LAPAROTOMIE DANS L'INFECTION PUERPÉRALE

Voici quel est, d’après Tarnier, le manuel opératoire à suivre. La femme est anesthésiée; incision très prudente de 6 centimètres seulement sur la ligne blanche ; il s’écoule un liquide plus ou moins abondant et ayant des caractères variables (louche, rougeâtre, purulent, quelquefois fétide). On introduit dans la plaie deux doigts sur lesquels on conduit une longue canule en verre adaptée à un injecteur vaginal ordinaire. Cette canule est promenée dans toutes les directions, déplaçant et refoulant les anses intestinales; avec le doigt et la canule on décolle les anses intestinales et on explore toute I étendue du ventre. Après avoir fait passer 10, 15 ou 20 litres de liquide, on cesse l’injection lorsque le liquide ressort parfaitement clair et n’entraîne plus de flocons purulents. Le liquide qui sert au lavage péritonéal est de l’eau stérilisée, pure ou additionnée de sel marin, ou encore de l’eau boriquée stérilisée par l’ébullition ; quand l’exsudât péritonitique est purulent et fétide, certains font le lavage avec un liquide antiseptique tel (pie la solution de sublimé à 1 pour 5000 (Bouilly).Àfîn de diminuer l’absorption médicamenteuse (Delbet), on commence et on finit en faisant la toilette péritonéale avec de l’eau simple. On introduit dans le cul-de-sac de Douglas deux gros tubes à drainage et on suture la paroi comme à l’ordinaire. Pansement légèrement compressif avec de la gaze iodoformée. L’opération doit être faite rapidement en 10 ou 20 minutes (Bouilly).

Le pansement est renouvelé quand il est taché ou quand il survient une température anormale; on fait par les drains des lavages intra-péritonéaux ou l’on s’en abstient suivant l’abondance et les caractères du suintement. Il est difficile de préciser le moment de l’intervention : « En général, dit Tarnier f1), il convient d’opérer de bonne heure, mais les faits publiés jusqu’ici ne sont pas encore en nombre suffisant pour nous permettre de juger cette question définitivement. — Lorsque les phénomènes généraux sont très graves et la réaction péritonéale manifeste, on peut intervenir. H n’y a donc pas lieu d’attendre la formation d’un épanchement abdominal très abondant; il serait imprudent aussi de retarder l’intervention jusqu’à l’apparition des phénomènes généraux qui précèdent immédiatement l’agonie. Le ballonnement du ventre, une douleur vive généralisée et surtout accusée dans les fosses iliaques, un état général grave, sont des indications suffisantes de la laparotomie. »

La laparotomie est particulièrement en faveur en Allemagne où depuis quelques années, imitant la conduite de Freund et Bumm, on pratique, dans les cas de pyohémie liée à la métrophlébite puerpérale, la ligature ou Y extirpation des veines hypogastriques ou utéro-ovariennes thrombosées .

cas de Bouilly, Lawson Tait, Raymond, Evans et Worcester, nous trouvons que sur quatorze laparotomies simples suivies de lavage et de drainage, pratiquées dans des cas de péritonite puerpérale à la période encore aiguë, on a obtenu six guérisons qui sont vraisemblablement dues à l’intervention chirurgicale. Pendant mon internat à la Maternité, j'ai vu mourir un si grand nombre de nouvelles accouchées atteintes de péritonite puerpérale aiguë que, pour moi, le diagnostic de cette maladie équivaut presque à un arrêt de mort.... Je n’hésite pas à déclarer que vous serez autorisés à pratiquer la laparotomie chez les femmes atteintes de péritonite puerpérale, dans des conditions analogues à celles qui ont été observées par les opérateurs que je viens de citer. »

(4) Loc. cit., p. 725.

HYSTÉRECTOMIE DANS L’INFECTION PUERPERALE.

La ligature ou l’extirpation constituent toute l’opération ou bien sont accompagnées de l’hystérectomie. Fehling, Léopold, Trendelenburg se sont faits les principaux vulgarisateurs de cette méthode.

