VALEUR SÉMÉIOLOGIQUE DES SIGNES DE LA GROSSESSE
Avant d’aborder le diagnostic de la grossesse, nous devons rechercher quelle est l’importance des divers signes observés chez une femme chez laquelle on soupçonne une grossesse.
Nous abandonnerons les divisions anciennes des signes de la grossesse en signes rationnels et signes sensibles , ou en signes de présomption, de probabilité et de certitude. Dans cette dernière division il est bien difficile de distinguer les signes de présomption des signes de probabilité; Tarnier, qui a encore donné cette division-dans son Traité d' accouchements , la critique lui-même lorsqu’il dit : « Tous les signes d’origine maternelle, quels qu’ils soient, n’ont qu’une valeur de présomption quand ils existent isolément ;
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mais ils acquièrent une valeur de probabilité quand on les trouve réunis en srrand nombre chez une même femme. »
Plus rationnelle est la division adoptée par Pinard, qui n’admet que des signes de probabilité et des signes de certitude , les premiers fournis par l’organisme maternel, les seconds par l’organisme fœtal.
Signes fournis par l’organisme maternel. — Il n’y a guère que deux signes qui aient une réelle valeur comme signes de probabilité, ce sont la suppression des règles et Y augmentation de volume de V utérus.
La suppression des règles est un signe de grande importance lorsqu’elle se produit chez une femme jeune, habituellement bien réglée, d’une bonne santé, et chez laquelle on ne trouve aucune autre cause d’aménorrhée. Elle n’est qu’un signe bien incertain chez une femme dont la menstruation est souvent irrégulière ou chez une femme à l’âge de la ménopause.
V augmentation de volume de l’utérus est un signe qui plaide fortement en faveur d’un début de grossesse lorsqu’on le constate chez une nullipare ou chez une femme ayant eu déjà des enfants, mais que le médecin a déjà eu occasion d’examiner. C’est un signe qui a d’autant plus d’importance qu’il est contrôlé; c’est-à-dire qu’un second examen, pratiqué trois semaines par exemple après le premier, permet de constater que non seulement l’utérus est gros, mais encore qu’il a augmenté de volume depuis le premier examen.
Ces deux signes sont d’autant plus caractéristiques qu’ils existent simultanément ; à côté d’eux les signes suivants n’ont qu’un intérêt très relatif.
Les troubles du système nerveux ne sont nullement caractéristiques et ne peuvent se distinguer du nervosisme que l’on observe en dehors de la gravidité ; il en est de même des troubles digestifs ; cependant il faut tenir grand compte des nausées et des vomissements bilieux qui surviennent le matin à jeun, peu de temps après la cessation des règles.
Le développement du ventre , les vergetures, V effacement de la cicatrice ombilicale , s’observent toutes les fois qu’une tumeur un peu volumineuse se développe dans la région sous-ombilicale de l’abdomen.
Les modifications des seins (coloration et boursouflement de l’aréole, développement des tubercules de Montgommery, sécrétion de sérosité, etc.) ont une certaine valeur chez les femmes qui n’ont pas eu d’enfant; mais elles peuvent manquer pendant la grossesse et exister en dehors de la gestation. La coloration de l’aréole diffère chez bien des femmes; quant à la sécrétion de sérosité, elle se présente dans certaines maladies de l’utérus et persiste parfois pendant longtemps chez des femmes qui ont allaité.
Le souffle maternel ressemble à celui qu’on entend souvent sur le côté de l’abdomen, chez des femmes non enceintes, alors qu’il existe une tumeur volumineuse de l’hypogastre. Il a donc peu de valeur.
La coloration violacée de la vulve et du vagin peut s’observer également en dehors de la gravidité.
Le ramollissement du col est un assez bon signe de probabilité de la grossesse; mais, pendant la menstruation et même dans les jours qui pré précis d’obstétrique. 9
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cèdent les règles, le col offre parfois les mêmes caractères qu’au début de la grossesse (Lisfranc) ; il en est de même chez des femmes atteintes depuis longtemps de leucorrhée ou ayant des néoplasmes de l’utérus. C’est à tort que P. Dubois a prétendu que, si le col est dur et consistant, on peut, sans consulter d’autre signe, dire que la femme n’est pas enceinte. Tarnier a vu des cas dans lesquels le col était encore si ferme, même à la fin de la gestation, qu’on aurait été porté à nier la grossesse, si d’autres signes n’avaient éclairé le diagnostic.
