DÉLIVRANCE PAR EXPRESSION

2* Méthode d’expression placentaire. — C’est pour éviter les accidents dus à la délivrance par tractions mal conduites que Busch (1803), Delaporte (1822), MacClintock et Hardy (1848). Crédé (1853), ont préconisé

la méthode de délivrance par expression. Crédé surtout et plusieurs de ses élèves s’en sont faits les ardents défenseurs.

En quoi consiste cette méthode? « On applique la main sur l’utérus après l’expulsion du fœtus et l’on se home à faire quelques légères frictions sur la plus grande surface possible de l’utérus, puis, quand on sent Vutérus se contracter, on saisit avec une main ou les deux mains le fond de l’utérus, et quand la contraction est arrivée à son summum d’intensité, on presse sur le fond et sur les parois de l’utérus en le poussant vers le petit bassin. Tout l’arrière-faix et le sang coagulé sont expulsés hors des organes génitaux, puis l’utérus revient sur lui-même, à une hauteur normale. Presser sur l’utérus non en contraction est une faute et cela ne conduit pas au but. » (Crédé.;

L’idée dirigeante qui a conduit Crédé à recommander cette méthode c’est d'aider Vutérus à chasser V arrière-faix le plus vite possible après V accouchement.

Crédé et ses compatriotes ont apporté des modifications diverses dans l’application de la méthode : les uns, comme Winckel et Strassmann, Schrôder, conseillent de saisir fortement le fond de l’utérus immédiatement après la naissance de l’enfant ; d’autJ'es, comme Hecker, Dœhrn, Runge, préfèrent attendre un quart d’heure

Fig. 311. — Coupe antéro-postérieure d’un utérus pendant la période de délivrance. D’après une pièce congelée (Ribemont- Dessaignes).

Le placenta complètement décollé est tombé dans le segment inférieur, où il reste suspendu par les membranes encore adhérentes.

Fig. 312. — Coupe antéro-postérieure de l’utéius pendant la période de délivrance. D’après une pièce congelée (Uibemon t-Dessa ignés).

DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE

au moins, pour que la majeure partie du placenta soit engagée dans le vagin.

Nous repoussons la délivrance par expression utérine faite immédiatement après l’accouchement, car elle conistitue une délivrance utérine, avant le décollement du placenta.

Quoi qu’en ait dit Grédé, l’expression utérine est impuissante à vaincre les adhérences normales de l’arrière-faix. Pratiquée à ce moment du travail, elle expose, ainsi que l’ont observé Hecker, Martin, Schroder, Breisky, Runge, à la déchirure du placenta, à la rétention de cotylédons placentaires ‘, à la déchirure et à la rétention des membranes, à l’inversion utérine (Johnston et Sinclair, Schnorr), à l’enchatonnement du placenta (Briesky).

Elle ne met pas d’une façon absolue à l’abri des hémorrhagies soit immédiates, soit secondaires ; elle a enfin le tort d’être douloureuse.

Elle présente cependant les avantages suivants : elle n’expose pas à la rupture du cordon, elle hâte le décollement du placenta et suffit peut-être à détruire certaines adhérences, peu solides, du placenta à l’utérus. Elle facilite la délivrance lorsque l’utérus est en antéversion.

Enfin elle évite l’introduction du doigt dans le vagin.

Ces avantages existent en se servant de l’expression utérine, non pas pour décoller le placenta, mais lorsqu’il est décollé pour faciliter sa progression, à travers le segment inférieur et le vagin. On prend l’utérus à pleines mains et en l’abaissant doucement, on exerce par son intermédiaire des pressions sur le placenta qui, appuyant sur la paroi postérieure du vagin, provoque chez la femme le besoin de pousser. Ce n’est pas à proprement parler de Vexpression utérine, mais des pressions faites sur l’iitérus dans l’intervalle des contractions de cet organe. Cette méthode de délivrance est à l’heure actuelle utilisée par nombre d’accoucheurs qui ne font plus du tout de tractions sur le cordon. Elle est particulièrement indiquée : a. Dans le cas où le cordon fragile, ou tiraillé intempestivement, s’est rompu, car elle évite alors l’introduction de la main dans le vagin et le col de l’utérus, h. Lorsque le placenta se présente par sa face utérine. Il est en effet facile de se rendre compte, en regardant les figures 311 et 312, qu’en pareil cas la moindre traction exercée sur le cordon a pour résultat immédiat de déchirer les membranes :

I 3“ Extraction manuelle de l’arrière-faix. — Nous ne conseillons d’y avoir recours que si les méthodes précédentes ont échoué ou si quelque accident subit exige la prompte délivrance de l’accouchée.