La laparotomie n’aura pas toujours dans les suites de couches fébriles un but curatif. A titre de simple procédé (T exploration dans les cas de diagnostic hésitant ou d’incertitude sur la lésion anatomique, elle pourra avoir une réelle utilité. Lepage, Schwartz ont rapporté chacun une observation dans laquelle des accidents péritonéaux attribués à l’appendicite ou à une suppuration annexielle droite avaient pour cause un abcès utérin puerpéral. Grandin, suivant en cela la conduite préconisée par les accoucheurs américains, put deux fois, grâce à la laparotomie, préciser un diagnostic incertain et, en se basant sur les lésions constatées de visu , pratiquer une opération complémentaire appropriée : les deux malades ont guéri.

6° Hystérectomie. — Différents opérateurs ont pensé que chez certaines femmes gravement infectées et n’ayant cependant pas encore de péritonite généralisée, il était logique d’enlever l’utérus malade, source des accidents, soit par la voie abdominale, soit par la voie vaginale.

Les premières opérations d’ablation de l’utérus infecté quelques jours après l’accouchement ont été pratiquées, non pas tant pour combattre la septicémie que pour enlever un placenta retenu dans l’utérus et qu’on ne pouvait extraire par les voies naturelles : telles sont les observations de Schultze et de Skustch (d’Iéna). Dans ces deux cas, l’hystérectomie se termina par le traitement extrapéritonéal du pédicule, suivant la méthode de Porro.

C’est également pour remédier à une rétention placentaire absolue avec accidents fébriles que Roosemburg (de la Haye) fît en 1889 la première hystérectomie vaginale.

Bientôt l’hystérectomie fut pratiquée dans l’infection puerpérale, indépendamment de toute rétention placentaire. La première hystérectomie abdominale totale, exécutée dans ces conditions, fut faite par Pryor (de New-York), en 1895 (*).

(1) C’est surtout en Amérique que^l’hystérectomie fut appliquée, du moins au début, au traitement de l’infection puerpérale (obs. Goldsborough, Davis, Peterson, Baldy, Robinson, 1895; Penrose, Carpenter, etc., 1896). En France, jusqu’en 1898, les essais furent timides et peu encourageants (Bouilly, 1893; Hartmann, 1896; Faure, 1897). En 1895, YVintrebert dans sa thèse ( L’ablation de l’utérus dans les infections puerpérales. Thèse de Paris), avec un petit nombre d’observations à l’appui, concluait à l’efficacité de cette intervention. En Amérique la question est nettement abordée et discutée : Tuttle et Holmes en résumaient les indications. Wetherill, Cartledge s’en déclaraient partisans. A la 46e réunion annuelle de l’Association médicale américaine, Smith (de Montréal), Duff, Noble, Peterson, préconisent l’intervention que combattent Price et Da Costa (de Philadelphie).

En France, la thèse de Bonamy [De V hystérectomie dans l'infection p>uerpérale aiguë. Thèse de Paris, 1899), inspirée par Tuffier, attire à nouveau l’attention sur ce sujet et devient l’origine de discussions plus complètes. Bonamy rassemble 31 observations d’hystérectomie totale ou partielle pour infection puerpérale aiguë et compte 11 morts dont 2 ne sont pas imputables à l’opération. En 1901, la Société obstétricale de Paris et la Société de chirurgie abordent la discussion de cette question. Tandis que la majorité des chirurgiens se déclaraient partisans de l’intervention, les accoucheurs formulaient des opinions plutôt peu favorables à l’opération.

La thèse de Zipperlen [Die Total Extirpation des septichen Utérus. Tübingen, 1899), en Allemagne, le mémoire de Trotta [L’islerectomia nelle infezioni sub partu ed in puerperio. Naples,

INDICATIONS DE L’HYSTÉRECTOMIEi

Indications. — Parmi les rapporteurs au Congrès de Rome, Treub (d’Amsterdam) fit de cette question une étude particulièrement approfondie.