En résumé, tous ces signes ne permettent pas d’affirmer d’une manière certaine l’existence d’une grossesse : « Quelles que soient l’intensité et la netteté de ces différents signes, leur constatation ne doit jamais apporter à l’esprit la notion de la certitude de la grossesse, car tous peuvent être rencontrés en dehors de l’état de gestation; ils sont tantôt le résultat d’un état morbide, tantôt l’expression d’un état purement physiologique, tantôt enfin ils ne sont que les stigmates persistants d’une maternité antérieure. Que leur réunion sur une même femme leur fasse acquérir une plus grande valeur de probabilité, nous ne le contestons pas, mais elle ne permettra jamais d’affirmer la grossesse (Pinard). »
Signes fournis par l’organisme fœtal. — Les quatre seuls signes de certitude sont fournis par l’organisme fœtal. Ils consistent dans la perception par T accoucheur :
1° Des mouvements passifs;
2° Des mouvements actifs ;
5° Des battements clu cœur ;
4° Dans la perception directe de T œuf.
Pour qu’ils aient toute leur valeur séméiologique, il faut que ces signes soient constatés d’une manière très nette; la certitude qu’ils entraînent est d’autant plus grande qu’ils ne sont pas isolés.
1° Mouvements passifs. — Le ballottement abdominal et le ballottement vaginal que produisent les mouvements passifs du fœtus ne sont pas considérés par tous les auteurs comme des signes de certitude. D’après Cazeaux, on peut croire à tort à l’existence de ce signe lorsqu’il existe dans la vessie une pierre reposant sur le bas-fond de l’organe, ou bien lorsque P utérus est simplement en antéflexion. Pajot a perçu le ballottement chez une femme qui n’était pas enceinte, mais qui avait un kyste de l ovaire à parois épaisses, d’où partaient des cloisons se dirigeant vers le centre. Pinard dit qu’on ne peut commettre d’erreur lorsque le ballottement résulte de la perception du mouvement d’un corps solide flottant dans un liquide , le tout contenu dans V utérus \ mais, pour être certain que la tumeur qui contient la partie qui ballotte est bien l’utérus, il faut que l’on sente une contraction de cette tumeur.
2° De même la perception des mouvements actifs du fœtus par l’accoucheur constitue un signe de certitude si les mouvements sont produits par un corps contenu dans l’utérus : on distinguera les sensations ainsi produites de celles auxquelles peuvent donner naissance les intestins en se contractant, des tumeurs abdominales soulevées par de gros vaisseaux ou
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bien des contractions spasmodiques de la paroi abdominale chez les hystériques.
5° La perception des bruits du cœur ou des mouvements actifs du fœtus à l’aide de l’auscultation est le signe de certitude par excellence ; mais il peut manquer, par exemple, lorsque le fœtus a succombé in utero ; on peut cependant alors affirmer l’existence de la grossesse par la seule constatation des mouvements passifs.
4° Lorsque le doigt atteint une portion des membranes ou une partie fœtale , à travers un col entr’ouvert ou dans lequel on pratique à dessein le toucher intra-utérin, il n’y a pas de doute sur le diagnostic : un œuf est contenu dans la cavité utérine.
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Pour être complet, le diagnostic de la grossesse doit porter sur les différents points suivants : 1 0 La femme est-elle enceinte? — 2° Depuis combien de temps est-elle enceinte , ou mieux , quel est Vâge de la grossesse ? — 5° La grossesse est-elle intra ou extra-utérine ? — 4° La grossesse estelle simple ou multiple ? — 5° U enfant est-il vivant? — 6° Comment se présente -t-il?
Laissons de côté quelques-unes de ces questions de diagnostic (nous les retrouverons au chapitre des grossesses multiples, de la grossesse extrautérine, etc.) , pour nous occuper seulement des deux premières, c’est-à-dire du diagnostic différentiel de la grossesse et du diagnostic de Pâge de la grossesse.
