III. — ÉRYSIPÈLE DES NOUVEAU-NÉS

Cette maladie a beaucoup diminué de fréquence ; elle a même pour ainsi dire disparu, grâce à l’antisepsie. Souvent, en effet, le nouveau-né était contaminé par sa mère en puissance d’infection. En outre, les pansements plus rationnels du cordon et de la plaie ombilicale ont contribué à mettre les nouveau-nés à l’abri de cette affection.

C’est en effet, le plus habituellement, au niveau de l’ulcération ombilicale que se produisait l’inflammation érysipélateuse. On observait jadis de véritables épidémies d’érysipèle ombilical, en même temps qu’existaient des épidémies de fièvre puerpérale chez les mères.

Ce n’est pas seulement au niveau de l’ombilic que l’on peut observer l’érysipèle du nouveau-né. Toute plaie produite pendant l’extraction du fœtus, par le forceps, par exemple, peut être le point de départ d’une infection érysipélateuse, si elle n’est pas pansée d’une manière antiseptique.

Le pronostic de l’érysipèle chez le nouveau-né est un peu moins sombre qu’il ne l’était il y a quelques années; il est probable qu’ici encore il y a précis d’obstétrique. 86

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HÉMORRAGIES DES NOUVEAU-NÉS

atténuation de la virulence microbienne. Cependant le pronostic reste toujours grave, parce qu’il survient surtout chez des nouveau-nés débiles dont l’état général est plus ou moins mauvais. Ces circonstances qui prédisposent à cette complication la rendent en même temps assez grave.

Le traitement consiste dans l’application de topiques antiseptiques (vaseline boriquée, hydrargyrique), au niveau des régions envahies. Le meilleur médicament est constitué par le lait de la mère; on peut en outre faire prendre au nouveau-né 10 à 15 grammes d’alcool dans les vingt-quatre heures. On a tenté depuis 1894 le traitement de l’érysipèle des nouveau-nés par les injections de sérum antistreptococcique; il est encore difficile de se prononcer sur la valeur de cette méthode thérapeutique (1).

IY. — HÉMORRAGIES DES NOUVEAU-NÉS

Nous allons étudier successivement dans ce chapitre les écoulements sanguins qui se produisent chez le nouveau-né et qui peuvent être divisés de la manière suivante :

A. Écoulements sanguins vulvaires chez les petites filles.

B. Hémorragies du cordon ombilical, résultant d’une ligature insuffisante ou plus souvent d une gêne des mouvements de la cage thoracique par un maillot trop serré. De ce groupe d hémorragies doivent être rapprochées les hémorragies du tube digestif qui reconnaissent pour cause une gêne de la respiration.

C. Les hémorragies provenant d’une cause générale (infection, syphilis, etc.).

D. Les hémorragies traumatiques.

A. Hémorragies des organes génitaux chez les nouveau-nés du sexe féminin. — En réalité, la perte de sang qu’on observe chez ces enfants ne constitue pas une hémorragie, mais un simple écoulement sanguin presque physiologique qui n’a aucune gravité. On l'observe assez fréquemment. Il apparaît en général dans la première semaine, et surtout dans les cinq premiers jours de la vie.

Il doit être considéré comme un écoulement menstruel précoce ; c’est cà tort que quelques auteurs pensent que la cause est la même que celle invoquée à propos des hémorragies ombilicales et gastro-intestinales : les troubles respiratoires.

Ribemont-Dessaignes a vu les trois fillettes de la même femme avoir, pendant une semaine, un écoulement assez abondant par la vulve.

Le sang provient de la muqueuse utérine, peut-être de la muqueuse vaginale. Dans trois cas. Pinard a fait l’autopsie de petites filles ayant présenté

f1) Yoy. E. À. T. Steele, Un cas d’érysipèle du nouveau-né traité par le sérum antistreptococcique. Brit. vned. Journal , 7 déc. 1895, p. 1418.

HEMORRAGIES DES NOUVEAU-NES

cet écoulement sanguin précoce par la vulve, et il a trouvé au niveau d’un ovaire un follicule de de Graaf volumineux venant de se rompre.

