PHIMOSIS

souvent une simple gouttière creusée à la face inférieure de la verge et représentant la paroi supérieure de l’urèthre (1).

L’hypospadias scrotal et périnéo-scrotal entraîne une division du scrotum en deux moitiés indépendantes très analogues aux petites lèvres, tandis que la verge atrophiée et incurvée en bas prend l’aspect d’un clitoris. Lorsque cette variété d'hypospadias s’accompagne d’une double ectopie testiculaire, la ressemblance avec les organes génitaux externes de la femme est parfaite, et bien souvent les malheureux hypospades sont à leur naissance considérés comme appartenant au sexe féminin ou comme des hermaphrodites.

Le traitement de ces malformations consiste à reconstituer la paroi du canal par autoplastie. Il est souvent nécessaire, pour obtenir un résultat satisfaisant, de recourir à des opérations successives.

Épispadias. — L’épispadias consiste dans une division congénitale de la partie médiane de la face supérieure de la verge et de V urèthre. C’est une malformation rare(2).

La fente uréthrale peut être bornée à la division du gland ou s’étendre au contraire à toute la longueur de la verge et se continuer même jusqu’au col de la vessie, alors il est fréquent de voir Lexstropbie de la vessie coexister avec l’épispadias. La verge est le plus souvent atrophiée, ce qui rend le sujet inapte aux fonctions génitales.

Le prépuce retenu par le frein à la face inférieure du gland est exubérant et retombe comme un tablier au-devant de la verge et du scrotum.

Chez les tilles, Lépispadias s'accompagne en général de la division du clitoris et des petites lèvres. Si le sphincter vésical est conservé, les malades atteints d'épispadias peuvent retenir leurs urines. Dans le cas contraire, F incontinence est la règle.

Phimosis. — Lorsque l’orifice préputial est tellement étroit qu’il est impossible de rétropulser le prépuce et de découvrir le gland, on dit qu’il y a phimosis.

Cette disposition du prépuce peut entraîner des inconvénients notables chez les jeunes enfants qui en sont atteints.

L’impossibilité de ramener le prépuce en arrière du gland empêche de prendre les soins de propreté nécessaires au niveau du gland et des culsde-sac. Les produits de sécrétion des glandes de Tyson et les débris épithéliaux s’accumulent sous forme de smegma ; de temps en temps apparaissent des phénomènes de balano-posthite et des adhérences s’établissent entre la face interne du prépuce et la surface externe du gland. Parfois l’orifice préputial est tellement étroit que l’urine ne s’écoule que goutte à goutte ; elle stagne derrière le prépuce qu’elle distend au moment de la miction comme une véritable poche.

(A) La verge dans l’hypospadias péno-scrotal, scrotal et périnéal est souvent maintenue incurvée par un repli cutané qui la relie au périnée et l’empêche de se redresser au moment de l’érection.

Les fonctions génitales sont donc fortement compromises ou impossibles par suite de l’existence de cette bride.

(2) Chez les filles, il est tout à fait exceptionnel de voir la fente de la partie supérieure de l’ urèthre.

ECTOPIE TESTICULAIRE.

Lorsque le prépuce, attiré en arrière du gland, sous l’influence de tractions intempestives, ne peut être ramené en avant et étrangle la verge dans son orifice rétréci, on dit qu’il y a paraphimosis. Les difficultés de la miction, la balano-posthite, les démangeaisons continuelles qui tourmentent les enfants et peuvent provoquer des habitudes d’onanisme, obligent souvent à intervenir dans le phimosis lorsque l’enfant a déjà plusieurs années ; aussi est-il souvent préférable de s’occuper du phimosis dès les premières semaines de l’existence ; ce qui souvent dispense de recourir à l’anesthésie chloroformique.

Deux procédés de traitement sont couramment employés : la dilatation , la circoncision.

La dilatation se fait de la façon suivante : une pince fermée est introduite dans la cavité du prépuce au niveau de la partie opposée à celle qui avoisine l’urèthre, puis ramenée au dehors les mors écartés. On dilate ainsi l’orifice dans tous ses diamètres, jusqu’à ce que l’ouverture soit suffisante pour découvrir le gland. S’il existe des adhérences entre le prépuce et le gland, elles sont rompues avec la sonde cannelée. On termine par un lavage soigneux du gland laissé à découvert.

