BRUITS DE SOUFFLE FŒTAL

Lorsqu’on ausculte un fœtus pendant les deux derniers mois de la grossesse, les bruits du cœur s’entendent dans une certaine étendue, sur une surface de 6 à 10 centimètres de diamètre; mais il y a une zone plus restreinte de 2 ou 5 centimètres de diamètre au niveau de laquelle les bruits du cœur s’entendent d’une façon plus nette ; dès qu’on s’éloigne de ce petit cercle, on les entend moins bien, ils sont plus sourds.

On dit qu’en ce point se trouve le maximum à' intensité ou le foyer maximum des bruits du cœur, ou simplement le foyer d’auscultation. Nous verrons, en étudiant les différentes positions qu’occupe le fœtus dans la cavité utérine, quelle est la zone où l’on trouve pour chacune d’elles le foyer d’auscultation.

L’auscultation est précieuse pour reconnaître la présence du fœtus dans la cavité utérine ; mais peut-elle servir à diagnostiquer le sexe de V enfant*! Frankenhauser, en 1859, prétendit que les battements du cœur du fœtus, étaient plus fréquents chez les fdles que chez les garçons, de telle sorte qu’en comptant les pulsations on pourrait indiquer à l’avance le sexe de l’enfant; au-dessous de 155, il s’agirait d’un garçon; au-dessus de 145, il s’agirait d’une fille; entre 155 et 145, il y aurait doute et il serait impossible de se prononcer sur le sexe du fœtus.

Quelques auteurs ont avancé que le nombre des battements dépend plutôt du volume que du sexe : les gros enfants ont moins de pulsations que les petits ; c’est pourquoi les garçons auraient moins de battements que les filles. Dauzats (1879), qui a résumé les nombreux travaux parus sur ce sujet, arrive à peu près aux mêmes conclusions que Frankenhauser et pense qu’en prenant certaines précautions on peut, sept fois sur dix, prédire exactement le sexe de l’enfant, mais il n’admet pas l’influence du poids du fœtus.

Tel n’est point l’avis de Budin et Chaignot qui, vers la même époque, ont noté qu’au point de vue pratique il n’y a pas de relation absolue entre le nombre des battements du cœur fœtal et le sexe ou le poids de l’enfant. De plus, si chez la même femme on pratique l’auscultation à diverses reprises pendant les derniers mois de la grossesse, on peut trouver des différences assez considérables au point de vue du nombre des battements du cœur fœtal. Parfois même, pendant un seul examen, on peut observer d’une minute à l’autre des différences de 15 à 25 pulsations.

Ainsi, malgré toutes les précautions prises, on n’arrive pas à un résultat sérieux, au point de vue de la détermination du sexe de l’enfant. Du reste, ce diagnostic, s’il était possible, n’aurait guère d’autre résultat que de satisfaire la curiosité des parents.

c. Bruits de souffle fœtal • — Le souffle est isochrone aux battements du cœur fœtal; il est simple ou double; tantôt il siège au niveau du cœur lui-même ( souffle cardiaque ), tantôt il existe au niveau des vaisseaux du cordon ( souffle ombilical ou funiculaire).

Souffle cardiaque. — Ce souffle, habituellement simple et isochrone au premier bruit du cœur fœtal, s’entend surtout au niveau du foyer d’auscultation et diminue à mesure qu’on s’en éloigne. Il est persistant, se déplace peu et s’entend même après la naissance, en appliquant le stétho-

DU TOUCHER

scope sur le cœur de l’enfant. Il est généralement lié à de l’endocardite, ou à une malformation du cœur. On a pu diagnostiquer une endocardite fœtale d’après le bruit de souffle entendu pendant la vie intra-utérine.

Souffle du cordon. — Il est isochrone avec les battements, du cœur fœtal, mais il est très variable de timbre et d’intensité, et s’entend généralement à une certaine distance du foyer d’auscultation. Kennedy, Nægele fils, Depaul, Devilliers, Charrier ont attribué ce souffle à l’entortillement du cordon autour du cou du fœtus et à la compression des vaisseaux ombilicaux. Les circulaires peuvent exister autour des membres et autour du tronc sans qu’il y ait de bruit de souffle ; toutes les fois que le cordon est comprimé, le bruit de souffle peut se produire.

