C. PHÉNOMÈNES FŒTAUX

Que se passe-t-il du côté du fœtus pendant le travail? Sous l’influence des contractions utérines répétées, sous l’influence de la contraction des muscles abdominaux, le fœtus progresse dans le canal utéro-vaginal à travers la filière pelvienne. Au fur et à mesure qu’elle descend, la partie fœtale s’adapte aux diamètres des parties qu’elle traverse.

Ce qui régit le mécanisme de T accouchement, c’est ï adaptation successive des diverses régions du fœtus à la forme et aux dimensions du bassin osseux et du bassin mou; cette loi de l’accommodation est très importante. Nous l’étudierons en détail, en prenant comme exemple, en raison de son extrême fréquence, la présentation du sommet. {Voy. présentation du sommet.)

C’est au même chapitre que nous reportons la description des phénomènes plastiques qui se passent du côté de la partie fœtale qui se présente la première, et en particulier la description de la bosse séro-sanguine.

Le mécanisme général de l’accouchement sera plus facile à comprendre lorsqu’on aura vu le mécanisme de l’accouchement pour chaque présentation en particulier.

CAUSES DE L’ACCOUCHEMENT

Elles peuvent être divisées en causes efficientes et en causes déterminantes : les premières ont pour résultat de pousser le fœtus hors des organes génitaux; les secondes sont celles qui provoquent les causes efficientes et les mettent en action.

1“ Causes efficientes. — Ce n’est point, comme on l’a cru à tort, le fœtus qui procède de lui-même à sa sortie et qui rompt les membranes qui 1 enveloppent, instinctivement, comme l’oiseau brise sa coquille (Tarnier et Cliantreuil).

pniicis d’obstétrique.

CAUSES DE L’ACCOUCHEMENT

C’est par une erreur d’interprétation que l’on a pu invoquer certains faits en faveur de cette hypothèse (ralentissement du travail chez les femmes dont le fœtus succombe, naissance d’un enfant après la mort de sa mère, etc.}. D'ailleurs, s’il fallait admettre cette hypothèse, comment pourrait-on expliquer la production de l’accouchement dans les cas de mort du fœtus?

La véritable cause efficiente de l’accouchement, c’est la contraction utérine à laquelle vient s’ajouter accessoirement la contraction abdominale. La contraction utérine peut dans certains cas suffire à expulser le produit de conception. C’est ainsi qu’on aurait vu accoucher naturellement des femmes ayant un prolapsus de l’utérus tel que cet organe était soustrait à la pression abdominale, et d’autres ayant une paralysie des parois abdominales par suite d’une lésion médullaire élevée ; mais il faut reconnaître que, surtout chez les primipares, pendant la période d’expulsion, la contraction des muscles abdominaux vient puissamment aider la contraction utérine.

‘2° Causes déterminantes. — 11 ne suffit pas de bien connaître la nature et le mode d’action de la contraction utérine, c’est-à-dire la cause qui amène l’expulsion de l’œuf : il faut déterminer pourquoi cette contractilité utérine s’éveille d’une manière efficace presque toujours à la même époque de la grossesse.

Nous ne citerons que pour mémoire les causes accidentelles qui peuvent mettre en branle avant l’heure la contractilité utérine (traumatisme, rapport sexuel, émotion morale, etc.); elles n’agissent guère que lorsque existent une ou plusieurs des causes que nous allons maintenant étudier.

Le fœtus a-t-il une influence sur la production de la contraction utérine? Il est possible que, vers la fin de la grossesse, il soit à l’étroit dans la cavité utérine et que par ses mouvements plus forts il puisse faire naître les contractions de l’utérus dont il distend les parois. Beaucoup plus hypothétiques encore sont les autres raisons qu’on a invoquées pour expliquer la tendance qu’a le fœtus à sortir de l’œuf (accumulation de l’urine dans la vessie ou du méconium dans l’intestin, gêne de la circulation par l’oblitération du trou de Botal, etc.).

Certains auteurs admettent que ce sont les modifications survenant du côté de Vœuf qui provoquent la contraction utérine. Simpson, Schrœder, pensent que, par suite de la dégénérescence graisseuse de la caduque, les parties les plus superficielles de cette membrane se décollent de la face interne de l’utérus : les extrémités terminales des nerfs utérins, mises à nu par ce décollement, sont tiraillées, irritées : ce qui amène par action réflexe des contractions utérines. Cette théorie est très discutable, puisque les recherches de Léopold et de de Sinéty mettent en doute cette dégénérescence des éléments de la caduque. Cependant il faut se rappeler qu’un bon moyen de provoquer l’accouchement est de décoller les membranes par un procédé quelconque.

Plus rationneiles sont les causes invoquées du côté de l’organisme maternel pour expliquer l’apparition et la persistance des contractions.

Avant d’aborder les véritables causes de V accouchement à terme, signalons deux théories ingénieuses.

CAUSES DE L’ACCOUCHEMENT

a. Celle de Brown-Séquard d’après laquelle le muscle utérin se contracterait sous Yinfl.ience de l’acide carbonique que contient en excès le sang veineux de la femme enceinte pendant les derniers temps de la grossesse.

h. Celle de Tyler Smith, pour qui les contractions utérines surviennent au moment de la dixième époque menstruelle, par suite de la fluxion ovarique qui se renouvellerait avec régularité chaque mois pendant la grossesse.

En admettant même que l’ovulation ovarienne persiste pendant la grossesse, il resterait à démontrer pourquoi c’est plutôt à la dixième qu’à la huitième ou onzième époque que cette influence de l’action réflexe de l’ovaire est assez énergique pour solliciter dans l’utérus les contractions de l’accouchement naturel (Depaul).