La dilatation est indiquée toutes les fois où l’étroitesse de l’orifice préputial est peu considérable. Dans le cas contraire et dans ceux où le phimosis se reproduit après dilatation, il faut avoir recours à la circoncision.

Circoncision. — L’extrémité du prépuce est tendue en avant à l’aide de deux pinces placées sur ses deux lèvres ; une autre pince est placée transversalement et le prépuce sectionné sur cette pince au-devant du gland. Il faut avoir soin de ne pas trop tirer sur le prépuce, car la peau de la verge est très élastique et très mobile; elle se laisse volontiers attirer en avant. Une fois la section faite, on s’aperçoit qu’on a retranché une trop grande quantité de peau et que celle-ci s’est rétractée au delà du gland, laissant une partie de la verge complètement dépouillée. En ayant soin de tendre simplement le prépuce sans exercer de tractions, on évite cet accident.

Après la section du prépuce en avant du gland, la peau se rétracte jusqu’à la base du gland, tandis qu’il reste encore un lambeau de muqueuse prépu tiale qu’il faut exciser avant de l’affronter avec la peau par la suture.

Les adhérences balano-préputiales sont détruites à l’aide de la sonde et au besoin à l’aide des ciseaux au cours de l’opération.

Ectopie testiculaire. — Lorsque le testicule n’occupe pas dans les bourses sa position habituelle, on dit qu’il y a ectopie testiculaire. On peut distinguer deux variétés dans la situation anormale du testicule : tantôt il n’a pas achevé sa migration et s’est arrêté sur un des points du trajet qu’il doit parcourir pour atteindre le scrotum; tantôt sa migration a été irrégulière, il se trouve placé dans une région où normalement il ne devrait jamais parvenir (*).

f1) A la migration incomplète du testicule se rattachent les ectopies iliaque, inguinale, cruroscrotale dans lesquelles le testicule occupe la fosse iliaque, le canal inguinal, le pli qui sépare la cuisse du scrotum. Aux migrations irrégulières sont liées les ectopies sous-abdominale, crurale et périnéale dans lesquelles le testicule est refoulé par un bandage au-dessus de l’orifice externe du

EGTOPIE TESTICULAIRE.

La tunique séreuse qui enveloppe le testicule ectopié communique habituellement avec la cavité péritonéale. Le plus souvent, l’ectopie inguinale ou inguino-scrotale s’accompagne cle la persistance du conduit vagino-péritonéal à l’intérieur duquel une anse d’intestin peut s’engager et venir au contact du testicule. Parfois le cul-de-sac péritonéal se prolonge jusqu’au fond du scrotum, bien que le testicule soit arrêté dans la fosse iliaque ou le canal inguinal.

A la faveur de cette disposition, la hernie peut descendre au delà du testicule, jusque dans les bourses.

Le testicule ectopié (4) peut être plus ou moins mobile dans la position qu’il occupe ou bien être fixé par des adhérences qui Punissent à la paroi interne du canal vagino-péritonéal et qui sont le reliquat d’une inflammation péritonéale antérieure.

Lorsqu’on examine un enfant atteint d’ectopie testiculaire, on constate d’abord l’absence du testicule dans les bourses. Ou le recherche et on le trouve dans les régions qu’il a l’habitude d’occuper lorsque sa migration est incomplète ou irrégulière.

Le siège le plus fréquent est le canal inguinal où le testicule roule sous le doigt. Parfois c’est à la douleur vive déterminée par la pression du doigt que I on reconnaît sa présence.

On recherche également s'il y a coexistence d’une hernie et quelles sont ses relations avec le testicule. En présence d’un testicule ectopié, la première idée qui vient à l’esprit est d’obtenir artificiellement la descente de l’organe arrêté dans sa migration. Toutefois l’opération chirurgicale ne doit pas être trop hâtive.