Cet écoulement est sans gravité (*).

B . Hémorragies provenant d'une gêne dans la respiration et la circulation (hémorragies ombilicales, hémorragies du tube digestif).

Il est tout à fait exceptionnel qu’une hémorragie ombilicale résulte d’une hémostase insuffisante des vaisseaux ombilicaux (ligature insuffisamment serrée ou ligature ayant glissé); quelquefois, s’il y a eu arrachement du cordon au ras de l’ombilic, au moment de la naissance, on peut être obligé de pratiquer une suture, après ligature isolée des vaisseaux ombilicaux.

Habituellement, c’est par hasard qu’en regardant l’enfant qui est dans son berceau on s’aperçoit qu’il est pâle, que la face est décolorée; en le démaillotant on voit que les linges qui F entourent (chemisettes, langes, etc.) sont imbibés de sang rutilant. Ce sang, parti de l’ombilic, coule vers les parties déclives. Si on garde l’enfant démailloté sur les genoux, on constate que l’écoulement du sang qui provenait de l’ombilic s’arrête spontanément, dès que l’enfant respire bien. Du reste il est rare de voir le sang sortir des vaisseaux ombilicaux ; car le seul fait de le déshabiller suffit habituellement à arrêter l’hémorragie. Cette hémorragie n’a pas de tendance à se reproduire si l’on supprime les causes qui lui donnent naissance. Si l’on n’observe pas l’enfant, on peut le trouver mort dans son berceau par suite de l’hémorragie. Cette hémorragie résulte de ce que le sang, éprouvant de la difficulté à circuler dans le cœur et les poumons, reprend le chemin qu’il suivait pendant la vie intra-utérine, parce que la troisième circulation, dont l’établissement avait été le point de départ de la cessation de la circulation funiculaire, est pour une raison quelconque entravée au niveau des poumons. La pression sanguine s’élève; le sang ne tarde pas à vaincre la barrière naturelle formée par la rétraction des vaisseaux ombilicaux et la barrière artificielle que forme la ligature.

L’irrégularité dans les mouvements respiratoires, les cris incessants, une respiration incomplète par suite de la faiblesse congénitale de l’enfant, ou entravée par un maillot trop serré , ou par une main criminelle, tendent à élever la pression du sang par une surcharge sanguine relative et passagère : un reflux du sang se fait à travers la veine ombilicale par une sorte de regorgement.

Il peut même arriver que le sang acquière une tension suffisante pour forcer la barrière opposée par les artères ombilicalés.

Ajoutons à ces causes certaines anomalies qui agissent en augmentant aussi la tension sanguine dans l’arbre circulatoire (malformation du cœur

• (•) Doléris a observé une petite épidémie d’hémorragie génitale chez des filles nouveau-nées; sur cinq enfants atteintes, trois sont mortes dans le service, une très peu de temps après sa sortie. On n’a pu savoir ce qu’était devenue la cinquième. Ces cinq enfants avaient présenté en même temps un écoulement sanguin abondant par la vulve, avec apparition d’autres hémorragies en divers points de l’organisme, notamment au niveau de l’ombilic, de la peau, avec état général apyrétique, mais grave. Il est probable qu’il s’agit de faits analogues à ceux d’hématurie grave endémique publiés par Pollak, Parrot, AYinckel, etc.

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gauche) (A. Herrgott), ou qui diminuent la rétraction des artères ombilicales (réunion de deux artères en un seul tronc, anomalie d’origine de l’artère ombilicale qui vient de l’aorte, etc.).

Pronostic. — Le pronostic de l’hémorragie ne tire sa gravité (à part certains cas rares d’anomalie cardiaque) que du temps qui s’écoule entre le moment où l’hémorragie commence et celui où l’on s’en aperçoit.

Traitement. — 11 est préventif, curatif, consécutif.

