TRAITEMENT DE LA PHLEGMATIA ALBA DO LE IN S

Dans certaines familles, plusieurs femmes présentent, au contraire, cette complication qui survient malgré les précautions prises : il y a manifestement dans certains cas une prédisposition héréditaire. Pinard donne à ces variétés de phlébite le nom de phlébites familiales.

La fréquence de la phlegmatia a diminué dans des proportions notables depuis quelques années, ce qui tient certainement aux perfectionnements de la méthode antiseptique.

Traitement. — Nous ne parlerons pas du traitement prophylactique, qui consiste dans les précautions antiseptiques à prendre avant, pendant et après raccouchement.

Il est en outre une précaution importante, c’est de maintenir au lit plus longtemps que les autres femmes celles qui ont présenté des suites de couches pathologiques.

L’expérience n’a-t-elle pas montré depuis longtemps que la phlegmatia débute le jour même où la femme commence à se lever prématurément, vers le seizième ou le dix-huitième jour? Il est possible que le séjour prolongé au lit puisse dans certains cas enrayer le développement de certaines phlegmatias imminentes.

Il est important, dit Vaquez (A), « à la suite d’un accouchement qui aura été suivi d’une élévation thermique, si faible soit-elle, d’examiner soigneusement et à de fréquentes reprises l’état de la circulation veineuse des membres, surtout des membres inférieurs. Faire le diagnostic au moment de la période préoblitérante de la phlébite, c’est éviter souvent au malade des dangers et, tout au moins, l’ennui du long séjour au lit qu’entraînera l’oblitération définitive de la veine. L’interrogatoire du malade, la palpation des régions choisies d’ordinaire par la phlébite, la recherche de l’œdème unilatéral même, s’il n’atteint que le pied ou le mollet, permettront fréquemment de reconnaître une phlébite qui évolue encore sourdement. Dans ce cas alors l’immobilisation du membre légèrement élevé, l’emploi de faibles révulsifs, ou d’applications chaudes, pourront enrayer l’envahissement des veines par le processus phlébitique et prévenir leur oblitération » .

Lorsque cette complication existe, le traitement général consiste à donner des sels de quinine, des toniques (extrait de quinquina, etc.), et à soutenir le plus possible les forces de la malade. Si les douleurs des premiers jours sont vives, les injections hypodermiques de morphine peuvent être employées.

L’emploi du sérum antistreptococcique est ici rationnellement indiqué, puisque la plupart du temps la phlegmatia est due à ce microbe; il n’est toutefois pas démontré que l’usage de ce sérum ait la moindre action sur la durée et sur la gravité de la phlegmatia. Si les cas de phlegmatias observés aujourd’hui n’ont plus la même intensité qu’il y a quelques années, c’est que les septicémies puerpérales sont atténuées.

Le traitement local consiste d’abord dans l’immobilisation du membre atteint; il doit être placé dans une attitude favorable à la diminution de l’œdème et au rétablissement de la circulation collatérale. La femme est cou-

(1) Clinique médicale de la Charité. Paris, G. Masson, 1894.

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chée sur le dos, le membre inférieur allongé sur un coussin de balle d’avoine, de telle façon qu’il repose sur lui par toute sa face postérieure, et que le pied se trouve plus élevé que le genou et que la hanche. Le talon doit dépasser l’extrémité du coussin, de manière à ne subir aucune pression qui amènerait facilement une escarre à ce niveau. La femme est mise dans une gouttière de Bonnet ou mieux sur un lit mécanique qui permet de la soulever, sans danger, pour glisser sous elle le bassin et pour procéder aux soins des organes génitaux.

Comme pansement, on peut se contenter d’appliquer sur tout le membre du laudanum et de le recouvrir avec de l’ouate. Pinard préconise depuis plusieurs années un pansement qui donne de bons résultats. Il consiste, le membre étant dans l’attitude que nous avons indiquée, à l’envelopper complètement de compresses imbibées de solution saturée de chlorhydrate d’ammoniaque et recouvertes de taffetas gommé. Sans déplacer le membre, on imbibe deux fois par vingt-quatre heures les compresses avec la solution indiquée. Au bout de cinq ou six jours, quelquefois plus, on voit apparaître sur le membre des vésicules arrondies plus ou moins grandes, remplies de sérosité purulente.

