DIAGNOSTIC DE LA SEPTICÉMIE PUERPÉRALE

puerpérale; mais lorscpie la fièvre n’apparaît que quelques jours après F accouchement, comme on le voit sur le tracé (fig. 556), on a quelque peine à admettre qu’il s’agit d’une fièvre typhoïde. Queirel ( Leçons de clinique obstétricale ), qui a observé également des cas de fièvre typhoïde chez des accouchées, pense que dans certains cas la courbe de la température est modifiée par la coexistence d’un certain degré d’infection utérine et que la constatation d’une fièvre typhoïde chez une accouchée ne doit pas la faire

Fig. 556. — Tracé de la température chez une femme accouchée atteinte de fièvre typhoïde.

considérer comme indemne de toute infection utérine et comme non justiciable d’un traitement utérin.

On a décrit des péritonites spéciales d'origine intestinale , reconnaissant pour causes la rétention des matières stercorales, et consécutivement le passage, dans le péritoine qu’il enflamme, du bacterium coli commune. Ces accidents peuvent être provoqués par l’utérus gravide comprimant le rectum. Chantemesse et AA idal ont observé une femme chez laquelle un utérus gravide en rétroversion avait amené des accidents d’obstruction intestinale et de péritonite. Après avortement, on trouva dans la muqueuse utérine le bacterium coli commune , et l’autopsie fit voir plus tard un abcès péri-utérin et des adhérences entre l’utérus et l’intestin. 11 faut donc être prévenu de la possibilité de ces accidents, bien qu’il ne soit pas facile de les différencier de l’infection puerpérale pure.

A. Herrgott a publié (1894), à la Société de médecine de Nancy, l’observation d une femme qui succomba dix-sept jours après son accouchement d’une péritonite causée par des perforations consécutives à des ulcérations du gros intestin. Il insiste sur les erreurs de diagnostic que l’on peut coirn mettre en pareil cas.

Des déchirures du vagin et du périnée consécutives à l’accouchement peuvent être le siège d’une infection légère, et donner lieu à de la fièvre et à une suppuration qu’on ne confondra pas avec les lochies fétides d’une métrite puerpérale.

Le frisson est une grave présomption en faveur de f infection puerpérale : ce n’est guère que dans les maladies aiguës intermittentes ou dans les lym-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA SEPTICÉMIE PUERPÉRALE

pliangites du sein qu’on peut l’observer chez une accouchée sans qu’il signifie infection puerpérale.

La douleur abdominale est un signe important, qu’il faut analyser avec soin, sous peine d’erreur grossière. Certaines femmes, hantées par la crainte d’une péritonite, s’inquiètent outre mesure des douleurs qu’elles éprouvent dans le bas- ventre : elles effrayent en même temps leur entourage. L’accoucheur examine et constate qu’il s’agit d’une simple rétention d'urine , plus rarement d’une colique hépatique ; ou bien, cas le plus fréquent, la femme accuse dans le bas-ventre des coliques très vives qui surviennent par moments, principalement lorsqu’elle donne le sein; elle sent alors comme une grosseur qui se forme dans le ventre : c’est simplement la matrice qui se contracte et dont la contraction s’accompagne de tranchées assez fortes. La douleur varie de siège suivant la position qu’occupe l’utérus, qui se trouve le plus habituellement sur la ligne médiane, souvent incliné à droite, plus rarement à gauche. Lorsqu’au contraire la douleur qu’accuse la malade ne siège pas au niveau de l’utérus, mais sur les côtés, lorsque cette douleur est continue et qu’elle augmente par la pression, il faut avoir de grandes craintes.

Un examen minutieux des organes du petit bassin fait reconnaître les diverses lésions de voisinage survenant dans le pelvis après raccouchement. 11 peut arriver que certains phlegmons du ligament large droit soient difficilement différenciés d’une appendicite ; mais les symptômes locaux et les antécédents permettent habituellement de trancher le diagnostic. 11 est plus malaisé de distinguer les unes des autres les diverses lésions puerpérales; on y arrive en se reportant à leurs symptômes propres, à leur évolution particulière et à leur mode de début. C’est ainsi que le phlegmon du ligament large sera distingué de la salpingite, etc., etc.

La péritonite puerpérale et la pyohémie sont faciles à reconnaître lorsqu’elles évoluent selon le type classique; elles présentent un diagnostic plus difficile et peuvent être confondues avec la dothiénentérie lorsqu’elles revêtent la forme typhoïde.

Les manifestations métastatiques de la pyohémie peuvent embarrasser le diagnostic; au clinicien de discerner si tel accident coïncide seulement avec l’infection utérine ou bien lui est consécutif.

