DE L'EFFACEMENT DU COL

qui, dç l’orifice iiilcrne à l’orifice externe, ne mesure pas moins de 4 centimètres et demi à 5 eentimètres

II est facile de contrôler ce fait en procédant, comme l’a fait Varnier, de la façon suivante. Le mandrin de l’excitateur de Tarnier est guidé avec le doigt jusqu’à l’orifice interne et laissé en place, tandis que le doigt ramené jusqu’à l’orifice externe étale le col dans toute sa longueur. L’instrument est alors retiré en même temps que le doigt qui marque le point qui répondait à l’orifice externe. Ces mensurations, répétées à de nombreuses reprises la veille même du début du travail, ont montré à Pinard et à Varnier que le col mesurait encore de 4 centimètres et demi à 5 centimètres de lon-

gueur.

Les mêmes données résultent des coupes anatomiques faites après congélation sur des utérus contenant l’œuf entier et appartenant à des femmes arrivées à latin de leur grossesse et mortes avant le début du travail : on constate en examinant ces coupes que le col persiste et possède une longueur de 4 à 5 centimètres jusque dans les derniers jours de la grossesse.

La théorie des anciens, reprise par Bandl, doit donc être définitivement abandonnée; il en est de même de celle de Stoltz.

Il en résulte que le segment inférieur de l’utérus, loin d’être constitué à la fin de la grossesse comme le voulait Mauriceau, A. Petit, etc., etc., par l’épanouissement du tissu du col, est formé par le tissu du corps.

Sous l’influence des contractions utérines répétées, l’utérus se redresse en même temps que ses dimensions transversales diminuent; peu à peu la partie fœtale descend sous l’influence de cette poussée utérine; il se produit une distension du segment inférieur de l’utérus et des modifications importantes du côté du col, qui diflèrent quelque peu chez la primipare et chez la multipare.

Chez la primipare, le col est assez long et présente une forme régulière ; ses orifices externe et interne ne sont pas perméables au doigt. Lorsque le travail débute, le col commence à s’effacer de haut en bas, c’est-à-dire que l’orifice interne s’entr’ouvre, puis peu à peu la portion sus-vaginale du col s’efface (fig. 182). Ses parois amincies, tiraillées, font directement suite au segment inférieur de l’utérus ; bientôt il ne reste plus, saillant sur la surface de ce segment inférieur, qu’un petit bourrelet bien marqué : c’est la portion vaginale du col (fig. 183) qui va subir peu à peu les mêmes modifications que la portion sus-vaginale. On peut suivre avec le doigt les progrès de l’effacement du col.

Fig. 182. — Coupe du segment inférieur de . l'utérus chez une femme en travail.

1 , Parois ilu corps de ïxdérus. 2, Segment inférieur de l’utérus, 5, Col en voie d’effacement. 4, Cavité vaginale 5, Liquide amxiiotique. 6, Cuir chevelu de la tête foetale. 7, Os du crâne du foetus. 8, Coupe du cervelet. 9, Coupe du cerveau. 10, Membrane de l’œuf.

DILATATION DE L'ORFICE UTÉRIN

Chez les multipares il est un peu plus difficile de bien constater cet effacement du col : le col est généralement entr’ouvert avant tout début de travail, l’orifice externe est habituellement très perméable et parfois l’orifice interne laisse pénétrer le doigt jusque sur les membranes. On pourrait donc croire à tort à un début de dilatation alors que le col n’est pas encore effacé ; pour éviter l’erreur, il faut suivre avec le doigt le canal cervical qui, bien qu’aplati, sépare cependant les deux orifices.

Lorsque la femme est franchement en travail, c’est-à-dire lorsque Y effacement du col est commencé, il faut encore plus d’attention pour reconnaitre chez une multipare que le colest seulement en voie d’effacement; dès que l’orifice interne est en effet forcé de dedans en dehors par l’action combinée des membranes et de la partie fœtale, le doigt peut pénétrer directement sur les membranes à travers cet orifice interne suffisamment large pour y laisser même pénétrer deux doigts.

