CONTRACTIONS UTÉRINES

L’utérus, en se contractant, tend à diminuer sa capacité cavitaire; mais comme son contenu, fœtus et liquide amniotique, n’est pas compressible, il en résulte que sous l’influence de la contraction utérine la partie supérieure, le corps de l’utérus, diminue seule de capacité, tandis que sa partie inférieure, segment inférieur à parois minces, se laisse peu à peu distendre et envahir par le fœtus et le liquide amniotique.

Force de la contraction. — Quelques observateurs ont cherché à mesurer la force résultant de la contraction : les uns se sont servis d’appareils enregistreurs mis en communication avec la partie inférieure de l’œuf et le muscle utérin; c’est ce qu’ont fait Schatz et Polaillon à l’aide du tocodynamomètre. Poullet avec son tocographe. D’autres auteurs, Poppel, M. Duncan, Ribemont-Dessaignes, ont calculé la force nécessaire pour rompre des membranes, et ils l’ont considérée comme représentant à peu près l’intensité de lar contraction utérine.

Toutes ces méthodes sont discutables; les résultats qu’elles donnent diffèrent d’ailleurs notablement les uns des autres (de 2 kilogrammes à 25 kilogrammes).

Ce qu’il importe de savoir, c’est que \ intensité de la contraction utérine varie beaucoup suivant les femmes, et que chez la même femme cette intensité n’est pas toujours la même. Il est fréquent de voir les contractions utérines accouplées deux par deux de telle sorte qu’à une contraction forte succède une contraction faible.

Caractère physiologique de la contraction. — La contraction utérine du travail est douloureuse. C’est là un caractère tellement important qu’une femme qui ressent les contractions du travail dit quelle est en douleurs : nous verrons quelle part revient à la contraction utérine dans les sensations douloureuses qu’éprouve la femme pendant l’accouchement.

La contraction utérine est involontaire', la femme ne la peut modifier en * aucune façon, sauf dans certains cas, par des changements d’attitude. Les émotions morales suspendent quelquefois la contraction; c’est ce qui arrive par exemple lorsque l’accoucheur entre dans la chambre de la patiente.

La contraction utérine est intermittente : elle revient à des intervalles à peu près réguliers pendant une même période du travail, c’est-à-dire toutes les vingt minutes pendant la période d’effacement, toutes les cinq ou dix minutes au début de la période de dilatation, puis toutes les deux ou trois minutes; pendant la période d’expulsion, les contractions utérines s’espacent, se régularisent et ne se produisent plus que toutes les cinq ou six minutes. Lorsque toutefois l’expulsion du fœtus est im.minentc la femme éprouve à nouveau des douleurs subintrantes.

Durée de la contraction. — La durée de la, contraction varie aussi suivant les différentes périodes du travail; elle est de trente secondes, au début, puis dure jusqu’à quarante, soixante secondes, et au delà, vers la fin du travail. Parfois ces contractions disparaissent à peu près complètement pendant une heure ou deux pour reprendre ensuite avec énergie et régularité. Tantôt elles sont très fréquentes, se succèdent presque sans interruption, deviennent subintrantes.

SiO DOULEURS DE L’ACCOUCHEMENT.

Enfin elles peuvent devenir continues; l’iitérus présente une sorte de tétanisation analogue à celle qu’on observait autrefois à la suite de l’emploi intempestif du seigle ergoté.

Des DOULEiiRS. — Les caractères des douleurs qui accompagnent les contractions utérines diffèrent suivant les différentes périodes du travail, comme nous le verrons en étudiant chacune d’elles.

Leur siège n’est pas non plus toujours le môme: au début de la dilatation, elles existent sur les régions latérales de l’utéi'us; puis elles irradient en ceinture vers la région pelvienne et le segment inférieur de l’utérus. Parfois les douleurs, au lieu d’être intenses au niveau de l’utérus, se font sentir en arrière, dans les régions lombaire et sacrée; ce sont les douleurs de reins qui sont particulièrement pénibles. Tantôt elles existent depuis le début jusqu’à la fin du travail; tantôt elles disparaissent pour faire place à des douleurs moins violentes. Les femmes redoutent particulièrement tV accoucher par les reins; aussi faut-il plaindre les femmes qui, suivant l’expression de Depaul, ont le triste privilège d’éprouver de pareilles douleurs à tous leurs accouchements.

