OPHTALMIE PURULEÏSTÉ DES NOUVEAU-NÉS

les cas non traités. Le plus habituellement la guérison survient au bout de dix à quinze jours; la muqueuse reste encore rouge un certain temps après la disparition de la sécrétion. Quelquefois la conjonctivite passe à l’état chronique; la suppuration, bien que minime, persiste et chaque matin au réveil les yeux sont collés par la sécrétion de la nuit.

La proportion considérable d’enfants qui restent aveugles à la suite de l’ophtalmie indique assez l’importance du traitement prophylactique de cette affection; elle montre en meme temps la nécessité de la diagnostiquer rapidement et de la traiter d’une manière rationnelle.

Diagnostic. — Le diagnostic de l’ophtalmie purulente est habituellement facile : le gonflement des paupières, la sérosité jaunâtre qui s’échappe des paupières lorsqu’on les écarte, la rougeur et le gonflement de la conjonctive permettent de reconnaître cette complication. Il faut cependant savoir que quelquefois, à la suite d’un accouchement laborieux, il existe un gonflement des paupières assez accusé pour que l’enfant puisse à peine entr ouvrir les yeux; en pareil cas l’absence de sérosité, la diminution progressive du gonflement font reconnaître qu'il ne s’agit pas d’une ophtalmie réelle. Il faut savoir également que l’introduction dans les yeux d’un des liquides antiseptiques (nitrate d’argent, acide citrique, sublimé, etc.) destinés à prévenir l’ophtalmie donne une certaine réaction conjonctivale avec suintement léger constitué par une sérosité épaisse (pii diffère du liquide citrin que l’on constate au début de Lophtalmie : la précocité de cette réaction est un bon signe de non-inoculation de la conjonctive. Cependant on observe — ce sont peut-être les plus graves — des cas d’ophtalmie purulente qui existent au moment même de la naissance et qui résultent d’une inoculation de la conjonctive au cours du travail (*).

Il est intéressant, pour chaque cas d’ophtalmie, de connaître l’agent pathogène qui l'a produite; c’est l’examen bactériologique qui seul peut renseigner à cet égard. Les ophtalmies (pii ne sont pas dues au gonocoque sont rangées par Morax (2) sous le nom générique (Y ophtalmies non blennorragiques; elles se distinguent de celle-ci par l’absence de gonocoques dans les sécrétions et par quelques caractères cliniques ; époque d’apparition tardive, après le septième jour; sécrétion moins abondante qui est tantôt légère ou, au contraire, épaisse à caractère nettement purulent, mais qui ne s’accumule jamais dans le sac lacrymal en aussi grande abondance que la sécrétion blennorragique. Les lésions cornéennes sont en outre exceptionmdles. Toutefois, il est dans certains cas très difficile de différencier ces ophtalmies des ophtalmies blennorragiques, l’aspect de la sécrétion et la réaction conjonctivale étant presque les mêmes dans les deux cas. Parmi ces

P) Dans des cas exceptionnels — à la suite d’une application de forceps par exemple — l’un des yeux peut présenter des signes extérieurs d’une ophtalmie : Dujardin [Journal des sciences niéd. de Lille, MS nov. 1896) a rapporté l’observation d’un nouveau-né dont la cornée était nuageuse dans presque toute son étendue, immédiatement après la naissance; il s’agissait d’une sorte de kératite traumatique due à la compression exercée par le forceps. L’enfant guérit sans qu’ou ait eu besoin de faire le traitement de l’ophtalmie purulente.

(2) Morax, Annales de gynécologie, août 1905.

OPHTALMIE PURULENTE DES NOUVEAU-NES

ophtalmies il en est un très petit nombre qui reconnaissent pour cause une infection déterminée par un bacille spécifique (bacille de Weeks, diplobacille) ou par le pneumocoque ou le streptocoque. « Chez le plus grand nombre des malades, dit Morax, l’examen de la sécrétion conjonctivale ne révèle la présence d’aucun microbe à laquelle puisse être rattachée l’infection. Pour un petit nombre de ces faits, il semble que l’inflammation conjonctivale, comme le coryza, relève d’une infection hérédo-syphilitique. »

