LÉSIONS DES ORGANES GÉNITAUX PRODUITES PENDANT L’ACCOUCHEMENT

Pendant le passage du fœtus à travers la filière pelvi-génitale, ou plutôt à travers le canal cervico-vagino-vulvaire, il se produit, surtout chez les primipares, des lésions multiples.

Nous ne parlerons pas ici des solutions de continuité de l’utérus, des ruptures utérines, qui sont tout à fait exceptionnelles dans un accouchement normal et qui, pouvant être spontanées, résultent le plus habituellement d’interventions intempestives ou maladroites; alors même qu’elles siègent sur le segment inférieur, ces lésions différent complètement des lésions du col au point de vue du pronostic et du traitement.

Déchirures du col. — Les déchirures du col et surtout de la portion vaginale du col sont fréquentes au cours du travail ; elles reconnaissent différentes causes : ainsi, dans les positions postérieures, l’œdème qui se produit au niveau de la région antérieure de l’orifice modifie la consistance du tissu utérin à ce niveau et en diminue la résistance; la déchirure se produit ici d’autant plus facilement que souvent, lorsque les femmes souffrent beaucoup, elles font des efforts prématurés et poussent avant que la dilatation soit complète.

La rupture des membranes, soit avant tout début de travail, soit à une époque peu avancée du travail, favorise la production de ces déchirures, puisqu’il n’y a plus interposition de la couche élastique formée par la poche des eaux entre l’orifice utérin et la partie fœtale. Dans les présentations du siège, lorsque l’extraction est faite trop tôt, avant que la dilatation soit complète, les tractions exercées un peu brutalement sur la tête dernière,

DECHIKIIHES VAGINALES.

peuvent amener des déchirures du col assez étendues. Dans certains cas les déchirures du col sont causées par une intervention trop hâtive ; aussi l’accoucheur doit-il se rappeler que parfois des cicatrices siégeant au niveau de déchirures anciennes diminuent la facilité d’expansion, de dilatabilité de l’orifice utérin, et le tissu sain se déchire au voisinage de la cicatrice, si celle-ci n’est pas suffisamment ramollie par la grossesse pour se prêter à l’extension des parties voisines ou pour se rompre elle-même.

Toute intervention (forceps, version) pratiquée alors que la dilatation de l’orifice utérin n’est pas suffisante peut produire une déchirure du col. — Le même accident a lieu lorsque la femme pousse avant que la dilatation de l’orifice utérin soit complète.

Ces lésions siègent souvent du côté gauche; parfois elles sont bilatérales, de telle sorte que le col se trouve séparé en deux parties, en deux valves, l’une antérieure, l’autre postérieure. Ces lésions du col peuvent varier depuis la simple fissure de l’orifice utérin jusqu’à la déchirure profonde remonlant sur toute la liauteur de la portion vaginale du col; elles se traduisent le plus hahitucllemeut par uu écoulciueut sauguiu d’aboudauce luoyeuue qui se produit avant la sortie de la tête, et (jui peut être plus considérable après l’expulsion du fœtus. Lorsque les épaules ])asseut ainsi à travers un orifice utérin rompu et saignant, elles sont souvent recouvertes de sang. Pour se rendre compte du siège et de l’étendue des lésions, il suffit de pratiquer avec soin le toucher après l’accouchement ou après la délivrance.

Dans la pluralité des cas les déchirures du col ne donnent point lieu à un écoulement sanguin suffisant pour nécessiter un traitement particulier; mais lorsque l’hémorrhagie est trop abondante, lorsqu’elle persiste malgré l’usage des injections vaginales très chaudes, il faut assurer l’héinoslase soit en appliquant des pinces sur les lèvres de la déchirure, soit mieux encore en suturant les deux lèvres de la solution de continuité. En France, on ne s’occupe peut-être pas, à l’heure actuelle, d’une manière suffisante de la réparation immédiate de ces déchirures du col, qui se réunissent rarement par première intention et se cicatrisent isolément. Ajoutons qu’en sachant attendre que la dilatation soit complète avant de pratiquer tonte intervention, en empêchant la femme de faire des efibrts prématurés d’expulsion, les déchirures du col ayant qucbjue importance sont assez rares.