De nombreuses causes ont été invoquées pour expliquer ces douleurs de reins (obliquité de l’utérus, excès de sensibilité, pression de la paroi postérieure de l’utérus contre la colonne vertébrale (Matteï), région fœtale n’appuyant pas sur le segment inférieur par suite de vice de conformation du bassin, de présentation de l’épaule, du siège, etc.).

Depaul avait remarqué que ces douleurs de reins se montrent volontiers « dans les présentations du sommet ou de la face dans lesquelles l’occiput ou le menton répondent à l’une des moitiés postérieures du bassin ». Il est certain que dans les variétés postérieures de la présentation du sommet ou de la face, il n’est pas rare de rencontrer ces douleurs de reins qui rendent si pénible la période de dilatation.

La cause principale de ces douleurs résulte de ce que la tête fœtale appuie mal sur le segment inférieur, ce qui s’observe sous de multiples influences : rétrécissement du bassin, insertion du placenta sur le segment inférieur, défaut de flexion de la tête, inclinaison trop accusée, etc.

Les douleurs portent des noms différents suivant leur j/j/eTiSiifé; au début de la période d’effacement du col, elles sont courtes, rappellent les douleurs légères qui accompagnent la menstruation et la sensation désagréable produite par les piqûres de mouches : d’où le nom de mouches qu’on leur a donné. — Elles sont bientôt remplacées par les douleurs préparantes, plus fortes, plus longues, revenant à intervalles plus rapprochés et amenant des cris plus ou moins violents suivant la sensibilité de la femme. Ces douleurs sont surtout marquées chez les primipares pendant que l’orifice utérin passe des dimensions d’une pièce de deux francs à celles d’une pièce de cinq francs.

Lorsque la dilatation de l’orifice utérin est complète, surviennent les douleurs expultrices, qui font progresser le fœtus dans le bassin mou ; aux contractions utérines viennent alors s’ajouter les contractions des muscles abdominaux; la femme pousse des cris fait des effoids yiolents auxquels

nourEims de L’accodciiement

succèdent des expirations prolongées. L'effort joue un grand rôle dans la terminaison de l’accouchement et vient puissamment aider la contraction utérine.

Les douleurs concassantes apparaissent quand la tête fœtale est sur le point de franchir la vulve ; elles sont violentes, presque continues, et arra client habituellement à la femme des cris déchirants.

Les douleurs accompagnent presque toujours la contraction utérine; cependant elles peuvent faire défaut ou du moins être peu intenses. On voit quelquefois des femmes accoucher à terme sans proférer une plainte, sans pousser un cri. Tarnier et Ghantreuil rapportent, entre autres observations, celle d’une Canadienne qui accouchait sans douleur et avait l’habitude de « semer ses enfants sans s’en apercevoir ». Cet accouchement indolore a quelques inconvénients; car le fœtus est souvent expulsé sans qu’une personne expérimentée ait eu le temps d’en surveiller, d’en modérer la sortie trop brusque, et d’éviter sa chute sur le sol, la rupture du cordon, le décollement du placenta, l’inversion et l’hémorrhagie qui en peut résulter.

Les douleurs de l’accouchement reconnaissent différentes causes ; c’est à tort que Mme Boivin a fait de la distension des bords de l’orifice utérin la cause presque exclusive des douleurs. Tarnier et Ghantreuil invoquent avec raison la compression des nerfs situés dans la paroi utérine par le fait de la contraction, puis la pression exercée sur les organes pelviens par la partie fœtale engagée dans l’excavation. Enfin, il est certain que dans la dernière période du travail, la surdistension du Yagin, de l’anus, du périnée, de la vulve, cause des douleurs vives qui viennent s’ajouter à celles de la contraction utérine.