Étiologie . — Nombre de causes (faiblesse de l’enfant, encombrement, froid, coup d’air, etc.) ont été invoquées à tort comme produisant l’ophtalmie. Ces causes n’ont guère d’importance : il n’y a d’ophtalmie purulente qu’ après infection de la conjonctive par un liquide septique . Cette inoculation peut sé produire : 1° pendant le passage de la tête fœtale dans le vagin; 2° après l’expulsion du fœtus. Pans le premier cas, l’ophtalmie est primitive et débute dans les 48 heures qui suivent l’accouchement ou dans les jours qui suivent jusqu’au 8e jour. Dans le second cas, elle est secondaire et n’apparaît que vers le 8e ou le 10e jour. L’ophtalmie qui résulterait de l’inoculation secondaire de la conjonctive par du gonocoque déposé sur la peau des paupières par exemple pendant le travail, ne saurait se manifester beaucoup plus tardivement que celle qui est causée par l’inoculation directe de la conjonctive, puisque les expériences de Piringer ont montré que le pus blennorragique n’est plus infectieux 56 heures après qu’il a quitté la muqueuse qui lui a donné naissance.

L’infection produite au niveau des organes génitaux résulte le plus habituellement (Zweifel, Léopold, etc.) de l’inoculation de la conjonctive par le gonococcus de Neisser ou microbe de la blennorragie. On l’observe lorsque la femme n’a été soumise, ni avant ni pendant l’accouchement, aux injections vaginales antiseptiques. Le gonocoque est loin d’être l’agent constant des ophtalmies purulentes, puisque, d’après Y. Morax, « l’infection blennorragique ne cause pas actuellement plus de la moitié des inflammations conjonctivales du nouveau-né, développées du premier au quinzième jour ».

Dans d’autres cas, l’enfant se trouve contaminé par l’eau du bain dans lequel il est plongé peu de temps après sa naissance. Les germes peuvent être portés par les mains de l’accoucheur, de la sage-femme, de la mère, par les éponges, les linges, etc. Dans ces conditions ce n’est plus le gonocoque de Neisser que l’on trouve dans les sécrétions, mais un bacille que Weeks et Kortulis ont décrit comme spécial à la conjonctivite catarrhale et qui est figuré par un petit bâtonnet assez court.

Au point de vue anatomique , il existe dans l’ophtalmie purulente un épaississement du stroma papillaire de la conjonctive; cette hyperplasie porte surtout sur les vaisseaux; à la limite du derme papillaire et de l’épithélium les capillaires sont dilatés et augmentés de nombre. L’épithélium est épaissi et le nombre de ces couches cellulaires augmente. Toutes ces lésions de la conjonctive peuvent disparaître sans laisser de traces.

Traitement. — A. Traitement prophylactique. La prophylaxie de l’ophtalmie purulente du nouveau-né consiste d’abord à pratiquer des injections vaginales antiseptiques pendant la grossesse et au moment de l’accou-

TRAITEMENT DE L’OPHTALMIE PURULENTE DES NOUVEAU-NÉS

chèment. Ces précautions excellentes ne suffisent pas toujours à empêcher l’ophtalmie. II faut laver les yeux de F enfant aussitôt qu’ils sont accessibles, avant même que le cordon ne soit lié, avec un liquide antiseptique (eau phéniquée faible, solution faible et non alcoolique de sels de mercure, etc.}. Crédé a conseillé d’instiller dans l’œil de tout nouveau-né deux gouttes d’un collyre au nitrate d’argent à 2 pour 100.

Cette méthode dite Méthode de Crédé , qui a donné de bons résultats, ne doit cependant pas être généralisée; on la réservera pour les Maternités dans lesquelles il est impossible d’examiner les sécrétions vaginales de tontes les femmes qui viennent accoucher; dans la pratique de la ville on n’y aura recours que pour les cas dans lesquels la femme présente un écoulement de nature suspecte, surtout lorsqu’on n’a pas eu le temps de désinfecter suffisamment le vagin. Il est plus simple de recourir au lavage minutieux des paupières et à l’instillation de quelques gouttes de jus de citron ou d’une solution d’acide citrique à 5 pour 100, suivant le conseil qu’a donné Pinard.