Tout d’abord, dans son rapport, Treub limite son sujet; il n’envisage que « rhystérectomie dans le traitement de l’infection génitale aiguë, post partum ou post abortum, avec accidents toxi-infectieux, sans localisations extra-utérines cliniquement perceptibles » ; il se demande si l’application de ce traitement — rationnel en soi — est justifiée par son efficacité et par l’insu flisance des autres moyens de traitement. Or, Treub montre que ce n’est qu’exceptionnellement qu’écbouent les moyens obstétricaux actuellement employés pour traiter l’infection puerpérale et que les résultats statistiques de l’opération radicale sont peu encourageants. Treub réunit 56 observations d’hystérectomie pratiquée dans des cas où il n’y eut ni localisation extra-utérine, ni complication utérine (rétention placentaire, fibromes, etc.). Sur ces 56 cas, on compte 15 guérisons et 21 morts. Pour les cas de mort, on peut se demander, laissant de côté ceux où l’opération fut faite in extremis , si l’intervention n’a pas déterminé la terminaison fatale, et pour les cas suivis de guérison on peut penser que peut-être cette guérison serait survenue sans opération. Quelle est alors l’indication? Treub prouve alors que, contrairement à l’opinion de Prochownick, Y examen du sang des infectées puerpérales ne peut servir d'indication ; car la guérison peut survenir alors que l’examen bactériologique révèle la présence de microbes dans le torrent sanguin et la mort peut terminer l’infection alors que l’examen du sang a toujours été négatif. L’élévation de la température, la fréquence du pouls n’ont pas plus de valeur pour indiquer rhystérectomie. Treub conclut: « Non, mille fois non, la question n’est pas aussi simple et l’indication de rhystérectomie ne peut être posée qu’en tenant compte autant de la nature du traitement obstétrical institué jusque-là et de son insuccès, que de tous les signes cliniques qu’une observation rigoureuse et aussi prolongée que possible fait découvrir ».

Lorsqu’on arrive ainsi à la conclusion que la seule chance de salut se trouve dans l’hystérectomie, celle-ci sera indiquée.

Si, dans ces conditions, la malade succombe, on devra se dire que peutêtre une opération plus hâtive l’aurait sauvée, mais aussi que peut-être, sans opération, le pronostic aurait pu ne pas être aussi fatal qu’on l’avait cru, donc que, peut-être , la malade, non opérée, aurait survécu. Par contre, si l’opérée guérit, on devra se dire également que peut-être la malade se serait remise tout de même, donc que peut-être on l’a mutilée et qu’on l’a exposée à de nouveaux dangers sans nécessité. Somme toute, il n’ est pas possible de donner pour le moment des indications à peu près précises de rhystérectomie, et la faire ou ne pas la faire sera souvent pour le médecin une question de conscience et aussi de tempérament.

Au même Congrès, Fehling (de Strasbourg) formulait, entre autres con-

1901), en Italie, font connaître de nouvelles interventions. Enfin la question est envisagée dans toute son ampleur au Congrès de Rome (1902) et au Congrès international de Madrid (1903). La thèse récente de Moucliotte ( Documents pour servir à V élude de V hystérectomie dans V infection puerpérale post abortum Thèse de Paris, 1903) clôt, pour l’heure, l’historique de la question.

INDICATIONS DÉ L’HYSTÉIVECTOMIE.

clusions, les suivantes : « L’extirpation de l’utérus dans les suites de couches en cas de septicohémie généralisée ne donne aucune chance de succès, et on ne doit pas conseiller cette opération.

« L’extirpation de l’utérus est indiquée seulement dans les cas où le foyer de l’infection ou de l’intoxication est restreint à l’utérus, à savoir dans la rétention avec putréfaction du placenta, dans la putréfaction des myornes pendant les suites de couches, ou des restes ovulaires à la suite d’avortement, toutes les fois cependant que l’on se trouve dans l’impossibilité de les éloigner par d’autres moyens que l’hystérectomie.

