INFECTION GÉNÉRALISÉE (GRANDE INFECTION

ventre; elle est exagérée par les mouvements et la moindre pression, au point que le poids des couvertures lui-même devient insupportable; elle est plus vive au niveau des parties latérales de l’utérus; elle augmente à certains moments, arrachant alors des cris aux malades. Dès le début, la douleur est à son maximum; les jours suivants elle peut décroître, sans que cette diminution indique une amélioration du pronostic.

La malade est dans une attitude particulière : immobile dans le décubitus dorsal, la tête élevée et les cuisses fléchies, afin de relâcher les muscles de l’abdomen qui est déjà ballonné. La face est pâle, parfois subictérique ; elle exprime l’angoisse, le nez est effilé, les yeux sont excavés et cerclés de bleu; la voix est cassée.

Les vomissements incessants et très abondants, d’abord muqueux, sont plus tard verdâtres ou fécaloïdes. Ils sont généralement très faciles, se faisant sans effort , comme une véritable régurgitation. Pendant les quelques instants de répit qui les séparent, la malade, si on la laisse faire, boit avec avidité de grandes quantités de boisson qu’elle rejette aussitôt après. Le hoquet est habituel et persistant. La langue est d’abord humide, rouge à la pointe et sur les bords, d’un jaune sale au milieu; au summum de la maladie, elle devient sèche et fuligineuse.

Au lieu de la constipation observée dans les autres formes de péritonite, on constate souvent une diarrhée séreuse, très fétide, presque cholériforme. L’urine est rare; quelquefois même il y a de l’anurie. Si l’on examine l’urine, émise en faible quantité, on y trouve de l’albumine.

On constate, en outre, un ballonnement considérable du ventre, dont la peau est tendue comme celle d’un tambour; ce ballonnement provient de la distension des anses intestinales par les gaz, d’où tympanisme considérable, d’où gêne de la respiration par refoulement du diaphragme vers la cavité thoracique, d’où aussi immobilisation de la partie inférieure de la poitrine et un type particulier de respiration dit costal supérieur. Les mouvements respiratoires sont douloureux; si l’on engage la femme à faire une inspiration profonde, elle accuse une douleur assez vive.

Les lochies diminuent, quelquefois disparaissent dès le début de la maladie; lorsqu’elles persistent, elles sont fétides. La montée de lait ne se fait pas, si la péritonite débute dès le deuxième ou le troisième jour; elle cesse, si elle avait commencé avant la péritonite.

La fièvre apparaît avec le frisson et la douleur. Le pouls fréquent oscille entre 110 et 120; il s’accélère encore au fur et à mesure qu’évolue la maladie, et devient bientôt petit, serré, dépressible; à la fin, il est incomptable. C’est à ce moment qu’on voit la peau se couvrir d’une sueur visqueuse et froide. La température, plus élevée le soir que le matin, ne descend guère au-dessous de 59°, 5, et s'élève souvent jusqu’à 40 ou 41 degrés.

Jusqu’à la fin de la maladie, la température reste ainsi très élevée, puis brusquement, à la période ultime, on constate souvent une chute brusque de la température, qui descend alors au-dessous de la normale tandis que le pouls reste fréquent, petit, misérable.

Bien que l’état général soit très rapidement mauvais, l’intelligence reste

PYOHÉMIE PUERPÉRALE.

à peu près intacte, et le délire ne survient qu’à la fin; encore est-ce plutôt du subdelirium qu’un délire véritable. La céphalalgie, souvent observée le premier jour, n’est que de courte durée et disparaît totalement.

La maladie peut rester isolée et évoluer sans autres signes que ceux que nous venons d’étudier; mais bien souvent elle se complique d 'épanchements pleuraux , de congestions pulmonaires , d' endocardite ou de péricardite. Autant de complications qui aggravent encore le pronostic déjà si mauvais.

