ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA PHLEGMATIA ALBA DOLENS
tandis que la membrane interne conserve encore son aspect normal. Par suite de la prolifération embryonnaire sous-endothéliale, il se forme des bourgeons endophlébitiques au niveau desquels le sang se coagule dans un réticulum fibrineux : c’est l’organe du thrombus. A ce moment la lumière de la veine n’est pas encore obstruée : le sang circule à côté du caillot. Les lésions peuvent en rester là; la phlébite ne dépasse pas la période préoblitércinte (Vaquez).
Dans une deuxième phase de l’inflammation, cette membrane interne s’épaissit par formation de fibrilles conjonctives, séparant de grandes cellules allongées, et par l’apparition de capillaires nouveaux à parois mal limitées. Ainsi modifiée, la mqmbrane interne se soude au caillot et les vaisseaux néoformés pénètrent ce dernier. Vers la périphérie, l’inflammation gagne bientôt la tunique moyenne, qui devient vasculaire, et la tunique externe, qui prolifère à son tour (Widal). Dans certains cas, cette tunique externe prolifère dès le début de l’affection (Vaquez).
Sur le caillot, comme sur la paroi veineuse, existent de véritables foyers de culture de streptocoques (Widal).
Dans certains cas, on a noté des artérites siégeant sur les artères contiguës aux veines atteintes de phlébite (*).
Lorsque le caillot obstrue complètement la veine malade, la phlébite est dite oblitérante ; il résulte de cet obstacle à la circulation du sang l’oedème presque caractéristique.
Le caillot est formé de deux parties qui diffèrent de coloration, de consistance, etc. ; la partie initiale, celle qui s’est formée la première au contact de la veine malade, lui est fortement adhérente; elle présente un aspect grisâtre du à l’alternance de zones concentriques rouges et blanches. Le reste du caillot ( caillot prolongé de Virchow) résulte de la coagulation du sang aux extrémités du caillot primitif; il présente une coloration rougeâtre plus marquée à la périphérie qu’au centre; il est moins adhérent; il se termine dans la partie de la veine la plus rapprochée du cœur, par une extrémité allongée, effilée, qui peut se détacher sous forme d’embolie.
Le caillot peut suppurer et devenir le point de départ d’infarctus septiques, surtout au niveau du poumon. Pour divers auteurs, cette fonte purulente pourrait servir au rétablissement de la circulation au travers de la portion centrale du caillot devenue perméable, tandis que la portion périphérique subirait une transformation fibreuse et se rétracterait. Vaquez n’admet pas cette désintégration du caillot oblitérant et sa résorption . ultérieure ; d’après lui « ou l’oblitération a été incomplète, et alors la circulation momentané-
Q) Lancereaux a observé une femme qui, un mois environ apres un accouchement, était atteinte de phlegmatia alba dolens du côté gauche qui s’étendit peu à peu au côté droit. Après avoir eu des manifestations rénales et pulmonaires, cette femme présenta, un refroidissement des deux membres inférieurs qui devinrent le siège de taches violacées : il y avait oblitération des artères fémorales. La femme ne tarda pas à succomber : à l’autopsie on trouva une phlébite des sinus utérins s’étendant aux veines utero -ovariennes, aux veines fémorales et aux veines rénales oblitérées des deux côtés. La phlébite a gagné, par les veines hypogastriques, les veines iliaques internes et les veines caves. De plus, l’intlammation s’est propagée des veines aux artères voisines, soit par contact, soit par la voie des capillaires.
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ment gênée pourra se rétablir d’une façon satisfaisante; ou l’oblitération a été complète et la veine est à tout jamais perdue pour la fonction. Le caillot et la veine peuvent subir la dégénérescence granuleuse et alors les
éléments se remplissent de graisse Dans une période ultime, le vaisseau
se transforme en un cordon fibreux, qui représente alors le processus cicatriciel ultime de la phlébite » .