Lorsque cette éruption de vésicules est bien accusée, on cesse les pansements humides, on saupoudre le membre avec de l’amidon et on l’enveloppe d’une épaisse couche d’ouate. Si l’autre membre esta son tour atteint, on institue le même pansement qui a 1 inconvénient de mouiller le lit au niveau de l’endroit où reposent les fesses qui souvent présentent de l’érythème médicamenteux.

Une question délicate dans la pratique est celle du lever des accouchées ayant eu une phlegmatia alba dolens . Deux écueils sont à éviter : l’un consiste dans le lever prématuré, avant que le ou les caillots soient résorbés; les mouvements de la marche pourront favoriser une nouvelle poussée de phlébite ou causer un accident beaucoup plus grave, la migration d’une partie du caillot, migration qui peut être mortelle. C’est généralement vingtcinq à trente jours après la cessation des accidents fébriles qui ont débuté en même temps que la phlegmatia, qu’on peut permettre à la femme de se lever avec quelques précautions.

L’autre écueil consiste, par crainte de la terrible embolie, à maintenir la femme au lit pendant des semaines et des mois. C’est surtout dans ces conditions que surviennent des raideurs articulaires et des troubles trophiques plus ou moins accusés (*).

Rappelons enfin que certaines formes de phlegmatia s’accompagnent de suppurations périphlébitiques qu’il faut ouvrir comme les abcès ordinaires.

Une précaution utile consiste à faire porter, pendant un certain temps, un bas élastique remontant jusqu’à la racine de la cuisse, chez les femmes qui ont eu une phlegmatia. C’est la meilleure manière d’empêcher les œdèmes

(U Pinard et Lepage ont observé, en 1892, deux femmes dont l’une était alitée depuis plus de six mois après la cessation d’une phlegmatia double, dont l’autre était couchée sur un lit mécanique trois mois après une triple phlegmatia qui avait atteint les deux membres inférieurs et le membre supérieur droit. Ces femmes ont été rapidement guéries par la mobilisation des articulations, par le massage des membres, par l’emploi de l’électricité et des bains.

COMPLICATIONS DU COTÉ DES SEINS

consécutifs qui, assez souvent, s’accompagnent de douleurs intermittentes.

Si le bas à varices est mal supporté, on applique méthodiquement sur le membre, sans serrer, une bande de flanelle ou de tissu de crépon élastique, en allant de l’extrémité des orteils à la racine de la cuisse.

Lorsque certains troubles persistent après la phlegmatia, on a recours avec avantage à une cure thermale à Plombières, à Bagnoles de l’Orne ou à Dax, dans les cas où les lésions persistent surtout du côté de la peau ou des muscles.

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C’est également pendant les suites de couches qu’on observe du côté des seins différentes complications qui peuvent gêner ou empêcher l’allaitement. Nous avons insisté (page 509) sur les heureux effets du pansement antiseptique des mamelons, qui constitue le véritable traitement prophylactique des abcès du sein.

Bien que cette question des lésions du sein pendant l’allaitement soit habituellement traitée en détail dans les traités de pathologie externe, elle intéresse trop directement l’accou-

cheur pour que nous n’en donnions pas ici le résumé, surtout au point de vue pathogénique , renvoyant , pour tout ce qui concerne la symptomatologie, le diagnostic et le traitement, au chapitre fort complet de Delbet dans le Traité de chirurgie.

Les lésions du sein les plus fréquentes sont celles qu’on observe au niveau du mamelon et de l’aréole et que l’on désigne sous les noms éé érosions, de fissures , de gerçures , de crevasses et que nous avons étudiées au chapitre de l’allaitement (page 509). Les complications que l’on observe le plus souvent à la

suite de ces lésions sont les lymphangites et les abcès du sein.