Signalons seulement ces faits exceptionnels dans lesquels une certaine zone, voisine de l’orifice utérin en voie de dilatation, se détache de l’utérus; on observe ces faits dans les cas mal définis de rigidité anatomique du col. Bouffe de Saint-Biaise, Wallich, ont examiné des fragments de tissu utérin ainsi détaché et n’ont point trouvé de lésions anatomiques. Wallich a constaté qu’il existait simplement de l’infiltration œdémateuse du tissu utérin.

Déchirures vaginales. — Les déchirures isolées du vagin sont rares; elles accompagnent habituellement les déchirures de la vulve ou du col. L’application de forceps au détroit supérieur ou dans l’excavation, en raison

DÉCHIRURES VULVO-PÉRINÉALES.

même de la propulsion des branches en arrière, amène fréquemment des solutions de continuité plus ou moins profondes de la paroi vaginale postérieure. Dans d’autres cas, c’est sur les parties latérales que siègent les lésions. Lorsque le vagin est petit, on peut observer sur une certaine étendue de la paroi vaginale une solution de continuité qui l’intéresse plus ou moins complètement.

Les déchirures du tiers inférieur du vagin siègent rarement sur la ligne médiane ; elles sont situées habituellement d’un côté ou de l’autre de la colonne postérieure du vagin, plus résistante (Freund, Bar).

Les déchirures du vagin peuvent exister sur les parois latérales et de là s’étendre à la vulve en intéressant la face interne des petites lèvres. — Lorsque, exceptionnellement, c’est la paroi antérieure du vagin qui cède, la solution de continuité peut intéresser l’urèthre.

Déchirures vulve-périnéales. —

Ce sont les plus fréquentes et celles qu’il est souvent le plus difficile d’éviter*.

Elles varientbeaucoup; tantôt il n’y a qu’une simple lésion de l’orifice vulvaire, qui siège surtout au niveau de la commissure postérieure : la peau et la muqueuse cèdent au- niveau de la fourchette, ou mieux de la fosse naviculaire. La déchirure vulvaire se continue alors avec celle du périnée. Tantôt, au contraire, elle existe seule : elle siège alors généralement à la partie supérieure des petites lèvres ou sur les côtés du méat.

Dans certains cas il existe une lésion unilatérale de toute une petite lèvre qui a cédé sur une assez grande étendue ; d’autres fois, la lésion est bilatérale, symétrique même, et, comme dans un cas signalé par Bar, « le clitoris reste séparé des petites lèvres de chaque côté par une profonde déchirure. Dans ce fait, l’orifice vaginal était intact à sa partie antérieure. » Ces lésions peuvent s’accompagner d’hémorrhagies plus ou moins abondantes.

Rarement on observe l’intégrité du périnée et de l’orifice vulvaire avec une déchirure d’une petite lèvre analogue à la rupture centrale du périnée ;

* Voy. E. Bonnaire. Du périnée obstétrical (Ampliation physiologique et effractions). Paris, 1894.

Fig. 2i0. — Déchirure du pennée.

DÉCHIRURES VULVO-I'ÉRINÉALES

ce sont ces déchirures qui, cicatrisées, donnent des solutions de continuité comme faites à l’emporte-pièce.

Tantôt enfin il existe à la fois, mais indépendantes l’une de l’autre, des lésions vulvaires et des lésions périnéales.

Ces lésions du périnée, c’est-à-dire de la région comprise entre la commissure postérieure et l’anus, sont les plus importantes; tant que le sphincter externe de l’anus n’est pas lésé, la déchirure est incomplète', elle est au contraire complète, si le sphincter est lésé et surtout si la cloison recto-vaginale est déchirée sur une certaine hauteur.

Les déchirures vulvo-périnéales se produisent sous des causes diverses : les unes, prédisposantes, jouent le rôle capital dans la pathogénie de ces lésions. Ainsi, c’est surtout chez les primipares âgées, chez celles qui n’ont eu que peu de rapports sexuels, que se produisent ces déchirures ; on les observe aussi chez les albuminuriques dont les tissus infiltrés ont une résistance minime, chez les blondes dont la peau présente de nombreuses vergetures et dont les tissus manquent de tonicité et d’élasticité. Certaines dispositions anatomiques, telles que l’orientation trop accentuée de la vulve en avant, exposent particulièrement le périnée.

Il faut tenir le plus grand compte de la qualité des tissus, qui souvent rendent les déchirures inévitables; cependant il est lacile de concevoir que Vexcès de volume du fœtus, V accouchement rapide, le dégagement trop brusque des épaules, etc., sont autant de causes qui viennent déterminer la solution de continuité périnéale.

