EXPULSION DES ANNEXES DU FŒTUS OU DÉLIVRANCE SPONTANÉE

rence du bord du placenta, cavité dans laquelle s’amasse une masse de sang qui, en augmentant successivement, concourt à achever le décol- 1 unent. Alors le placenta tombe sur le col de l’utérus de manière que sa l'ace fœtale répond à l’orifice. Si le placenta avait des adhérences avec les parois du corps de l’utérus, le décollement commence par un des bords, ou du centre il se propage bientôt vers un des bords, l’autre restant plus longtemps adhérent. »

Devilliers, tout en admettant la théorie de Désormeaux, veut faire jouer an certain rôle à l’insertion du cordon sur le placenta.

La théorie de Baudelocque fut critiquée par Ritgen, Lemser, qui admirent que te placenta se présentait habituellement à l’orifice utérin par son bord. C’est également l’opinion de Matthews Duncan, pour qui le placenta ne se présente par sa face fœtale que parce qu’on entrave ta marche naturelle de la délivrance. Les tractions exercées prématurément sur le cordon seraient, d’après l’auteur anglais, coupables de cette inversion du placenta, comme l’appelait Ramsbotham, inversion décrite comme mode naturel de la délivrance. Matth. Duncan admet que le placenta s’enroule longitudinalement sur sa face fœtale et qu’il se présente habituellement par un bord; cette opinion a été admise par Salin (de Stockholm), Crédé, Fehling, etc.

Tel n’est point l’avis de Tarnier et Chantreuil : d’après eux, l’inversion de l’œuf est habituellement spontanée et très complète. Cette inversion se produit par suite du décollement du placenta, qui, « en descendant sur le col et dans le vagin tire sur les membranes, qui se décollent à leur tour, de telle sorte que l’œuf se retourne comme un doigt de gant et présente sa face amniotique en dehors. » Toutefois, les mêmes auteurs, tout en admettant que c’est la face fœtale qui se présente ordinairement à l’orifice utérin, pensent que le placenta s’engage souvent par un point de sa circonférence.

Des recherches faites par Pinard et Ribemont-Dessaignes ont montré que le plus habituellement le placenta se présentait par sa face fœtale.

D’après les chiffres donnés par Pinard et Lepage, pour les années 1891, 92-95-94-95, sur 7 682 femmes ayant accouché spontanément d’enfants vivants se présentant par le sommet, on a noté que le placenta s’était présenté :

6 206 fois par sa face fœtale, soit 80,79 pour tOO.

1 077 fois par son bord, — 15,40 —

399 fois par sa face utérine, — 5,06 —

Ces chiffres se rapprochent sensiblement de ceux fournis par une statistique de Pinard et Varnier ‘ d’après laquelle, sur 1 000 cas, le placenta s’est présenté ; 789 fois par sa face fœtale, 166 fois par son bord placentaire, 45 fois par sa face utérine.

Ces différentes manières dont le placenta se présente se traduisent clini-

• Études d'anatomie obstétricale normale et pathologique. G. Steinheil, édit. Paris, 1802

DÉCOLLEMENT DU PLACENTA.

queuicnt par des particularités importantes : ainsi, lorsque le placenta se présente par la face fœtale, il n’y a généralement pas d’écoulement de sang au dehors ; il s’accumule en quantité plus ou moins considérable dans les membranes en arrière de la face utéxûne du placenta. Lorsque, au contraire, le placenta se présente par un bord ou par sa face utérine, il s’écoule une certaine quantité de sang par la vulve avant que la délivrance ne s’accomplisse.

Des constatations anatomiques faites par Pinard et Varnicr et par Pûbemont-Dessaignes sur des pièces congelées ont montré que le décollement du placenta se fait de la périphérie au centre ; lorsque le placenta n’est qu’en partie décollé, le tissu utérin, le muscle utérin est épais au niveau de la portion décollée ; il est mince au niveau de la partie qui est encore adhérente. Différentes conditions font varier la rapidité avec laquelle se fait ce décollement : siège d’implantation du placenta, adhérences plus ou moins intimes du placenta et des membranes avec la muqueuse utérine, etc.

L’influence du volume du placenta a été diversement interprétée : certains auteurs ont pensé que plus le placenta était volumineux, plus le décollement était rapide et facile ; aussi, suivant la pratique de Puzos, un certain nombre d’accoucheurs ont-ils encore l’habitude de pratiquer la section du cordon entre deux ligatures, de manière à empêcher la déperdition du sang placentaire.

11 vaut mieux ne faire qu’une seule ligature du côté de l’enfant, ainsi que l’ont conseillé Deleurye, Smellie, Baudclocque, Gapuron, etc. Budin et Ribemont-Dessaignes ont démontré expérimentalement que le sang qui s’écoule par le beat placentaire du cordon rend la délivrance plus facile en diminuant le volume du placenta : ce qui permet à la rétraction utérine de réduire peu à peu la surface d’insertion placentaire.