La femme est-elle enceinte ? En étudiant la valeur séméiologique des signes de la grossesse, nous avons vu qu’on ne pouvait se prononcer d’une manière absolue sur l’existence d’une grossesse qu’autant qu’on avait perçu l’un des quatre signes de certitude fournis par le fœtus. La constatation nette, indiscutable, de l’un de ces signes est nécessaire pour que le diagnostic de grossesse soit posé d’une façon ferme, au point de vue médicolégal par exemple; lorsque le médecin a constaté l’un de ces signes, sa conviction doit être suffisante pour affirmer la grossesse, malgré les dénégations de la femme qui prétend qu’elle a ses règles comme à l’ordinaire ou même qu’elle ne peut être enceinte, n’ayant jamais eu de rapport sexuel.
Si l’on suit rigoureusement ce principe de ne jamais faire le diagnostic de grossesse certaine qu’autant qu’on a constaté l’un des signes de certitude, on ne se méprendra jamais; mais, si ce diagnostic est intéressant dans certains cas difficiles, il faut reconnaître que, la plupart du temps, la femme est fixée sur son état de grossesse lorsque les signes de certitude peuvent être constatés.
Aussi est-il important, au point de vue pratique, de faire dès le deuxième
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ou le troisième mois le diagnostic de probabilité , dans certains cas même de quasi-certitude de la grossesse. Comme nous l’avons vu, ce diagnostic se base sur les renseignements que fournit la femme sur sa menstruation et sur la constatation du volume de l’utérus. Si les règles font défaut chez une femme habituellement bien réglée, il y a là une forte présomption en faveur d’une grossesse; si, au contraire, elles persistent comme à l’état normal, on peut presque à coup sûr déclarer que la femme n’est pas enceinte. Est-il besoin d’ajouter que les renseignements fournis à ce sujet par la femme peuvent être volontairement ou non erronés, et que le médecin ne doit les accepter que sous bénéfice d’inventaire, c’est-à-dire en se rendant compte par lui-même du volume de l’utérus?
Pendant cette première période de la grossesse, c’est le toucher combiné au palper qui permet de reconnaître que l’utérus se développe, qu’il augmente de volume; il est possible, à un premier examen, chez une femme qui est facile à explorer, de reconnaître que l’utérus est gros et que son volume correspond bien au développement d’un utérus gravide de tant de semaines. Chez d’autres femmes, l’ épaisseur de la paroi abdominale, la résistance causée par la contraction des muscles abdominaux, ne permettent guère d’apprécier le volume exact de l’utérus, alors même qu’on pratique, comme nous l’avons indiqué, le toucher et le palper combinés. En pareil cas, il faut procéder à un nouvel examen quinze ou vingt jours après : il est alors plus facile de reconnaître quel est le volume de l’utérus. Dans la majorité des cas, il est possible de dire à la femme qu’elle est à peu près certainement enceinte et lui expliquer que le diagnostic de certitude médico-légale ne peut être affirmé qu’à une époque plus avancée de la gestation.
Cet examen méthodique permet parfois d’ètre plus affirmatif : une femme vient par exemple consulter parce qu’elle se croit enceinte, ayant eu ou non ses règles comme d’habitude. Le dernier rapport sexuel date de deux mois et demi; le médecin trouve un utérus petit, presque infantile chez une nullipare. 11 peut affirmer qu’il n’y a pas grossesse.
Voyons comment les principaux signes de probabilité de la grossesse peuvent faire croire à tort à une grossesse qui n’existe pas et comment, d’autre part, une grossesse peut être méconnue.
La suppression des règles , Y a ménorrhée , est un des meilleurs signes de la grossesse ; il ne faut cependant pas se baser sur ce seul signe pour croire à l’existence d’une grossesse. Nombreuses en effet sont les causes (chloroanémie, tuberculose, sédentarité, allaitement, etc.) qui peuvent empêcher l’écoulement menstruel de se produire. Aussi ne faut-il pas se contenter des renseignements fournis par la femme sur la non-apparition des règles : f examen direct permet seul de dire que l’utérus est gros, qu’il contient probablement un produit de conception.