La septicémie puerpérale peut être enfin confondue avec un empoisonnement.

Anatomie pathologique. — Corps utérin. — La muqueuse utérine seule peut être infectée (endométrite). Alors même qu’elle est seule atteinte le muscle utérin est ordinairement flasque et ne fait que lentement son involution.

L’infection peut être plus profonde, plus grave : muqueuse, musculeuse, tissu conjonctif, interstitiel, séreuse même sont atteints à des degrés divers. On est alors en présence de la métrite puerpérale proprement dite.

Dans la métrite puerpérale proprement dite comme dans l’endométrite puerpérale simple, la muqueuse utérine est altérée, c’est même sur cette muqueuse que porte l’altération maxirna.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA SEPTICÉMIE PUERPÉRALE

Lésions muqueuses — Endométrite. — Si l’affection est bénigne, la muqueuse est rouge, tuméfiée, friable, recouverte d’un liquide purulent d’odeur fétide (endométrite suppurée de llervieux); si elle est plus grave, des fausses membranes grisâtres, infiltrées de pus et plus ou moins épaisses, recouvrent la muqueuse et lui adhèrent (endométrite dite diphtéritique) . Ces fausses membranes fourmillent de streptocoques ou d’autres germes.

llervieux a donné le nom de métrite gangréneuse aux cas dans lesquels il y a sur la paroi utérine des sortes de plaques de gangrène verdâtres et déliquescentes.

Nous avons vu (p. 1242) que Bunnn divise les endométrites en trois groupes d’après les lésions de la muqueuse ; voici quelles sont ces lésions :

L’ endométrite putride n’est pas, à proprement parler, de nature septique, c’est une simple décomposition de la caduque sous l’influence des germes de la putréfaction. Sa couche superficielle renferme de nombreuses colonies microbiennes : bâtonnets, filaments, coccus plus ou moins gros qui frappent de nécrose, de dégénérescence vitreuse, tout le tissu qui les supporte. C’est la zone nécrosée.

Au-dessous d'elle s’est formée la zone d' infiltration cellulaire ; elle est composée d’amas de petites cellules rondes, très tassées et qui forment ainsi une paroi granuleuse protégeant le tissu vivant sous-jacent contre les microorganismes de la zone nécrosée. C’est en quelque sorte la zone de défense de l’ organisme contre l’ envahissement des microbes. Ceux-ci, en effet, non seulement ne la franchissent, mais même ne l’envahissent pas. Par leur aspect, les cellules rondes semblent être des leucocytes sanguins, extravasés.

Dans Y endométrite septique on trouve sur la caduque, outre les germes de la putréfaction, les microbes de la septicémie. A cette forme appartiennent les endométrites suppurées, croupales ou diphtériques, etc. Les agents pathogènes qu’on y rencontre sont variés. — Quand il s’agit de la forme localisée, les altérations de la muqueuse sont les mêmes que tout à l’heure; on y voit les deux couches déjà décrites : couche nécrosée et couche granuleuse ou de réaction. Les microbes ne franchissent pas non plus cette dernière ou zone des cellules rondes ; s’il y a fièvre, ce n’est pas du fait de leur pénétration dans l’organisme, mais par résorption des substances chimiques fabriquées par les microbes au niveau de la couche nécrotique.

La guérison, pour Bumm, se produit par l’élimination des tissus atteints de nécrose et la rétrocession de la couche granuleuse. La régénération se fait ensuite aux dépens de ce qui restait du stroma.

S’agit-il, au contraire, de la forme septique avec infection générale consécutive, l’aspect histologique est différent. La caractéristique de cette dernière variété d’endométrite est, en effet, l’absence totale, on tout au moins sur de nombreux points, de la zone de réaction; d’où insuffisance de protection de l’organisme contre le microbe pathogène et sa pénétration entre les faisceaux musculaires dans les espaces lymphatiques et les veines. Au niveau de ces fentes lymphatiques bourrées de microbes se sont formées souvent de petites cavernes purulentes. Par les vaisseaux lymphatiques les germes gagnent le péritoine. Dans les thrombus des veines et en particulier dans

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA SEPTICÉMIE PUERPÉRALE

ceux des veines de l’aire placentaire, on les trouve en quantité considérable. Mais ce ne sont plus là les lésions de l’endométrite. Les germes ont envahi le parenchyme utérin, et donné lieu à la métrite puerpérale proprement dite.

Métrite puerpérale. — Outre les lésions muqueuses signalées, on constate des altérations du parenchyme utérin, variables du reste suivant les cas observés.

L’utérus est mou, friable, si friable qu’une curette, un hystéromètre peuvent le perforer sans avoir éprouvé grande résistance. Le col est béant, largement ouvert, perméable au niveau de l’orifice interne.