Il est fréquent, en effet, de voir des testicules ectopiés descendre d’cuxmêmes dans les bourses au moment de la puberté. Pendant le jeune âge, on se contente donc, à l’aide de pressions, de favoriser la migration du testicule vers le scrotum. Il faut surtout éviter de le comprimer si une hernie concomitante rend le port d’un bandage nécessaire.

canal inguinal sous la peau de la paroi abdominale, à la racine de la cuisse ou situé sur le périnée entre l’anus et le scrotum. L’ectopie inguinale est de beaucoup la plus commune de ces diverses variétés. Les ectopies périnéale et iliaque sont beaucoup plus rares; les ectopies crurale et cruroscrotale exceptionnelles.

(l) Quel est Y état anatomique du testicule ectopié ? Tous les auteurs sont unanimes à déclarer que le testicule ectopié ne contient pas de spermatozoïdes; mais cette absence de sécrétion marque-t-elle un simple trouble physiologique dû aux conditions anormales dans lesquelles se trouve la glande ou bien est-elle l’indice d’une altération de son parenchyme? Il semble aujourd’hui démontré que chez l’enfant et le jeune homme le testicule ectopié présente une structure normale tandis que chez l’homme adulte il offre des phénomènes de sclérose qui augmentent avec l’âge et aboutissent à la destruction de ses éléments épithéliaux et à l’atrophie de la glande. Ces lésions de dégénérescence surviendraient donc lentement sous l’influence des troubles vasomoteurs et des traumatismes auxquels est exposé le testicule. Ainsi que le fait remarquer lvirmisson, on peut donc espérer, en ramenant le testicule en situation normale par une opération chirurgicale faite en temps voulu, empêcher la production de ces lésions et permettre à l’organe d’exercer ses fonctions physiologiques.

Pour expliquer la situation anormale du testicule, on a invoqué l’insertion vicieuse du gubernaculum et l’existence d’adhérences d’origine fœtale qui le fixeraient aux parties voisines. On a incriminé aussi l’action mécanique des bandages mal appliqués et refoulant le testicule vers l’abdomen, la cuisse, le périnée. C’est à cette dernière cause que se rattachent souvent les ectopies sousabdominale, crurale et périnéale.

LUXATIONS CONGÉNITALES

Cependant, vers la douzième ou la quinzième année, — Aug. Broca a opéré des sujets plus jeunes, — l’opération devient nécessaire, soit parce que le testicule n’a aucune tendance à descendre spontanément, soit parce qu’il cause des phénomènes douloureux.

La fixation du testicule dans le scrotum ou orchidopexie consiste à isoler soigneusement le testicule et le cordon, à les abaisser dans le scrotum où on fixe f1) le testicule à l aide d’un point de suture traversant l’albuginée.

Hydrocèle et kyste du cordon. — Hydrocèle vaginale.— Il est fréquent de constater chez un nouveau-né soit au moment de la naissance, soit quelques jours plus tard, un épanchement dans la tunique vaginale. Cette hydrocèle (2) offre tous les caractères habituels de cette maladie : distension égale de la poche qui est fluctuante ou simplement rénitente, transparence à la lumière, etc.

Cette petite affection est sans gravité et le plus souvent guérit d’elle-même. Des compresses humides et chaudes, des compresses imbibées de chlorhydrate d’ammoniaque appliquées sur les bourses peuvent hâter la résolution de la tumeur.

Chez certains enfants ayant un phimosis serré, la dilatation ou la circoncision ont été suivies de la disparition de l’hydrocèle.

Lorsque l’épanchement persiste, on peut, à l’exemple de Monod, faire une ponction suivie de l’injection d’une petite quantité d’alcool.

Enfin, si la tumeur n’a aucune tendance à la guérison spontanée, on est autorisé à pratiquer la cure radicale.

Kystes du cordon. — Les kystes du cordon ou hydrocèles enkystées du cordon sont très fréquents chez les jeunes enfants, ils sont constitués par une petite tumeur rénitente , mobile , de la grosseur d'une noisette, d'une cerise , siégeant à la région inguinale ou le long du cordon. Ils se développent le plus souvent aux dépens de dilatations partielles du conduit vagino-péritonéal incomplètement oblitéré et sont indépendants du testicule et de la tunique vaginale. Ils peuvent coexister avec une hernie inguinale congénitale.