Lymphangites du sein. — Les gerçures du mamelon et de l’aréole sont trop souvent encore — malgré les précautions prises — le point de départ de complications qui débutent par des lymphangites. Au milieu de suites de couches apyrétiques, la femme est prise brusquement de symptômes fébriles, s’accompagnant habituellement d’un frisson plus ou moins intense; la température peut ainsi s’élever à 59 et 40 degrés (fig. 540) et se maintenir à ce niveau pendant 24, 56 ou même 48 heures et retomber ensuite non moins brusquement à la normale. Dans d’autres cas, la température s’abaisse progressivement en deux ou trois jours. Localement, le sein est douloureux, tendu; si on l’examine à la lumière solaire, on constate une rougeur lym-

Fig. 540. — Tracé de température chez une accouchée ayant, le 8° jour, une lymphangite du sein.

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phatigi tique s’étendant sur une étendue plus ou moins considérable du sein, ayant la forme d’un segment de demi-circonférence avec l’ombilic comme centre. Si l’on examine le sein le soir, à la lumière artificielle, cette rougeur peut passer inaperçue alors qu’on la voit nettement à la lumière solaire. En explorant l’aisselle correspondant au côté malade, on constate habituellement la présence d’un ganglion, plus ou moins volumineux et douloureux : l’examen de l’aisselle du côté opposé fait mieux ressortir cet engorgement ganglionnaire.

Dans d’autres cas, il n’y a pas de rougeur superficielle et l’on observe cependant les mêmes incidents fébriles et douloureux; si l’on ne fait pas le traitement nécessaire, on pourra voir au bout de quelques jours survenir un abcès mammaire. 11 s’agit en pareil cas de lymphangite profonde sans lymphangite superficielle.

Le diagnostic de la lymphangite superficielle du sein est généralement facile; il est certaines causes d’erreur qu’il est facile d’éviter. C’est ainsi qu’on doit facilement distinguer les rougeurs qui proviennent de solutions médicamenteuses appliquées sur les seins ou l’érythème pudibond qui se produit chez certaines femmes émotives dont on découvre la poitrine; du reste l’erreur n’est possible en pareil cas que si la femme a des accidents fébriles et qu’on en cherche à tort l’origine dans l’existence de complications mammaires.

Plus délicat et plus important est le diagnostic de la lymphangite profonde : l’absence de rougeur superficielle permet d’attribuer les phénomènes douloureux à un simple engorgement laiteux, à une évacuation insuffisante du sein chez une femme dont l’enfant tette mal et chez laquelle on attribue à l'infection utérine les accidents fébriles. La présence du ganglion axillaire est ici précieuse pour le diagnostic.

Lorsque la lymphangite du sein est diagnostiquée de bonne heure et convenablement traitée, elle n’est qu’un incident qui entrave quelque peu l’allaitement ; il n'est pas rare de voir la lymphangite récidiver sept ou huit jours après une première atteinte. Assez fréquemment les deux seins sont atteints l’un après l’autre, la bouche de l’enfant transportant de l’un à l’autre les germes pathogènes. Si, dans la majorité des cas, la lymphangite se termine par résolution , dans d’autres circonstances, elle est le point de départ d’un ou de plusieurs abcès. Cette dernière complication peut survenir presque fatalement, malgré toutes les précautions prises, chez des femmes dont le sein n’a été cependant tété que deux ou trois fois ; il est probable qu’en pareil cas la bouche de l’enfant contient des microbes particnlièrement virulents ou que ceux-ci avaient déjà pénétré dans les premières voies glandulaires. Dans certains cas la répétition des lymphangites peut amener à la suppression définitive de l’allaitement.

Lorsqu’on a fait le diagnostic de lymphangite, il faut de toute nécessité suspendre l'allaitement du côté malade et, si les deux seins sont atteints en même temps, suspendre provisoirement, mais complètement, l’allaitement et attendre pour le reprendre que la température soit redevenue normale au moins pendant quarante-huit heures. Pendant ce temps on comprime les