1° Le traitement préventif consiste dans une ligature très soigneusement faite du cordon, et suffisante pour seconder la rétraction des vaisseaux ombilicaux; on fait un pansement légèrement compressif de l’ombilic si le cordon a été arraché au ras de la peau.

Il importe de veiller à ce que les vêtements des enfants ne soient pas trop serrés et à ce que la partie supérieure des langes ne remonte pas trop haut du côté des aisselles; car l’enfant, en rapprochant les bras du tronc, peut ainsi apporter une gêne à la respiration.

2° Traitement curatif. — On se hâte de déshabiller l’enfant, puis, la source du sang reconnue, on jette sur le cordon une ligature très serrée ou mieux une ligature élastique. Lorsqu’on a la certitude que l’hémorragie vient de ce que les langes étaient trop serrés, il est préférable — en surveillant l’enfant — de ne pas refaire de ligature : on démontre ainsi à la famille qu’il ne faut pas incriminer la ligature, puisqu’elle suffit à assurer l’hémostase lorsque la respiration s'effectue d’une façon normale.

5° Traitement de l'anémie consécutive. — L’enfant sera le plus vite possible mis au sein d’une bonne nourrice. S’il est trop faible pour téter, on lui fera couler toutes les deux heures dans la bouche une quantité suffisante de lait. Il sera gavé au besoin et placé dans une couveuse ou tout au moins entouré de linges chauds ou enveloppé entièrement d’une épaisse couche d’ouate et entouré de houles d’eau chaude. On peut recourir aux injections hypodermiques de sérum artificiel.

Hémorragies du tube digestif. — C’est un accident très rare. Les garçons y sont plus exposés que les hiles.

Étiologie. — Comme les hémorragies ombilicales, celles du tube digestif reconnaissent la plupart du temps comme cause une gêne de la respiration qui détermine une congestion locale du côté do système de la veine porte et finalement l’extravasation du sang.

Les contractions péristaltiques de l’intestin qu’exigent l’expulsion du méconium et les actes mécaniques de la digestion joueraient également, d’après Rindfleisch, un rôle important dans les congestions gastro-iniestinales : d’où résulte cette indication de ne pas gorger les enfants de lait sitôt qu’ils sont nés.

Quelquefois on a trouvé à l’autopsie de petites ulcérations sur la muqueuse digestive (Billard, Buhl, Cruveilhier, Spiegelberg, Landau) : sur 38 autopsies réunies par DusserQ) et dans lesquelles la recherche des ulcérations a été notée, on a trouvé 9 fois des ulcérations de l’estomac et 4 fois

1 Düsser, Des Hémorragies gastro-intestinales chez les nouveau-nés. Thèse de Paris. 181)0,

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des ulcérations du duodénum; ces ulcérations ont été attribuées à des folliculites (Billard), à la dégénérescence aiguë des vaisseaux (Sterner et Buhl), à des embolies (Landau). D’après Pomorski et von Preuschen, le melæna serait causé par des foyers hémorragiques des centres nerveux qui produiraient à distance des ulcérations intestinales.

Ces ulcérations sont, elles aussi, une conséquence d’un trouble dans l’acte respiratoire, soit qu’elles résultent d’une embolie provenant d’une thrombose de la veine ombilicale, dont le contenu liquide n’a pas été suffisamment aspiré lors des premières inspirations, soit qu’elles se produisent directement à la suite d’extravasation sanguine tenant à l’exagération de la tension du sang, ainsi que l’a démontré expérimentalement Ebstein.

Il y a d’ailleurs lieu de se demander si, dans un certain nombre d’observations où l’on a constaté la présence d’une ulcération du tube digestif, la cause réelle, la syphilis, n’a pas échappé (1).

Symptômes . — Si elle est de quantité minime, l’hémorragie peut passer inaperçue.

Lorsqu’elle est copieuse — ce qui est la règle — elle se traduit immédiatement par les signes généraux : pâleur brusque, décoloration des muqueuses, faiblesse, abattement, accidents nerveux tels que : somnolence ou agitation, tremblement, mouvements convulsifs, respiration spasmodique, etc.