Outre les lésions des vaisseaux (veines et artères), on a noté des lésions des nerfs voisins (Klippel) et des muscles qu’ils innervent.
Symptômes. — La phlegmatia alba dolens débute rarement avant le douzième jour après l’accouchement ; elle apparaît souvent du quinzième au vingtième, quelquefois plus tard(1).
Il est exceptionnel qu’il n’y ait pas eu avant son apparition quelques symptômes fébriles . Si pendant longtemps on a admis que, dans un certain nombre de cas, la phlegmatia alba dolens débutait brusquement au milieu de suites de couches jusque-là normales, c’est qu’on ne prenait pas la température d’une manière régulière, au moins deux fois par jour, chez les accouchées.
Depuis que cette pratique s’est généralisée, si l’on regarde la courbe de température avant le début de la phlegmatia, on voit qu’il y a eu presque toujours une ou plusieurs élévations de température pouvant rester inférieures à 58 degrés, ne pas dépasser 57°, 5, mais variant habituellement de 58 à 59 degrés. On peut même se demander si, dans les très rares observations où la courbe était normale, la ou les élévations de température, ayant eu lieu en dehors des heures où l’on prend généralement la température, n’ont pas échappé au thermomètre. Lorsque la phlegmatia survient dans ces conditions, elle est généralement bénigne. Ses symptômes sont au contraire beaucoup plus accusés, dans les cas où la femme a eu des accidents d’infection nettement caractérisés.
Ainsi la courbe de température qui précède l’apparition de la phlegmatia alba dolens peut présenter des types différents : 1° exceptionnellement la température est restée normale, inférieure à 57 degrés; 2° il y a eu une ou deux élévations de température dans les premiers jours qui ont suivi l’accouchement, puis l’apyrexie est devenue absolue jusqu’à ce que soient apparus
(4) Sur 26 cas où la date du début de la phlegmatia après l’accouchement a été constatée, Pinard et Wallich ont noté que ce début avait eu lieu dans la :
Première semaine, 4 fois 6% 7% 7% 7° joùr.
Deuxième — 7 fois 8% 9% 9% 9e, 10e, 10% 12e jour.
Troisième — 8 fois 15% 16e, 16% 17e, 18e, 18e, 19e, 20e jour.
Quatrième — 7 fois 22e, 23e, 24% 24e, 26e, 30e, 30e jour.
Les mêmes auteurs donnent sur la date d’apparition de la phlébite double (6 cas) les chiffres suivants : date de la première phlébite : 12e, 20e, 50e, 9e, 50e, 7e jour; date de la deuxième phlébite : 16e, 20e, 41e, 21e, 45e, 20e jour.
D’après cette statistique le début de la phlegmatia serait plus précoce que celui que nous indiquons, puisque, dans 10 cas sur 26, les premiers symptômes ont apparu avant le 12e jour, mais il ne faut pas oublier que la plupart des femmes sortent le 9e ou le 10e jour et que les phlegmatias qui peuvent survenir chez elles ne figurent pas dans cette statistique qui comprend surtout les cas de femmes ayant eu un accouchement dystocique et qui, même sans complication de phlegmatia, auraient séjourné plus longtemps à la Clinique.
SYMPTOMES DE LA PHLEGMATIA ALBA DOLEMS. .
les premiers signes de la phlegmatia; 3° sans que la température ait atteint 38 degrés, la courbe a été d’une manière presque constante supérieure à la normale ; 4° enfin la phlegmatia apparaît au milieu d’accidents infectieux bien nets et l’élévation thermique qui se montre le plus habituellement au début de cette complication fait suite à des ascensions multiples de la température.
Dans nombre d’observations de femmes atteintes de phlegmatia, la température a seule été prise pendant les jours qui ont précédé cette complication; il serait important de noter aussi la fréquence du pouls.
Parmi les signes qui permettent de prévoir l’apparition d’une phlegmatia puerpérale, Pinard attache une certaine importance à Y apparition brusque * de douleurs dans l'épaule, de points de côté, et aux crachats hémoptoïques qui se montrent quelques jours après et résultent de petites embolies pulmonaires (4).
