TRANCHÉES UTÉRINES

excitent et cet état d’énervement peut, chez des sujets très nerveux, s’accompagner de délire.

La durée de chaque douleur n’est guère que d’une à deux minutes : elles reviennent à intervalles plus ou moins éloignés, toutes les dix ou vingt minutes, plus souvent toutes les heures.

Si l’on ne connaît guère la cause réelle de ces douleurs post partum, on sait cependant dans quelles conditions elles surviennent hahituellement. Un fait connu depuis longtemps et déjà mis en relief parMauriceau, c’est que ces tranchées n’existent guère chez les primipares, qu’elles s’ observent surtout chez les multipares ; que, d’une manière générale, plus les femmes ont eu d’enfants, plus les tranchées sont fortes et intenses ; elles sont très marquées lorsque le travail a été rapide.

Toute excitation de la sphère génitale les réveille : il suffit que la femme fasse un mouvement, que son utérus se déplace, qu’une main s’applique au niveau de l’utérus pour qu’immédiatement survienne une tranchée ; les contractions sont parfois dues à la compression de l’utérus par le rectum rempli de matières fécales ou par la vessie distendue par l’urine ; de même la succion du mamelon réveille la contraction et certaines femmes appréhendent de donner te sein en raison des douleurs plus ou moins vives qui surviennent alors du côté de Futérus.

Dans certains cas, les tranchées utérines prennent un caractère d’acuité exceptionnel ; elles sont dues à la présence d’un caillot plus ou moins volumineux. quelquefois d’un déhris placentaire : lorsque ce corps étranger est expulsé, tout rentre dans l’ordre. Ce fait d’observation a servi à établir une théorie discutable pour expliquer pourquoi les multipares sont plus que les primipares sujettes à ces tranchées : après la délivrance, le muscle utérin, ayant perdu du fait des accouchements antérieurs une partie de sa tonicité, se rétracterait moins complètement, la plaie placentaire saignerait un peu trop abondamment, et des caillots s’accumuleraient dans l’utérus; leur expulsion nécessiterait des contractions utérines douloureuses. Quoi qu’il en soit, il sera bon de prévenir la femme et son entourage de la possibilité de ces tranchées et d’affirmer qu’elles ne comportent point de mauvais pronostic.

Les douleurs liées aux tranchées sont parfois très marquées chez des femmes nerveuses, qui ne peuvent supporter la moindre sensation pénible.

Peut-on empêcher ces tranchées utérines? Quelques auteurs, convaincus qu’elles sont dues à la rétention des caillots dans l’utérus, conseillent, après la délivrance, de débarrasser le plus complètement possible l’utérus du sang coagulé qu’il peut contenir; ils pratiquent dans ce but une injection intra-utérine et n’hésitent pas, au besoin, à introduire la main dans l’utérus pour le vider des caillots qu’il contient. Cette pratique n’est pas sans inconvénients.

Si les tranchées utérines sont fortes, si surtout elles privent la femme de somm.eil, il faut recourir aux calmants : la morphine en injections sous-cutanées, le laudanum en lavements à la dose de 15 à 20 gouttes, le chloral à la dose de 2, 4, 6 et même 8 grammes, réussiront généralement à procurer un soulagement pendant quelques heures ; ces médicaments sont cm-

SOINS A DONNER APRÈS L’ACCOUCHEMENT

' ployés isolément ou associés suivant les cas, et surtout suivant la tolérance des malades. — L’antipyrine a été également employée avec succès par la voie stomacale ou rectale, à la dose de 2 ou 4 grammes par vingt-quatre heures.

Des soins à donner pendant les suites de couches. — Les soins qui doivent être donnés à l’accouchée comprennent : a, les soins antiseptiques génitaux ; b, les soins hygiéniques et tout ce qui se rattache à la nourriture, au séjour- au lit, etc.

a. Soins antiseptiques.. — 11 ne suffit pas que les précautions antiseptiques soient prises avant et pendant l’accouchement, il faut encore les observer pendant les suites de couches.