Quant à la douleur liée à cette contraction. Beau a cherché à établir qu’elle n’était pas localisée dans Tutérus, mais bien dans les nerfs lombo-abdominaux, qu’en un mot les douleurs de l’enfantememt n’étaient autre chose qu’une névralgie lombo-abdominale analogue à celle qui existe dans les affections utérines. — On le voit, les douleurs qu’éprouvent les femmes pendant le travail ont des causes multiples dont les principales sont la distension de l’orifice utérin et des parties molles, et la contraction utérine.

Influence de la contraction utérine sur la circulation fœtale et matera nelle. — La contraction utérine a une influence manifeste sur la circulation fœtale et sur la circulation maternelle. Au fur et à mesure que l’utérus se contracte, les battements du cœur fœtal deviennent moins fréquents et plus sourds ; ils reprennent peu à peu leur énergie et leur fréquence, quand la contraction diminue; puis ils offrent à nouveau leurs caractères normaux dans l’intervalle des contractions.

Différentes théories ont été émises pour expliquer ces modifications : augmentation de pression intra-cardiaque (Schv^artz), asphyxie du fœtus produite par la compression du placenta (Schultze), ou par la compression du crâne (Kehrer), etc. Il est probable que c’est par suite de la diminution de calibre des vaisseaux utérins que la circulation inter-utéro-placentaire est gênée et qu’il se produit un certain degré d’asphyxie fœtale.

PRÉCIS d’obstétrique.

DE FA CONTr.ACTION UTÉRINE.

Du CÔTÉ MATEHNEL la coiilraction utérine s’accompagne d’abord d’une accélération du pouls, qui devient de plus en plus fréquent à mesure que s’ac- Lroît la douleur, puis reprend son rhythme normal lorsque la contraction disparaît. Nous avons montré (p. 188) comment le souffle maternel était influencé par la contraction de l’utérus.

3“ Contractions des muscles abdominaux. — Lorsque l’extrémité céphalique a franchi l’orifice utérin et pénétré dans le vagin, la contraction des muscles abdominaux entre en jeu et vient ajouter son action à celle du muscle utérin. Cette action a pour résultat de pousser l’utérus gravide ver ; l’excavation pelvienne et de faire progresser le fœtus vers la vulve.

Elle est en partie soumise à l’influence de la volonté, puisque la femme peut pousser plus ou moins énergiquement, modérer ou exagérer l’effort d’expulsion; cependant cette contraction, étant d’ordre réflexe, échappe dans une certaine mesure à la volonté. La partie fœtale appuie sur le périnée et détermine des efforts puissants qui persistent, par exemple, pendant l’analgésie chloroformique et que la femme a souvent beaucoup de peine à modérer au moment du dégagement de la tête.

Chez certaines femmes les contractions abdominales apparaissent avant que l’ovoïde céphalique ait franchi l’orifice utérin; la femme pousse malgré elle; on observe surtout cette anomalie quand la tête, appuyant fortement sur l’orifice utérin, l’entraîne jusque sur le bassin mou; ce qui tient à l’engagement trop accusé de la tête fœtale.

4“ Contractions vaginales. — Les contractions du vagin existent certainement chez la femme, mais elles ont une action insignifiante au point de vue de la terminaison de l’accouchement, si on les compare à la puissance des contractions abdominales. Chez certains mammifères, tels que la lapine, les contractions vaginales semblent jouer un rôle plus important (Tarnier, Kehrer).

Elles contribuent à l’expulsion du placenta lorsqu’il est en grande partie hors de l’utérus et peut également servir à l’expulsion de l’œuf dans l’avortement, lorsque cet œuf a un volume suffisant pour éveiller la contraction du vagin sans la paralyser par une distension exagérée de ce conduit.

Les phénomènes maternels que nous venons d’étudier déterminent, pour ainsi dire, la production de ceux qui vont suivre : 5“ l’écoulement des glaires; 0“ l’effacement du col utérin; 7“ sa dilatation; 8“ l’ampliation du vagin, du périnée et de la vulve.