D. Malformations des membres. — ünpeut observer du côté des membres du nouveau-né des lésions diverses au premier rang desquelles nous devons étudier les luxations congénitales , les amputations congénitales et les fractures intra-utérines. Nous verrons ensuite d’autres lésions moins fréquentes telles que l’absence totale ou partielle du squelette d’un membre, etc.

Luxations congénitales. — Pathogénie. — De nombreuses théories ont

(4) Kirmisson, pour empêcher la réascension très fréquente du testicule, pratique tout autour du cordon un véritable capitonnage du tissu, de façon à créer une bande de tissu cicatriciel qui s’oppose au déplacement de la glande.

(2) Lorsque cette hydrocèle s’est développée aux dépens du canal péritonéo- vaginal, elle est dite congénitale. Son caractère particulier est de communiquer avec la cavité abdominale et d’être susceptible de se réduire. Cette réductibilité n’est toutefois pas constante, soit que l’orifice de communication avec la cavité abdominale soit très petit, soit que le testicule en s’appliquant contre cet orifice le ferme à la façon d’un bouchon et empêche la régression du liquide.

LUXATIONS CONGÉNITALES

été émises pour expliquer les luxations congénitales. On a invoqué tour «à tour : Faction d’un traumatisme abdominal pendant la grossesse et Faccouchement (Cruveilhier) ; la position vicieuse du fœtus pendant la grossesse (Dupuytren) ; l’existence d’une arthrite survenue pendant la vie intra-utérine (Broca, Yerneuil); une hydarthrose avec relâchement consécutif des ligaments articulaires (Sédillot); des rétractions musculaires par lésions des centres nerveux (Guérin); et une paralysie des muscles péri-articulaires (Yerneuil). D’après les recherches de Lannelongue et de Dupré, on revient à la théorie, émise autrefois par Breschet et Bohert, du déplacement articulaire

<7, tête fémorale atrophiée. — b, cavité cotyloïde déshabitée recouverte d’une membrane qui a été incisée (cette membrane n’est autre chose que la capsule, dont la partie supérieure a été entraînée et distendue par la tête fémorale luxée le long de l’ilium). — c, ligament faible et distendu. — c/, dépression au niveau de laquelle se trouvait la tête fémorale.

a, cotyle normal avec bourrelet bien développé. b , ligament court et fort.

par suite d’arrêt de développement de la tète fémorale et de la cavité cotyloïde : ce qui empêche leur emboîtement réciproque et permet leur déplacement. Kirmisson et R. Sainton ont fait surtout jouer un rôle important à l’arrêt de développement de la cavité cotyloïde dans la production de la luxation congénitale de la hanche.

La luxation congénitale des membres supérieurs est très rare; on l’observe aux articulations des doigts, du coude, de l’épaule.

Les luxations congénitales du coude sont de deux sortes : tantôt il y a luxation simultanée du radius et du cubitus sur l’humérus ; tantôt le

déplacement est limité à la luxation isolée de la tête du radius.

Les luxations de V épaule sont exceptionnelles si l’on retranche de cette catégorie les luxations paralytiques consécutives à un traumatisme obstétrical survenu pendant l’accouchement et qui sont regardées à tort comme congénitales.

LUXATIONS CONGÉNITALES

Aux membres inférieurs, la luxation congénitale a été observée au genou et surtout à la hanche.

La luxation congénitale du genou en avant, désignée encore et plus exactement sous le nom de genu recurvatum , est une malformation rare.

Elle consiste dans une hyperextension de la jambe (fléchie en avant) sur la cuisse de façon à former avec celle-ci un angle ouvert en avant.

La rotule fait souvent défaut ou est atrophiée. Les condyles fémoraux font une saillie exagérée dans le creux poplité, tandis que le plateau tibial glisse d’arrière en avant sur leur face antérieure.

Dans le genu recurvatum, les surfaces articulaires glissent l’une sur l’autre, mais restent toujours en contact. C’est là un point intéressant qui fait du genu recurvatum une déformation comparable au genu valgum plutôt qu’une véritable luxation.

La luxation congénitale de la hanche que nous avons déjà étudiée au point de vue purement obstétrical page 883, est de beaucoup la plus fré* quente de toutes les luxations congénitales.

Elle peut être uni- ou bilatérale; elle est presque uniquement observée chez les fdles, dans la proportion des 4/3 des faits (Broca).