« A l’heure actuelle, disent Pinard et Wallich, quand nous voyons survenir, pendant les suites de couches, un point de côté peu accusé ou souvent une douleur à faire jeter des cris, douleur au niveau de l'épaule coïncidant avec un trouble dans le rythme des mouvements respiratoires, nous pensons tout de suite à l’existence d 'embolies pulmonaires , non pas à celles qui apparaissent dans le cours ou à la fin de la phlegmatia et qui tuent plus ou moins rapidement, mais à de petites embolies qui provoquent les symptômes ci-dessus énumérés, et sont suivies, dans un laps de temps qui varie de deux à huit jours, de l’apparition d’une phlegmatia alba dolens. Dans 12 cas où nous avons pu suivre la marche des accidents, nous avons vu survenir 5 fois la phlegmatia au niveau du membre inférieur gauche seul; 6 fois la phlegmatia fut double; 1 fois la phlegmatia fut observée au niveau du membre supérieur gauche, les membres inférieurs indemnes.
« Ainsi donc, la phlegmatia alba dolens peut être annoncée par l’apparition de signes précurseurs constituant une scène se déroulant ainsi : points de côté au niveau du thorax ou de l’épaule, dyspnée; quelquefois orthopnée; phénomènes de percussion et d’auscultation extrêmement fugaces et variables; crachats hémoptoïques, et finalement phlegmatia.
« Il ne faut pas confondre ces embolies pulmonaires microbiennes avec les embolies pulmonaires du cours ou de la fin de la phlegmatia, qui alors tuent par obstacle mécanique, l’obstruction produite par un caillot. »
Ces petites embolies pulmonaires peuvent exister sans qu’apparaisse ensuite une phlegmatia; lorsqu’on en constate les signes, il ne faut en conclure qu’à peu près fatalement surviendra une phlegmatia.
Dans certains cas, en effet, ce sont les phénomènes douloureux du côté de la poitrine qui marquent le début des accidents : c’est cette forme que Vaquez appelle phlébite à début pulmonaire . On voit de suite les erreurs de diagnostic qui peuvent faire prendre ces phénomènes douloureux pour
(r) D’après une statistique faite par Funck-Brentano dans le service de Champetier de Ribes, sur 41 cas de phlegmatia alba dolens observés de 1899 à 1900, 7 fois la phlébite a été précédée d’accidents pulmonaires qui se sont montrés de trois à quinze jours avant l’apparition des symptômes de la phlegmatia.
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de la névralgie, de la congestion pulmonaire , de la pleurésie , voire même un début de tuberculose pulmonaire. Il faut connaître la valeur séméiologique de ces phénomènes douloureux chez des femmes qui, ayant présenté des suites de couches pathologiques, sont prédisposées à la phlébite.
Il est rare, en effet, ainsi que l’a montré Vaquez pour la phlegmatia alba dolens des cachectiques, que ces embolies pulmonaires existent sans caillots dans les veines des membres; il suffit que l’un de ces caillots augmente suffisamment de volume pour oblitérer le vaisseau. La phlegmatia est constituée.
Quelquefois l’apparition de la phlegmatia alba dolens est précédée de quelques signes qui doivent appeler l’attention : douleur au niveau de la fosse iliaque répondant à une coagulation dans fhypogastrique (Troisier), fourmillements, crampes, sensation de lourdeur dans le membre qui va être atteint, douleur à la face postérieure de la cuisse. Tous ces signes doivent être notés; mais ils peuvent manquer et c’est souvent brusquement que débutent les symptômes caractéristiques de la phlegmatia : il existe d’abord une douleur , localisée au niveau de la thrombose , c’est au niveau de la fosse iliaque, du pli de l’aine, du creux poplité et surtout au niveau du mollet que débute la douleur. Cette douleur est d’intensité variable; tantôt elle est sourde, s’accompagne de crampes, d’engourdissements, de sensations de pesanteur; tantôt elle est plus aiguë, plus vive, arrache des cris à la malade et, revenant par accès, l’empêche de dormir pendant plusieurs nuits. Elle s’exaspère par la pression et par le moindre mouvement. La peau perd un peu de sa sensibilité au contact et à la température (Budin) et présente au contraire de l’hyperesthésie au pincement et au frottement (Trousseau).
