POSITIONS DU FŒTUS
B. L’extüémité pelvienne peut se présenter complète ou décomplétée, suivant que les membres inférieurs restent fléchis ou suivant qu’ils se défléchissent.
Dans le premier cas, le pôle pelvien conserve son attitude accroupie : les cuisses sont fléchies sur le bassin, les jambes et les pieds fléchis et croisés, ' es talons sont à hauteur des fesses : le siège est complet.
Les membres inférieurs peuvent se défléchir de différentes manières qui constituent les trois modes de présentation du sièfje décomplété :
1“ Mode des fesses, lorsque les membres inférieurs sont complètement relevés et appliqués sur le plan antérieur du fœtus; le fœtus est dans la situation du clown qui s’enfonce dans u« tonneau le derrière le premier;
2“ Mode des pieds, lorsque les membres inférieurs sont étendus et que les pieds descendent les premiers; le fœtus ressemble au baigneur qui se jette à l’eau les pieds les premiers;
3“ Mode des genoux, lorsque les cuisses sont allongées au-dessous du bassin et les jambes fléchies sur les cuisses. Ces deux derniers modes sont rares, surtout le dernier.
C. Dans la présentation du tronc, le fœtus se présente par l’un de ses plans latéraux droit ou gauche; Mme Lachapelle ayant fait observer avec raison que, chez une femme en travail, l’épaule arrive presque toujours à occuper l’aire du détroit supérieur, on a dit par abréviation que l’enfant se présente par l'épaule droite ou par l'épaule gauche. Ce sont là des expressions qu’on devrait abandonner, surtout pour désigner une présentation du tronc constatée pendant la grossesse; car la partie fœtale qui se présente, ce n’est point l’épaule, plus ou moins déjetée vers l’une ou l’autre des fosses iliaques, mais bien le plan latéral.
Quant aux variétés de présentation de l’épaule pendant le travail, elles sont déterminées par la situation du bras correspondant à l’épaule qui se présente :
1“ Variété acromiale, lorsque le membre supérieur reste accolé au tronc, le moignon de l’épaule, l' acromion, étant seul accessible au doigt;
2“ Variété cubitale (que nous appellerions volontiers variété olécrânienne), lorsque le bras s’est abaissé et que le coude est la partie d’abord engagée ;
5° Variété brachiale, lorsque tout le membre supérieur est étendu et que la main est descendue dans le vagin ou meme hors la vulve.
Des positions du foetus. — 11 ne suffit pas, en pratique, de connaître Id, présentation d’un fœtus. 11 importe de connaître sà position.
La POSITION est le rapport qu'affecte une région très limitée de la présentation prise comme point de repère, avec la moitié gauche ou la moitié droite du bassin divisé en deux parties par un plan fictif, vertical et antéro-postérieur.
Les POINTS DE REPÈRE FŒTAUX sont : la fontanelle postérieure ou la pointe de l’occipital pour la présentation du sommet, le menton pour celle de la face, la crête sacrée pour le siège et ï acromion pour la présentation de l’épaule.
POSITIONS ET VARIÉTÉS DE POSITION
Toutes les fois que 1 un de ces points de repère est en rapport avec la moitié güuche (IG) du bassin (fig. 179), on a affaire à une position gnuche : ce que l’on exprime en langage obstétrical de la façon suivante :
Présentation du sommet. ... en position gauche.
Présentation de la face .... en position gauche.
Présentation de l’épaule .... en position gauche.
Présentation de l’épaule . . . . | | 6n position gauche.
Le point de repère se trouvc-t-il en rapport avec la moitié droite (ID)
Fig. 170. — Bassin divisé en deux parties égales par une ligne médiane antéro-postérieure. l D, Partie droite, et l G, Partie gauctie.
du bassin, on a affaire à une position droite. Ce que Ton énonce ainsi : présentation du sommet en position droite; présentation de la face en position droite, etc
Des variétés de position du fœtus. — Il ne suffit pas de savoir que le point de repère fœtal se trouve dans la partie gauche ou dans la partie droite du bassin, c’est-à-dire de connaître quelle- est la position : il faut préciser davantage l’attitude du fœtus, et pour cela fi.xer la variété de position dans laquelle se trouve la partie fœtale qui se présente.
Sur chacune des moitiés gauche IG et droite ID (fig. 180) du bassin, on a pris trois points de repère qui sont les trois extrémités des deux diamètres obliques et du diamètre transverse. Les trois points de repère maternels (A, T, P) répondent donc, pour chaque moitié du bassin, au
POSITIONS ET VARIÉTÉS DE POSITION
détroit supérieur, en avant à l’éminence ilio-pectinée, en arrière à la symphyse sacro-iliaque, transversalement au milieu de la ligne innominée.
11 faut remarquer que dans l’immense majorité des cas, ce n’est pas avec le point de repère maternel lui-même que le point de repère fœtal se trouve en rapport, mais bien avec un point quelconque d’une ligne plus ou
Fig. 180. — Dclrnit supérieur divisé en deux parties par une ligne médiane antéro-postérieure.