En sortant de cet orifice et en explorant les parties qui l’environnent, on reconnaît très bien que le doigt n’est pas en contact direct avec le segment inférieur aminci, mais qu’il y a là tout au pourtour de cet orifice interne une Fig. 183. — Coupe du segment inférieur de masse irrcgulière, uiie soi'te de moignon l’uterus chez une femme en travail. ramolli appcndu pour ainsi dire au seg-

Paroi du corjjs de l'utérus. 2, Segment infé- Inféripiir- avpp iin npii H’babitiidp

rieur de l'utérus. 3, Col dont l'effacement est inienCUr , aVCC Un peU Q namiUOe

2)lus avancé que sur la figure iS2; il ne reste et SUrtOUt d’ attention, il est facile de

plus que la portion vaginale du col. i. Cavité «x -p ± i

du vagin. 5, Liquide amniotique. 6, Cuir che- reconnaître 1 Orifice exteme de CB moi-

veiu. 7, Os du crâne fœtal. 8, Coupe du cer- gnon. Peu à peu le Canal qui précède velet. 9, Coupe du cerveau. 10, Membranes F;.,-. ^

de l'œuf. 1 orifice externe se distend, s etiace a son

tour et bientôt le col n’existe plus, l’orifice externe est aminci et présente des dimensions inférieures à celles qu’il présentait au début du travail. II suffit de suivre avec soin cette période d’effacement chez plusieurs femmes pour se rendre bien compte de ces modifications.

D’ailleurs Yissue du bouchon gélatineux au début du travail n’est-elle pas la meilleure preuve que le col s'efface seulement à ce moment ?

La durée de la période d’effacement varie suivant les femmes, et chez la même femme, à des grossesses successives, suivant la direction de la force utérine, suivant que la partie fœtale appuie plus ou moins bien sur les membranes et sur le col; d’une manière générale elle est plus longue chez les primipares que chez les multipares.

7“ Dilatation de l’orifice utérin. — Lorsque le col est complètement effacé, la cavité utérine est constituée par une cavité unique formée par le corps et le col; cette cavité se termine inférieurement par un orifice dit orifice utérin : c’est l’ancien orifice externe du col qui va maintenant s’agrandir, se dilater peu à peu à mesure que se poursuit le travail.

DILATATION DE L’ORIFICE UTÉRIN

Au début, ïorifico utérin présente une ouverture à peine sensible, lenticulaire, dans laquelle on ne peut loger T extrémité de l’index; puis les dimensions de cet orifice augmentent et atteignent graduellement les dimensions d’une pièce d’argent de cinquante centimes, d’un franc, de deux francs, de cinq francs, puis les dimensions d’une paume de main (fig. 185, 186,

Quelques auteurs reprochent à cette nomenclature de ne pouvoir être uniforme en tous pays et préfèrent apprécier te degré de dilation en centimètres ou mieux en indiquant que le diamètre de l’orifice utérin peut admettre l’extrémité d’un doigt, de deux doigts, de trois doigts, etc.

Lorsque les bords de forifice utérin viennent enfn s’appliquer sur les parois de l’excavation (lig. 188), la dilatation est complète ; rien ne s’oppose plus du côté do futé’us à la progression de la partie fœtale.

Su- la figure 189 la dilatdion est complète, de telle lorte qu’on ne voit qu’eue le relief formé par l’orifi'.e utérin; il semble que es parois du col

et du vagin se continuent sans autre ligne de démarcation bien nette.

Dare certains cas la dilatation ne peut parvenir à être complète parce que la parie fœtale, retenue par un rétrécissement du bassin par exemple, ii’appiie pas suffisamment sur le segment inférieur de l’utérus ; l’orifice utérin arrive seulement à être dilatable, c’est-à-dire qu’en introduisant la main lans cet orifice et en écartant les doigts, on peut en appliquer de toutes parts les bords sur les parois du bassin sans qu’il y ait de résistance.

Il arive au cours du travail que les contractions utérines cessent momertanément et qu’au lieu de progresser, la dilatation de l’orifice utérin reste stationnaire ou même rétrograde. Dans certains cas même, après m début de dilatation, le col pourrait en partie se reformer; c’est

rig. 181. — Fœtus se pi-csenlant par le sommet et contenu dans la cavité utérine.