La main (fig. 313) introduite dans le vagin préalablement désinfecté est poussée jusqu’au segment inférieur dans lequel elle pénètre doucement. Elle y rencontre la masse placentaire, qu’elle saisit solidement tandis que l’autre main appliquée sur le fond de l’utérus immobilise cet organe. La main est ensuite retirée, entraînant le placenta et les membranes. Certains auteurs considèrent cette intervention comme rentrant dans le chapitre de la déli-

* Voir Ribebont-Dessaignes. Thèse d'agrégation, ISSS, p. 100 et suivantes.

DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE

vrance artificielle, puisque la main est obligée de pénétrer dans la partie inférieure de l’utérus.

G Délivrance artificielle utérine. — Les annexes sont encore conte-

Fig. 315. — El traction manuelle du placenta situé en partie dans le segment inférieur et en partie dans

le vagin.

La main droite a saisi entièrement le placenta et lui imprime un certain mouvement de rotation pour achever le décollement des membranes ; la main gauche maintient l’utérus.

nues dans la cavité du corps de l’utérus. La main va les y chercher et les entraîne au dehors. C’est la délivrance artificielle utérine.

Considérée naguère comme très dangereuse en raison des accidents qui l’imposent et de ceux auxquels elle donnait naissance elle-même, cette opération délicate et parfois très laborieuse a cependant perdu, grâce à l’antisepsie, une grande partie de sa gravité.

DÉLIVRANCE ARTII'ICIELLE.

Les indications de la délivrance utérine sont nombreuses : elles sont fournies par les complications de la délivrance.

Ces complications tiennent : 1® soit à des difficultés (anomalies du

Fig. 314. — Délivrance artificielle utérine.

La main droite est dans V utérus et décolle avec V extréinilé des doiijts la portion du placenta adhérente. L'avant-bras est en partie dans le segment inférieur de l'utérus, en partie dans le vagin. La main gauche soutient l'utérus et sert d'aide et de guide à la main droite.

premier temps du mécanisme physiologique de la délivrance, obstacle à l’accomplissement du second temps) ; 2“ soit à des accidents qui surviennent au moment de la délivrance et mettent les jours de la femme en danger.

Trop souvent en clinique on se trouve à la fois en présence de ces deux genres de complications. Un accident (hémorrhagie par exemple) se produit

DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE

qui demande une délivrance immédiate et rapide, mais en même temps on se heurte à quelque difficulté opératoire (adhérence anormale du placenta) qui rend l’intervention plus longue et plus laborieuse.

Aussi la délivrance artificielle utérine constitue-t-elle un acte opératoire fertile en incidents, d’une exécution un peu différente selon les cas et qui doit être décrit pour chacun d’eux.

1® Difficultés de la délivrance. — Les difficultés de la délivrance sont dues :

A. Soit au défaut de décollement du placenta;

B. Soit à la rétention du placenta par l’utérus dont les fibres musculaires présentent un état anormal de contracture.

A. Défaut de décollement du placenta. — Nous avons indiqué (p. 505), à propos du mécanisme de la délivrance spontanée, les causes du décollement de l’arrière-faix. La rétraction et la contraction utérines en sont les principales. Qu’elles fassent l’une ou l’autre défaut, qu’il y ait inertie de l’utérus, et les adhérences physiologiques du placenta ne seront pas détruites.

Par contre, la rétraction la plus normale, les contractions les plus énergiques demeurent impuissantes lorsque les adhérences de l’arrière-faix à l’utérus sont d’une solidité exagérée, anormale. Etudions successivement l’inertie utérine et les adhérences anormales du placenta.

1® Inertie utérine. — L’utérus, en expulsant le fœtus, semble avoir épuisé toute son énergie dans le travail de l’accouchement. Ce dernier effectué, l’organe gestateur, incapable de se rétracter, hors d’état de se contracter, n’offre à la main qui palpe la région hypogastrique qu’une sensation de mollesse telle que ses contours ne peuvent être difficilement limités.

11 est de toute évidence que le décollement du placenta ne saurait s’effectuer tant que l’utérus reste dans cet état à'inertie. Le temps passe sans amener de changements dans les rapports de l’arrière-faix avec l’utérus, mais aussi sans que l’accouchée coure aucun danger.