En outre, on constate un abaissement de la température; le pouls est imperceptible, l’enfant n’a plus la force de crier ni de téter.

Localement, rien ou un léger ballonnement du ventre, qui est parfois douloureux, mat, et donne au palper une sensation d’empâtement.

Puis, après un séjour plus ou moins prolongé dans le tube digestif, le sang est rejeté soit par la bouche, soit par l’anus.

L’hématémèse est rarement isolée. Le sang est ou noir ou rouge, et expulsé en quantité plus ou moins grande.

D’ordinaire, une partie seulement du sang est rejetée par hématémèse, et bientôt le reste est rejeté par melæna, coagulé ou liquide, noirâtre ou rouge, pur ou mélangé au méconium.

On voit d’une manière exceptionnelle des hémorragies gastro-intestinales chez des nouveau-nés « vigoureux, libres de toute tare héréditaire, venus au monde après un accouchement tout à fait normal, exempt de la moindre complication. Les premières vingt-quatre ou quarante-huit heures se passent fort bien, puis l’enfant est pris d’une hémorragie gastro-intestinale qui souvent reste unique, quelquefois se répète et se termine soit par la mort, soit parla guérison complète, et, dans ce cas, le développement ultérieur de l’enfant se fait comme si rien ne s’était passé » (Romme). 11 est bien difficile

(4) Une observation, publiée par J; Jolly [Bull, de la Soc. anat., mars 1896), est inslruclive à cet égard : il s’agit d’un enfant né à huit mois d’une mère syphilitique et qui meurt vingt-sept jours après la naissance, ayant présenté des hémorragies multiples : hémorragies ombilicales, purpura hémorragique, et, en particulier, des hémorragies du tube digestif que semble expliquer à l’autopsie l’existence d’une ulcération isolée de l’intestin grêle. L’examen histologique ne permet pas de reconnaître la nature de cette lésion ; il est cependant bien vraisemblable qu’ici la syphilis a exercé son action nocive, que rions verrons si importante dans la production d’autres hémorragies (p. 1367).

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d’expliquer le mécanisme de cette hémorragie unique, sans gravité, autrement que par une hyperémie, une congestion intense de la muqueuse.

Marche, durée, terminaison. — L’hémorragie débute quelques heures, ou deux ou trois jours après la naissance. Elle se fait en une ou plusieurs fois. Les évacuations se succèdent à intervalles plus ou moins rapprochés. D’ordinaire la première est la plus abondante.

Tantôt lente, elle est parfois rapidement abondante et mortelle.

Moins foudroyante, elle permet à l'enfant de résister.

La convalescence est quelquefois longue.

Diagnostic. — Il ne suffit pas qu'un enfant rejette du sang par la bouche ou l’anus pour dire qu'il a une hémorragie du tube digestif.

Il existe, en effet, certaines causes d’erreur; car le sang peut venir de la mère, soit qu’épanché dans les organes génitaux il ait été avalé par le fœtus, au moment de son passage à travers ces organes, soit qu’il ait été fourni par une crevasse des mamelons et qu’il ait été aspiré en même temps que le lait.

Dans un certain nombre de cas, le diagnostic d'hémorragie du tube digestif s’impose d’autant plus que l’état général est grave et révèle une anémie intense.

A. Herrgott (*), après avoir rappelé les différentes causes des hémorragies gastro-intestinales chez le nouveau-né, insiste sur la division établie par liesse (1825) Rilliet (1848) des hémorragies en deux variétés, Lune fausse et secondaire , l’autre vraie et primitive. La première résulte de l’accumulation secondaire de sang dans l’estomac et l’intestin par suite d’une hémorragie qui suit une opération chirurgicale (section du frein de la langue, avulsion d’une dent, opération du bec-de-lièvre, etc.), ou qui provient du nez, de la bouche, etc. La seconde, plus grave, a une étiologie encore assez obscure (ulcérations de l'intestin, syphilis (2), etc.). A. Herrgott rapporte l’observation d’un enfant mort dix heures après la naissance et chez lequel existait un arrêt dans le développement du cœur gauche dont les parois ainsi que les cavités étaient considérablement réduites. Il y eut donc au moment de la naissance stase sanguine dans le poumon, l’artère pulmonaire, le cœur droit et les vaisseaux qui s’y rendent : d’où la congestion du foie qui était gorgé de sang et la stase sanguine du côté du tube gastro-intestinal.