La femme est en travail, les membranes sont rompues; la léte appuie sur l’orifice utérin, qui a une dilatation de la dimension d’ une pièce de cinq francs. {D’après une pièce congelée.)

DILATATION DE L'ORIITCE UTÉRIN

Fig. 185. — Segment inférieur de l'utérus avec orifice utérin en voie de dilatation.

SI, Segment inférieur. OE, Orifice externe. M, Membranes recouvrant Vorifice utérin qui a les dimensions d'une pièce de cinquante centimes. Y, Paroi vaginale antérieure.

ce que Charrier a appelé la rétrocession du travail-, le lait est rare.

Ce qui arrive plus souvent, c’est que lorsque les incnihraues se roiupeut au cours de la dilatation de l’orilice utérin, celui-ci revient sur lui-même

pendant un temps variable; il reprend vite ses dimensions si la partie fœtale en s’abaissant ne vient pas suppléer la poche des eaux comme agent de dilatation.

Les bords de l’orifice utérin deviennentrésistants, tendus, au moment de la contraction et meme fin peu avant que la sensation douloureuse qui accompagne chaque contraction ne soit ressentie par la femme; généralement l’orifice utérin s’agrandit au moment de la contraction.

Comment s'opère la dilatation de l'orifice utérin? La contraction de l’utérus, la pression exercée sur les bords de l’orifice par la poche des eaux et par la partie fœtale qui

se présente, sont les principales causes de cette dilatation.

La contraction des fibres longitudinales et obliqu© du corps de l’utérus a pou' résultat d’attirer en haut les bords de l’orifice exbrne.

Mais ceux-ci sont arrêtes par la partie fœtale qui sc présente recouverte ou nm de la poche des eaux. Dns le même moment cette joche, poussée par en bas tar la résultante des contractions utérines, tend à agandir l’orifice et à forcer cft obstacle.

Il faut remarquer que la pression exercée par la partie fœtale oujpar la poche des eaux sur les bords de l’orifice est le point de départ d’un téflexe qui produit la contraction utérine. J

Il est facile de comprendre que la dilatation de l'orifice iitériî sera plus ou moins rapide suivant que la partie fœtale et la poche ds eaux

Fig. 186. — Segment inférieur de l'utérus avec orilice utérin en voie de dilatation.

SI, Segment inférieur. OE, Orifice externe de l'utérus. M, Membranes recouvrant un orifice utérin qui a les dimensions d’une pièce de cinq francs. F, Paroi vaginale antérieure.

DILATATION DE L’ORIFICE UTERIN

appuieront en même temps sur le segment inférieur de l’utérus; suivant que le muscle utérin se contractera avec plus ou moins d’énergie, suivant qm; les obstacles à vaincre (descente de la partie fœtale, résistance de l’orifice utérin) seront plus sérieux.

La situation de l’orifice utérin est en rapport avec la situation du corps

Fig. 187. — Segment inférieur de l’utérus avec orifice utérin presque complètement dilaté.

SI, Segment inférieur. OE, Orifice externe de l'utérus. M, Membranes recouvrant l'orifice utérin, gui a les dimensions d’une paume de main. Y, Paroi vaginale antérieure.

de l’utérus qui est plus ou moins oblique; d’une manière générale au début du travail, l’orifice est plutôt situé en arrière, puis il vient peu à peu en avant et se rapproche progressivement du centre du bassin.

La forme de l’orifice est également variable : tantôt circulaire, tantôt

Fig. 188. — L’orifice utérit est à la dilatation complète.

SI, Segment inférieur de l'utérus. OE, Bourrelet représentant le bord de l’ orifice utérin complètement dilaté. M, Membranes. V, Paroi vaginale antérieure.

allongée suivant le diamètre transversal ou le diamètre oblique. Quelquefois la dilatation est très avancée au niveau de la partie antérieure de l’orifice, alors qu’il y a encore une zone assez large de tissu en arrière ou inverse-

DILATATION DE L’ORIFICE UTÉRIN

nient; cela dépend de la manière dont est dirigée la force résultant de la contraction utérine et de l’orientation de la tête fœtale.

Lorsque la dilatation de l’orifice utérin est complète, la première période de l’accouchement ou période de dilatation est terminée : la seconde ou période à' expulsion va commencer.