« Dans les cas de métrophlébite puerpérale (pyohémie), l’hystérectomie peut être utile, à la condition qu’elle soit accompagnée de la ligature ou extirpation des veines atteintes de thrombose dans le ligament large et des veines utéro-ovariennes. »

Léopold (de Dresde) conclut au même Congrès ;

« 1° Dans le cas d’infection puerpérale grave, l’hvstérectomie sera indiquée lorsqu’il aura été prouvé par tous les symptômes que Lutérus est le siège seul et le point de départ continuel de l’infection, et que tous les autres moyens employés contre la maladie auront échoué.

« Cette indication se rapporte surtout aux cas de rétention du placenta en voie de décomposition sans qu’on puisse l’enlever.

« 2° Si l’infection a dépassé l’utérus et qu’il se produise une péritonite grave, ou une thrombose septique, ou une affection unilatérale ou bilatérale des annexes, ou un abcès de l’utérus, l’hystérectomie toute seule ne suffit pas à guérir la malade, parce que cette opération ne tient pas compte des altérations anatomiques qui se sont ajoutées.

« La recherche et l’éloignement des veines atteintes de la suppuration contribueront dans l’avenir «à donner de brillants succès dans le traitement des cas les plus graves de l’infection puerpérale. »

Pinard, au Congrès de Madrid, reprend la question. Il se demande :

1° Dans quelle mesure ses collaborateurs et lui ont été impuissants dans les cas d’infection puerpérale ;

2° Dans quels cas d’infection puerpérale suivis de mort, la clinique, la bactériologie, l’anatomie pathologique ont pu fournir les indications d’hystérectomie.

A la première question. Pinard répond par sa statistique personnelle. Du 1er janvier 1890 au 1er janvier 1905, sur 26 952 accouchements et avortements faits à la clinique Baudelocque, 69 femmes seulement sont mortes d’infection puerpérale, soit 0,25 pour 100.

A la deuxième question, Pinard répond par la négative et conclut que « la clinique, la bactériologie , V anatomie pathologique sont à V heure actuelle impuissantes à fournir une indication d’ hystérectomie dans l'infection puerpérale aiguë » .

Mouchotte, dans sa thèse, vient d’étudier la question de l’hystérectomie dans les infections puerpérales post abortum à l’exclusion des infections post partum. Cette distinction est importante : les infections post abortum sont souvent consécutives à des manoeuvres criminelles septiques au cours précis d’obstétrique. 81

INDICATIONS DE L’ HYSTÉRECTOMIE.

desquelles l’utérus a pu être directement intéressé. L’infection post abortum a un caractère particulier : très fréquemment elle se manifeste à l’occasion d’une rétention placentaire. L’avortement se fait en deux temps. Le fœtus est expulsé en premier et. si des accidents hémorragiques violents n’amènent pas la femme à réclamer immédiatement l’assistance médicale, elle continue à vaquer à ses occupations avec son placenta en rétention. Et ce n’est que tardivement, lorsque apparaissent les symptômes déterminés par l’infection et la putréfaction du placenta, que la femme se soumet à l’examen du médecin. En outre, l’infection post abortum a en général une allure de suite moins grave, moins effrayante, une marche moins rapide que l’infection post partum; ce qui s’explique par ce fait que l’utérus des premiers mois de la gestation n’offre pas aux germes de l’infection une surface cruentée aussi ■étendue, des sinus utérins aussi largement béants et multiples que l’utérus de la fin de la grossesse; ce qui donne le temps à l’interventionniste d’épuiser les autres moyens de traitement avant de recourir au traitement radical.

Mouchotte ne limite pas son étude aux cas de métrite aiguë puerpérale post abortum; mais, en restant dans le cadre des infections post abortum, il est d’accord avec Rochard pour discuter la valeur de l’hystérectomie dans la septicémie puerpérale, que ses manifestations soient simplement utérines, ou bien encore utérines, annexielles et péritonéales. Autrement dit, il s’occupe de tous les cas d’infection puerpérale post abortum suffisamment graves pour faire discuter l’opportunité de l’hystérectomie par les interventionnistes, sans distinction d’après la forme anatomique.

