PALPER

Historique. — Le palper a pris une place trop importante en obstétrique pour que nous n’indiquions pas sommairement comment s’est développé et perfectionné peu à peu ce mode d’exploration.

Imc. 107. — Mamelle de femme enceinte vue de face.

PALPER ABDOMINAL

« Il est probable, dit Pinard (1), que, dès la période la plus embryonnaire de Part obstétrical, l’idée d’appliquer les mains sur le ventre de la femme enceinte afin d’en tirer les indications relatives soit au volume, à la forme, à la situation de l’organe gestateur, soit à la présence, à l’attitude du produit de conception, a pris naissance dans l’esprit des accoucheurs et a été mise à exécution par eux ; cependant il faut arriver jusqu’à Mercurius Scipio, en 1601, pour trouver une indication nette de l’exploration externe. »

En 1752, Rœderer considère le palper abdominal (qu’il appelle attouchement) comme capable d’éclairer le diagnostic de la grossesse : il en indique le manuel opératoire.

Smellie, Baudelocque, etc., le suivent dans cette voie et retirent du palper des notions importantes concernant la situation, la direction et le volume de l’utérus.

Wigand (1812), Joerg (1814), Schmit (1829), précisent les règles de ce procédé d’exploration et indiquent les renseignements qu’il peut fournir à l’art obstétrical : depuis ce moment les accoucheurs allemands l’étudient avec soin. Hubert (de Louvain) l’enseigne à ses élèves dès 1857.

En France, Stoltz, Yelpeau, Chailly, Devilliers se servent du palper, qui attire de plus en plus l’attention des accoucheurs, lorsque paraissent Y Essai sur V accouchement physiologique de Matteï (1855) et la traduction du mémoire de Wigand par Herrgott père; en 1862, Guyon et Tarnier mettent le palper en usage dans leurs services et l’enseignent à leurs élèves.

En 1878, Pinard, qui, sur les conseils de Tarnier, s’était livré à une étude approfondie du palper, publie un important mémoire qui a enfin vulgarisé cette méthode. Dans deux rapports faits au Congrès international des sciences médicales de Moscou (19-26 août 1897), Léopold, A. Pinard ont résumé les renseignements que peut fournir Y exploration externe en obstétrique.

Manière de pratiquer le palper. Pour bien pratiquer le palper, « il faut, dit Rœderer, que la femme, avant d’avoir déjeuné, vide son excrément et son urine, se couche sur le dos » ; la tête de la patiente doit être légèrement fléchie ; les bras étendus le long du corps, les membres inférieurs étendus et légèrement écartés; le corset doit être enlevé et la paroi abdominale découverte depuis le pubis jusqu’au niveau de la région épigastrique.

La femme est assez rapprochée du bord du lit pour que l’examen ne soit fatigant ni pour elle, ni pour l’accoucheur.

La main de celui-ci doit être à une température convenable : si elle est froide, lorsqu’elle est appliquée sur la paroi abdominale, elle en provoque la contraction ; d’autre part, le sens du tact est moins développé quand la température de la main n’est pas suffisante. C’est avec toute la surface palmaire des doigts, et non avec leur extrémité, qu’il faut recueillir les sensations utiles (fig. -108).

I1) Traité du palper abdominal, par A Pinard, 2e cdit. Paris, G. Steinheil, 1889.

PALPER ABDOMINAL

Fig. 108. — Manière de pratiquer le palper.

On apprécie d’abord l’épaisseur, le degré de tension et de sensibilité de la paroi abdominale, en la saisissant de chaque côté entre le pouce et l’index, de manière à faire une sorte de pli qui comprend la peau et son pannicule graisseux; puis on cherche à reconnaître et délimiter l’utérus, dont le fond

s’élève plus ou moins haut au-dessous ou audessus de l’ombilic, suivant l’époque de la grossesse à laquelle on examine la femme.

Percussion. — Avant de procéder au palper, lorsque l’abdomen est assez notablement distendu ou lorsqu’on n’a pas une grande habitude de ce mode d’exploration, il est bon de délimiter l’utérus gravide par la percussion , qui n’est qu’un mode particulier du palper : la sonorité intestinale contraste avec la matité de la tumeur utérine. La plupart du temps le globe utérin est suffisamment saillant pour que d’emblée on l’explore, ainsi que son contenu, par le palper.