8® Ampliation du vagin, du périnée, de la vulve. — Les phénomènes

qui se passent du côté du bassin mou ne surviennent qu’à une période avancée du travail, lorsque la partie fœtale appuie sur lui. En effet, tant que les grands diamètres de la tête n’ont pas franchi la partie inférieure de l’excavation, il ne se produit généralement aucun phénomène particulier du côté de la vulve ou du périnée. Si la partie fœtale est volumineuse, elle amène par gêne de la circulation en retour, de la congestion, voire même de l’œdème de la région vulvaire.

Quand la partie fœtale qui descend a franchi l’orifice utérin, les bords de celui-ci s’élèvent par rapport à l’excavation; dans ce mouvement d’ascension il entraîne en haut la paroi vaginale.

Peu à peu la tête s’oriente de manière que ses grands diamètres soient en rapport avec les diamètres antéro-postérieurs du bassin mou : elle sort ainsi des organes génitaux en produisant une ampliation du périnée que nous étudierons en même temps que le dégagement de la tête dans la présentation du sommet (p. 575).

Fig. 189. — Canal utéro-vaginal à la fin du travail. {D’après Braune.)

E, Orifice exlerne. I, Orifice interne. C, Anneau de contraction.

B. PHÉNOMÈNES OVULAIRES

De la poche des eaux. — Plusieurs coupes de femmes mortes enceintes ou au début du travail nous ont montré qu’il existe une couche de liquide plus ou moins épaisse entre la tête du fœtus et la partie inférieure de l’utérus qui la coilfe. Pendant le travail, l’orifice utérin, en se dilatant, met à découvert une portion des membranes auxquelles on donne le nom de poche des eaux, en y comprenant la couche de liquide amniotique interposée entre elle et la partie fœtale qui se présente.

rOCIIE DES EAUX.

Sous l’influence de la contraction utérine, le liquide amniotique refoule la partie des membranes qui offre le moins de résistance, c’est-à-dire celle qui n’est plus recouverte par le tissu utérin.

Les membranes sont ainsi entraînées, allongées par suite de la pression exercée sur elles de dedans en dehors. Elles contribuent puissamment à dilater l’orifice utérin; lorsque la partie fœtale n’est pas engagée, elles jouent un rôle important dans la dilatation de l’orifice; lorsque au contraire le segment inférieur est bien distendu par une partie fœtale engagée, le rôle de la poche des eaux est de moindre importance au point de vue de la dilatation de l’orifice utérin.

Elle présente deux états différents, suivant qu’avec le doigt on l’explore pendant les contractions utérines ou dans leur intervalle. Pendant la contraction utérine, la poche des eaux est tendue, quelque peu saillante par suite de l’accumulation du liquide amniotique; si l’on pratique le toucher à ce moment, il faut éviter que l’extrémité de l’index n’exerce de pression sur cette poche, par crainte de la rompre.

Aussi ne faut-il explorer la poche des eaux que dans l’intervalle des contractions utérines : elle redevient alors flasque, se laisse déprimer par le doigt et permet généralement d’examiner la partie fœtale qui se présente.

Dans certains cas rares la poche des eaux est constamment tendue, même dans l’intervalle des contractions, soit parce qu’il y a excès dans la quantité du liquide amniotique, soit parce que l’utérus est en contraction permanente. Cet état peut être pour l’accoucheur une indication de rompre les membranes.

La forme et le volume de la poche des eaux dépendent de la forme de l’orifice utérin, de l’élasticité des membranes, de la quantité du liquide amniotique qui y est accumulée, de la présentation et de la position de la partie fœtale, de la conformation du bassin, etc.

Lorsque la poche des eaux est volumineuse, elle précède presque toujours une présentation vicieuse (siège, épaule, face), ou une présentation du sommet non engagée, quelle que soit d’ailleurs la cause de la présentation vicieuse ou du non-engagement de la partie fœtale.

La poche des eaux est plate ou saillante, suivant que le segment inférieur de l’utérus renferme une petite ou une grande quantité de liquide amniotique. La poche des eaux jj/ate (fig. 191) est d’un pronostic favorable, parce quelle coïncide presque toujours avec une présentation du sommet profondément engagée, indiquant en même temps une conformation normale du bassin. Aussi Mme Lachapelle avait-elle raison de dire quelle ne craignait pas les eaux plates.