Les irrégularités de l’écoulement menstruel au moment de la ménopause peuvent d’autant plus volontiers faire songer à la grossesse que la femme prend généralement de l’embonpoint à cette époque de la vie, et que, si elle éprouve d’une manière vive le désir ou la crainte d’étre enceinte, elle ressent aisément tous les signes d’une grossesse.
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Diverses maladies qui augmentent le volume de l’utérus peuvent faire croire à tort à un début de grossesse.
La congestion utérine , qui s’accompagne de ramollissement du col, peut être d’autant mieux prise pour une grossesse, que les règles sont souvent modifiées dans leur époque d’apparition, dans leur quantité et peuvent être considérées comme écoulements sanguins au cours d’une grossesse.
La métrite chronique, qui s’accompagne parfois d’aménorrhée, de phénomènes dyspeptiques, se distingue de la grossesse par la consistance de l’organe qui, tout en étant plus volumineux que d’habitude, présente une induration particulière, différente de la mollesse élastique de l’utérus gravide.
De plus, si l’on examine la femme trois ou quatre semaines plus tard, on constate, en cas de métrite chronique, que l’utérus n’a pas augmenté de volume, alors que, s’il y a grossesse, l’utérus est trouvé manifestement plus gros. Le diagnostic est cependant impossible à faire lorsque l’œuf cesse de se développer dans les deux premiers mois de la grossesse’.
Les corps fibreux , surtout ceux qui appartiennent au type métritique indiqué par Pozzi, sont facilement confondus avec un utérus gravide : l’utérus volumineux a une forme ovoïde; il existe un bruit de souffle abdominal en même temps que des phénomènes réflexes du côté de l’estomac et des seins. Toutefois, dans les cas de fibromes, la consistance de l’utérus est plus ferme ; la muqueuse vaginale est rosée ; de plus, non seulement les règles persistent, mais elles sont très abondantes. — Certains fibromes volumineux et multiples ont été pris pour des parties fœtales : « Ils sont parfois si bizarrement configurés qu’en pratiquant le palper abdominal, on croit sentir et distinguer différentes parties fœtales. Un fibrome arrondi et volumineux, quand il est repoussé dans l’excavation pelvienne, a quelquefois même été pris pour une tête fœtale, d’autant mieux qu’une dépression linéaire du tissu fibreux peut ressembler sous le doigt à une suture. Nous avons été plus d’une fois témoins d’erreurs de ce genre. » (Tarnier et Chantreuil.)
De telles erreurs seront toujours commises par des gens inexpérimentés ; elles deviennent de plus en plus rares au fur et à mesure que le palper est mieux enseigné et mieux pratiqué. Il ne faut pas exagérer d’ailleurs les difficultés du diagnostic entre l’utérus myomateux en voie de développement pathologique et l’utérus myomateux gravide. Dans une discussion sur ce sujet (*), Pinard a insisté sur ce fait que trop souvent on prenait, par suite d’un interrogatoire incomplet, les écoulements sanguins qui se produisent en pareil cas pour de véritables règles; Lepage a rappelé que d’ailleurs les hémorragies étaient rares au cours d’une grossesse dans un utérus fibromateux et qu’ibétait relativement facile, par un examen méthodique, de reconnaître que l’utérus fibromateux était en même temps gravide.
Plus difficiles à résoudre — mais heureusement plus rares — sont les questions qui se posent lorsqu’un cancer de V utérus se complique de grossesse : celle-ci peut passer inaperçue parce que les suintements sanguins
P) Soc. d’obstétr., de gynécol. et de pédiatrie, 1901.
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provenant des lésions cancéreuses peuvent masquer à la femme la suppression des règles et parce qu’on attribue à l’envahissement du corps de l’utérus par le néoplasme l’augmentation de volume que crée la gravidité.
La rétention des règles dans l’utérus ( hématométrie ), par suite d’une oblitération congénitale ou acquise de l’utérus et du vagin, simule la grossesse par l’augmentation du volume du ventre et même de l’utérus ; mais cette augmentation de volume se fait d’une manière brusque, au moment des règles, et s’accompagne de coliques utérines violentes. Plus l’oblitération siège haut, plus le diagnostic est difficile.