Qu’on se garde alors d’exercer la moindre traction sur le cordon ! On pourrait décoller ainsi une partie du placenta, et les vaisseaux utérins ouverts par ce décollement et demeurés béants à cause de l’inertie utérine laisseraient s’échapper en quelques instants un flot de sang. Plus d’une femme a perdu la vie par suite d’une faute de ce genre.

La conduite à tenir en pareil cas est des plus simples. Si la femme ne perd pas de sang (ce qui a lieu quand le placenta adhère encore par toute sa surface), on peut attendre que de nouvelles contractions surviennent, mais en surveillant la femme avec soin. Si au bout d’une demi-heure ou plus, des contractions utérines efficaces n’ont pas paru, on cherche à faire cesser cet état d’inertie de l’utérus. Les injections intra-utérines ou seulement intra-cervicales d’eau bouillie à 48 ou 50 degrés, les frictions un peu énergiques exercées avec la main sur l’utérus, suffisent d’ordinaire au bout de quelques instants à obtenir le résultat demandé.

En continuant à employer les mêmes moyens on réussit à rendre à l’utérus

DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE

sa tonicité d’une façon durable. Dès lors les phénomènes de la délivrance se succèdent dans leur ordre physiologique.

La prudence la plus élémentaire exige que l’accouchée dont l’utérus a été '.ainsi frappé d’inertie après l’accouchement soit pendant plusieurs heures après sa délivrance soumise à une surveillance attentive. Les frictions faites sur l’utérus à travers la paroi abdominale, les irrigations chaudes sont continuées ou reprises dès que l’utérus a tendance à se relâcher à nouveau.

2® Adhérences anormales du placenta. — Après l’accouchement, la rétraction de l’utérus s’est convenablement faite. Des contractions utérines ' se sont produites. Le fond de l’utérus a subi son ascension normale. Un quart d’heure, une demi-heure, une heure et plus se sont écoulés.

Le doigt, si loin qu’il pénètre dans le vagin, ne rencontre que les bords du col et n’arrive pas au niveau de l’insertion du cordon sur le placenta. Tant que ceux-ci restent souples et béants, on peut attendre, mais si l’on remarque de leur part une tendance à se rapprocher, si le canal cervical semble se refermer, il ne faut pas hésiter davantage : on pratique la délivrance artificielle utérine en introduisant dans l’utérus toute la main qui va s’efforcer de détacher le placenta adhérent.

Manuel opératoire. — Il importe beaucoup pour le succès ultérieur de l’opération de prendre ici des précautions antiseptiques rigoureuses. Le vagin sera minutieusement lavé ainsi que la vulve avec une solution de sublimé ou de biiodure de mercure; l’opérateur se lavera avec un égal soin les mains, les avant-bras et même la partie inférieure des bras.

La femme est placée dans la situation obstétricale et, sauf contre-indication, soumise à l’anesthésie chloroformique : l’hémorrhagie, qui nécessite souvent cette intervention, est en même temps une contre-indication fréquente.

Une main est placée sur le fond de l’utérus afin de le maintenir immobile pendant l’introduction de l’autre main. Celle-ci sera en outre pendant le décollement un guide précieux et un aide indispensable.

La seconde main, préalablement enduite, ainsi que l’avant-bras, de vaseline au sublimé, est introduite les doigts réunis en cône dans le vagin. Elle traverse le col de l’utérus, qui forme un long conduit séparé par un léger relief du canal également long formé par le segment inférieur de l’utérus. Celui-ci traversé, la main arrive enfin dans la cavité utérine. Dans ce parcours elle a suivi comme guide le cordon qui va la conduire au placenta.

Tantôt ce dernier est en partie déjà décollé, tantôt au contraire il adhère par toute sa surface.

Dans le premier cas, il faut saisir la partie décollée entre le pouce et la paume de la main, insinuer l’extrémité des doigts réunis (fig. 314) dans l’angle rentrant formé par la portion décollée et par l’utérus; par des pressions exercées à petits coups sur le placenta, au voisinage du sommet de cet angle, on déchire de proche en proche, peu à peu, toutes les adhérences.