Lorsque la poche des eaux est saillante, elle peut présenter des variétés de forme ;

1“ Le plus habituellement elle est hémisphérique (fig. 192), lorsque l’orifice se dilate régulièrement au centre de l’excavation et que les membranes présentent une élasticité moyenne (Moreau, Baudelocque).

2® Elle est ovoïde ou ellipsoïde lorsque l’orifice, appuyé contre la paroi

POCHE DES EAUX

du bassin, se dilate irrégulièrement. Son contour peut être irrégulier comme l’orifice lui-même lorsqu’une partie du col est le siège d iii-

Fig. 100. — Coupe antOro-poslérieure après congélation d'une femme morte en travail à 8 mois et demi

de grossesse.

U, Corps de Vulérus. C, Col de l’utérus. Va, Yaijin. P, Périnée antérieur . Gl, Grandes lèvres. PI, Peliles lèvres. Cl, Clitoris. A, Anus. Ve, Vessie. Mu, Méat urinaire. S, Symphyse pubienne. Pr, Promontoire. P, Rectum. Cp, Cul-de-sac péritonéal recto-utérin. CV, Cul-de-sac vaginal postérieur. O, Ombilic. Pa, Pancréas. I, Intestin. Cr, Crâne. Ch, Chorion. Es, Bosse sanguine. L, Langue. T, Tibia.

durations cicatricielles ou de néoplasmes ( épithélioma , fibromes). La direction de l’utérus a une influence sur la forme de cette poche :

POCHE DES EAUX

lorsque l’utérus est très reporté en avant, le grand diamètre de l’ovale est transversal ; il est antéro-postérieur lorsque l’utérus est incliné à droite ou à gauche. De plus, lorsque le sommet est en position postérieure, l’orifice utérin et par suite la poche des eaux ont une forme ovalaire à grand axe oblique; il est impossible toutefois d'établir une relation exacte entre la présentation et la forme de la poche des eaux.

o" File est cylindrique, en hoyau, en boudin, lorsqu’elle s’allonge dans le vagin, présentant sur toute sa longueur le même diamètre que celui de l’orifice utérin.

Cette configuration résulte de l’élasticité des membranes et de la faiblesse des contractions.

4“ Elle est piriiorino (fig. 195) lorsque, rétrécie au niveau de l’orifice utérin, elle forme dans le vagin une sorte de poire, d'ampoule.

C’est cette même variété que Valenta a décrite, sous le nom de poche poiypiforme, d'œuf en bissac, en sablier.

Les formes cylindrique et piri forme

de la poche des eaux l, paroi utérine. 2, Paroi antérieure du vagin. 5, Vessie. 4, Tète fœtale «P rpnpontrpnt frp- engagée. 5, Poche des eaux plate; à sa phériphérie on voit les bords de se lei oumie U I - Porifice utérin qui est presque complètement dilaté.

quemment dans les

cas où le fœtus est mort pendant la grossesse ; elle est due au défaut de résistance des membranes et au peu de tension qui existe dans l’œuf par suite de la résorption partielle du liquide amniotique.

La poche des eaux est unique, dans les cas de grossesse simple; dans certains cas rares de grossesse gémellaire, on a pu constater l’existence de deux poches distinctes faisant saillie dans le vagin à travers l’orifice utérin (Smellie, Mme Lachapelle, Dugès, Depaul).

Lorsqù’on promène le doigt sur la poche des eaux, on trouve généralement que les membranes sont lisses et minces; toutefois, lorsque les membranes qui constituent la poche des eaux sont voisines du bord du placenta, on sent avec le doigt qu’elles sont épaisses et rugueuses. Dans les cas

Fig. 191. — Coupe antéro-postérieure du bassin d’une femme en travail.

POCHE , DES EAUX

(ïinserlion vélamenleuse du cordon, la poche peut cire parcourue par un ou plusieurs vaisseaux ombilicaux qui forment des saillies linéaires sur des membranes et dont les artères sont animées de battements.