Budin [Semaine médicale, 1892) insiste à nouveau sur ce fait que les déchirures du périnée, « si communes chez les primipares, si difficilement prévenues, si redoutées, contre lesquelles on a préconisé tant de pratiques, se lient intimement aux lésions de l’orifice hyménéal..,. L’éclatement, la destruction de la membrane n’est causée que par l’accouchement. — L’hymen est toujours rupturé. Les ruptures sont diverses : il se déchire sur les parties latérales quelquefois, d’autres fois en haut, mais le plus souvent à la partie inférieure, parce que sans doute, à ce niveau, il ollre la plus grande hauteur et donne le meilleur point d’appui à la tète qui le rompt. » Les déchirures de l’hymen se propagent habituellement soit sur les côtés, soit en bas : dans le premier cas, elles intéressent les petites et les grandes lèvres, et peuvent même remonter vers le bulbe de l’urèthre ou vers le clitoris; dans le second cas, elles produisent des lésions plus ou moins étendues du périnée.

Nous avons vu comment l’accoucheur devait agir pour empêcher autant que possible les déchirures du périnée ou pour que tout au moins elles soient aussi peu étendues que possible. Pour éviter les déchirures complètes, dilférents auteurs (Michaelis, Ritgen, Tarnier) ont conseillé de pratiquer des incisions (médianes, latérales, médio-latérales) sur le périnée commençant à se rompre ; ces incisions prophylactiques sont de plus en plus abandonnées. Elles ne remplissent pas toujours le but qu’elles visent et sont souvent faites trop profondément. Pinard y a complètement renoncé dans sa pratique.

SUTURE DU PÉRINÉE.

Si l’on y avait recours, il est préférable d’employer le procédé indiqué par Tarnier. Une lame de ciseaux bien propres est glissée à plat entre la tête et le périnée, d’autant plus profondément qu’on veut donner plus d’étendue à l’incision. Les ciseaux sont dirigés de telle sorte que leur pointe soit en dehors de la ligne médiane, tandis que l’incision commence à la commissure sur cette ligne médiane. Si loin que s’étende l’incision ou qu’une déchirure l’agrandisse, l’anus reste intact.

Lorsque l’ampliation du périnée se fait d’une façon trop brusque, — c’est le cas pour les présentations autres que celles de l’extrémité céphalique, — le périnée se trouve pour ainsi dire forcé avant que l’élasticité de ses parties constituantes ait été mise en jeu. C’est une des nombreuses raisons qui militent en faveur de la supériorité de la présentation de l’extrémité céphalique sur les autres.

Aussitôt après l’accouchement, il est utile de faire mettre la femme dans le décubitus latéral pour se rendre compte de l’étendue des dégâts causés par le passage du fœtus et juger de l’opportunité de restaurer immédiatement les solutions de continuité. La femme est mise dans le décubitus latéral ; le membre inférieur qui repose sur le plan du lit est allongé, l’autre membre inférieur est modérément fléchi. D’une main on soulève la fesse supérieure, et de l’autre on essuie avec une boulette de coton antiseptique la solution de continuité. La plaie; vulvo-périnéale apparaît alors dans toute son étendue.

Ces plaies ne doivent pas être abandonnées à ellesmêmes : elles créent des portes d’entrée pour les microorganismes du dehors et se réunissent rarement par première intention, lorsque leurs bords ne sont pas immédiatement accolés. Lorsqu’elles se réunissent par seconde intention, il se forme à leur niveau du tissu de cicatrice qui est parfois douloureux et se prête mal à l’ampliation du périnée lors d’un nouvel accouche-

Fig.241.— Aiçuiüeà-pd-

Aussi est-il nécessaire de pratiquer de suite après nnéorrhaphie d’Emmet. l’accouchement la suture du périnée : le procédé le plus simple consiste à faire mettre la femme en travers du lit et, après lavage minutieux du vagin et de la plaie, d’affronter les bords de cette dernière avec du crin de Florence, de la soie ou même avec du catgut. On se sert pour passer le fd de l’aiguille de Reverdin ou d’une aiguille courbe d’Emmet (fig. 241).

La suture du périnée est une petite opération courante que doit savoir pratiquer tout médecin qui tait des accouchements ; elle est d’une importance grande au point de vue de l’apyrexie des suites de couches et de la solidité du périnée.

Ce n’est que dans des cas où la déchirure est très minime que l’on