Dans certains cas, la douleur est peu marquée, et ce n’est qu’en la cherchant avec soin qu’on la constate à l’un des points d’élection. Elle ne reste pas localisée au même endroit : elle peut débuter au mollet et n’apparaître qu’ensuite au niveau du pli de l’aine ou suivre une marche inverse. Quelquefois la douleur spontanée ne diminue que lorsqu’apparaît l’œdème.
L 'oedème suit rapidement l’apparition des phénomènes douloureux ; il débute généralement au niveau du pied ou au niveau de la racine du membre, et envahit successivement tout ce membre de haut en bas ou de bas en haut. La peau, au niveau des régions œdématiées, est lisse et d’un blanc mat très accusé : rarement elle est rosée (forme lymphangitique). Cet œdème produit une déformation considérable- du membre, qui devient cylindrique et peut doubler de volume. Le membre ainsi atteint (c’est d’ordinaire le membre inférieur gauche) est en légère flexion, reposant sur le lit par sa face externe. Quelquefois il est en extension complète et en légère rotation en dedans ou en dehors. La femme tient ce membre presque complètement immobile pour ne pas réveiller les douleurs ; du reste, souvent, la femme ne peut même étendre ou fléchir les orteils. « Tout mouvement est impossible comme s’il y avait paralysie des muscles. » (Trousseau.) L’œdème est plus ou moins marqué, suivant que la circulation collatérale,
plus ou moins développée, obvie plus ou moins bien à l’obstruction du
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vaisseau. L’œdème peut être localisé à un segment du membre (cuisse ou jambe). Quelquefois l’œdème est si peu marqué qu’il faut se servir duruban métrique pour apprécier l’augmentation de volume qui paraît probable à la vue.
En palpant le membre ainsi atteint, si l’œdème est très accusé, s’il est dur, il conserve à peine l’empreinte du doigt. Le gonflement du membre n’empêche pas de délimiter, par des pressions qui doivent être très modérées et prudentes, une zone douloureuse répondant à la partie de la veine malade; cette simple constatation de la douleur sur le trajet d’une veine est suffisante. Sous aucun prétexte, il ne faut chercher à se rendre compte de la transformation de la veine en un cordon dur, avec des nodosités correspondant aux nids valvulaires occupés par des caillots. Ces recherches sont dangereuses parce qu’elles peuvent déplacer le caillot ; elles sont d’ailleurs infructueuses lorsque le vaisseau malade est situé profondément . 11 est plus facile et sans danger de constater l’hydarthrose du genou (Troisier, Letulle) qui, d’après Pinard, est presque constante et suit de près l’apparition de l’œdème.
L’œdème conserve d’abord l’empreinte du doigt; mais, lorsqu’il est plus marqué, il devient dur, résistant et ne se laisse presque plus déprimer : cette résistance tient à ce que L infiltration séreuse distend, non seulement le tissu cellulaire sous-cutané, mais aussi les aréoles du derme. C’est cette distension qui produit l’arrêt de la circulation dans les capillaires superficiels et produit la coloration blanche (alba) qui sert à désigner la phlébite des accouchées; la peau présente en outre un aspect lisse qui varie avec la tension de la peau (*).
Quand la circulation collatérale s’établit, la tension de la peau diminue; elle perd peu à peu son aspect luisant et devient sèche et rugueuse.
Dans quelques cas, les membres inférieurs ne sont pas seuls atteints; il existe une phlegmatia d’un des membres supérieurs. Cette dernière variété peut même exister seule.