Budin, tout en constatant que la solution de nitrate d’argent à 2 pour 100 est très efficace, lui reproche de « déterminer parfois un gonflement considérable des paupières et, dans les jours qui suivent, une suppuration si abondante que nous avons vu des confrères croire à l’existence d’une conjonctivite purulente qu’ils voulaient soigner par de nouvelles cautérisations». Il emploie, depuis 1892 (*), une solution de nitrate d’argent à l pour 150 grammes dont il fait pénétrer une ou deux gouttes entre les paupières immédiatement après la naissance (2).

Une bonne méthode prophylactique consiste à laver largement les yeux de l’enfant avec une solution de sublimé à 1 pour 2000. A. Trousseau a montré que cette solution n’est ni dangereuse ni irritante, à la condition de n’y point incorporer d’alcool. Ce lavage peut être renouvelé tous les matins pendant 5 ou 4 jours. On peut encore, d’après la méthode de Valude, faire pénétrer au niveau de la conjonctive un peu d’iodoforme porphyrisé.

Le traitement prophylactique ne consiste pas seulement à empêcher l’ophtalmie purulente, il doit encore lutter contre la propagation de V infection. Le nouveau-né atteint d’ophtalmie unilatérale est en effet un danger pour lui-même, la contamination de l’autre œil se produit facilement dans ces conditions, alors même qu’on a la précaution de tenir l’enfant couché sur le côté malade. Il faut, pour l éviter, faire un pansement occlusif de l’œil sain ou de l’œil malade. En outre, dans les Maternités, l’enfant atteint d’ophtalmie purulente doit être rigoureusement isolé et soigné par un personnel spécial.

La loi sur la santé publique du 15 février 1902 prescrit la déclaration obligatoire de « l’ophtalmie des nouveau-nés » pour les docteurs en méde-

(*) Bull, et mém. de la Soc. de Gyn. de Bordeaux , oct. 1892, p. 257.

Sur 2004 accouchements [Progrès médical, 19 janvier 1895), il n’a observé que deux ophtalmies primitives dans un cas le traitement prophylactique avait été omis) et sept conjonctivites survenant 6, 7, 8 jours après l’accouchement.

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cine, officiers de santé et sages-femmes. Cette obligation ira guère d’intérêt que d’obliger les sages-femmes à faire la déclaration, ce qui amènera, dit V. Morax, des soins plus sérieux de l’ophtalmie, car « la désinfection dans le cas d’ophtalmie gonococcique du nouveau-né n’a aucune valeur pratique. Nous savons en effet* et des expérience de Piringer ne laissent place à aucun doute, que le gonocoque ne vit pas plus de 56 heures loin de la muqueuse sur laquelle il a végété. Dès lors il suffira d’attendre 56 heures après la fin de toute sécrétion pour obtenir une désinfection aussi parfaite que celle que peuvent réaliser les services publics et qui aura, en outre, le mérite incontestable de ne pas exiger la dépense d’un centime ». On peut se demander cependant si la désinfection n’est pas nécessaire pour les cas, que V. Morax lui-même reconnaît fréquents, d’ophtalmie qui sont causés par d’autres microbes que le gonocoque.

B. Traitement curatif. Lorsque l’ophtalmie existe, le traitement consiste à faire des irrigations répétées avec une solution antiseptique chaude : solution de permanganate de potasse, solution phéniquée à 5 pour 1000, par exemple. Lorsque l’ophtalmie est légère, ou en voie de guérison, on peut se contenter de lavages répétés avec une solution saturée d’acide borique.

Nombre d’accoucheurs ont recours aux cautérisations de la conjonctive faites 2 fois par jour, avec un pinceau imbibé de solution de nitrate d’argent, à I ou 2 pour 100. Aussitôt après cette application, on touche les surfaces cautérisées avec un autre pinceau imbibé d’eau salée saturée. Ce second badigeonnage neutralise en partie l’action trop irritante du nitrate d’argent.