« La péritonite puerpérale, dit Tarnier, est la forme la plus grave de l’infection puerpérale. Mais, au point de vue du pronostic et au point de vue de l’efficacité du traitement, il y a lieu ici de bien distinguer la forme suraiguë de la péritonite, qui débute peu de temps après l’accouchement, et dans laquelle les phénomènes généraux sont au moins aussi importants que les symptômes péritonitiques, de la forme à marche aiguë, mais plus ou moins lente , qui s’aggrave progressivement et dans laquelle il semble que l’état général soit sous la dépendance directe de l’inflammation abdominale. »

Marche. — Durée. — Terminaisons. — L’évolution de la péritonite puerpérale peut être extrêmement rapide : la mort survient en trois ou quatre jours. 11 s’agit alors de la forme foudroyante, décrite par Hervicux. En pareil cas, toute la séreuse abdominale est prise en quelques heures.

Quelquefois une rémission trompeuse survient, après laquelle une nouvelle poussée se manifeste, et la maladie évolue rapidement jusqu’à la mort.

Le plus souvent, la marche est constamment régulière. Si la mort doit terminer la maladie, la douleur et les vomissements disparaissent, bien que le ventre reste ballonné, le pouls devient très fréquent, la température s’élève, la dyspnée augmente, l’état général s’aggrave, le délire apparaît et la malade succombe dans le coma, huit jours environ après le début des accidents.

Si la guérison survient, ce qui est malheureusement trop rare, c’est par une sorte de localisation des phénomènes inflammatoires. On voit alors tous les symptômes s’amender et une phase subaiguë succéder à la période aiguë, il se forme dans la région hypogastrique une sorte de plastron induré que constituent les anses intestinales agglutinées entre elles et avec l’utérus par les fausses membranes.

Cette masse fondra lentement, mettra trois ou quatre mois à disparaître, quelquefois plus; ou bien elle deviendra le foyer de véritables abcès qui s’ouvriront plus tard au niveau de la paroi abdominale, dans le rectum, dans le vagin ou la vessie.

11 -se produit alors, après la généralisation de la péritonite, des lésions localisées qui évoluent comme les pelvi-péritonites d’emblée que nous avons étudiées. Ce sont les formes bénignes de la péritonite puerpérale.

Quant aux cas de péritonite aiguë puerpérale dans lesquels les symptômes s’arrêtent brusquement, il y a lieu de se demander s’ils ne correspondent pas à des erreurs de diagnostic.

2° Pyohémie puerpérale. — C’est, à l’heure actuelle, une des formes les plus rares de l’infection chez l’accouchée. Elle produit des lésions suppuratives dans les parenchymes, les articulations, les muscles, le tissu celluprécis d’obstétrique. 79

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laire, etc. Jusqu’à ces dernières années, on admettait que cette forme était consécutive à la phlébite utérine. D’une veine utérine ou péri-utérine thrombosée se détachait un fragment de caillot infecté qui portait au loin l’agent pathogène. Cette théorie reste vraie; mais, d’après les recherches de Widal, la pyohémie peut exister sans que l’on constate de caillots dans les veines utérines ; les streptocoques pyogènes charriés par le sang se lixent sur la paroi d’un vaisseau et l’irritent ; il se forme un thrombus dans lequel les micro-organismes pullulent et qui finit, par suppurer. La suppuration gagne de dedans en dehors les parois de la veine : à l’endo-phlébite succède la phlébite, il se forme alors la péri-phlébite qui devient le point de départ d’un abcès circum voisin. C’est ainsi que peuvent se former en diverses régions des foyers purulents.

La pyohémie débute de trois à dix jours après l’accouchement; il survient un frisson violent qui dure une heure ou plus; en même temps la température s’élève brusquement, puis retombe à 58 degrés ou à la normale. Les sueurs sont particulièrement profuses. L’état général redevient relativement bon pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, le pouls reste cependant fréquent, la température oscille entre 58 et 59 degrés. A nouveau éclate un frisson à grande allure, s’accompagnant des mêmes symptômes généraux et de la même chute brusque de température. D’autres accès surviennent, séparés par des périodes d’apyrexie : ce qui caractérise donc la pyohémie au début, c’est une espèce de fièvre intermittente avec frissons multiples généralement intenses.