On pourrait être tenté, pour se débarrasser des cotylédons déjà décollés, de les arracher et de les extraire. C’est là une mauvaise façon d’opérer. Les

PLACENTAS MULTPLES.

cotylédons décollés, loin de gêner l’opérateur, lui sont d’un réel secours et facilitent son œuvre. Aussi ne doit-on retirer la main de l’utérus que lorsque toute la surface utérine du placenta a été libérée. 11 n’est fait exception à cette règle que si l’on éprouve une résistance trop grande à décoller quelques cotylédons.

Ouaud le placenta est adhérent par toute sa face utérine, il faut l’attaquer par un point de sa périphérie en prenant bien soin de ménager le tissu utérin, dont la minceur est plus grande qu’ailleurs au niveau de l’insertion placentaire. La main qui maintient le fond de l’utérus est alors fort utile pour faire apprécier l’épaisseur des tissus maternels et le relief formé par le placenta.

Si l’on parvient à décoller un point quelconque du bord placentaire, on continue le décollement comme dans le premier cas.

Le décollement achevé, on saisit le placenta à pleine main et on l’amène au dehors par des tractions douces, de façon à permettre aux membranes de se décoller à leur tour.

Il faut sans retard examiner attentivement l’arrière-faix par sa face utérine afin de voir s’il est bien complet. S’il semble qu’un ou j)lusieurs cotylédons fassent défaut, on doit de suite réintroduire la main dans l’utérus et aller à la recherche des cotylédons isolés : sauf, bien entendu, pour les cas où c’est volontairement et par (irudence qu’on a laissé quelque partie du placenta fortement adhérente à l’utérus. C’est qu’il arrive, rarement à la vérité, que les adhérences sont tellement intimes que sur la table d’autopsie il est impossible, même avec le scalpel, de séparer le placenta sans intéresser quelque peu le tissu utérin.

En pareil cas, on déterminerait fatalement une déchirure de l’utérus, ou le sphacèle de la paroi utérine, suivi de perforation lors de la chute de l’eschare, en voulant quand même avec le bout des doigts détacher le tissu placentaire.

Mieux vaut alors laisser en place la partie adhérente après l’avoir autant que possible écrasée avec l’extrémité des doigts et le pouce de façon à en faciliter l’élimination ultérieure.

Le placenta maternel, après le décollement du placenta fœtal, forme un certain relief à l’intérieur de l’utérus. Oublier cette disposition, croire qu’il s’agit encore d’une couche de placenta fœtal et chercher à l’enlever, c’est exposer la femme à une rupture utérine.

Placentas multiples. — La division de la masse placentaire en plusieurs lobes de volume égal ou très différent n’est pas seulement une curiosité anatomique*, et pour les placentas bi-discoïdaux peut être un exemple intéressant de retour à un type inférieur d’organisation; elle peut devenir l’origine d’accidents au moment de la délivrance par suite de la rétention méconnue dans l’utérus d’un cotylédon accessoire.

Les placentas multiples répondent à plusieurs types principaux : tantôt

* Ribebont-Dessaicnes. Des placentas multiples dans les grossesses. Annales de Gynécologie, 1G87.

PLACENTAS MULTIPLES.

il existe deux masses placentaires sensiblement égales en volume, reliées l’une à l’autre par un pont membraneux de plusieurs centimètres de longueur. Le placenta est bi-discoidal (fig. 315). Tantôt, au disque principal sont annexés un (fig. 317) ou plusieurs cotylédons de volume variable (fig. 316).

Si l’on examine avec attention la région membraneuse qui relie ces masses de tissu placentaire entre elles, on aperçoit toujours cheminant dans son épaisseur des vaisseaux artériels et veineux de calibre variable, qui vont

Fig. 315. — Le pbcenta est formé de deux masses dont l’une est un peu plus volumineuse que l'autie. Les vaisseaux du cordon se dissocient en abordant les membranes de manière que les vaisseaux se rendent isolement è chaque masse placentaii'e.

du disque placentaire, sur lequel ou près duquel s’insère le cordon, au disque ou aux cotylédons accessoires.

Les vaisseaux volumineux apparaissent nettement lorsque les membranes sont étalées; mais s’il s’agit de vaisseaux fins presque capillaires (fig. 315), on risque fort de ne pas les voir si l’on ne prend soin de laver au préalable les membranes pour les débarrasser du sang qui les souille, et de les examiner ensuite par transparence.

Au moment de la délivrance un lobe ou un cotylédon accessoire peut être retenu dans l’utérus, soit par enchatonnement, soit par adhérence anormale.

La masse principale est descendue dans le vagin, la délivrance vaginale ou cervico-utérine est pratiquée. Le placenta est expulsé, mais les membranes, après avoir résisté, se déchirent.

