus à la salpingite, à la péritonite localisée, présentent une gravité en quelque sorte intermédiaire.

2" Salpingite puerpérale. — Elle ne saurait guère exister sans lésion préalable de E utérus. Dans certains cas, si la lésion tubaire est très accusée, elle se révèle par des signes qui dominent la scène, tandis que la métrite légère, qui en a été le point de départ, passe plus ou moins inaperçue; mais, en réalité, il n’y a guère de salpingite simple, c’est souvent de la métrosalpingite ou mieux de la métro-salpingo-ovarite que Eon observe; car Y ovaire est presque toujours atteint en même temps.

Comment se propage l’infection de la muqueuse utérine à la trompe et à l’ovaire? Certains auteurs, Schrœder en particulier, pensent que la propagation se fait par continuité de tissu. Par contre, J.-L. Championnière n’admet guère que les lymphatiques comme conducteurs de l’infection. En réalité, l’agent infectieux trouve un chemin tout tracé non seulement par la muqueuse et les lymphatiques, mais encore par les vaisseaux sanguins de l’utérus et des annexes, si richement anastomosés au niveau des cornes utérines.

Souvent les lésions de la trompe ne surviennent que tardivement, après un accouchement ou une fausse couche à la suite desquels il y a eu infection légère ; souvent elles sont dues à la gonococcie qui a causé en même temps l’expulsion prématurée de l’œuf. Insidieusement s’établit une affection chronique très tenace, qui ne cède dans certains cas qu’à un traitement chirurgical. Ce sont les salpingites purulentes et parenchymateuses, les hydro-

(*) a. h' endométrite putride est celle dans laquelle la caduque est décomposée par les germes de la putréfaction, sans que les germes septiques interviennent. C’est celle qui guérit le plus vite et le mieux par le curettage, dont le premier effet est la chute -de température.

b. Le second groupe comprend V endométrite septique localisée , où l’on trouve surtout des streptocoques. Son aspect histologique rappelle assez bien celui de la forme précédente, mais le streptocoque reste fixé sur la couche nécrosée de la muqueuse, au-dessous de laquelle s’est développée une zone granuleuse plus ou moins épaisse de cellules rondes qui protège le reste du tissu utérin, et en particulier les lymphatiques, contre l’envahissement microbien. La fièvre, en pareil cas, s’expliquerait, selon Bumm, par la résorption des toxines microbiennes. Ces deux premières variétés sont bénignes et constituent réellement des manifestations localisées de l’infection.

c. Dans la troisième classe, au contraire, se place V endométrite septique avec infection générale consécutive. Ce sont alors les symptômes généraux de septicémie qui dominent la scène; la métrite passe presque inaperçue.

PÉRI-MÉTR0-SALPING1TE.

salpinx et les diverses ovarites chroniques dont l’étude est faite dans les Traités de gynécologie.

Les symptômes de la salpingite puerpérale aiguë ne sont pas très faciles à préciser, puisque l’affection est rarement isolée : elle se traduit par de la douleur avec irradiations du côté des lombes, par de la fièvre à paroxysmes vespéraux, par des petits frissons correspondant à de nouvelles poussées infectieuses; il existe en outre de la constipation. Au palper, la douleur est localisée de chaque côté de l’utérus ou d’un seul côté, si la lésion est unilatérale. Lorsque par exception on pratique le toucher, il est bien difficile de localiser la lésion de la trompe au milieu des annexes enflammées et masquées par un œdème périphérique ; le toucher, douloureux, éclaire d’autant moins le diagnostic que, dans la pluralité des cas, l’inflammation de la trompe se propage au péritoine voisin : le doigt constate seulement l’effacement, la tension des culs-de-sac du vagin, l’immobilisation de l’utérus, et un empâtement diffus qui remplit plus ou moins le petit bassin ; dans certains cas cependant on sent la trompe doublée ou triplée de volume r quelquefois transformée en une poche purulente du volume d’un œuf.

Lorsque la salpingite reste catarrhale et qu’elle ne suppure pas, les. symptômes locaux et généraux sont peu marqués : la guérison complète survient au bout d’un certain temps, à la condition que la femme prolonge son séjour au lit. J1 n’en est pas toujours ainsi : lorsque l’infection initiale a été très accusée ou bien lorsque l’utérus continue à cire une source d’infection microbienne, la femme continue à avoir de la fièvre et de la douleur localisée; son état général devient mauvais et ce n’est qu’au bout de longues semaines que ces phénomènes inflammatoires s’amendent, mais ils peuvent encore réapparaître de temps à autre.

5° Inflammation péri-utérine circonscrite et diffuse (péri-métro-salpingite). — La symptomatologie de cette complication est encore moins* nette que celle de la métrite et de la salpingite, puisque presque toujours elle vient s’ajouter secondairement à ces affections; nous avons vu en effet que de la trompe et de l’utérus l’infection s’étend volontiers au péritoine qui tapisse ces organes. Le transport des germes septiques de la paroi interne de l’utérus à la séreuse se fait surtout par les vaisseaux lymphatiques qui traversent le muscle utérin : il détermine une inflammation localisée de la séreuse abdominale (pelvi-périlonite) . — Beaucoup plus rarement la propagation de l’inflammation de la trompe au péritoine se fait directement, par chute dans le péritoine, à travers l’orifice libre de la trompe, de quelques, gouttes de pus ou de sérosité purulente : la réaction péritonéale est alors beaucoup plus accusée.

L’inflammation péri-utérine (pelvi-péritonite), que Pozzi appelle péri métro-salpingite , présente différentes formes.

a. Elle peut être très légère et consister seulement dans un œdème inflammatoire péri-uièr'm. Les symptômes douloureux sont un peu plus accusés; il existe un empâtement des culs-de-sac qui disparaît au bout de quelques jours, laissant seulement quelques noyaux d’induration sur les côtés ou en arrière de l’utérus.