Bientôt survient un état fébrile continu, qui ne s’explique par aucune lésion du côté de l’appareil génital : pas de ballonnement du ventre, F utérus n’est pas douloureux à la pression, il n’y a pas de douleurs au niveau des annexes, les lochies sont à peu près normales. L’état général est cependant mauvais, la femme maigrit ; sa peau présente une teinte terreuse sub-ictérique, la langue est sèche, la soif vive, l’inappétence absolue, l’urine est rare et albumineuse. Une diarrhée plus ou moins intense, généralement fétide, affaiblit la malade; bientôt apparaissent des manifestations métastatiques. Les articulations sont souvent prises les premières, il se forme assez rapidement un abcès articulaire. Plusieurs articulations peuvent être successivement envahies.

Les manifestations cutanées (plaques érythémateuses, éruptions miliaires et scarlatiniformes) doivent être rapprochées des éruptions de la septicémie chirurgicale signalées par Verneuil.

Les lésions sont très marquées du côté de l’appareil circulatoire ; les veines superficielles et profondes, celles des membres et des viscères, peuvent être atteintes de phlébite; la symptomatologie en est très variable suivant le groupe des veines atteintes. Sur les membres, on peut observer des foyers purulents périphlébitiques plus ou moins étendus, suivant que la veine primitivement intéressée est superficielle ou profonde. Les artères et les capillaires sont également lésés. Les lésions cardiaques portent surtout sur l’endocarde et se localisent particulièrement sur la valvule mitrale, qui s’épaissit et se couvre de végétations. Les abcès miliaires, formés dans la

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couche sous-endocardique, peuvent s’ouvrir dans les cavités du cœur et exagérer encore les phénomènes infectieux. Ces manifestations sont surtout marquées lorsque l’endocarde a déjà été lésé par une attaque de rhumatisme antérieur : elles se traduisent par une augmentation de la fièvre avec accélération du pouls, par un frisson intense, par la dyspnée, l’angoisse et les signes stéthoscopiques des endocardites infectieuses. Dans certains cas il existe en outre de la myocardite, ce qui augmente encore les troubles cardiaques.

JJ endocardite puerpérale se localise assez souvent du côté droit; cette localisation est parfois expliquée par un rétrécissement tricuspidien ancien. Cette endocardite droite modifie notablement la symptomatologie de la pyémie. Quelquefois elle évolue d’une façon suraiguë; d’autres fois au contraire sa marche est lente (*) et elle se prolonge plusieurs mois.

Rendu (2) a observé à la suite d’un avortement un cas d’endocardite végétante suivie d’embolie septique de l’artère sylvienne; cette infection était due au coli-bacille qui fut trouvé au niveau des trompes, du cœur et du foyer de ramollissement. D’après Rendu, « une femme peut toujours s’infecter du fait de l’accouchement par le coli-bacille quand elle se trouve dans de mauvaises conditions générales (rhumatisme, surmenage, misère) et surtout quand elle a déjà des altérations du cœur ».

Au niveau du péricarde on voit des suffusions sanguines produites par de petits infarctus ; ces lésions peuvent se transformer en collections purulentes, enkystées et de petites dimensions.

Les poumons présentent des lésions plus ou moins étendues, suivant que les embolies microbiennes siègent dans des vaisseaux de calibre plus ou moins grand; tantôt il existe de petits abcès miliaires disséminés, tantôt de vastes infarctus produisent un abcès ou un foyer de gangrène. Si la malade ne succombe pas rapidement, ces abcès peuvent s’ouvrir dans la plèvre, donnant lieu à des phénomènes de pyo-pneumo-thorax ; rarement l’abcès s’ouvre dans les bronches.