L’examen du placenta montre que les bords de celui-ci sont réguliers, que sa face utérine ne présente aucun vide : une zone plus ou moins étendue de membranes l’entoure. On ne doit pas conclure à la hâte qu’il ne reste que quelques fragments de membranes encore adhérentes dans l’utérus, mais il faut chercher avec soin si quelques vaisseaux ne s’étendent pas du

RÉTEINTION DU PLACEiNTA

placenta au bord déchiré des membranes. « Avec de l’attention, dit Tarnier*, de bons yeux et en prenant la précaution d’étaler les membranes tendues qui, du placenta extrait, se perdent à travers la vulve, on peut diagnostiquer l’existence d’un placenta accessoire, si ces membranes sont parcourues par quelques vaisseaux venant se rendre dans les artères et les veines ombilicales qui rampent à la surface du placenta extrait. »

Le diagnostic fait de rétention d’un cotylédon ou d’un lobe accessoire, on doit sans hésiter introduire la main dans l’utérus, en explorer la surface et décoller artificiellement la masse placentaire qu’on y rencontre encore adhérente.

B. Rétention du placenta par une contracture anormale

Fig. 316. — Deux cotylédons accessoires de volume à peu près égal reiiés à la masse placentaire par

de petits vaisseaux.

de l’utérus. — Le placenta est ou non entièrement décollé sans pouvoir cependant sortir de la cavité utérine où il est retenu par la contracture d’une partie ou de la totalité de l’organe. V administration intempestive d’ergot de seigle était autrefois la cause première de cette complication de la délivrance.

Tantôt le col est le siège de cette contracture. Les bords de l’orifice externe durs, épais, limitent un orifice qui parfois laisse à peine pénétrer l’extrémité de l’index.

Tantôt l’utérus tout entier, corps et col, contracturé, emprisonne l’arrière-faix.

Après avoir été chloroformée, à moins de contre-indication, la patiente est placée dans la situation obstétricale ; on cherche à faire pénétrer la main dans l’utérus. Tandis qu’une main en soutient le fond, l’autre est introduite

* Bull, de l’Acad, de méd., 1882, p 127.

ENCHATONNEMENT DU PLACENTA.

dans le vagin. L’extrémité de l’index dilate doucement l’orifice externe et y pénètre. Après quelques instants le médius s’efforce de s’insinuer à son tour à côté de l’index, puis vient le tour de l’annulaire. En procédant ainsi, la main finit par pénétrer peu à peu dans l’utérus. Elle saisit le placenta et l’entraîne au dehors.

Si cette dilatation manuelle, toujours lente et fatigante, échoue, on doit essayer d’obtenir un meilleur résultat en introduisant dans l’utérus le ballon de Champetier de Ribes, que l’on gonfle progressivement. Les lavements laudanisés, les grands bains et surtout les inhalations de chloroforme peuvent alors servir de moyens adjuvants pour obtenir le relâchement des fibres musculaires utérines.

Enchatonnement du placenta. — On a décrit sous le nom à' enchatonnement du placenta une contraction irrégulière et spasmodique d’une région limitée du corps de l’utérus, qui produit une sorte d’étranglement dans la cavité de l’utérus. Celle-ci est alors divisée en deux parties : la cavité utérine proprement dite, qui contient d’ordinaire la majeure partie du placenta décollé et dans laquelle on accède facilement, et une arrière-cavité, loge plus ou moins spacieuse, qui semble creusée, tant sa paroi est mince, dans l’épaisseur du muscle utérin.

A. Herrgott (de Nancy) a publié en 1882 (thèse de Budendorf) une observation intéressante dans laquelle le placenta tout entier était resté empri' sonné dans une sorte de loge dont la paroi n’avait que 4 à 6 millimètres d’épaisseur, tandis que le reste de la paroi utérine avait plus de 2 centimètres. Le placenta était libre d’adhérences dans l’intérieur de cette loge : c’était une véritable incarcération totale du placenta.

Nié par quelques auteurs, l’enchatonnement est bien une réalité clinique. Velpeau admet l’existence d’un enchatonnement multiloculaire. Guillemot distingue l’enchatonnement par enkystement et F enchatonnement par encadrement.

Pinard, dans une série de leçons sur la délivrance (1891), a posé d’une manière plus précise la question : d’après lui, il faut étudier séparément les différentes parties de l’utérus qui peuvent présenter la contracture et empêcher le décollement et l’issue du placenta.

