SI

le siège est à gauche (fig. 294). Foyer d’auscultation situé sur la ligne médiane, près de l’ombilic; bruits du cœur très intenses, puisqu’on ausculte presque directement la région précordiale ; 2“ jprésentation de l'épaule gauche en position gauche : la tête est à gauche, le siège est à droite. Le foyer d’auscultation est situé sur la ligne médiane, très bas, mais avec des bruits du cœur très accentués.

b. Pendant le travail. — Au débid, du travail et tant que les membranes ne sont pas rompues, c’est parle palper qu’on arrive lemieux àreconnaître que le fœtus se présente transversalement ; le diagnostic est seulement un peu plus diHicile que pendant la grossesse, en

raison des contractions utérines qui gênent l’exploration.

Une poche des eaux volumineuse doit appeler l’attention sur la possibilité d’une présentation de l’épaule; lorsqu’on trouve dans cette poche des eaux une petite partie fœtale, on peut songer à une présentation do l’épaule, mais il ne faut pas oublier qu’avec une présentation du sommet une main procidente peut préeéder la partie fœtale ; déplus, il n’est point faeiie à travers la poche des eaux de distinguer une main d’un pied ; par une exploration trop prolongée on risque de rompre cette poche. Aussi est-ce surtout sur le palper qu’il faut compter comme pendant la grossess(' pour établir le diagnostic.

Lorsqu’au contraire les membranes sont rompues, le diagnostic par le palper devient très difficile, sinon impossible, lorsque l’examen est pratiqué longtemps après la rupture de la poche des eaux. L’utérus est alors directement appliqué sur le fetus; il est d’autant plus difficile de bien reconnaître l’attitude de ce dernier que, sous l’influence des contractions, l’ovoïde fœtal se redresse de telle manière que ses deux extrémités se trouvent rapprochées l’une de l’autre (fig. 295). L’auscultation indique seulement que le foyer

Fig. 234. — Présentation de l’épaule droite en position droite (variété brachiale). (Femme en travail.)

PlIliCIS li'üUSTIÏTlUQUE.

SIGiNES ET DIAGNOSTIC

maximum siè^e bas. ce qui ne suffit pas à éclairer le diagnostic.

Le toucher acquiert ici toute son importance, surtout le toucher manuel ; en introduisant la main dans le vagin, on arrive en haut sur une surface allongée, présentant alternativement des saillies osseuses et des dépressions peu marquées. Les saillies sont constituées par les côtes, les dépressions par les espaces intei costaux : d où le nom de gril costal qui sert à caractériser, en les résumant, ces diverses sensations. Lorsqu'on est ainsi arrivé sur le gril costal, on peut affirmer que le fœtus se présente par le plan latéral.

Reste à déterminer quel est ce plan, quelle est l’épaule qui cherche à plonger dans le bassin.

Le diagnostic est plus ou moins facile suivant que le membre supérieur correspondant à Vépaule qui se présente est abaissé au-devant du fœtus ou suivant que ce membre reste accolé au tronc.

A. Le membre supérieur est descendu en partie ou en totalité audessous du tronc. Dans certains cas la main et une partie de l’avantbras sont hors de la vulve, ce qui permet d’affirmer qu’il y a présentation de l’épaule (la procidence d’une main avec une présentation du sommetn’estjaraais aussi complète) et d’indiquer quelle est l’épaule qui se présente. Si la main est seulement dans le vagin, on l’amène au dehors et l’on cherche quelle est cette main, si c’est la droite ou la gauche : il est bien évident qu’elle sera de même nom que l’épaule qui se présente.

Pour reconnaître quelle est la main qui se trouve hors des organes génitaux, on la dispose de telle manière que sa face palmaire regarde en haut et «n avant : la main (et par conséquent l’épaule) est de même nom que la cuisse de la femme vers laquelle est dirigé le pouce.

Une autre manière d'établir ce diagnostic est de superposer, pensée ou en réalité, la main de l’observateur sur celle du fœtus ainsi facile de voir ([uelle est la main — l’épaule — qui se présente.

Reste à déterminer quelle position occupe cette épaule : pour cela on suit l’avant-braii, le bras jusqu’à l’aisselle et l’on se rappelle que le fond de l’ais-

Fig. 293. — Présentalion de l’épaule droite (variété brachiale) en position droite.

Les membranes sont rompues. L'utérus est rétracté sur le fœtus, dont les extrémités pelvienne et céphalique sont rapprochées l’une de l'autre.

par la : il est