Les lésions microscopiques ont été décrites par Wirchow, Siredey, Comil, etc. ; cette étude des lésions macroscopiques et microscopiques a été reprise récemment à l’occasion d’examens d’utérus frais enlevés par hystérectomie au cours d’infection puerpérale.

Le tissu conjonctif interstitiel est infiltré par de la sérosité ou du pus. Parfois, au moment où a lieu l’intervention, le pus n’est pas encore liquéfié, il est concret. Cette infiltration de pus concret donne à la coupe l’aspect d’une couenne jaune, homogène. L’aspect rappelle celui du phlegmon diffus. Ailleurs le pus est fluide. Dans quelques cas l’infiltration de l’organe par ce pus fluide est telle que l’utérus rappelle une éponge purulente (Beaussenat, Mauclaire).

L’infiltration purulente n’est pas toujours aussi diffuse ou aussi intense. Dans quelques cas rares elle se localise pour donner lieu à la formation d’abcès qui peuvent avoir le volume d’une noisette, les dimensions d’une pièce de deux francs. Ailleurs le pus forme des stries, des traînées le longdès vaisseaux des bords utérins.

Le plus souvent les abcès sont du type miliaire et ne peuvent être vus qu’à l’examen microscopique. Ces abcès miliaires, comme les abcès plus volumineux, se développent généralement autour des veines thrombosées et des lymphatiques.

Fréquemment les lésions veineuses prédominent; on rencontre les lésions d’une phlébite suppurée plus marquée au niveau de l’aire placentaire, mais qui peut être généralisée. Tantôt il n’existe que de la phlébite simple, tantôt il y a phlébite et périphlébite. L’endoveine a disparu. Les fibres musculaires de la paroi sont dissociées par l’infiltration leucocytaire qui s’étend dans le voisinage.

Ailleurs, les veines sont saines; il n’existe que de la lymphangite avec infiltration leucocytaire plus ou moins intense autour des vaisseaux blancs.

Ordinairement veines et lymphatiques sont lésées concomitamment. Sur les coupes colorées au Gram ou au Nicolle, on trouve dans les espaces lymphatiques et dans les veines des microbes variés, soit accolés à l’endothélium, soit dans l’épaisseur de la paroi veineuse et dans les végétations de l’endoveine.

Dans certaines septicémies déterminées par les anaérobies, en particulier par le Per fr ingens , les coupes paraissent criblées de grandes cavités irrégulières : ce sont des veines dilatées par la distension gazeuse. L’endothélium a disparu généralement.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA SEPTICÉMIE PUERPÉRALE

La séreuse peut demeurer saine. Parfois sur la face péritonéale on voit des traînées lymphatiques ou même de véritables cordons lymphatiques (lymphangite utérine de Siredey, Lucas-Championnière). Ailleurs la séreuse est vascularisée, dépolie, recouverte de fausses membranes fibrineuses : ce sont là des indices de lésions plus graves. 11 s’agit alors de péritonite au début.

Dans certains cas, heureusement rares, le tissu utérin se sphacèle. Un grand nombre de vaisseaux sont thrombosés. Le parenchyme est atteint sur une grande partie ou dans la totalité de son étendue. La portion nécrosée se détache et s’élimine. C’est la rnêtrite disséquante des Allemands particulièrement bien étudiée par Beckmann et Slavianski.

Col utérin . — Du côté du col utérin on constate généralement une infiltration embryonnaire de la sous-muqueuse avec congestion intense des capillaires et desquamation des culs-de-sac glandulaires profonds. Parfois il y a des petits abcès dans la musculeuse.

Les ligaments larges ont leurs veines souvent atteintes d’endophlébite et thrombosées. Les lymphatiques sont aussi altérés. Autour de tous ces vaisseaux on remarque la même infiltration leucocytaire qu’en plein parenchyme utérin. Parfois de véritables abcès, ayant leur origine dans une phlébite suppurée, se développent dans le tissu conjonctif interstitiel.

Quand il existe des plaies de la vulve , du vagin et du col, elles prennent, sous Liniluence de l’infection, sans pour cela en avoir été le point de départ, un aspect particulier, souvent ulcéreux, d’où le nom d 'ulcérations puerpérales que les Allemands leur ont donné. Les bords sont renversés et gonflés; une sorte d’escarre grisâtre, épaisse et fétide, recouvre le fond de cette plaie.