Fig. 317. — üa cotylédon accessoire très petit se voit au voisinage de la masse placentaire principale. (D’après nature.)

E1NC1IATÜ^'^EI\IE^■T Dl PI.ALEINTA,

Ainsi la contracture spasmodique de l'orifice externe s’opposant à la sortie du placenta hors l’utérus n’existerait qu’au cas où la femme a pris de l’ergot de seigle ; de même on ne saurait guère admet-

Fig. 318, — Délivrance utérine dans un cas d’enchatonnement.

La main droite et une partie de l'avant-bras sont dans la cavité utérine, les doigts cherchent à péne- • Lrer à travers l'orifice resserré dans l'arrière-cavité dans laquelle une parlie du placenta et des membranes est encore adhérente. La main gauche immobilise l'utérus au niveau de la région où siège l'enchalonnement.

tre sans l’action de ce médicament la contracture de V orifice interne.

Au-dessus de cet orifice, il peut se produire des contractions irrégulières de l’utérus : ces contractures peuvent se montrer toutes les fois que la fibre musculaire est anormalement excitée, par exemple par l’action du seigle ergoté, par des tractions exercées spontanément par le cordon trop court

IlEMOIUilIAGlES DE LA D^LIV.ÏANCE.

(brièveté naturelle ou accidentelle; ou des tractions faites sur le cordon avant que le décollement ne soit effectué.

L’enchatonnement d’un cotylédon reconnaît peut-être comme point de départ l’inertie d’une région plus ou moins limitée de l’utérus : à ce niveau le tissu placentaire conserve ses adhérences et le t’ssu utérin sa minceur. Autour de cette région, l’utérus, dont la rétraction a amené le décollement partiel de l’arrière-faix, continue à se rétracter et finit par se contracturer. L’enchatonnement est dès lors établi.

Quoi qu’il en soit, cette complication se reconnaît à l’élévation et à l’irrégularité de l’utérus ; en un point de sa surface le muscle utérin présente un étranglement qui sépare la loge de l’enkystement du reste de l’utérus. Le palper permet de reconnaître ces particularités.

11 faut, lorsque le diagnostic a été porté, introduire la main dans l’utérus et, en suivant le cordon ou en explorant la portion placentaire décollée, arriver à l’orifice plus ou moins étroit qui conduit dans la loge de l’enkystement. On dilate au besoin cet orifice avec le doigt, en procédant comme nous venons de l’indiquer pour la contracture de l’orifice externe du col, et l’on décolle, puis on entraîne la partie enchatonnée (fig. 518).

2“ Des accidents de la délivrance. — Les uns sont immédiats et se produisent au moment même de la délivrance. Les autres ne surviennent qu’à une époque plus ou moins éloignée de ce moment.

a. Accidents immédiats. — Nous en connaissons déjà quelques-uns • rétention du placenta retenu dans le col par excès de son volume, par accumulation de caillots dans les membranes, rupture du cordon. Nous avons suffisamment indiqué plus haut (voy. Extraction simple) le moyen de parer à ces accidents simples pour n’avoir pas à y revenir.

11 en est d’autres infiniment plus sérieux : V hémorrhagie et Vinversion, la perforation de l'utérus.

De ces accidents le plus fréquent est l'hémorrhagie.

Vinversion est extrêmement rai’e.

Nous n’étudierons ici que l'hémorrhagie et l’inversion. La perioration de l'utérus déterminée par une intervention maladroite sera étudiée en même temps que la rupture de l’utérus.

1® Hémorrhagie. — L’hémorrhagie est l’accident habituel et redoutable de la délivrance. — Nous n’étudierons dans ce chapitre que celle qui a sa source dans la béance des vaisseaux utérins du placenta maternel.

Les deux conditions nécessaires et suffisantes pour sa production sont : 1® d’une part le décollement du placenta; 2“ d’autre part le défaut de rétraction de l’utérus.

Ajoutons tout de suite que l’état général de quelques femmes, certains états diathésiques ou pathologiques (hémophilie, albuminurie), les prédisposent singulièrement à ces hémorrhagies. Elles peuvent perdre du sang par d’autres voies sans que l’hémorrhagie soit directement liée à la déli vrance.

L’écoulement du sang peut être en effet la conséquence de l’accouchement. Le fœtus, en traversant la filière génitale, a déterminé au niveau du