ID, partie droite du bassin, avec les points de repère maternels servant à distinguer les positions droites: A, éminence ilio-pectinée, point de repère des positions antérieures; T, extrémité droite du diamètre transverse, point de repère des positions transversales; P, symphyse sacro-iliaque, point de repère des positions postérieures. — IG, partie gauche du bassin, avec les mêmes points de repère maternels A, T, P, servant à distinguer les variétés de position gauche.
moins curviligne, qui descend verticalement du point de repère en suivant la paroi de l’excavation.
Est-il nécessaire d’ajouter que ce n’est même pas avec cette ligne que le point de repère fœtal se trouvera en rapport direct, mais qu’il en sera plus ou moins rapproché? Nous insistons sur ces détails parce que nous avons souvent vu les étudiants ne pas comprendre — et dans l’espèce ils sont logiques puisque cela n’est pas vrai — comment un occiput, profondément engagé dans l’excavation, peut être en rapport avec un point du détroit supérieur. En réalité, l’occiput se trouve en rapport avec un point, une région du bassin de laquelle on peut faire monter verticalement une ligne arrivant au niveau de telle ou telle zone du détroit supérieur.
Les VARIÉTÉS DE POSITION soiit déterminées par le rapport existant entre le point de repère fœtal (point de repère de la présentation) et Vun des points de repère maternels.
su
POSITIONS ET VARIÉTÉS DE POSITION
L’occiput se trouve-t-il en rapport avec l’éminence ilio-pectinée gauclie, la tête est dans une position gauche, variété antérieure. Est-il dirigé vers la symphyse sacro-iliaque droite, la tête est dans une position droite, variété postérieure. Se trouve-t-il au milieu de la ligne innominée gauche, il s’agit d’une position gauche, variété transversale, etc., etc.
Remarquons que dans les bassins normaux les variétés transversales des présentations du sommet et de la face sont rares, tandis qu’elles sont communes dans les bassins rétrécis. Dans la présentation du siège, les variétés transversales sont exceptionnelles.
Elles sont au contraire la règle dans les présentations de l’épaule : pour chacune des deux épaules, il y a deux positions, droite et gauche, mais pas de variétés de position, car le fœtus est toujours transversalement placé.
Dans le langage courant, on sous-entend volontiers — mais à tort — le mot variété et l’on formule le diagnostic complet de l’attitude d’un fœtus et de ses rapports avec les organes maternels en énonçant la présentation, la position et la variété, ainsi que l’indique le tableau suivant (p. 315).
Le langage écrit, plus simplement encore, n’a besoin que de quatre lettres pour exprimer clairement la même chose. La première lettre, 0,M,S, A, des points de repère fœtaux indique par cela même la présentation. Les deux suivantes IG, ID, la moitié gauche ou droite du bassin maternel avec laquelle se trouve en rapport le point de repère fœtal, c’est-à-dire la position ; et la dernière. A, T, P, la variété antérieure, transversale ou postérieure.
A la fin du travail (voy. p. 360), le point de repère fœtal ne se trouve ni dans la partie droite ni dans la partie gauche du bassin, mais suivant le plan médian ou suivant un plan très voisin du plan médian : il existe ainsi deux positions directes dans lesquelles le point de repère fœtal se trouve en rapport avec l’une des deux extrémités du diamètre antéro-postérieur du bassin; s’il s’agit de l’extrémité antérieure, la position est directe, variété antérieure [on 'iSTiéiè pubienne); si au contraire le point de repère fœtal est dirigé en arrière, plus ou moins en rapport avec la partie inférieure du sacrum, la position est directe, variété postérieure (ou variété sacrée).
Ces positions n’existent guère pendant la grossesse, sauf dans certains cas de viciation du bassin (voir bassin cyphotique). On ne les observe qu’à la fin du travail. On peut alors constater une présentation du sommet en position directe, variété antérieure que l’on appelait il y a quelques années occipito-pubienne et que Y on désigne encore en écrivant par abréviation 01*. Plus rarement la région occipitale est orientée en arrière, de telle sorte que la tête fœtale se trouve en position directe, variété postérieure que l’on appelait occipito-sacrée et que l’on désigne par abréviation avec les caractères OS.
De même, comme nous le verrons, lorsque le fœtus se présente par le siège, ce dernier peut être en position directe avec les deux variétés antérieure (sacro-pubienne) oi postérieure (sacro-sacrée).
Nous verrons à propos du mécanisme de l’accouchement que la face ne se montre guère qu’en position directe, variété antérieure (mentopubienne), l’accouchement en mento-sacrée étant presque impossible.
POSITIONS ET VARIÉTÉS DE POSITION
Quant aux présentations de l’épaule, elles ne sont que très rarement en position directe, puisque le fœtus à terme ne saurait évoluer dans l’excavation; ce n’est en effet que dans des cas exceptionnels que le fœtus, se présentant par l’épaule, peut sortir des organes génitaux après transformation de la variété transversale en position directe.