Mouchotte passe en revue les lésions des utérus abortifs enlevés par hystérectomie. Il montre que ces lésions (abcès utérins, infiltration microbienne aérobie et anaérobie du parenchyme) justifient parfois l’intervention. Il envisage ensuite les indications prétendues telles, en s’appuyant pour ce faire sur des observations d’infection puerpérale post abortum où l’examen bactériologique (aérobie et anaérobie) des lochies et du sang a été fait. Ses recherches confirment les conclusions de Treub et de Pinard; l’examen bactériologique des lochies et du sang des infectées ne peut servir d’indication à L hystérectomie. Les signes cliniques (pouls, température, frissons, aspect, état général, etc.) ne sauraient mieux servir d’indication. Comme l’a dit Pinard, actuellement l’interventionniste obéit à une invitation opératoire, non à une indication. Enfin Mouchotte émet l’hypothèse que l’hystérectomie, justifiée par les lésions anatomiques dans quelques observations, utile dans certaines infections post abortum, doit tirer son indication de la résistance organique de Vinfectée. L’indication se ramènerait à la solution de ce problème :

« L’organisme résiste-t-il bien à l’infection? La phagocytose s’exerce-t-elle convenablement? Et malgré le tapage de la symptomatologie clinique n’y a-t-il pas lieu d’être rassuré?

« L’organisme au contraire ne faiblit-il pas dans la lutte contre les germes infectants? La défense organique n’a-t-elle pas donné son maximum d’effort et ne va-t-elle pas être anéantie par le déversement dans la circulation de nouvelles colonies microbiennes issues de l’utérus?

INDICATIONS DE L’IIYSTERECTOMIE.

« Dans le premier cas, pas d’opération radicale; dans le deuxième cas, hystérectomie. »

Mouchotte a demandé ce diagnostic de la résistance organique à l’examen du sang, à la recherche de la formule leucocytaire. Avec Lhermite il a examiné le sang de plusieurs puerpérales diversement infectées.

Dans tous les cas où la guérison est à attendre, la polynucléose est modérée ou d’intensité relative, T éosinophilie plus ou moins active. Lorsque la résistance organique a été vaincue, la polynucléose est intense, l’éosinophilie

nulle « Des examens quotidiens permettront, dans les cas d’infection

grave, d’établir une courbe de la résistance organique. Et, lorsque la formule limite de la résistance organique à l’infection sera trouvée, il conviendra de supprimer de l’organisme le foyer d’où diffusent continuellement les germes menaçants et sur le point de triompher. »

Mouchotte a réuni 30 cas d’hystérectomie pour infection puerpérale post abortum; dans ces 50 cas on a fait : 18 hystérectomies vaginales avec 11 guérisons et 7 morts; 12 hystérectomies abdominales avec 6 guérisons et 0 morts. Soit guérison : 56,6 pour 100; mort 43,3 pour 100. Ces chiffres, malgré leur apparence, ne doivent pas être interprétés en faveur de la voie vaginale. Si l’on voulait faire servir les résultats opératoires au choix de la voie à suivre, il faudrait avant tout tenir compte de la situation plus ou moins grave dans laquelle se trouvaient les malades au moment de l’intervention. Or, les opérées par la voie abdominale étaient dans un état extrêmement grave, presque désespéré, bien plus souvent que les opérées par la voie vaginale.

La voie à suivre pour pratiquer l’hystérectomie dans les infections puerpérales (post partum et post abortum) a été longuement discutée à la Société de chirurgie. La plupart des chirurgiens se rangent à l’opinion de Terrier et préfèrent la voie abdominale. Faure reste partisan irréductible de la voie vaginale. Il faut reconnaître que « la voie abdominale seule permet d’opérer largement, en voyant ce que l’on fait » (Terrier). Elle seule permet de traiter convenablement les lésions concomitantes (annexielles, péritonéales), elle seule permet d’instituer ces interventions complémentaires sur lesquelles insistent tant les Allemands : la ligature ou l’excision des veines utéro- ovariennes ou hypogastriques thrombosées dans les cas de pyohémie puerpérale.