Les lésions du poumon peuvent retentir directement sur la plèvre et déterminer une pleurésie purulente de voisinage ; dans certains cas, la plèvre est primitivement envahie sans qu’il y ait de lésions pulmonaires accusées. Il est plus rare de voir la pleurésie purulente apparaître tardivement, après la disparition des accidents généraux de l’infection; elle constitue alors toute la maladie.

Nous ne pouvons décrire toutes les autres localisations qui se produisent plus ou moins tardivement; rappelons seulement qu’on peut observer de petits abcès miliaires ou de véritables foyers purulents dans le foie , la rate y les reins. Signalons comme complications tardives le phlegmon périnéphrétique, les parotidites, les abcès de l’oreille moyenne, etc. Chez certaines

(*) A. Péron (Bull, de la Soc. anal., 15 mars 1895) a trouvé à l’autopsie d’une femme morte un mois après un accouchement une endocardite infectieuse du cœur droit qui avait produit une perforation de la cloison interventriculaire : cette perforation résultait d’une lésion ulcéreuse unique qui avait amené une insuffisance tricuspidienne et une insuffisance aortique.

(2) Bulletin médical , septembre 1895.

SEPTICÉMIE PUERPÉRALE.

femmes surviennent des lésions trophiques qui produisent des escarres plus ou moins étendues. On a signalé des cas où des groupes musculaires multiples étaient envahis par l’infection : il s’agit de myosites parenchymateuses et interstitielles (Watzold, Zeitsch. f. klin. Med., 22,6). Le pronostic de ces lésions est d’autant plus grave qu’elles coexistent avec d’autres lésions infectieuses; elles sont particulièrement dangereuses lorsqu’elles atteignent les muscles de la déglutition et de la respiration.

Marche et formes de la pyohémie puerpérale. — Suivant l’intensité des phénomènes infectieux ou la résistance que leur oppose l’organisme, ou bien, plutôt, suivant le degré de virulence du microbe, la pyohémie évolue plus ou moins rapidement. De là la distinction de formes qui n’offrent pas une symptomatologie bien différente, mais présentent une marche plus ou moins accélérée. C’est ainsi qu’à côté du type clinique que nous venons d’étudier, et dont l’allure rappelle assez celle de la dothiénenterie, d’où sa dénomination de forme typhoïde , on a décrit la forme dite foudroyante et la forme lente , tardive , ou pyohémie chronique.

La forme foudroyante survient généralement à une époque assez rapprochée de l’accouchement, elle atteint son maximum d’emblée et évolue si vite que les localisations n’ont pour ainsi dire pas le temps de se faire. La malade est emportée en quelques jours par l’extension des accidents à tout l’organisme.

Au contraire, la forme lente n’apparaît quelquefois que dix jours après l’accouchement, puis évolue insidieusement et dure un, deux ou trois mois.

11 faut rapprocher de cette variété les cas où l’économie acquiert pour ainsi dire l’immunité envers le streptocoque. On voit alors une infection, qui était d’abord générale, se localiser à quelques foyers purulents. Les microbes se sont enkystés dans le pus de ces abcès, car on ne les retrouve pas dans le sang, ni ailleurs. C’est ce que Widal appelle dans sa thèse Y infection purulente chronique.

5° Septicémie puerpérale. — La septicémie et la pyohémie puerpérale ne sont, comme l’a dit Siredey, que des degrés d’une même infection. La différence essentielle entre ces deux manifestations, c’est (pie dans la première les accidents sont si rapides, qu’il se produit brusquement une sorte d’intoxication suraiguë, et que les lésions locales n’ont pas le temps de s’établir comme dans la seconde. A l’autopsie, on ne trouve pas, en effet, la moindre trace de suppuration. Par contre, les recherches de Widal ont montré qu’on rencontrait le streptocoque dans les capillaires des divers parenchymes de l’organisme (foie, poumon, rein, etc.). Nous avons vu que d’autres germes que le streptocoque peuvent être trouvés, dans les mêmes circonstances.