La température du côté malade est généralement plus élevée que celle du côté sain de quelques dixièmes de degré (Damascbino). Cette élévation de température locale — sur laquelle Pinard a fait des recherches en 1886 — est un signe important pour le diagnostic; car c’est en effet « un symptôme constant, qui souvent est le premier en date et permet d’annoncer la phlegmatia avant même l’apparition de l’œdème et de la douleur; ce phénomène persiste même après la disparition des autres symptômes, et lorsqu’il disparaît, l’affection est guérie » (Pinard et Wallich).
Les symptômes généraux varient suivant la gravité de l’infection et suivant l'intensité de la réaction inflammatoire de la veine.
L’élévation de la température est constante; tantôt elle atteint à peine 57°, 5 ou 58°, reste à ce niveau pendant 3 ou 4 jours, puis revient à la normale. Dans d’autres cas, la température s’élève davantage, oscille de 58° à 40°, et ne revient à la normale qu’au bout de 10, 12 ou 15 jours et en
(J) Lorsqu’il y a une gêne circulatoire très marquée, on peut observer une coloration violacée de la peau qui résulte de la dilatation des capillaires. Lorsque* exceptionnellement, la phlébite atteint les veines superficielles, la peau prend une teinte cyanique : c’est la phlegmatia cœrulea dolens des Anglais.
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présentant de temps à autre des recrudescences. Il est très important de noter la marche de la température et le moment où survient l’apyrexie : cette date sert de. guide pour permettre le lever.
Le pouls est habituellement fréquent, en rapport avec la température ; dans quelques cas cependant il oscille entre 100 et 110, alors que la tempépérature est presque revenue à la normale.
Au début de la phlegmatia alha dolens, on peut observer du malaise général (inappétence, etc.), des frissonnements et même de véritables frissons. Les symptômes sont quelquefois d’autant plus marqués que les douleurs sont vives et causent de l’insomnie. Habituellement tous ces signes sont passagers et l’état général redevient bon en même temps que la température s’abaisse.
Dans certains cas, l’abaissement de température n’est que temporaire, il se produit une nouvelle poussée infectieuse avec recrudescence des phénomènes douloureux et de l œdème ; cette recrudescence peut provenir d’une nouvelle poussée phlébitique du vaisseau atteint ou d’une phlébite d’une autre veine de la même jambe. Le plus habituellement, cette élévation de température coïncide avec une phlébite qui envahit l’autre membre inférieur.
Fréquence. — En réunissant les statistiques hospitalières de Pinard et de Champetier de Ribes, Funck-Brentano a trouvé que sur 57 427 accouchements, il y avait eu 92 phlegmatias (1 sur 407); sur ces 92 femmes atteintes, 51 (1/5 des cas) ont eu des phlébites doubles. Dans 2 cas, les observations portent la mention « phlegmatia double » sans autres détails.
5 fois, la phlébite a été double d’emblée, 21 fois les deux jambes ont été prises l’une après l’autre (15 fois elle a débuté du côté gauche, 10 fois du côté droit, dans un cas le côté atteint le premier n’est pas indiqué). L’intervalle qui sépare le début des deux phlébites a été en moyenne de 12 jours et demi. Quant au degré d’intensité de la seconde phlébite, il est variable : tantôt les manifestations locales et générales sont moins intenses ■ que pour le premier membre atteint, tantôt ils sont au contraire beaucoup plus marqués. D’après Siredey, la marche de la seconde phlébite est presque toujours descendante; dans nombre d’observations cependant les premiers symptômes de la nouvelle phlébite se traduisent au niveau du mollet.
La phlegmatia dure en général de trois semaines à un mois; dans certains cas, où elle est peu marquée, la guérison est complète assez rapidement. Dans des cas plus graves — qu’on n’observe plus guère à l’heure actuelle — l’œdème s’accompagne de lymphangite, d’érysipèle, de sphacèle partiel de la peau ou même de phlegmons consécutifs à des périphlébites suppurées.