Ce n’est pas seulement l’utérus volumineux qui peut faire porter à tort le diagnostic de grossesse : toutes les causes qui augmentent assez rapidement le volume de ï abdomen ont donné lieu à des erreurs de diagnostic. Lorsqu’une femme de vingt à quarante ans, en pleine vie sexuelle, voit son ventre se développer, la première idée qui vient à elle et à son entourage, c’est qu’elle est enceinte ou qu’elle a une tumeur abdominale. Pour indiquer les causes d’erreur, il faudrait passer en revue toute la pathologie abdominale; aussi nous ne signalerons que les principales, d’autant mieux que ces questions de diagnostic différentiel se représenteront à propos de la pathologie de la grossesse et de la grossesse compliquée.
V ascite a été confondue avec la grossesse; cependant la fluctuation est ici manifeste : le ventre, aplati sur la partie moyenne, est saillant au niveau des flancs. La matité existe dans les parties déclives et se déplace suivant les différentes positions qu’on fait prendre à la femme. De plus, il existe de la sonorité au niveau de la région péri-omhilicale.
Les tumeurs de ï ovaire se développent généralement plus lentement que l’utérus gravide, non sur la ligne médiane, mais sur l’un des côtés du petit hassin ou de la région hypogastrique. La menstruation persiste plus ou moins régulière ; ce signe utile pour le diagnostic différentiel peut faire défaut. Lepage a observé une femme accouchant pour la quatrième fois en juillet; au mois de janvier suivant, cette femme qui, étant nourrice, n’était plus réglée, vit son ventre augmenter assez rapidement et se demanda si elle n’était pas enceinte, bien qu elle n’éprouvàt pas les symptômes habituels de la grossesse. 11 fut facile de faire le réel diagnostic en reconnaissant, à côté d’un kyste ovarique, un utérus petit, qui ne présentait aucune des modifications de la grossesse. Lorsque le kyste est uniloculaire et volumineux, la netteté de la fluctuation éclaire le diagnostic. Quant aux kystes multiloculaires, il ne faut pas prendre les saillies dues à leur configuration irrégulière et à leur consistance inégale pour des parties fœtales : celles-ci d’ailleurs se déplacent et l’utérus qui les contient durcit par intervalles. Enfin, avec certains kystes ovariques multiloculaires, la femme éprouve, dans le décubitus dorsal, une sensation analogue à celle des mouvements actifs et qui est due à la transmission des battements de l’aorte.
Les tumeurs de différents organes de l’abdomen (foie, rein, rate) ont pu être prises pour un utérus gravide, lorsqu’elles s’accompagnent de symptômes rappelant ceux de la grossesse ; cependant la confusion sera facilement évitée si l’on examine avec soin le siège de la tumeur et son mode de
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développement. Parfois ces tumeurs peuvent masquer un début de grossesse. La percussion et la palpation, combinées avec le toucher vaginal, permettent de préciser le diagnostic.
La vessie distendue par V urine a été confondue, à un examen superficiel, avec un utérus renfermant un œuf, parce qu’elle peut se contracter d’une manière intermittente et douloureuse pour expulser une partie de son contenu; c’est une erreur qu’on ne commettra jamais si l’on se conforme à l’une des règles du palper méthodique d’après laquelle on ne doit examiner la femme qu’après s’être assuré de la vacuité du rectum et de la vessie. Dans les cas difficiles, le cathétérisme lève tous les doutes.
La tympanite abdominale se distingue assez facilement de l’utérus gravide par la percussion; ce n’est que dans les cas où elle est très intense, lorsque l’abdomen est très distendu, que le diagnostic peut être hésitant.
L 'accumulation dégraissé dans la paroi abdominale ou dans l’épiploon produit une augmentation de volume du ventre qui peut faire croire à l’existence d’une grossesse, d’autant mieux que souvent cette sorte de diathèse adipeuse s’accompagne d’irrégularités et de diminution de l’écoulement menstruel. Si la femme désire beaucoup avoir un enfant, elle prend volontiers son désir pour une réalité.