On a donné aux pseudo-membranes qui recouvrent ces plaies le nom de diphtéritiques ou croupales ; de véritables épidémies de ces lésions ont été observées par Lusk et Garrigues. — Ces lésions présentent des degrés divers : dans les cas légers, un dépôt blanchâtre recouvre comme d’un voile la surface des plaies qui existent au niveau du canal cervico-vagino-périnéal. Plus rarement il existe au niveau de ces plaies de véritables membranes épaisses, d’une coloration qui varie du blanc au verdâtre ; lorsque ces lésions guérissent, les membranes commencent à se détacher sur les bords, laissant après elles une surface rougeâtre, granuleuse, qui se recouvre ensuite de tissu légèrement cicatriciel. Ces membranes sont, pour Widal, produites par une néoformation fibrineuse siégeant sur la muqueuse; pour Bumm, au contraire, ces membranes sont dues à une véritable nécrose des tissus, plus ou moins profonde, plus ou moins étendue ; cétte nécrose peut dépasser la muqueuse et intéresser les couches musculaires.

Quoi qu’il en soit, il ne faut pas garder à ces membranes le nom de diphtéritiques qui doit être réservé aux cas exceptionnels où la membrane est produite par le bacille de Lôffler. Bumm (1) en a observé un cas très net où l’examen bactériologique ne laisse pas de doute (2); comme symptômes clini-

P) Bumm, Zeitsch. f. Gebursth. u. Gynàkol XXXIII, 1.

(2) Jacobs ( Journal clacc. de Charles. 12 déc 18(J7) a publié un cas analogue d’infection

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA SEPTICÉMIE PUERPÉRALE

ques différentiels, Bumm signale la coloration blanche très brillante des membranes, leur extension à toute la surface du traetus génital, l’absence complète de phénomènes inflammatoires du côté de l’utérus et du tissu cellulaire péri-utérin, l’absence d’ulcérations au moment de la chute des membranes et par suite l’absence de cicatrice consécutive.

Dans la salpingite puerpérale, la trompe est tuméfiée, flexueuse, bosselée. Les franges du pavillon sont congestionnées, quelquefois couvertes de pus. A la coupe, on trouve les plis de la muqueuse tubaire tuméfiés, rouges, très vascularisés, flottant dans un liquide trouble, parfois purulent. Le cathétérisme de la trompe fait reconnaître assez souvent son oblitération au niveau du pavillon et vers la corne utérine ; de telle sorte que souvent l’accumulation du liquide dans cette poche ainsi formée amène la production d’une salpingite kystique (pyosalpinx).

Au microscope, outre la vascularisation des franges de la muqueuse, on peut voir leur infiltration par les globules du pus.

V ovaire est presque toujours atteint secondairement; il peut même être malade sans qu’il y ait eu auparavant altération de la trompe. Tantôt sa coupe fait ouvrir une ou plusieurs cavités purulentes que rien à sa surface ne faisait prévoir; tantôt il est presque détruit par une énorme collection de pus qui forme une poche à paroi plus ou moins épaisse, menaçant de s’ouvrir dans le péritoine. Dans quelques cas, on trouve au contraire une suppuration diffuse dans toute son épaisseur. Enfin, les lésions peuvent ne consister qu’en quelques petits kystes sanguins.

. Les abcès pelviens ne doivent pas être confondus avec les collections purulentes de la trompe ou de l’ovaire. On a trop souvent pris l’un pour l’autre ou plutôt on ne les a pas assez différenciés (Pozzi). L’abcès pelvien véritable, non énucléable, est en dehors de la trompe; sa cavité est circonscrite par des fausses membranes et des anses intestinales agglutinées.

Le phlegmon du ligament large diffère de l’abcès pelvien par sa tendance à la diffusion, tandis que l’autre est circonscrit. Sur une coupe du ligament, on a pu voir un tissu aréolaire rappelant le tissu d’une éponge dont les cavités renfermaient un liquide séro-sanguinolent. Le pus tend à fuser sous le péritoine, le long du muscle psoas vers l’épine iliaque antéro-supérieure et de là dans le tissu cellulaire sous-cutané.

A l’autopsie d’une femme morte de péritonite puerpérale , on trouve les intestins distendus par les gaz et refoulant en haut le diaphragme. La surface de la séreuse péritonéale est terne, au lieu d’être brillante et polie ; elle est couverte de fausses membranes et baignée d’un liquide séro-purulent. Le péritoine pelvien est manifestement le plus altéré.

Les fausses membranes sont plus nombreuses sur l’utérus et les annexes; elles remplissent les intervalles des circonvolutions intestinales et y forment quelquefois des cavités remplies d’un liquide jaunâtre, laiteux. Ce liquide est plus abondant que dans les autres péritonites.

diphtéri tique génitale post-partum : l’examen bactériologique des plaies vulvo-vaginales montra l’existence du bacille de Loffler et les injections de sérum antidiplitéritique amenèrent la guérison de ces plaies.