Pronostic. — En général, les hémorragies du tube digestif sont plus graves que les hémorragies ombilicales. Il n’y aurait que 50 guérisons sur 100, d’après Silarmann.

Traitement. — Le traitement préventif consiste à surveiller l’alimentation des premiers jours, et à éviter au tube digestif un travail trop actif.

Les traitements curatifs les plus divers ont été employés.

Il faut assurer d’abord le libre exercice de la respiration, on essaye de

f1) A. Herrgott, Ann. cle la Soc. obst. de France , 1893, p. 121.

f2) Lepage a observé, en 1893, une variété parlieuliére d’hémorragie du tube digestif, chez un nouveau-né, pendant les deux semaines qui ont suivi l’accouchement : l’enfant rejetait une ou deux fois par jour environ une cuillerée à café de sang plus ou moins altéré dix minutes apres la létée, sans mélange de lait. Ce sang ne provenait ni du sein de la mère, ni de la bouche du fœtus. Y avait-il ulcération de l’œsophage? Ce qui est certain, c’est que le père et la mère étaient syphilitiques, et que les frictions hydrargyriques ont été suivies de la disparition des accidents.

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calmer les cris si ceux-ci sont incessants, on place l’enfant dans un milieu (couveuse) dont la température soit élevée à 37 ou 38 degrés. Les tétées ne devront pas être trop abondantes. Quelques gouttes d’eau-de-vie pourront être mélangées au lait.

Le sérum gélatiné a été employé dans le traitement des hémorragies graves chez les nouveau-nés. Guttmann a ainsi soigné un enfant qui, trentesix heures après la naissance, eut un melæna grave ; il lit dissoudre trois feuilles de gélatine dans un quart de litre d’eau chaude, il l’administra moitié en lavements, moitié par la voie stomacale : l’hémorragie s’arrêta et l’enfant guérit. Il en fut de même dans deux cas traités par Commandeur en injectant dans le rectum 8 centimètres cubes de sérum gélatiné.

A côté de ces cas heureux, il en est d’autres dans lesquels ce traitement a échoué. En tout cas, si l’on a recours à l’action hémostatique de la gélatine, il faut se rappeler les accidents mortels par tétanos qui ont suivi l’usage du sérum gélatiné en injections hypodermiques et qui ont fait l’objet d’un rapport documenté de Chauffard à l’Académie de médecine. A moins d’avoir du sérum gélatiné complètement stérilisé, on doit s’abstenir des injections hypodermiques et employer seulement la voie stomacale ou rectale.

C. Hémorragies dépendant d’un état général grave de l’organisme.

— Celles-ci sont caractérisées par la multiplicité' des portes de sortie du sang, pur ï impuissance habituelle où Ton est d’y mettre un terme , et par leur tendance à la récidive après un temps assez court.

Ce qui domine ici, c’est l’état général. Sous des influences diverses congénitales ou acquises, le sang ou les vaisseaux sont profondément altérés; des hémorragies en sont la conséquence. Elles peuvent se faire par nombre de voies.

Les hémorragies les plus fréquentes sont ombilicales ; mais elles peuvent se produire par la peau, le tube digestif, par la bouche, les gencives, les lèvres, la langue , le nez, les doigts, X oreille, la vessie, les reins, le scrotum, etc.

Causes. — L’hémophilie héréditaire (?), une diathèse hémorragique temporaire (Minot, Grandidier, Wachsmuth) due à la syphilis, à la misère physiologique maternelle, à la dégénérescence graisseuse aiguë du nouveau-né, préexistent à la naissance.

Les maladies infectieuses, pyohémie, septicémie, qui se développent après la naissance, peuvent produire également cette diathèse hémorragique temporaire. Notons encore les maladies et les anomalies de l’appareil hépatique, l’athrepsie.

