CONDUITE A TENIR DANS LA PÉRIODE D’EXPULSION

Il faut leur faire eomprendre que l’expulsion des matières fécales est un fait normal à cette période du travail, et qu’elles n’accoucheront pas tant que le rectum ne sera pas complètement exprimé au moins dans sa partie inférieure. On laisse les matières fécales tomber sur une serviette placée sur le drap; ce n’est que lorsque cette évacuation est par trop abondante, qu’on glisse pendant quelques instants sous le siège de la femme un bassin plat pour les recueillir. En règle générale, si l’on a pris la précaution de bien vider le rectum par un lavement au cours du travail, l’évacuation des matières fécales est insignifiante pendant la période d’expulsion.

Il est important de s’assurer de la vacuité de la vessie : si elle n’a pas été vidée à la fin de la période de dilatation, il est utile de la vider lorsqu’elle

Fig. 234. — Multipare en période d’expulsion. La tête fœtale entr’ouvre fortement la vulve.

le siège est relevé par un drap replié. Les membres inférieurs sont enveloppés de jambières en flanelle. Les pieds reposent fortement sur le plan du lit. — Les talons sont rapprochés du drap de siège, les cuisses écartées.

paraît notablement distendue par l’urine. Le cathétérisme pratiqué avec une sonde de caoutchouc aseptique présente quelques difficultés; il est parfois nécessaire de soulever la tête fœtale avec un doigt de manière à supprimer la compression qu’elle exerce sur l’urèthre et qui empêche la sonde de progresser.

Au moment de chaque effort, la femme est bien maintenue dans le décubitus horizontal; elle doit prendre un point d’appui solide sur le lit avec les pieds et avec les mains aux barreaux du lit ou sur une personne qui se place auprès d’elle. Il faut recommander à la femme, pour qu’elle produise un effort réellement utile, de bien fermer la bouche

MANIÈRE DE PROTÉGER LE PÉRINÉE

et de pousser d’une manière continue, de pousser par en bas, au moment de la contraction.

Il n’est point utilo, dans l’intervalle des contractions utérines, de faire avec le ou les doigts de la dilatation præ-fœtale , c’est-à-dire d’essayer de dilater le périnée et la vulve. Le véritable obstacle à l’expulsion de la tète est le coccyx amarré solidement par les fibres du releveur de l’anus.

L orsque le coccyx a été refoulé en arrière et que la tète fœtale commence à distendre le périnée antérieur, le rôle de l’accoucheur devient impoi'tant , puisqu’il peut, dans une certaine mesure, empêcher des lésions trop étendues de se produire du côté du périnée : pour cela il imit modérer la sortie trop brusque de la tête fœtale et empêcher la pression exercée par elle sur la commissure postérieure d’être trop forte.

Lorsque les grandes circonférences de la tête fœtale commencent à distendre l’orifice vulvaire, loi’sque l’ampliation du périnée est notable, l’accoucheur doit veiller à ce que les parties molles ne soient pas déchirées; pour

les préserver, il n’est pas suffisant de le soutenir, c’est-à-dire de mettre une main en travers du périnée, ou d’appuyer dessus avec les doigts pour en empêcher la distension. Ce moyen est illusoire.

Pour protéger le périnée, ce n’est pas lui qu’il faut soutenir, c’est la tête fœtale qu’il faut retenir et diriger au moment de sa sortie. On y réussit en appuyant le talon de la main sur la région pubienne au moment de chaque contraction utérine, de telle sorte que les doigts puissent se placer en avant de la tête fœtale (fig. 255). Ces doigts, plus ou moins rapprochés, englobent la région de la tête fœtale accessible; par leur extrémité, ils s’appuient sur la partie fœtale à 1 centimètre au-dessus de la fourchette de manière que la commissure vulvaire ne cède point sous l’elfort. En même temps cette

Fig. 255. — Femme à la période d'e.vpulslon.

La télé fœtale commence à aborder la vulve par ses grandes circonférences. L’accoucheur est à gauche de la femme; ti l’aide de la main droite., qui prend point d’appui par le lalon sttr le pubis, il embrasse avec ses doigts toute ta partie de la tête fœtale qui est visible au moment de la contraction.

MANIÈRE DE PROTÉGER LE PÉRINÉE. -505

main cherche à augmenter la déflexion de la tête et à dégager l’une après l’autre les deux bosses pariétales.

Quand le bregma commence à apparaître à la vulve, il faut redoubler de précautions, puisque les grandes circonférences de la tète fœtale arrivent à l’orifice vulvaire. Lorsque les tissus du périnée semblent sur le point de céder, il est utile de maintenir solidement la tête au moment de la contraction et de l’effort ; on recommande alors à la femme de ne pas

pousser, d'ouvrir la bouche et de respirer largement, puis, lorsque la contraction utérine a disparu, on engage la femme à pousser modérément et l’on dégage la tête avec le plus de précautions possible (fig. 236) C’est la méthode usitée dans le service de Pinard. Celle de Tarnier en diffère quelque peu, à en juger par la description qu’en donne Bonnaire*.

« Vient le moment où la tête cesse de rétrocéder à fond entre les contractions utérines. A l’instant précis où l’angle postérieur inter -pariétal de la grande fontanelle déborde le tranchant de la fourchette, le rôle actif de l’accoucheur commence.

« 11 est placé à droite ou à gauche du lit et, suivant le côté où il se trouve, c’est la main droite ou la main gauche qu’il porte en travers sur le périnée. Le pouce vient s’appliquer sur l’un des sillons génito-cruraux, tandis que les extrémités des quatre autres doigts réunis se portent dans le sillon homologue; la fourche formée par l’écart du pouce et de l’index s’appuie, en la doublant, sur la commissure vulvaire. La main est ainsi disposée en forme de fer à cheval, et, à travers les tissus

Fig. 236. — Le dégagement de la tête fœtale est sur le point d’être terminé.

