INJECTIONS INTRA-UTÉRINES DANS L’INFECTION PUERPÉRALE

suffisent parfois à faire disparaître les élévations de température chez des femmes qui, ayant eu de la rétention partielle ou totale des membranes, présentent des lochies fétides avec élévation de la température.

De même, dans les plaies contuses, les injections vaginales avec le permanganate de potasse ou avec une solution phéniquée faible sont utiles.

« Quand il y a lieu d’accuser les plaies de la vulve, de la muqueuse vaginale d’être les portes d’entrée du poison, quand il n’existe rien d’anormal du côté de l’utérus, il faudra procéder à la désinfection du vagin et modifier les plaies. Ici les injections vaginales rendront les plus grands services. » (Bar.) Les pansements iodoformés vaginaux sont particulièrement utiles dans certains cas où il existe des plaies irrégulières, anfractueuses, de la vulve et du périnée. Ils constituent une sorte de barrière entre la région déjà infectée et le segment inférieur de l’utérus qui ne l’est pas encore.

L’irrigation vaginale continue, que l’on peut pratiquer d’après la méthode que nous allons indiquer pour l’irrigation utérine, en se contentant de mettre une canule dans le vagin, n’a que de rares applications.

3° Médication utérine. — C’est, à l’heure actuelle, la plus employée.

A. Injection intra-utérine. — On peut même dire qu’elle est trop usitée; car, pour nombre de médecins et de sages-femmes, toute élévation de température chez l’accouchée, avec ou sans frisson, nécessite une ou plusieurs injections intra-utérines. Chez quelques femmes elle est irrationnelle, l’hyperthermie plus ou moins passagère étant due à la stercorémie, à des lymphangites du sein, à de l’infection vulvo-vaginale, etc.

Pour justifier cette conduite, nombre d’accoucheurs considèrent que dans ces cas-là l’injection intra-utérine est une précaution inutile, mais sans danger. Ce que nous avons dit (p. 193) des précautions à prendre pour faire l’injection intra-utérine et des quelques dangers qui résultent de cette petite intervention (pénétration d’air, de liquides dans les veines, ensemencement de l’utérus par la sonde qui traverse le canal vaginal plus ou moins infecté, accidents convulsifs, etc.) ne nous permet pas de partager complètement cette manière de voir. Sans doute, dans un certain nombre de cas, les injections intra-utérines répétées donnent de bons résultats, amènent la disparition des accidents fébriles, mais il est loin d’en être toujours ainsi. Ces injections n’ont en effet qu’une action intermittente et superficielle sur l’utérus, le liquide n’étant en contact avec la muqueuse utéro-vaginale que pendant un temps relativement court; dans l’intervalle des lavages la plaie reste exposée à l’envahissement des germes et au contact des liquides insuffisamment désinfectés. — De plus, ces injections intra-utérines répétées nécessitent des manœuvres un peu délicates, l’introduction dans le vagin d’une partie de la main ou tout au moins de plusieurs doigts. En outre, elles constituent de petits traumatismes répétés qui sont parfois nuisibles.

- Aussi, plusieurs accoucheurs, convaincus de la nécessité de la désinfection utérine dans le traitement de la septicémie puerpérale, ont-ils cherché à simplifier les choses, les uns en facilitant les lavages au moyen du drainage de l’utérus, les autres en établissant une irrigation intra-utérine continue.

INJECTIONS INTRA-UTÉRINES

Ainsi, à notre avis, dans un certain nombre de cas d’élévation de température sans que F utérus soit en cause, l’injection intra-utérine est inutile : elle peut même être dangereuse.

Elle est encore dangereuse, d’une tout autre manière, dans des cas d’infection utérine caractérisée, en ce qu’elle atténue temporairement des symptômes d’infection; elle masque ainsi le danger et retarde le moment où l’on est forcé d’employer un traitement plus radical et plus efficace, le curettage par exemple.

Les injections intra-utérines sont la plupart du temps utiles et suffisent souvent à arrêter le développement d’une infection légère au début; mais il serait nécessaire que leurs indications fussent bien précisées. Il nous semble qu’à l’heure actuelle elles trouvent leur indication toutes les fois que

LA RÉTENTION PARTIELLE OU COMPLÈTE DES MEMBRANES S’ACCOMPAGNE DE FÉTIDITÉ DES

lochies et d’élévation de température : toutes les fois que les mêmes symptômes existent, alors que la main ou les instruments ont été introduits dans l’utérus. L’injection intra-utérine est employée également avec avantage chez les femmes dont I’œuf a été ouvert longtemps avant la terminaison de l’accouchement, surtout lorsqu’on a constaté à ce moment de la fétidité des liquides s’écoulant de l’utérus.

11 faut d’ailleurs distinguer, au point de vue des indications des injections intra-utérines, les cas où l’on est aussi certain que possible des précautions qui ont été prises et ceux où il peut y avoir eu un défaut d’asepsie au moment de l’accouchement. On interviendra plus hâtivement dans le second cas que dans le premier. Ainsi, dans une Maternité, — où d’ailleurs il faut particulièrement redouter le moindre accident fébrile, — aura-t-on plus facilement recours à l’injection intra-utérine, alors même qu’on n’a pas la certitude que l’élévation de température est due à l’infection utérine. C’est probablement pour cette raison que Tarnier était très partisan de l’injection intrautérine hâtive (1).

(4) A la Clinique de la rue d’Assas, disait Tarnier [De l'asepsie et de V antisepsie en obstétrique, p. 638), « je fais donner une injection intra-utérine toutes les fois que, chez une nouvelle accouchée, la température axillaire atteint ou dépasse 58 degrés. Toute femme, en effet, chez laquelle il se produit une ascension de la température au-dessus de 58 degrés, surtout dans les cinq premiers jours qui suivent l’accouchement, doit, jusqu’à plus ample informé, être considérée comme atteinte de septicémie puerpérale, que l’ascension thermique soit ou non accompagnée de frissons, qu’elle coïncide ou non avec de la fétidité des lochies. De plus, comme il est impossible, au début de la maladie, de savoir d’avance le degré qu’atteindra l’infection, et de prévoir s’il s’agira d’une forme bénigne ou d’une forme grave de septicémie puerpérale, il sera prudent de se contl uire comme s’il s’agissait d’un cas grave et, par conséquent, il faudra, sans hésiter et sans perdre un instant, instituer un traitement local énergique, et 'agir activement sur l’utérus qui, habituellement, est le premier organe atteint. Quelquefois cependant le point de départ de l’infection peut être une plaie périnéale ou vaginale, mais il n’est pas absolument indispensable de faire cette distinction, car, en irriguant tout le canal génital y compris l’utérus, on atteindra le mal et on le guérira.

« Posée ainsi, l’indication des injections intra-utérines post partum est très nette, mais un peu trop absolue. En effet, les causes indépendantes des organes génitaux peuvent produire de la lièvre; telles sont, par exemple, la grippe, la fièvre typhoïde, etc., qu’on voit évoluer chez les nouvelles accouchées comme chez toute femme en dehors de l’état puerpéral ; telles sont encore les affections mammaires qui sont très fréquentes. Il sera donc nécessaire de procéder à un examen approfondi de la malade pour établir un diagnostic exact. Mais, on ne saurait trop le dire et le répéter, on a presque toujours affaire, dans ces conditions, à une infection d’origine utérine;