Cette septicémie généralisée d’emblée, sans lésion locale, est rare, mais cependant bien démontrée, elle a été signalée par Depaul, Jlervieux, Bouchut, Tardieu, Tarnier, etc. — Elle n’a rien de précis dans sa marche et ses symptômes; quelquefois presque tous les organes semblent être pris successivement, puis l’un d’eux plus spécialement atteint, lorsque brusquement la maladie paraît se porter ailleurs, d’où elle émigre de nouveau vers quelque point jusque-là indemne. Tantôt ce sont les phénomènes généraux qui prédo-

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minent, tantôt ce sont des signes locaux. I/évolution est, en somme, d’une irrégularité qui déroute le clinicien.

Dans tous les cas, ce qui est constant, c’est un état fébrile qui persiste, accusant ainsi une profonde altération de tout l’organisme. La rapidité de la maladie est quelquefois stupéfiante, car, en quelques heures, la mort peut survenir comme s’il y avait eu absorption d’un poison violent. Pourtant, dans la plupart des cas, ce n’est qu’au bout de six et quelquefois dix jours que la malade succombe.

Diagnostic. — Le diagnostic des infections puerpérales présente d’assez nombreuses difficultés; les signes principaux de ces complications : fièvre , frisson, douleur , peuvent en effet être dus à d’autres causes.

Ainsi la fièvre , se traduisant par l’accélération du pouls et l’hypertbermie, n’est pas fatalement liée chez l’accouchée à des accidents infectieux d’origine génitale. La femme peut présenter des complications extra-génitales sans grande gravité (congestion mammaire intense, lymphangite du sein, etc.); son état de parturiente ne la met pas à l’abri de l’invasion d’une pyrexie (variole, fièvre typhoïde, grippe, etc.), ne la soustrait pas aux accidents d’une maladie chronique (tuberculose pulmonaire par exemple), n’empêche pas le réveil d’une intoxication ancienne comme l’impaludisme, ou récente comme l’hydrargyrisme (diarrhée, éruptions, etc.).

Un diagnostic très difficile est celui des maladies éruptives, et en particulier de la scarlatine , chez l’accouchée; dans certains cas, en effet, la septicémie franche s’accompagne d’éruptions généralisées, qui simulent à s’y méprendre l’éruption scarlatineuse. Dans nombre de cas le diagnostic reste en suspens.

L’élévation de la température, la sensibilité et le ballonnement du ventre, un certain état saburral, peuvent être constatés après l’accouchement, sans qu’il y ait pour cela infection puerpérale. Ces phénomènes surviennent quelquefois même avant la fin du travail; ils sont dus à l’accumulation de matières fécales dans l’intestin ; ils sont par conséquent le fait de la stercorémie et cèdent aux lavements et aux purgatifs. D’où l’indication de toujours veiller à la vacuité du rectum chez les femmes en couches et de pratiquer l’antisepsie intestinale (calomel, henzo-naphtol, etc.).

La fièvre typhoïde évoluant chez une accouchée et surtout débutant quelques jours après l’accouchement présentait jadis des difficultés sérieuses de diagnostic surtout à une époque où les accidents puerpéraux étaient fréquents. Aujourd’hui le séro-diagnostic de Widal permet de distinguer les cas qu’il était autrefois presque impossible de diagnostiquer (Hervieux, Siredey). Lepage (Soc. d'obs., de gyn. et de péd. de Paris, 7 juillet 1899) a rapporté huit observations de fièvre typhoïde observées chez des accouchées ; quatre de ces femmes, envoyées en même temps d’un refuge de femmes enceintes où avait éclaté une épidémie de fièvre typhoïde, furent malades presque en même temps, de telle sorte qu’on pensa tout d’abord à une petite épidémie de fièvre puerpérale. Le séro-diagnostic remit les choses au point.

Lorsque la femme a de la température au moment de l’accouchement, l’attention est plus facilement éveillée sur l’existence d’une complication non