Le protargol (proténiate d’argent) a été préconisé par différents oculistes (A. Darier, etc.), parce qu’il serait supérieur comme action et comme innocuité au nitrate d’argent; il ne coagule pas les albumines, il n’est pas précipité par le chlorure de sodium des liquides organiques, il n’altère pas les épithéliums et ne produit pas de sensation douloureuse. A. Darier conseille de l’employer comme traitement prophylactique de l’ophtalmie purulente en solution à 10 ou 15 pour 100. Comme traitement curatif, A. Darier fait deux fois par jour des badigeonnages avec un pinceau de blaireau imbibé d’une solution de protargol à 20 pour 100 et, s’il est nécessaire, d’une solution à 50 pour 100.

Toute personne, qui soigne un enfant atteint d’ophtalmie, ne doit écarter les paupières qu’avec précaution pour éviter la projection du pus qui peut jaillir jusque sur la figure de l’opérateur. Il faut en outre procéder, après chaque pansement, à une désinfection minutieuse des mains.

A la période de début , tant que la sécrétion est transparente , Valude conseille avec Homer d 'éviter les cautérisations : on se borne aux irrigations antiseptiques avec une solution d’acide borique ou de naphtol-a à 1/5000 qui diminue le gonflement.

Dans la période de suppuration , les cautérisations sont nécessaires et doivent être prescrites rigoureusement : deux fois dans les vingt-quatre heures , les paupières sont retournées et la muqueuse touchée avec un pinceau volumineux trempé dans une solu tion de nitrate d’argent à 5 pour 100; au lieu de cette solution, on peut employer le crayon solide mitigé, par par-

TRAITEMENT DE L’OPHTALMIE PURULENTE DES NOUVEAU-NÉS

ties égales, de nitrate d’argent et de nitrate de potasse. Pour faire les cautérisations on enlève soigneusement ton! le pus épanché dans la profondeur des culs-de-sac; puis on retourne les deux paupières à fond ensemble ou l une après l’autre. Il faut s’abstenir des cautérisations au nitrate d’argent (Abadie) lorsque la muqueuse conjonctivale prend un aspect blafard, diphtéroïde et que la cornée devient blanche et laiteuse. Dans l’intervalle des cautérisations, on pratique des irrigations assez fréquentes pour empêcher la stagnation du pus ; ces irrigations sont faites avec le naphtol ou avec l’acide borique, ou encore avec le liquide suivant conseillé par Tarnier :

Eau distillée stérilisée. 1000 grammes.

Extrait thébaïque 10 centigrammes.

On prépare soi-même ce liquide en mettant dans un litre d’eau bouillie chaude dix gouttes d’une solution concentrée dont voici la formule :

Eau stérilisée . .

Glycérine . . . .

Extrait thébaïque

| àâ 2 grammes.

. un gramme.

Ces irrigations doivent être faites avec de l’eau à une température de 40° à 45° centigrades. Sicherer (de Munich) préfère au nitrate d'argent la solution d’ oxy cyanure de mercure (à 1 pour 500) : suivant l’intensité des lésions, on fait avec cette solution un, deux ou trois lavages abondants des yeux : la conjonctive étant ainsi bien nettoyée, on met en permanence sur les yeux de petits sachets de glace. D’après Sicherer on est sûr de préserver la cornée en faisant les lavages tout à fait au début de la maladie. Au fur et à mesure que l’inflammation conjonctivale devient moins intense, on diminue le titre de la solution et on espace davantage les irrigations. Nous laissons de côté le traitement des complications, ulcérations de la cornée, etc., qui relève du domaine de l’ophtalmologie.

Le traitement à l’aide des cautérisations par le nitrate d’argent est efficace et conseillé par tous les oculistes avec quelques variantes, mais il n’est pas toujours facile; ainsi on éprouve quelquefois une réelle difficulté à retourner les paupières, à cautériser et même simplement à laver les culs-de-sac conjonctivaux. Aussi plusieurs chirurgiens (Lagrange, Brun, Terson, etc.) ontils imaginé des instruments (écarteurs ou élévateurs des paupières), creux à l’intérieur et permettant, une fois placés, de laver la conjonctive.

C’est dans ce but que Kalt a cherché et trouvé un moyen sûr et facile de mettre les solutions médicamenteuses au contact de toute la surface conjonctivale, de balayer toutes les sécrétions contenues dans le cul-de-sac supérieur, et d’assurer la pénétration de l’agent actif dans les couches superficielles de la muqueuse par une pression modérée, mais prolongée : il a imaginé un petit entonnoir-laveur (’) qu’il a présenté à l’Académie de médecine (séance du 7 août 1894).