5“ Écoulement des glaires. — Les glaires sont des mucosités filantes, épaisses, qui s’écoulent des parties génitales pendant le travail. Elles proviennent de l’hypersécrétion des glandes du col et du mucus épais qui s’y accumule dans les derniers temps de la grossesse (bouchon gélatineux).

A mesure que, sous l’influence du travail, le col s’efface, disparaît, ce bouchon gélatineux vient se mélanger aux sécrétions vaginales : il s’écoule de la vulve des glaires blanchâtres, jaunâtres et même sanguinolentes. Tarnier et Pinard admettent qu’en raison de la perméabilité des membranes une certaine quantité de liquide amniotique vient s’ajouter aux glaires pour lubrifier les parties molles.

DE i/EFFACEMENT DU COL.

Lorsque les membranes sont rompues, à chaque contraction utérine un peu de liquide amniotique vient rendre le vagin humide. Pendant la période de dilatation, de petites éraillures peuvent se produire du côté du col : si le sang qui s’écoule se mêle avec les glaires, celles-ci prennent une coloration jaune jus de pruneau; ou bien les mucosités qui s’écoulent ou que l’on retire avec le doigt en pratiquant le toucher présentent des stries rougeâtres.

6“ Efîaeement du col. — Le ramollissement que subit le col pendant la grossesse lui est une préparation à deux modifications nouvelles : X effacement et la dilatation, qui se produisent au moment du travail de l’accouchement.

V effacement consiste dans X évasement du col dont le tissu va concourir à V ampliation du corps de l'utérus et constituer en partie le segment inférieur de l'organe. V eîîacement est donc un changement dans la forme du col : au lieu de former un cylindre à parois épaisses parcouru par un canal fusiforme, il constitue une sorte de calotte hémisphérique, à parois très minces dont le bord (provenant de l’ancien orifice interne) se continue avec les parois du corps. Le pôle de cette calotte est perforé d’un orifice d’aspect et de dimensions variables et qui n’est autre chose que l’orifice externe du col, seule région persistante de l’ancien col.

Tout le monde est d’accord sur la réalité du phénomène et, sauf Stoltz, sur le sens de l’effacement. En effet, tandis que pour tous les auteurs il est indiscutable que l’effacement se fait de l’orifice interne vers l’externe, c’està-dire de haut en bas, Stoltz avait à tort admis que si les choses se passaient de la sorte chez les primipares, le contraire avait lieu chez les multipares.

On a beaucoup plus discuté la question du moment où se fait cet effacement : dans un travail* fort complet sur cette question, Varnier en a fait un historique critique et y a ajouté des données nouvelles.

Mauriceau, en 1668, avait cru reconnaître que le col grandissait et s'amollissait jusqu’au sixième mois, et qu’à partir de cette époque il diminuait de telle sorte qu’à la fin de la grossesse il était tout aplani.

Cette opinion du maître, bien que combattue à l’aide de preuves anatomiques par Verheyen (1693) et Weitbrecht (1750), est adoptée par L. Petit, Levret, etc., etc., et règne en souveraine dans la science jusqu’en 1826.

Cette année-là, Stoltz, dans sa thèse inaugurale, admit que le col dont l’hypertrophie progressait jusqu’au sixième mois, ne s’effaçait que les quinze derniers jours, c’est-à-dire après son ramollissement complet. Cette opinion fut généralement adoptée en France, bien que son auteur n’apportât aucune preuve anatomique à l’appui. A l’étranger elle ne tarda pas à rencontrer de sérieux contradicteurs.

Taylor, un des premiers, fait à New-York, de 1851 à 1862, des recherches anatomiques qui l’amènent à soutenir que le col conserve toute sa longueur Jusqu’ à la fin de la grossesse, et qu’il ne commence à s’effacer qu’au début du travail.

* Le col et le segment inférieur de l’utérus à la fin de la grossesse, pendant et après le travail de 1 accouchement, par H. Yarnier. — Paris, G. Steinlicil, éd., 1888 — Voir également la thèse (1888) de Demelin sur le segment inférieur de l’utérus.