D’après Pinard (1876), le souffle fœtal serait dû à une diminution de calibre des vaisseaux ombilicaux produite par quelques replis semi-lunaires ou diaphragmatiques qui ont été signalés par Ilyrtl et Berger à l’intérieur des vaisseaux : ces valvules pourraient être assez développées pour oblitérer partiellement la lumière du vaisseau et produire un bruit de souffle sans compression du cordon. Le souffle serait simple quand le repli existerait dans la veine ou dans les artères; il serait double quand les deux ordres de vaisseaux contiendraient des replis. Les bruits de souffle qui reconnaîtraient cette cause seraient permanents et se distingueraient ainsi des bruits fugaces produits par la compression momentanée du cordon.

TOUCHER

Le toucher vaginal , ou simplement le toucher, consiste dans l’introduction dans le vagin d’un ou de deux doigts, quelquefois de la main tout entière, pour se rendre compte de l’état des parties molles (vagin, utérus, etc.), et de celui du bassin.

Le toucher digital n’est pas toujours suffisant, en raison de l’élévation des parties que l’on veut explorer ou par suite de l’épaisseur des parties maternelles qui limitent la pénétration du doigt ; il faut alors recourir au toucher manuel , qui nécessite assez souvent au préalable l’anesthésie chloroformique.

Le toucher est pratiqué avec l’index droit; mais il faut s’exercer à se servir indifféremment de l’index de l’une ou l’autre main. Le lit de la femme peut être en effet disposé de telle sorte qu’on ne puisse faire le toucher que de la main gauche; en outre, certaines particularités, certaines opérations exigent impérieusement l’emploi de telle ou telle main.

Avant que le doigt ne soit introduit dans les parties génitales, il est rigoureusement nettoyé, savonné et désinfecté (voy. page 155), puis recouvert d’un corps gras (de préférence vaseline aseptique), qui en facilite le glissement. Il faut bien graisser le doigt, mais ne pas l’enduire d’une trop

J)U TOUCHER

grande épaisseur de vaseline. Sans cette précaution, on s’expose à salir ses vêtements ou le lit et la chemise de la femme.

La femme étant couchée, on l’engage à se rapprocher aussi près que possible du bord du lit, et à écarter modérément les membres inférieurs l’un de l’autre; avant de pratiquer le toucher, il est bon de regarder la vulve, le périnée et la région anale, pour voir s’il n’y a point d’érosion suspecte, de varices plus ou moins considérables, et, s'il s’agit d’une multipare, pour constater en quel état les accouchements antérieurs ont laissé le périnée.

La vue permet aussi de constater la coloration violacée de la muqueuse vulvaire.

Généralement, au moment où l’index cherche à pénétrer dans le vagin, le pouce en est écarté en haut (fig. 111), la face palmaire regarde l’une des cuisses de la femme, les trois autres doigts sont repliés dans la paume de la main. Une bonne manière de procéder consiste à toucher avec l’index, le médius étant à demi replié, de telle sorte que le périnée vient se loger dans l’angle d’écartement formé par le médius et l’index.

Il est indispensable, pour bien toucher, d’appuyer fortement le coude sur le plan du lit, de manière que l’avant-bras ait un point d’appui solide et que la main conserve toute sa mobilité. Lorsqu’on néglige cette précaution et que le coude reste élevé, le doigt est dirigé trop en arrière, ainsi qu’on peut le voir sur la figure 112.

Voici comment on conseillait jadis de pratiquer le toucher : l’index était d’abord dirigé dans le sillon interfessier, le plus près possible de. la commis-

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sure postérieure, relevé d’arrière en avant, puis franchissait l’orifice vulvaire en écartant les grandes lèvres. Cette manière de faire, qui avait l’avantage de permettre de pratiquer le toucher sans découvrir les organes génitaux externes, a quelques inconvénients au point de vue de l’asepsie; en effet le doigt désinfecté qui cherche sa voie en glissant dans le sillon interfessier peut s’y charger de micro-organismes pathogènes : il est préférable que l’index ET LE POUCE d’une MAIN ÉCARTENT LES GRANDES LÈVRES, DE SORTE QUE L’iNDEX DE l’autre MAIN PUISSE ÊTRE INTRODUIT DIREC- TEMENT DANS LE VAGIN.