1 Cet entonnoir-laveur (fig. 551) consiste en un tube d’ébonite de la grosseur d’un porte-plume, terminé d'un côté par un pavillon à angle droit de 11 millimètres de diamètre. L’autre bout du laveur est relié par un tube de caoutchouc à un bock à irrigation de la capacité de 2 litres. Ce

TRAITEMENT DE L’OPHTALMIE PURULENTE DES NOUVEAU-NÉS

Gomme liquide médicamenteux, Kalt a d’abord conseillé le permanganate de potasse qui est inoffensif pour la cornée dans les cas fréquents où elle est ulcérée. On se sert d’une solution à 1/5000, en formulant :

Permanganate de potasse . . 20 grammes.

Eau distillée 250 —

On ajoute aux deux litres d’eau (30°-35°) du bock, 6 centimètres cubes de cette solution, soit une forte cuillerée à café (débordant).

Après mélange, ces deux litres serviront pour un seul œil.

Ivalt ( 1 ) a substitué au permanganate de potasse le permanganate de chaux , qui est moins irritant et qui s’emploie à la même dose.

Quand l’ophtalmie est légère , c’est-à-dire quand elle s’accompagne de sécrétion peu abondante et de gonflement médiocre, une irrigation matin et soir dans chaque œil est suffisante. — Si la sécrétion est moyenne ou forte, et le gonflement marqué, il faudra faire trois irrigations dans chaque œil.

Dans l’intervalle, on laissera couler entre les paupières, toutes les deux heures, un peu de solution forte contenant une cuillerée à café par litre.

Enfin, dans les ophtalmies particulièrement graves, avec infiltration grisâtre des tarses, forte purulence dès le début, ulcérations cornéennes précoces, Kalt fait 4 irrigations par jour pendant trois ou quatre jours pour descendre ensuite à 3.

Dès le lendemain de l’application de ce traitement, on note une diminution du gonflement et de l’écoulement. Après trois jours de traitement, un écoulement intense doit être devenu séro-muqueux et faible, sinon le traitement n’a pas été employé avec une énergie suffisante.

Vers le quatrième, cinquième jour, l’amélioration a toujours été très

Fig. 551.— Entonnoir-laveur de Kalt.

•bock ayant été préalablement rempli de liquide, le niveau de ce liquide devra dépasser de 30 centimètres le niveau de l’œil de l’enfant. Avant de placer le laveur on laisse s’en écouler un peu de liquide pour remplir le tube.

L’enfant est tenu sur les genoux d’un aide, la tète soutenue avec la main gauche, au-dessus d’un vase à bord large. La face est tournée en haut, la tête légèrement plus basse que les pieds.

Pour introduire l’entonnoir, on le tient de la main droite comme une plume à écrire. Le pavillon est introduit d’abord dans le cul-de-sac inférieur, qu’il déprime; avec le pouce ou l’index de la main gauche, l’opérateur relève légèrement la paupière supérieure, et la laisse retomber au-devant du pavillon. L'instrument est placé et tient par la simple contraction des paupières. L’opérateur soutient le tube de caoutchouc, et masque de la main gauche le nez et la bouche de l’enfant.

Un énergique courant d’eau se précipite contre les paupières, déplisse et distend en forme de boudin le cul-de-sac supérieur en entraînant toutes les sécrétions; il s’échappe enfin par la fente palpébrale sur les côtés du laveur. On constate en même temps que le pavillon et le voile des paupières sont refoulés à 5 millimètres en avant du globe de l’œil.

A cette pression de 50 centimètres qu’il ne faut pas dépasser, l’écoulement des deux litres de liquide se fait en 7 à 8 minutes. La même opération s’exécute ensuite sur l’autre œil.

Pour empêcher l’entrée du liquide dans le nez et la bouche, l’enfant est tenu sur les genoux d’un aide, les pieds un peu plus élevés que la tête, et la face tournée vers le haut. Sur le parquet on dispose un vase à bords larges, un baquet, une cuvette de tub.

(4) Kalt, Bull, de V Acad, de méd ., octobre 1895.