Tarnier et Ghantreuil rapportent l’observation d’une femme chez laquelle, dix mois avant leur examen, le ventre avait commencé à grossir; les règles étaient suspendues à peu près complètement ; au bout de quelques mois, cette femme crut percevoir les mouvements de l’enfant ; son médecin s’imagina entendre les battements du cœur et les fit même entendre au mari. Un petit écoulement sanguin s’étant manifesté à plusieurs reprises, on fit garder le lit à la patiente pour éviter une fausse couche. Sous l’influence du défaut d’exercice, l’embonpoint de cette dame augmenta et personne ne conserva le moindre doute sur l’existence de la grossesse. Mais, le terme ayant été dépassé sans qu’aucun travail se manifestât, Tarnier fut appelé et put constater qu’il n’y avait pas de grossesse, car l’utérus était petit, mobile, sans modifications du côté du col et la paroi abdominale était très épaisse.
Ce sont ces signes qui permettront également de distinguer ce qu’on a très improprement appelé la grossesse nerveuse ou par illusion pure , qui s’observe particulièrement chez les femmes arrivées presque à la ménopause : tourmentées par un désir très vif d’avoir des. enfants, ces « affolées de grossesse » (Pajot) croient éprouver tous les symptômes qu’elles ont entendu décrire à des femmes enceintes. Leur ventre augmente de volume. En outre, les mamelles se gonflent, deviennent douloureuses et sécrètent un liquide lactescent. Bien plus, ces femmes perçoivent d’une manière très nette les mouvements actifs du fœtus et protestent énergiquement si l’on fait paraître le moindre doute sur l’existence de leur grossesse.
On a vu quelques-unes de ces femmes, au voisinage du terme présumé de leur soi-disant grossesse, être prises de douleurs dans le ventre et même pousser des cris semblables à ceux d’une parturiente, perdre un peu de sang ou de mucus par le vagin et donner à leur entourage et parfois à leur
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DIAGNOSTIC DE L’AGE DE LA GROSSESSE
sage-femme l’illusion d’un début de travail. La fausse grossesse se termine par un faux travail. Pour éviter l’erreur, il suffit d’interroger et surtout cV examiner les femmes avec soin.
Une grossesse peut-elle être méconnue ? Difficilement, si Ton procède avec méthode à l’interrogatoire de la femme et à l’examen local. Toutefois, il ne faut accepter les renseignements fournis par la femme, au point de vue de la menstruation, que sous bénéfice d’inventaire : les unes peuvent avoir intérêt à dissimuler leur grossesse pendant un certain temps et racontent qu’elles sont réglées comme à l’habitude, ce qui fait écarter l’hypothèse d’une grossesse; les autres — de bonne foi — font la même réponse parce que, peu observatrices d’elles-mêmes, elles prennent pour des règles normales des écoulements sanguins venant d’un utérus gravide. La perception, par le palper et le toucher combinés, d’un utérus petit permet seule d’éliminer l’hypothèse d’une grossesse.
Dans quelques cas, ce diagnostic de grossesse est rendu difficile par l’existence de certaines maladies coexistantes : ainsi, dans la tuberculose pulmonaire, la grossesse peut passer inaperçue. On met sur le compte de la maladie les troubles digestifs (vomissements, nausées, dégoût pour les aliments, etc.), l’irrégularité ou même la suppression des règles; il n’est pas jusqu’à l’augmentation du volume du ventre qui ne puisse être prise pour une manifestation péritonéale de la tuberculose. De même toutes les tumeurs qui rendent le ventre volumineux peuvent masquer l’utérus gravide.
Le diagnostic de la grossesse est entouré de difficultés particulières lorsque le produit de conception succombe dans la cavité utérine : dans les premiers mois de la grossesse, on n’a guère d’autre signe important que l’augmentation de volume de l’utérus; dans les derniers mois, le diagnostic peut même être très difficile, si l’on examine la femme un certain temps après la mort du fœtus. Nous verrous à propos de la mort du fœtus comment on arrive à reconnaître que le fœtus a succombé.
Nous verrons aussi au chapitre de la grossesse extra-utérine les signes qui peuvent faire confondre cette variété de grossesse avec la grossesse utérine et ceux qui permettent de les différencier.