On sent quelquefois dans la poche des eaux un membre faisant procidence ou même une anse de cordon.

La poche des eaux remplit un rôle important dans le mécanisme de l’accouchement :

1“ Elle aide puissamment à la dilatation de l’orifice utérin ;

P'ig. 192. — Coupe antéro-postérieure du bassin rétréci d'une femme en travail chez laquelle la dilatation de l’orifice utérin est presque complète.

1, Paroi utérine. 2, Paroi antérieure du vagin. 3, Vessie, i, Tête fœtale restant élevée au-dessus du détroit supérieur par suite du rétrécissement du bassin. 5, Poche des eaux hémisphérique bombant dans le vagin.

2“ En appuyant sur l’orifice utérin, elle provoque des contractions utérines réflexes;

5“ En maintenant le liquide amniotique dans la cavité utérine, elle amortit en même temps la contraction utérine qui, répétée, pourrait gêner la circulation fœtale.

Certains auteurs, Byford en particulier, ont voulu faire jouer à la poche des eaux un rôle dans la dilatation de la vulve et du vagin. Cette

opinion n’est point généralement admise (L. Dumas).

Tarnier et Pinard ont montré, par leurs expériences, que les membranes sont perméables, de telle sorte qu’avant même la rupture de la poche des eaux une certaine quantité de liquide peut transsuder jusque dans le vagin. De plus l’amnios est plus perméable que le chorion doublé de la caduque, de telle sorte que dans certains cas il se collecte une petite quantité de liquide entre l’amnios et le chorion constituant une véritable poche amnio-choriale : lorsqu’on rompt une de ces poches ou lorsqu’elle se rompt spontanément, le liquide qui s’en écoule n’est point lactescent et ne renferme pas de débris de vernix caseosa, puisqu’il est obligé de filtrer à travers l’amnios (Pinard).

Quelles modifications se passent du côté des membranes pour la formation de la poche dos eaux?

POCHE DES EAUX

Pinard a étudié cette question et, dès 1886, il disait : « Lorsque le col s’efface, c’est-à-dire lorsque, au début de l’accouchement, l’œuf pénètre dans la cavité cervicale, soit par suite du « glissement de l’œuf le long de la paroi utérine », soit, comme le veut mon savant ami, le D'' L. Dumas, et comme je le crois aussi, par suite « du glissement de la paroi utérine le long des membranes de l’œuf », il y a rupture du faisceau membraneux. Le chorion et l’amnios se séparent de la caduque. Cette dernière, qui fait défaut au niveau de l’orifice interne, est tellement adhérente au niveau des

parties qui avoisinent l’orifice, que son glissement devient impossible. J’ai constaté nombre de fois, en étudiant les rapports des membranes sur des utérus contenant des produits de conception et appartenant aux femmes mortes aux différentes époques de la grossesse ; 1® l’absence de la caduque au niveau même de l’orifice interne, où il ne se trouve qu’un bouchon gélatineux directement en rapport avec le chorion (peut - être l’examen histologique démontrerait-il, en ce point, les restes de la caduque réfléchie, atrophiée); 2® l’adhérence de la caduque

à la paroi utérine dans une étendue qui varie de 6 à 10 centimètres et qui va en décroissant au fur et à mesure qu’on s’éloigne des bords de l’orifice interne. De plus, il suffit d’examiner avec des valves une femme en travail et chez laquelle les membranes font hernie à travers l’orifice, pour constater l’absence de la caduque à ce niveau. Enfin il est facile de voir, en examinant les membranes au niveau de la déchirure, que, sur une •étendue plus ou moins considérable, la caduque ne double pas le chorion. » Gomment se produit le décollement des membranes pour la formation de la poche des eaux? Dans quelles circonstances les membranes se trouvent-elles dissociées ?

Fig. 193. — Coupe antéro-postérieure du bassin d’une femme en travail.

1, Paroi utérine. 2, Paroi antérieure du vagin. 3, Vessie, i, Tête d’un fœtus mort et macéré qui s’allonge en pain de sucre et remplit mal le segment inférieur. 5, Poche des eaux pir if orme [en bissac ou en sablier).

nOCIIE DES EAUX.