En parcourant le vagin, le doigt en explore les parois qui sont généralement souples, quelquefois rugueuses (vaginite granuleuse), puis va à la recherche du col utérin qui est plus ou moins ramolli suivant l’époque de la grossesse (voy. Modifications du col pendant la grossesse, p. 91).

Cet état de ramollissement, surtout dans les derniers temps de la grossesse, est une difficulté pour le toucher : le col ne se différencie pas suffisamment par sa consistance des parties voisines. Aussi n’est-il point rare que le doigt mal dirigé, déprimant par exemple trop fortement la paroi postérieure du vagin, s’égare dans une sorte de cul-de-sac (fîg. 112) formé par une dépression de la paroi vaginale postérieure et n’atteigne pas le col.

Si au contraire le doigt se laisse guider par les parois du vagin, comme une sonde par le canal de l’urèthre, le doigt arrive assez facilement sur le col (fig. 113).

On se guide, pour la recherche du col, sur certains renseignements fournis par le palper : ainsi, quand l’utérus est fortement en antéversion, il faut s’attendre à trouver le col très en arrière, et il est souvent nécessaire alors de faire soulever le siège de la femme pour atteindre le col. De même lorsque le corps de l’utérus est incliné à droite (ce qui est fréquent), c’est un peu à gauche de l’axe du corps qu’il faudra rechercher le col.

Pour le trouver sûrement, il faut faire pénétrer le doigt aussi profondément que possible, et lorsqu’il est arrivé au fond du vagin lui faire décrire

Fig. 112. — Toucher vaginal mal pratiqué.

Le doigt , au lieu d’être horizontal , est dirigé obliquement de haut en bas et d’avant en arrière ; ce qui tient en partie à ce que le coude est élevé au lieu d’être appuyé sur le plan du lit.

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un mouvement de circumduction qui l’amène à rencontrer le champignon mollasse que forme le col.

Toucher et palper combinés. — Après avoir constaté la situation et la direction du col, on apprécie le volume de l’utérus; pour y arriver, il est habituellement nécessaire, dans les premiers mois de la grossesse, de combiner le palper et le toucher. En maintenant E utérus à l’aide de la main appliquée sur l’abdomen, on déprime avec le doigt le cul-de-sac antérieur et

Fig. 113. — Toucher vaginal bien pratiqué.

Le coucle repose sur le plan du lit ; le doigt suit le canal vaginal.

on cherche s'il n’y a pas augmentation des diamètres transverses de l’utérus, et en même temps quelle est la consistance de cet organe.

Cette méthode du toucher et du palper combinés est très importante à connaître; c’est elle qui permet, chez une jeune femme habituellement bien réglée et chez qui les règles ont fait défaut une ou deux fois, de reconnaître si l’utérus est augmenté de volume. Pour cela, il est bon d’introduire l’index et le médius dans le vagin, la face palmaire tournée en avant, jusqu’au niveau du cul-de-sac postérieur ; les deux doigts prenant point d’appui sur la partie inférieure de la face postérieure de l’utérus soulèvent l’utérus d’arrière en avant et de bas en haut de manière à le rendre le plus possible saillant au-dessus de la symphyse pubienne. L’autre main qui, pendant ce temps, a pris doucement contact avec la région hypogastrique, maintient l’organe utérin; les deux doigts de la main vaginale peuvent ainsi apprécier les dimensions antéro-postérieures et transversales de la matrice.

C’est en usant d’un procédé analogue qu’Hégar a décrit un signe qui permettrait de faire de bonne heure le diagnostic de la grossesse : en pratiquant le toucher et h; palper combinés, les doigts des deux mains arriveraient presque au contact au-dessus de la portion sus-vaginale du col. Il semble

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qu’au -dessus cle la portion sus-vaginale du col, ou mieux au-dessus de l’isthme de l’utérus (Sontag), les doigts des deux mains arrivent au contact, tellement la région ainsi explorée est mince; cette région est celle qui contribuera à former le segment inférieur. On sent au-dessus du col, plus dur et plus étroit, la mollesse et la compressibilité du segment inférieur plus large. Cette mollesse et cette compressibilité sont plus prononcées vers le milieu de cette région que sur les côtés. Certains auteurs allemands — voire américains — attachent une telle importance diagnostique à ce signe, qu’ils le recherchent à l’aide du toucher rectal et du palper combinés. Nous ne partageons pas cet enthousiasme pour un signe qui est, en somme, négatif et nous préférons préjuger de la possibilité d’une grossesse par les caractères physiques du corps de l’utérus. Le signe d’Hégar repose sur un fait d’observation vraie; il est utile de le connaître pour ne pas prendre la tumeur ainsi séparée du col utérin pour autre chose que pour le globe utérin.