On observe assez fréquemment un œdème chronique qui persiste au niveau du membre atteint, c’est une sorte d’œdème éléphantiasique avec dermite chronique. Enfin, parmi les complications tardives, signalons : la persistance des névralgies crurale ou sciatique, qui s’exaspèrent au moment des règles, les raideurs articulaires, l’atrophie des muscles du membre atteint, les difformités des pieds et des orteils qui ont reçu Je nom de pieds bots phlébitiques (Verneuil). Quelques-unes de ces complications sont dues en partie au séjour trop prolongé au lit: d’autres sont consécutives à des
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névrites infectieuses et surtout aux phlébites et varices des nerfs (Quénu), qui sont concomitantes de la phlébite.
Diagnostic. — Lorsque chez une accouchée on a constaté, pendant les huit premiers jours qui ont suivi raccouchement, des symptômes manifestes d’infection, il y a lieu de redouter l’apparition d’une phlegmatia alba dolens. Si, vers le quinzième jour, la femme a de la fièvre, avec un léger frisson, une douleur vive dans la fosse iliaque ou au niveau du mollet, le diagnostic devient probable; il suffit de le confirmer par l’examen du membre atteint.
11 va de soi qu’on a commencé par éliminer les causes pouvant donner lieu à de l’hyperthermie, en particulier les lymphangites du sein. On ne peut guère confondre non plus, avec l’œdème de la phlegmatia, Y œdème d’origine cardiaque , ou d ’ origine rénale ; ces œdèmes sont mous, non douloureux et siègent presque symétriquement sur les deux membres inférieurs.
Il est une erreur de diagnostic que l’on pourrait commettre assez facilement chez les femmes qui se lèvent seulement vers le vingtième ou vingtcinquième jour. Il arrive assez souvent que, pendant les premiers jours qui suivent le lever, les femmes éprouvent des douleurs dans les membres inférieurs et présentent un œdème malléolaire assez accusé. Mais leur température reste normale, et l’examen du membre suffit à éclairer le diagnostic.
Signalons enfin le diagnostic de la phlegmatia avec des douleurs irradiées à la partie supérieure des cuisses qui accompagnent le retour de l’utérus dans la cavité pelvienne; le diagnostic avec la sciatique est facile, d’après le siège même de la douleur.
Pronostic. — Comme celui des autres infections puerpérales, le pronostic de la phlegmatia alba dolens est devenu beaucoup moins grave depuis l’ère antiseptique. On n’observe plus ces variétés de phlegmatia s’accompagnant de graves symptômes généraux et locaux, donnant lieu à des rechutes multiples qui tenaient des femmes pendant trois ou quatre mois au lit, et les rendaient quelquefois infirmes.
La mort par embolie , si redoutée jadis, est devenue plus rare; on n’observe plus guère ni l’une ni l’autre des deux formes suivantes : l’une (forme syncopale) tuant la femme en quelques secondes; l’autre amenant une asphyxie lente.
Le pronostic éloigné comporte la réapparition de la phlegmatia lors d’un nouvel accouchement. 11 est certain que quelques femmes sont particulièrement prédisposées à cette complication, et que le membre inférieur qui a été une première fois atteint est un « locus minoris resistentiæ ».
Toutefois il est commun d’observer des femmes qui, ayant eu une phlegmatia, n’en présentent plus lors d’accouchements ultérieurs.
Étiologie. — Si la nature infectieuse de la phlegmatia ne fait à l’heure actuelle aucun doute pour personne, il reste encore à préciser nombre des conditions étiologiques qui en favorisent le développement. Il est certain que si le streptocoque est nécessaire pour produire la phlegmatia, il faut un terrain préparé pour sa culture ; chez certaines femmes la phlegmatia survient presque sans symptômes fébriles préalables, tandis que d’autres femmes, présentant des formes variées de l’infection puerpérale, restent indemnes.