SüG

Pinard et Varnicr' concluent de leurs observations :

« 1“ Que dans les cas où le bassin est normal, où le sommet se présente, où le placenta n’est pas sur le segment inférieur et où, par conséquent, l’accommodation pelvienne se produit pendant la grossesse, la rupture des membranes s’effectuant spontanément ou artificiellement au moment de la dilatation complète, le faisceau membraneux, d’origine fœtale, n’est pas dissocié. L’adhérence de ses deux membranes existe dans toute leur étendue et jusqu’au niveau des bords de la rupture. On n’observe dans ces cas que la séparation physiologique des membranes maternelles et fœtales au niveau du pôle inférieur de l’œuf. Et comme la rupture se produit à ce niveau, il faut, après la délivrance un examen attentif pour constater cette dissociation, car les trois membranes sont accolées et adhérentes dans tout le reste de leur étendue.

« 2“ Que, dans certains cas de présentation du tronc, ou dans quelques cas d’insertion vicieuse du placenta, ou encore dans le cas de rupture retardée, quelle que soit la présentation, la séparation du chorion et de l’amnios peut être plus ou moins complète avant la rupture de l’œuf, et l’amnios peut être décollé dans toute son étendue, y compris la face fœtale du placenta. 11 peut même être retroussé plus ou moins haut sur le cordon. »

De la rupture des membranes pendant le travail. — Lorsque l’orifice utérin présente une certaine dilatation, presque complète dans la majorité des cas, la poche des eaux se rompt parce qu’elle n’a plus la résistance nécessaire pour soutenir la pression du liquide amniotique, exagérée pir la contraction de l’utérus : le liquide amniotique s’écoule au dehors. La rupture des membranes qui se fait ainsi spontanément à une période avancée du travail est appelée rupture tempestive. Lorsqu’elle a lieu tout à fait au début du travail, elle est dite hâtive ou mieux précoce.

Quant à la rupture des membranes prématurée, celle qui survient quelques heures ou même quelques jours avant tout début de travail, nous l’étudierons en même temps que l’insertion du placenta sur le segment inférieur, sa cause habituelle.

Les membranes peuvent se rompre l’une après l’autre ou simultanément (Ribemont-Dessaignes) : lorsqu’elles se rompent l’une après l’autre, c’est généralement la caduque qui cède la première, puis le chorion qui est élastique, mais qui ne peut glisser; l’amnios résiste plus longtemps parce qu’il peut glisser sur le chorion et se décoller sur presque toute son étendue. La pression exercée sur l’amnios au niveau de la poche des eaux est ainsi presque neutralisée, puisqu’elle se répartit sur toute la surface de l’amnios. 11 est facile, dans un certain nombre de cas, de constater ce décollement de l’amnios en examinant les membranes après la délivrance. Lorsque l’amnios, après la rupture du chorion et de la caduque, forme à lui seul la poche des eaux, il ne tarde pas à se rompre à son tour.

Quand le glissement de l’amnios est fort limité par suite de son pincement entre une partie fœtale engagée et la paroi utérine soutenue par le

* Anatomie obstétricale normale et pathologique, p. 9.

CAUSES DE L’ACCOUCHEMENT

Ijnssiii osseux, l’amnios se rompt en même temps que le chorion, quelquefois même avant.

Les membranes ne se rompent pas toujours au niveau de l’orifice utérin, au niveau de la poche des eaux : elles peuvent présenter une solution de continuité en un point plus élevé. Le liquide amniotique s’écoule alors en petite quantité; une poche des eaux se forme au moment de la contraction, et si elle ne se rompt pas sous l’influence du travail, il est quelquefois nécessaire de rompre les membranes au centre de l’orifice.

Les membranes peuvent se rompre au même point : la solution de continuité présente alors (Ribemont-Dessaignes) l’une des formes suivantes : croissant, fente rectiligne, étoile, fente circulaire parallèle aux bords de l’orifice, etc. Si tes déchirures ne coïncident ni comme siège ni comme forme, la solution de continuité peut présenter des aspects très variés.

Lorsque les membranes sont rompues, le liquide amniotique s’écoule lentement et silencieusement (Dubois) ou brusquement et avec fracas.