Décollement du placenta. — Le décollement du placenta n’est point tant dû à la contraction de l’utérus qu’à sa rétraction (Jacquemier, Pajot, Ribemont-Dessaignes) ; on croyait autrefois à tort que les dernières contractions de l’accouchement amenaient un commencement de décollement du placenta; Jacquemier a montré que le décollement ne commence qu après l’expulsion du fœtus ou au plus tôt au moment où cette expulsion est sur le point d’être achevée.

Pour bien comprendre le mécanisme du décollement du placenta et des membranes, il faut se représenter quel est l’état du muscle utérin après l’expulsion du fœtus et quels sont les rapports du placenta et des membranes avec l’utérus. — Aussitôt après la sortie du fœtus, la cavité utérine diminue beaucoup : par suite du mouvement de retrait de l’utérus, la surface d’insertion du placenta diminue d’étendue.

C’est à tort qu’on représente habituellement la paroi utérine revenue sur elle-même comme ayant la même épaisseur au niveau des segments moyen et supérieur de l’organe. Les coupes de Pinard et Varnier « démontrent qu’on s’est, jusqu’à présent, considérablement éloigné de la vérité, et qu après l’expulsion du fœtus et du liquide amniotique, les parois utérines

DECOLLEMENT DU PLACENTA.

reviennent sur elles-mêmes en augmentant d’épaisseur d’une façon très inégale. Quel que soit le lieu d’insertion du placenta, la paroi utérine reste moins épaisse au niveau de cette insertion. L’onde musculaire produite par la rétraction s’arrête pour ainsi dire à la périphérie du placenta, qu’elle enchatonne. — Cet enchatonnement physiologique se montre sur toutes nos coupes. La paroi utérine en rapport avec le placenta se rétracte donc beaucoup moins que celle qui est simplement en rapport avec les membranes. D’où cette différence d’épaisseur qui est plus ou moins accusée suivant le lieu d’insertion du placenta, mais qui est constante

«... Nos pièces montrent que le placenta, aussitôt après l’expulsion du fœtus, ne suit que d’une façon relative le mouvement de retrait de la portion de la paroi utérine sur laquelle il s’insère. Comme la rétraction de cette portion est peu accusée, le placenta ne se décolle pas. Il se tasse, s’épaissit, se fronce sur la face fœtale, mais ne se décolle pas encore*. »

Voici comment Pinard et Varnier envisagent le mode de décollement du placenta :

« — Quelles sont les forces qui agissent pour produire le décollement placentaire ? Ces forces sont l’élasticité, la rétractilité et la contractilité des éléments musculaires de l’utérus inégalement répartis.

« Pendant et aussitôt après l’expulsion du fœtus, l’utérus tend à reprendre sa formé, c’est-à-dire que chaque point de sa paroi tend à se rapprocher du centre de la cavité.... La portion de la paroi qui correspond à l’insertion du placenta reste plus éloignée de ce centre en raison de la présence du placenta et de sa moindre force élastique, rétractile et contractile, puisque cette paroi est plus mince.

« Il s’établit dès lors une lutte constante (élasticité et rétractilité) avec assauts (contractilité) pour faire disparaître cette inégalité. Les éléments musculaires accumulés autour du placenta vont exercer leur action sur la partie amincie et réduire sa surface par un mouvement vermiforme. On comprend très bien que cette action sera en raison directe de la masse musculaire agissante, c’est-à-dire que le décollement se fera plus vite là où la

paroi utérine sera plus épaisse On comprend très bien que les conditions

seront loin d’être identiques, suivant que le placenta sera inséré sur les segments moyen et supérieur, qu’elles seront loin d’être les mêmes si le placenta est inséré au niveau d’une des cornes [trompes) ou directement sur la paroi antérieure ou postérieure.

« Si l’on ajoute à toutes ces raisons que l’utérus de chaque femme possède une force élastique, rétractile et contractile différente, on se rendra compte facilement des diversités si fréquentes qu’on observe en clinique et qui font que chaque délivrance a pour ainsi dire sa physionomie particulière »

Ces notions permettent de comprendre que, par suite de la contraction du muscle utérin, « tout placenta est physiologiquement enchatonné aussitôt après l’expulsion du fœtus, quelle que soit sa situation dans la cavité utérine.

* Loc. cil., p. 1.

DECOLLEMENT DES MEMBRANES

Et l’on peut affirmer, après avoir vu nos planches, que si la contraction était permanente, jamais le placenta ne serait expulsé.... Avant le décollement du placenta... l’utérus se contracte d’une façon inégale et d’une façon toujours plus faible au niveau du placenta. 11 ne reprend, il ne retrouve, il ne récupère sa contraction normale et régulière que quand le placenta est décollé, c’est-à-dire quand les parois •’Çnt repris leur forme et leur épaisseur régulières. »

(Pinard et Varnier.)