Les accidents infectieux semblent jouer un certain rôle dans la production de la diathèse hémorragique des nouveau-nés, alors même que d’autres causes, telles que la syphilis, sont en jeu; ainsi Finkelstein (4) a observé un nouveau-né qui succomba à des accidents hémorragiques onze jours après sa naissance; la mère était syphilitique et présentait une phlegmatia alba

(4) Finkelstein, Derl. klin. Woch ., 10 juin 1893.

HEMORRAGIES DES NOUYEAU-NÉS.

dolens(1). Finkelstein pense que l’hérédo-syphilis a joué un rôle dans le développement des accidents hémorragiques en créant un terrain favorable à l’infection bacillaire.

La syphilis favorise sans doute l’infection en agissant d’une manière indirecte « comme cause cachectisante, en altérant profondément les organes hématopoiétiques » (Dusser), ou en produisant des modifications du foie et de la rate qui favorisent la congestion de la muqueuse gastro-intestinale.

De nombreux microbes ont été trouvés dans le sang (2) et les organes des nouveau-nés atteints d’hémorragies graves : le streptocoque (Babès, Baginsky), les staphylocoques (Neumann, Bar, Guinon), le bacille pyocyanique, le pneumo-bacille de Friedlander. Dans certains cas, l’infection se fait dans l’utérus; dans d’autres cas, c’est pendant le passage à travers les organes génitaux que le fœtus s’infecte. Enfin, dans des faits nombreux, c’est après la naissance que se produit l’infection, sans qu’il soit souvent possible de préciser la porte d’entrée (bouche, rectum, ombilic, voies aériennes).

Hémorragies ombilicales. — Signes. — Les hémorragies qui se font par l’ombilic sont caractérisées par la couleur de plus en plus claire du sang.

L’hémorragie débute soit avant la chute du cordon, soit après, et sort du bourgeon charnu qui se trouve au fond de la dépression ombilicale. Rarement, le sang s’écoule sous forme d’un jet lin, le plus souvent c’est un suintement continu qui se lait goutte à goutte pendant plusieurs jours. La mort survient plus ou moins vite suivant l’abondance et la continuité de l’hémorragie. 11 n’est pas rare de voir, soit sous l’influence du traitement, soit spontanément, l’écoulement s’arrêter, mais il ne tarde pas à se reproduire.

Des pétéchies, des ecchymoses, l’ictère, des écoulements sanguins se faisant par d’autres voies démontrent la gravité de 1 état général.

Différentes observations (Fleichsmann, Dolirn, Glenu, Erôss, etc.) démontrent que le nouveau-né peut présenter du purpura, s’accompagnant le plus habituellement d’autres hémorragies (gastro-intestinales, etc.).

11 est rare que les enfants survivent plus de deux semaines. La mort est la terminaison la plus habituelle (85 pour 100).

Le diagnostic est ici un diagnostic étiologique : les signes d’état général grave que nous avons indiqués serviront à l’établir.

Traitement. — 11 est curatif ci prophylactique.

Traitement curatif. — Le traitement curatif est (a) local ou (b) général.

a. 11 ne faut guère compter sur les topiques simples : poudres astringentes, liquides hémostatiques.

A) A l’autopsie, on trouva des hémorragies punctiformes des poumons et des reins, un épanchement de sang liquide dans le côlon, des gommes du foie et d« la rate, etc. De plus, il existait dans les divers viscères un diplobacille dont l’inoculation produisit chez les souris une septicémie mortelle et, chez les lapins, une diathèse hémorragique typique.

- De même P. Bar et Renon ( Revue gén. de Clin, et de Thérap., 29 nov. 1895) ont trouvé, dans le sang de nouveau-nés avant succombé à des hémorragies graves, des colonies de staphylocoques blancs et dorés, et quelques colonies de streptocoques. Il faut donc, dans la pathogénie des hémorragies des nouveau-nés. faire une certaine part à l'infection.