La circonférence sous-occipito-frontale va se dégager dans un instant. La main qui a retenu la tête pendant la dernière contraction va être reportée plus bas comme dans la figure 255, afin de modérer la sortie de la circonférence sous-occipito-frontale et d'achever le dégagement de la tête.

Du périnée obstétrical (Ampliation physiologique et effractions). Pans, 1894

4üO MANIÈUE DE PROTÉGEH LE PÉRINÉE.

du périnée, elle embrasse dans sa concavité toute la région fronto-laciale du fœtus.

« L’autre main passe au-dessus du pubis et se dirige suivant le grand axe de la vulve. La pulpe des doigts, tournée en bas, s’applique à nu sur le cuir chevelu de l’enfant et vient affleurer le bord de la fourchette. Les doigts à demi fléchis s’accolent par leurs extrémités et forment au-devant de la tête une sorte de diadème qui va glisser lentement du front sur la face pendant le progrès de la déflexion.

« Ainsi mises en place, les deux mains ne vont pas simplement soutenir le périnée, comme on le dit habituellement, mais elles vont agir suivant les circonstances et suivant le moment, pour modérer ou accélérer l’évolution du temps de dégagement. Leur rôle est de cueillir la tête à travers l’orifice vulvaire et de substituer à la brusquerie d’une expulsion spontanée, la lenteur et la modération d’un dégagement artificiel. Aussi peut-on dire que la parturiente n’accouche pas d’elle-même, mais qu’elle est en réalité accouchée par le médecin ou la sage-femme qui l’assiste.

« Il importe, avant toute chose, de prévenir une issue trop raide de la présentation.... La main doit immobiliser exactement le fœtus dès que les bosses frontales s’engagent au couronnement vulvaire. A ce moment, on attend que toute contraction de l’utérus ait cessé, et ce n’est que dans le temps où cet organe demeure au repos, que l’on énuclée la tête au dehors des parties génitales.

« Pour cela, on invite la femme à pousser et l’on gradue l’effort qu’elle doit développer au commandement. La main sous-périnéale qui a conservé sa disposition en fer à cheval serre la tête en travers et les doigts ramènent en arrière les parois de la gouttière d’expulsion, en faisant glisser les tissus maternels des extrémités du diamètre bi-temporal vers celles du diamètre bi-malaire, et enfin sur les joues et les maxillaires de l’enfant. Les doigts de l’autre main s’impriment sur le cuir chevelu, et, par une sorte de reptation de leurs extrémités, attirent de bas en haut toute la région frontale. »

Nous verrons (page 412), à propos des déchirures du périnée, s’il est nécessaire de recourir aux incisions périnéales pour éviter les déchirures

rig. 257. — La femme est dans la période d’eipulsion.

La iéle a exécuté son mouvement de rotation externe. L'accoucheur procède nu dégagement des épaules : pour cela U saisit la tète en prenant point d’appui avec les doigts d’une main sous le menton, avec les doigts de l’autre derrière l’occiput.

MANIÈRE DE PROTÉGER LE PÉRINÉE

ctcndues du périnée et le traitement qu’il faut instituer lorsque la déchirure est produite.

Certaines petites manœuvres exécutées au moment du dégagement de la tête et des épaules sont utiles en ce qu’elles empêchent le périnée d’être trop distendu. Il est d’abord nécessaire que la flexion soit bien faite, et que l’occiput soit bien dégagé sous l’arcade du pubis; au besoin, on aide avec le doigt à ce dégagement, à cet abaissement de l’occiput : c’est le sous-occiput ..qui «e met alors en rapport avec le sous-pubis, de telle sorte que ce ne sont pas les diamètres occipito-frontaux bregrnaliques qui se dégagent, mais les diamètres sous-occipitaux. De même si les deux bosses pariétales

sortent en même temps des organes génitaux, la distension sera plus forte que si elles se dégagent l’une après l’autre ; aussi est-il bon de recourir à une petite manœuvre qui consiste à dégager avec le doigt la bosse pariétale qui est la plus accessible.

C’est également en vue de préserver le périnée que Ritgen a conseillé, pour hâter le dégagement de la tête, d’introduire le doigt dans le rectum de rna-

Fig. 238. — La tête, saisie entre les deux mains, est abaissée et tirée llierc a presser , à traen bas pour bien dégager l’épaule antérieure. vers la paroi rectale

sur la racine du nez;

on hâte ainsi la déflexion de la tête et sa sortie des organes génitaux. Cette manœuvre, qui donne en effet un résultat immédiat, a le double inconvénient de souiller le doigt et d’exposer la paroi rectale, déjà si distendue, à une contusion par pression dangereuse. Elle ne doit être employée qu’exceptionnellement.

La tête est sortie des organes génitaux ; il faut immédiatement s’assurer s’il n’y a point un ou plusieurs circulaires autour du cou : s’il en existe, ils produisent une brièveté naturelle du cordon qui peut causer des tiraillements sur le placenta. En outre la circulation funiculaire se trouve gênée au niveau de cet enroulement. Lorsqu’il n’y a qu’un circulaire, on arrive assez facilement à le faire glisser autour de la tête fœtale en le tirant en avant; s’il est peu serré, on cherche à le faire glisser d’avant en arrière au niveau des épaules, et le fœtus passe à travers le cercle formé par le cordon comme le clown traverse un cerceau de bois; s’il est trop serré pour qu’on puisse effectuer ce dégagement, on le coupe entre deux pinces hémostatiques, de