Ballottement vaginal. — Le ballottement vaginal est un signe de grossesse aussi important que le ballottement abdominal : il s’obtient en explorant avec l’index le cul-de-sac antérieur du vagin.

On pratique le toucher comme à l’ordinaire en allant à la recherche du col; puis on insinue le doigt au-dessus de lui, la pulpe du doigt regardant la symphyse.

On déprime alors légèrement, .graduellement, sans choc, le segment inférieur de l’utérus, puis on repousse par un mouvement brusque la paroi utérine, et l’on sent la partie foetale qui remonte de bas en haut. Parfois la partie fœtale retombe sur le doigt, qui perçoit ainsi les deux sensations du départ et du choc en retour. C’est du quatrième au sixième mois que le ballottement vaginal est le plus nettement perçu; le plus souvent, à partir du sixième et surtout du septième mois, le fœtus est encore soulevé, déplacé par le doigt, mais il ne peut être refoulé; il ne ballotte plus.

Il est utile parfois, pour trouver le ballottement vaginal, de toucher la femme debout : l’accoucheur se met devant elle et, après avoir eu soin de faire appuyer la femme contre un meuble ou contre un mur, il met le genou gauche à terre, et fléchit la jambe droite sur la cuisse, s’il touche de la main droite; la posture est inverse si l’on se sert de la main gauche.

Lorsqu’on pratique le toucher à une époque avancée de la grossesse, et que la partie fœtale est engagée, on trouve le segment inférieur pins ou moins aminci, plus ou moins distendu par la grossesse. Exceptionnellement il est possible de constater l’existence des sutures et des fontanelles à travers ce segment inférieur.

Toucher manuel. — Le toucher manuel est quelquefois nécessaire, pendant la grossesse, pour explorer plus complètement l’utérus et les parties avoisinantes : il peut servir à mieux faire connaître le volume de l’organe gestateur ou même être indispensable pour atteindre le col utérin dans les cas de déviation de l’utérus gravide (en particulier dans la rétroversion).

Pour le pratiquer on introduit la main, qu’on fait aussi petite que possible, dans les organes génitaux, et lorsqu’elle a pénétré suffisamment dans

SIGNES DE LA GROSSESSE

la cavité vaginale, les doigts s'orientent pour explorer l’utérus. Cette manœuvre est douloureuse et doit habituellement être faite après anesthésie.

Toucher intra-utérin. — 11 en est de même pour le toucher intrautérin ou utérin , qui d’ailleurs est toujours précédé du toucher manuel, et qui rend de grands services dans certains cas où le diagnostic de grossesse est difficile ou bien lorsqu’on soupçonne l’existence d’une grossesse extrautérine. Lepage a rapporté (. Annales de gynéc ., 1888) une observation dans laquelle Pinard ne put être certain de l’existence d’une grossesse compliquée d’hydramnios qu’en constatant avec le doigt introduit dans le col l’existence des membranes.

Le ramollissement du col, dans les cas où il y a grossesse, permet le plus souvent, même chez les primipares, d’introduire le doigt dans la cavité cervicale sans dilatation préalable, mais c’est une exploration qu’il ne faut iamais pratiquer dans les cas normaux.

Toucher anal. — Nous signalons seulement le toucher anal ; si ce procédé d’exploration est utilisé assez souvent en gynécologie, il ne trouve guère son emploi en obstétrique que dans certains cas où l’on croit avoir affaire à une grossesse extra-utérine, à une rétroversion de l’utérus gravide ou à une tumeur coexistant avec une grossesse et occupant le cul-de-sac postérieur ou même la cloison recto-vaginale. Dans ce dernier cas, il est utile de combiner le toucher vaginal et le toucher rectal. Pour pratiquer le toucher anal, il est préférable que le doigt soit protégé par un doigtier en caoutchouc.

Toucher vésical. — Quant au toucher vésical , après dilatation de l’urètre, employé par quelques accoucheurs pour explorer plus facilement la face antérieure de l’utérus, c’est un procédé qu’il faut complètement abandonner.