Consistance de l’utérus. — La consistance de l’utérus pendant la première moitié de la grossesse est toute particulière : elle donne une sensation de résistance molle qui diffère de la fluctuation. Parfois, au contraire, l’utérus plus tendu présente, d’une façon continue, une consistance qui rappelle davantage les sensations que l’on obtient en palpant un kyste liquide de l’ovaire; enfui, dans certains cas pathologiques, l’utérus gravide offre une dureté presque ligneuse.

Pendant les derniers mois de la grossesse, l’utérus distendu par le produit de conception présente une consistance moins ferme; puis, à intervalles assez éloignés, surviennent des contractions indolores qui se traduisent par un durcissement du muscle utérin.

La constatation de la contraction de la tumeur constituée par l’utérus gravide est très importante : elle constitue presque à elle seule, dès le troisième et le quatrième mois, un signe de certitude de la grossesse, comme nous le verrons à propos du ballottement abdominal. A une époque plus avancée de la grossesse, lorsque le médecin cherche à reconnaître l’attitude du fœtus dans la cavité utérine, il doit suspendre son exploration pendant toute la durée de la contraction ou du moins il doit se contenter, pendant ce temps, d’apprécier la forme et les rapports extérieurs de l’utérus sans chercher à reconnaître la disposition du contenu de l’œuf. Cette contraction de l’utérus gravide pendant la grossesse dure souvent une minute et plus.

PALPER ABDOMINAL

Lorsqu’on a réussi à délimiter le globe utérin, il faut rechercher s’il contient un produit de conception et essayer de percevoir les mouvements passifs ou les mouvements actifs du fœtus.

Perception des mouvements passifs. — Les mouvements passifs du fœtus ne peuvent être perçus qu’à partir du quatrième mois , c’est-à-dire lorsque l’embryon a acquis un volume et un poids suffisants, et lorsque la paroi utérine est déjà assez amincie pour permettre de sentir à travers elle le contenu de la cavité utérine.

Voici comment on procède pour percevoir ces mouvements passifs du fœtus : avec la pulpe des doigts on déprime brusquement, mais légèrement, la paroi abdominale en rapport avec la paroi utérine : tantôt on a la sensation d’un corps qui s’éloigne et se déplace, sensation à laquelle on donne le nom de ballottement abdominal’, tantôt les doigts laissés en place perçoivent un choc léger dû à ce que le corps mobile reprend sa situation primitive : c’est le choc en retour. Pajot a comparé le ballottement à la sensation que l’on éprouve en donnant avec le doigt un coup sec sur un morceau de glace flottant dans un verre d’eau.

Le lieu d'élection, pour percevoir le ballottement abdominal du quatrième au cinquième mois, est le fond de l'utérus dans la région péri-ombilicale . « Jusqu’au cinquième mois le fœtus tout entier peut ballotter; mais à partir de cette époque le ballottement est limité à une partie fœtale, à moins qu’il n’y ait une quantité considérable et anormale de liquide amniotique, comme dans l’hydropisie de l’amnios, auquel cas le ballottement total peut persister jusqu’à la fin de la grossesse » (Pinard).

Habituellement les membres et l’extrémité céphalique sont les seules parties fœtales qui conservent une mobilité suffisamment indépendante des régions voisines pour donner la sensation de ballottement.

Perception des mouvements actifs. — Les mouvements actifs du fœtus peuvent être perçus par l’accoucheur en mettant la main sur l’abdomen, dans la région correspondante à celle qu’occupent les membres du fœtus. On peut chercher à faire naître ces mouvements en engageant la femme à suspendre sa respiration (Jacquemier), ou bien en appliquant un corps froid sur la paroi abdominale, ou même encore en mettant une main de chaque côté de l’utérus et en imprimant d’un côté une secousse un peu brusque à l’utérus : ces divers moyens, abandonnés actuellement, étaient surtout usités avant qu’on pratiquât l’auscultation.

Ce ne sont pas là les seules sensations que fournisse le palper : nous verrons comment il sert, non seulement à reconnaître qu’il y a un ou plusieurs produits de conception dans la cavité utérine, mais encore à déterminer les différentes attitudes qu’y occupe le fœtus et surtout l’attitude quasi définitive qu’il prend à la fin de la grossesse (voy. chap. des Présentations). Il peut enfin renseigner sur la présence du placenta inséré sur la paroi antérieure de l’utérus.