On admettait il y a quelques années encore, avec Levret,Baudelocque, etc., que, pendant les cinq ou six premiers mois de la grossesse, l’utérus se développait aux dépens de son corps ; que c’était ensuite le col qui, en s’effaçant de haut en has, contribuait à l’ampliation de l’organe, jusqu’à ce qu’il ne restât plus que l’orifice externe; le col était considéré « comme un magasin dans lequel la nature a mis en réserve la quantité de fibres musculaires dont elle a besoin pour fournir, par leur développement, à l’expansion de l’utérus pendant le cours de la gestation » . L’accouchement devait avoir lieu lorsque toutes les fibres musculaires du col avaient cédé et contribué à l’ampliation de l’utérus.

Cette théorie de l’effacement du col pendant la grossesse, combattue par Stoltz et d’autres, ruinée par les constatations anatomiques de A. Martin, de Braun, de Pinard et Yarnier, ne peut donc servir à expliquer pourquoi l’accouchement a lieu presque toujours à la même époque; il n’en est pas de même du ramollissement du col, qui s’opère de bas en haut et qui est complet à la fin de la grossesse.

Le muscle utérin s’hypertrophie bien pendant un certain temps de la grossesse, mais à partir d’un moment variable la paroi ne s’hypertrophie plus et l’ampliation de la cavité utérine n’a plus lieu que par distension (Scanzoni). Il est facile de concevoir que l’extensibilité de la paroi utérine a une limite et qu’à partir du moment où l’œuf ne peut plus se développer dans la cavité utérine, il presse davantage au niveau du col, qui, étant ramolli, n’oppose plus guère de résistance; par voie réflexe, naissent des contractions utérines plus fortes, qui deviennent douloureuses, qui tirent sur les fibres circulaires du col, en même temps que l’œuf pénètre peu à peu

travers cette ouverture du col en augmentant les réflexes et par suite les contractions utérines.

C’est pourquoi quelques auteurs, Power (1819), P. Dubois, Depaul, ont comparé V accouchement, l’expulsion du fœtus, à la miction ou à la défécation. Dans la miction, par exemple, la vessie ne se contracte réellement bien que lorsqu’elle est suffisamment distendue et que l’urine, en venant se mettre en contact avec le col vésical, éveille les contractions vésicales. Il en serait de même pour l’utérus : il faudrait que l’utérus fut

DIAÜISOSTIC DU TRAVAIL.

suffisamment distendu, que le ramollissement du coi et celui du segment inférieur permissent à l’œuf de venir appuyer d’une manière directe sur l’orifice interne pour que la contraction utérine s’éveillât d’une manière définitive.

Diagnostic du travail. — Rien n’est, dans la majorité des cas, plus facile à faire que ce diagnostic : il suffit d’entrer dans la chambre de la femme pour reconnaître, d’une manière certaine, à son attitude, à ses cris, à ses plaintes, revenant à intervalles de plus en plus rapprochés, qu’elle es en travail.

Dans d’autres cas le diagnostic est déjà plus délicat; la femme est au début du travail; les contractions utérines sont modérées, ne reviennent que toutes les quinze ou vingt minutes ; ce n’est qu’en restant pendant quelque temps auprès de la femme que l’on peut reconnaître si, oui ou non, il y a des contractions utérines douloureuses.

Les causes d’erreur sont de deux ordres : quelques femmes prennent pour des contractions utérines du travail, des phénomènes douloureux dus la plupart du temps à la compression exercée par la partie fœtaL engagée ou qui tend à s’engager; c’est surtout chez les multipares que ces fausses alertes s’observent, huit, assez souvent dix ou quinze jours, avant le travail réel; l’erreur est ici d’autant plus facile qu’à ce moment on peut observer quelques contractions utérines véritablement douloureuses.

Tantôt ces douleurs durent quelques heures, persistent même pendant plusieurs jours au fur et à mesure que se produit l’engagement de la partie fœtale; tantôt ces contractions utérines, survenant prématurément, sont réellement le prélude du travail. Dans d’autres cas plus rares on peut méconnaître le début du travail parce que les contractions utérines, même rapprochées, sont très peu douloureuses : le toucher sert à éviteil’erreur.

Lorsque l’orifice utérin est en pleine période de dilatation, le toucher permet à lui seul d’affirmer que la femme est en travail, surtout s’il est pratiqué à plusieurs reprises : le doigt sent un orifice plus ou moins grand, qui se tend au moment de la contraction; à plus forte raison le diagnostic s’impose-t-il si, la dilatation étant complète, le doigt arrive sur la sphère céphalique complètement à nu dans l’excavation.

Pendant la période d’effacement le toucher ne peut guère renseigner sur l’existence réelle du travail (ju’autant que, pratiqué à diverses reprises, il montre que le col diminue de longueur, qu’il s’efface.

Le toucher reste un moyen précieux de diagnostic du travail, à la condition de bien comwître certains états du col que l’on trouve dans l’hydropisie de. l’amnios, dans la grossesse gémellaire, etc., états auxquels on a donné le nom de col déhiscent. Par suite de la surdistension de l’utérus par un œuf volumineux, le col de l’utérus s’entr’ouvre de telle sorte qu’en pratiquant le toucher on arrive directement sur une partie des membranes encadrée par le col, dont l’orifice externe offre un bord épais, et qu’il ne faut pas confondre avec un orifice dilaté; en parlant de l’orifice externe de cette ouver-