Dans certains cas elle est héréditaire.

Les lésions consistent dans un arrêt de développement portant sur les diverses parties de l’articulation coxofémorale : cavité cotyloïde, tête fémorale, extrémité supérieure du fémur.

La cavité cotyloïde peu profonde, sans bourrelet osseux, sans sourcil cartilagineux ,

. Il J ’ La tête fémorale droite est près de l’épine iliaque antéro-supérieure,

est incapanie ue main- Au-dessous d’elle apparait la cavité cotyloïde déshabitée. L’ilium

tenir la tète fémorale droit est: plus petit, ainsi que l’aileron dq sacrum correspondant.

qui est elle-même atrophiée et déformée (fig. 344 et 343). Le col fémoral existe à peine, l’extrémité supérieure du fémur est effilée et grêle.

La luxation congénitale de la hanche n’est presque jamais reconnue à la naissance. La tête fémorale est alors en face de la cavité cotyloïde, les deux membres ont la même longueur et rien n’attire l’attention de la famille ou

AMPUTATIONS CONGÉNITALES

du médecin. C’est seulement lorsque l’enfant commence à marcher que s’effectue le déplacement de la tête fémorale et qu’apparaissent le raccourcissement et la claudication qui augmentent avec les années. Il est alors difficile de préciser si le raccourcissement existait au moment de la naissance ou s’il s’est produit pendant la première année.

Lorsque la luxation congénitale de la hanche est reconnue à la naissance, c’est presque toujours la différence de longueur et d’attitude existant entre les deux membres inférieurs qui met sur la voie du diagnostic. C’est ce qui a permis dans un cas à Lepage et à Grosse (Soc. cVobstét ., gijnéc ., péd. de Paris, 11 mars 1901) de faire le diagnostic le lendemain de la naissance (fig. 546).

Ankylosés. — Il est tout à fait exceptionnel de voir un fœtus présenter à la naissance une ankylosé : plusieurs faits ont été cependant publiés et réunis dans la thèse de Joulin. L’anatomie pathologique de ces ankylosés avec lésions articulaires osseuses ou fibreuses est encore peu connue.

11 faut, pour les reconnaître, éviter certaines causes d’erreur : ne pas prendre pour une ankylosé la raideur des membres due à la rigidité cadavérique, ni l’attitude des membres inférieurs relevés en attelle le long de la face antérieure du corps, attitude qu’on observe lorsque le fœtus est resté pendant un certain temps engagé en présentation du siège décomplété (mode des fesses). Enfin, dans certains cas, l’articulation semble ankylosée alors qu’elle est seulement immobilisée par la rétraction musculaire.

Amputations congénitales. — Elles sont rares et siègent surtout aux membres supérieurs ; elles atteignent de préférence les doigts, les orteils, mais peuvent également exister sur des segments de membre, tels que les avant-bras, les bras, les jambes, les cuisses, etc.

Elles présentent des degrés divers; tantôt elles consistent en un simple sillon, tantôt il y a une solution de continuité complète : la partie sousjacente au sillon de séparation est complètement détachée du membre (fig. 547).

Lorsque l’amputation est incomplète, la partie inférieure est souvent atrophiée, diminuée de volume; plus rarement elle est volumineuse et œdématiée (P. Bar). « Lorsque l’amputation est complète, la partie sectionnée peut flotter librement dans le liquide amniotique ou bien rester attachée au moignon par un filament plus ou moins long. Parfois on ne retrouve plus aucune trace de la partie détachée. On admet généralement que, l’amputation s’étant faite de bonne heure, le segment devenu libre a été résorbé. Cette interprétation paraît plausible, mais on ne saurait accepter avec trop de réserves ces faits qui, bien souvent, ne sont que des exemples d’ectromélie. Les enfants atteints d'amputation congénitale sont viables, s’ils ne présentent

aucune autre anomalie sérieuse Les cas publiés par Lannelongue et Bar

montrent que le processus commencé pendant la vie intra-utérine peut se continuer pendant les semaines qui suivent la naissance » (Tarnier et Budin).

Pathogénie. — Elle est encore un peu obscure; on peut cependant admettre deux grandes classes de causes.

1° Amputations dues à un processus morbide siégeant sur les membres