Décollement des membranes. — Que se passet-il du côté des membranes pendant la période de délivrance ? Elles sont généralement adhérentes à la paroi utérine, qu’elles tapissent en grande partie, sauf au niveau du segment inférieur. « Elles ne subissent que peu ou point de modifications pendant le décollement du placenta. Le chorion et la caduque ne se séparent de la paroi utérine, ne se décollent qu’après le placenta. C’estcedernierqui, par son poids et par la poussée qu’il reçoit de la contraction et de la rétraction utérine, entraîne la séparation des membranes. Et cela quel que soit le mode de présentation du placenta La

planche de Scbrœdcr et Schatz et la nôtre démontrent donc, de la façon la plus nette, que le placenta peut séjourner dans le segment inférieur de l’utérus et même dans le vagin, suspendu pour ainsi dire par les membranes encore retenues et adhérentes dans la cavité utérine. Les conséquences de cette constatation sont importantes au point de vue pratique. En effet, si les tractions sont exercées sur le placenta décollé et cela au moment de la contraction utérine, les membranes peuvent être emprisonnées dans la cavité utérine et surtout au niveau des cornes.... D’où ce

fig. 307. — Coupe d'un utérus dans lequel le placenta complètement décollé est tombé dans le segment inférieur.

ie plncentn qui se présente par sa fnce fœtnle distend le seqment inférieur et commence à pénétrer dans le vagin. Les membranes sont encore adhérentes dans l'utérus.

Fig. 508 — Coupe d’un utérus renfermant encore le pla centa décollé (Ribemont-Dessaignes).

On voit le long canal formé par le col et le segment inférieur, c'est ce canal que la main qui pratique la délivrance artificielle utérine doit parcourir avant de pénétrer dans la loge utérine qui contient le placenta.

DECOLLEMEN'J uES MEMBRANES.

précepte de ne jamais commencer ou continuer des tractions sur le cordon pendant la contraction utérine, alors même que le placenta est déjà dans le vagin ou à la vulve. » (Pinard etVarnier *.) C’est en agissant ainsi qu’on évitera dans bien des cas la rétention des membranes.

Une autre conclusion à tirer de ces constatations anatomiques, c’est que lorsque le placenta est expulsé brusquement par une forte contraction utérine, les membranes se trouvent assez facilement emprisonnées : aussi la délivrance spontanée expose-t-elle plus à la rétention des membranes que V extraction simple.

Les membranes sont probablement décollées après le placenta : ce décollement, commencé parfois pendant le travail par le fœtus, se poursuit par la rétraction de l’utérus et par la tension des membranes due à la descente du placenta.

Lorsque le placenta est décollé, il est chassé par la contraction utérine dans le segment inférieur qu’il distend (fig. 507) ; c’est beaucoup plus à la contraction utérine qu’à la pesanteur du placenta qu’est due cette progression.

2^ Temps. — Expulsion du délivre hors de l’utérus. — Après son glissement dans le segment inférieur, de nouvelles contractions font cheminer le placenta et l’engagent à travers l’orifice utérin, qui se dilate à nouveau et se laisse distendre par la masse placentaire. Ce passage est d’autant plus facile que le placenta est moins volumineux, et qu’il n’est point retenu par l’adhérence des membranes.

3” Temps. — Expulsion du délivre hors des organes génitaux externes. — Le placenta, arrivé dans le vagin, y reste un temps plus ou moins long, lorsqu’on abandonne la délivrance à elle-même. Chez un certain nombre de femmes, dès que le placenta arrive dans le vagin, il est projeté au dehors par suite des contractions utérines, des contractions du vagin et de l’effort réflexe qui survient au moment où la masse du délivre appuie sur le périnée. Chez d’autres femmes, par suite de la distension préalable du vagin par le fœtus, le placenta ne distend pas suffisamment les parois du vagin pour que la femme éprouve le besoin de pousser; il peut séjourner dans la cavité vaginale pendant un temps plus ou moins long.

Les recherches de Depaul, de Stoltz, de Kahierske, sont instructives à cet égard. D’après Stoltz, l’expulsion du placenta hors du vagin peut n’avoir lieu qu’au bout de 50 heures; d’après Kabierske, elle a lieu dans les 24 heures qui suivent l’expulsion du fœtus. Dans un quart des cas elle a lieu au bout d’une demi-heure.

Tels sont les trois temps du mécanisme de la délivrance spontanée.

Ce mécanisme est très important à connaître; il est indispensable en outre d’en savoir distinguer les différentes phases afin d’intervenir si l’un ou l’autre de ces temps tarde trop à se produire ou s’il survient dans leur accomplissement une anomalie qui crée un danger pour la femme.

* Loc. cil.