INDICATIONS DU CURETTAGE UTÉRIN

quarante-huit heures, on retire les mèches de gaze : suivant la marche de la température, on les enlève définitivement ou on en introduit d’autres.

Ce manuel opératoire diffère surtout de celui qui est généralement conseillé en ce qu’on n’a pas recours à l’anesthésie et en ce qu’on ne place ni spéculum ni valves. Les valves sont cependant utiles : elles permettent de voir quel est exactement l’état du col in situ , s’il est ou non recouvert de fausses membranes, et en meme temps elles permettent d’explorer complètement les parois vaginales. De plus, elles dispensent l’opérateur de pratiquer le toucher et de se contaminer les doigts. On peut en effet, — à moins d’être obligé d’explorer avec les doigts la cavité utérine, — on peut pratiquer un curettage sans que les doigts soient en contact plus ou moins direct avec les liquides septiques. Une bonne précaution consiste à mettre des gants de caoutchouc qu’on enlève immédiatement après l’opération.

Pinard et Wallich redoutent avec raison l’anesthésie chloroformique dans le curettage,- à cause des hémorragies sérieuses qu’on peut observer au cours de cette opération; c’est pour que l’opération soit aussi peu douloureuse que possible qu’ils ne se servent ni de spéculum ni de valves. Il est presque toujours préférable de curetter sans anesthésier (*); ce qui met l’opération, parfois urgente, à la portée de tout praticien; si la femme est pusillanime, on peut recourir avec avantage à l’anesthésie générale avec le chlorure d’éthyle pur qui produit une analgésie de durée courte, mais suffisante pour cette intervention (Lepage et Le Lorier).

Dans les cas où il y a rétention d’un cotylédon placentaire et d’une portion des membranes, il est préférable d’introduire la main dans l’utérus pour compléter la délivrance. On se sert ensuite de la curette pour nettoyer toute la cavité utérine.

Le curettage doit être fait avec prudence, le muscle utérin n’ayant pas la résistance ni la consistance de l’utérus non gravide, dans lequel on pratique un curettage pour endométrite chronique par exemple. Il faut avoir soin, en pratiquant le curettage, de ne racler la surface de l’utérus que dans le mouvement de descente; si l’on curette, pendant qu’on remonte la curette en haut, on s’expose davantage à aller buter contre le fond de l’utérus et à le perforer.

Indications. — Dans quel cas faut-il pratiquer le curettage? Théoriquement, le curettage est formellement indiqué lorsqu’il existe une infection intra-utérine encore localisée à la muqueuse et qui a résisté aux lavages utérins. Cliniquement, il n’est point facile de préciser ainsi les choses et il suffit de se rappeler les constatations faites à l’autopsie des femmes mortes de septicémie puerpérale pour comprendre que le curettage utérin doit être

(*) Grynfellt (de Montpellier) (thèse Castan, Montpellier, 1891) pratique le curettage sans anesthésie chloroformique; il fait prendre à la malade, une demi-heure avant l’intervention, la potion suivante :

Sirop de morphine 40 grammes.

Chloral 2 —

L’insensibilité produite est suffisante même chez les femmes nerveuses ou craintives.

INDICATIONS DU CURETTAGE UTERIN.

une méthode précieuse dans les cas où l’infection utérine est bien localisée, inefficace lorsqu’il y a infection sanguine généralisée.

Lorsqu’on ouvre des utérus de femmes mortes de septicémie puerpérale, les uns présentent une surface interne plus ou moins sphacélée que la curette aurait pu nettoyer parfaitement ; d’autres, au contraire, ont une muqueuse qui à l’oeil nu paraît saine, ou à peu près saine.

Il va sans dire que, toutes les fois où Fhyperthermie n’est point due à une infection utérine, le curettage est inutile, voire dangereux, puisqu’il crée des portes d’entrée pour les micro-organismes.

Les avis diffèrent un peu sur l’époque à laquelle il faut pratiquer le curettage : les uns, comme Tarnier, Ribemont-Dessaignes, sont temporisateurs, en ce sens qu’ils ne pratiquent guère le curettage que deux ou trois jours après le début des accidents, alors que les lavages utérins sont reconnus impuissants. Pinard, comme nous l’avons vu, agit un peu plus hâtivement, c’est-à-dire vingt-quatre heures après l’apparition des signes d’infection; toutefois il ne pratique pas le curettage avant la fin du troisième jour qui suit l’accouchement. D’autres sont au contraire partisans du curettage précoce, dès le début des accidents. Dans la pratique rurale, l’application méthodique des injections utérines est le plus souvent impossible. Dans ces conditions le curettage précoce peut être un procédé de nécessité (F. Denis).

Pinard et Wallich(1) concluent, au point de vue des indications du curettage, que le moment de choix pour le pratiquer est « la deuxième élévation de température, la première n’ayant pas cédé à l’injection intra-utérine, ou lorsque la température se maintient élevée après qu’on a cessé l’irrigation continue. Si l’infection est plus ancienne, il vaut encore mieux pratiquer le curettage, que de rester dans l’inaction, mais sans grand espoir de succès. — Le curettage donne lieu à si peu d’accidents qu’il vaut mieux en faire un déplus, ([ue de regretter de ne pas l’avoir pratiqué. Comme contre-indication nous n’en voyons qu’une seule, c’est la date récente de l’accouchement, et nous conseillons de ne pas curetter avant la fin du troisième jour (2). »

(4) Traitement de V infection puerpérale. Paris, G. Steinheil, éd., 1896, p. 64. p) Que' se passe-t-il après le curettage? D’après Pinard et Wallich ( Semaine médicale , 24 août 1895), on observe trois groupes ou trois types de faits :

« a. Premier type, à chute définitive de la température et du pouls; b. deuxième type, à chute progressive et lente avec parallélisme de la température et du pouls ; c. troisième type, ascendant.

« 1° Dans le type à chute définitive à la normale, on retire, vingt-quatre heures après le curettage, la mèche de gaze placée dans l’utérus, on fait une injection intra-utérine et l’on se borne ensuite aux injections vaginales, quand il y a des plaies au niveau du vagin;

« 2° Dans le type à chute progressive, mais lente, on retire, au bout de vingt-quatre heures, la mèche de gaze de la matrice, et on pratique toutes les vingt-quatre heures une injection intrautérine jusqu’au retour à la normale du pouls et de la température. Des injections vaginales sont faites trois fois par jour ;

« 5° Dans le type ascendant, il faut établir des distinctions : tantôt il y a une simple ascension, même avec frisson, immédiatement après le curettage, puis une chute progressive, ou meme une chute rapide et définitive. Cette marche, notée assez souvent dans nos observations, semble répondre à une inoculation produite au moment du curettage. Dans ce cas, la conduite à tenir est la même que celle que je vous conseillais dans les deux premiers types.

« Mais, quand la température monte progressivement, il est évident que l’infection continue, et elle peut continuer pour deux raisons : ou bien elle a été attaquée d’une façon insuffisante, ou