En somme, la question de l’hystérectomie dans l’infection puerpérale n’est plus dans la phase d’engouement de ces dernières années. Actuellement cette question est portée sur un terrain plus solide : celui des recherches patientes et de l’étude consciencieuse.

7° Provocation d’abcès superficiels. — Dans les formes graves et généralisées d’infection puerpérale, Fochier a employé avec quelques succès les injections sous-cutanées d’essence de térébenthine, produisant ainsi ce qu’il appelle des abcès de fixation : on laisse ces abcès évoluer sans les ouvrir. Tarnier, sans se prononcer d’une manière formelle sur la méthode, dit l’avoir employée sans succès dans deux cas où l’infection était déjà profonde. Switalsky (de Cracovie) a rapporté 3 observations de guérison attribuée à

PIILEGMATIA ALBA DOLENS.

cette méthode (Bull, méd ., 19 janv. 1896). Thierry a relaté 13 observations avec 12 guérisons. D’autres (Ferrand, Robinson) ont publié également plusieurs succès. 11 est bien difficile d’apprécier à l’heure actuelle la valeur exacte de cette méthode, qui repose sur ce fait d’observation, que certaines formes de septicémie grave ne guérissent qu’autant qu’il se produit des collections purulentes.

Chambrelent (Congrès de Bordeaux, 10 août 1895) a provoqué, dans 7 cas d’infection puerpérale grave, les abcès fixateurs au moyen d’une solution concentrée de chlorhydrate de quinine. Dans 4 cas, il y a eu une réaction locale et formation consécutive d’abcès volumineux : dans ces 4 cas la guérison est survenue après un laps de temps plus ou moins long. Dans les 5 autres cas, il n’y a pas eu de réaction locale : deux des malades sont mortes; la troisième, atteinte de manie puerpérale, est restée aliénée.

Ces considérations générales sur les différentes méthodes de traitement usitées, à l’heure actuelle, dans le traitement des infections puerpérales, montrent combien il est difficile de formuler pour chacune d’elles un traitement spécial. C’est en se basant sur les principaux symptômes locaux et généraux qu’on arrive à poser les principales indications du traitement.

Dans les cas d 'endométrite il faut, suivant l’intensité des accidents, recourir aux injections intra-utérines, à l’irrigation continue ou au curettage; contre les lésions inflammatoires des annexes , on a recours d’abord à la glace, aux révulsifs, etc.

Lorsqu’il y a abcès pelvien ou phlegmon du ligament large , on incise dans le cul-de-sac postérieur du vagin, ou bien, lorsque la collection bombe vers l’abdomen, on fait une incision parallèle à l’arcade de Fallope et analogue à l’incision faite pour la ligature de l’iliaque externe : on décolle le péritoine, on le relève et l’on arrive sur la collection purulente, qu’on incise et qu’on draine à la fois par le ventre et le vagin; c’est cette opération que Pozzi appelle la laparotomie sous-péritonéale .

PHLEGIVÏ ATI A ALBA DOLENS

La phlegmatia allia dolens est une manifestation tardive et atténuée de l’infection puerpérale; c’est une des modalités cliniques de la phlébite oblitérante des gros troncs. Elle est caractérisée par une phlébite existant dans un membre inférieur, quelquefois dans les deux; elle peut envahir les veines du membre supérieur et même d’autres veines, telles que les jugulaires (*).

Pathogénie. — Les théories sur le mode de production des phlébites ont été aussi nombreuses que celles qui cherchent à expliquer la pathogénie de

(1) Nous avons consulté avec profit une revue de L. Funck-Brentano sur la plilegmatia alba dolens puerpérale (in Revue prat. cl’obst. et de péd mars 1900).