Nous ne reviendrons pas sur les précautions à prendre par les personnes qui soignent directement les accouchées : désinfection minutieuse des mains, etc. (voy. p. 220). — Tout le monde est d’accord sur l’utilité des toilettes antiseptiques des organes génitaux externes : elles doivent être faites au moins quatre fois par vingt-quatre heures, de manière à ce que les liquides séro-sanguinolents qui s’écoulent des organes génitaux ne s’y putréfient pas. Nous avons vu au chapitre de l’antisepsie obstétricale comment ces toilettes doivent être faites.

Dans l’intervalle des toilettes, les organes génitaux externes sont recouverts d’une couche assez épaisse de coton boriqué, ou d’étoupe au sublimé ; ce coton est maintenu en place à l’aide d’une serviette passée entre les deux cuisses et relevée sur l’abdomen. Ce pansement a pour double but de recueillir les liquides qui s’écoulent des organes génitaux et de mettre ceux-ci autant que possible à l’abri de l’air.

Une question plus controversée est celle de Y utilité des injections vaginales. Pendant les premières années où l’on s’est occupé d’antisepsie, on a fait abus des injections vaginales. Sans doute elles nettoient le vagin, le débarrassent des caillots, des liquides qui y peuvent séjourner; sans doute elles sont plutôt agréables pour la femme; elles n’ont guère même que des avantages lorsqu’elles sont parfaitement faites ; mais souvent ces injections ne sont pas faites d’une manière complètement aseptique. Elles favorisent alors la pénétration de l’air dans le vagin ; les plaies du vagin, du col, de la vulve, en voie de cicatrisation, sont tiraillées par le contact de la canule et le courant du liquide. J-L. Championnière a protesté non sans raison contre l’abus et même contre l’usage des injections vaginales pendant les suites de couches.

A notre avis, devant les difficultés qu'on éprouve à faire très bien ces injections, il nous semble préiérable de ne pas y avoir recours pendant les huit ou dix premiers jours qui suivent l’accouchement et de ne les commencer qu’au moment où les plaies produites par l’accouchement sont en voie de réparation. — Si cependant dès les premiers jours les lochies sont fétides, si la femme perd du sang en assez grande quantité, il est préférable de recourir aux injections vaginales chaudes et antiseptiques.

Quant aux injections intra-utérines, on ne doit en donner que si les suites de couches sont pathologiques et si l’on pense que les accidents fébriles sont dus à une infection utérine.

SOINS A DONNER APRÈS L’ACCOUCHEMENT

Pendant les premiers jours qui suivent raccouchement, la femme ne doit pas être fatiguée par des visites ; elle a besoin d’un repos complet. C’est dans ce but qu’il est bon, si les locaux le permettent, de placer l’enfant dans une pièce voisine pour qu’il ne fatigue pas l’accouchée par ses cris ; cette précaution est surtout utile pour la nuit.

La femme accouchée doit être alimentée comme à l' ordinaire; pendant les quelques heures qui suivent l’accouchement, on lui fait prendre des grogs légers et on lui donne à hoire en quantité suffisante pour la désaltérer. Le lait est utile en ce qu’il provoque la diurèse. Les aliments doivent être substantiels et il importe de ne pas soumettre la femme à une diète quelconque.

11 n’est pas nécessaire que la femme conserve une immobilité presque complète dans son lit ; il est préférable que pendant les premiers jours la femme garde le plus possible le décubitus dorsal ; mais lorsque les femmes n’y sont pas accoutumées, cette immobilité sur le dos les fatigue et les empêche de dormir. Aussi peut-on sans inconvénient les autoriser à se coucher sur le côté dès les premières nuits qui suivent l’accouchement.

Nous savons (voy. p. 541) que lorsque la femme vient d’accoucher, elle reste pendant plusieurs heures (6, 8, 12, 24 et même plus) sans uriner : il faut considérer cette rétention d’urine passagère comme physiologique et ne point se hâter de pratiquer le cathétérisme. On ne doit avoir recours à la sonde que vingt-quatre ou trente-six heures au moins après l’accouchement, lorsque la vessie est distendue et que la femme en souffre. C’est en s’abstenant ainsi du cathétérisme que les accoucheurs ont fait disparaître la cystite des nouvelles accouchées. Sans doute, en ne se servant que de sondes aseptiques, on peut éviter l’infection de la vessie ; mais l’expérience montre qu’il est encore plus sûr de s’abstenir du cathétérisme.

Il y a quelques années, on pensait qu’il était préférable que la femme n’ait une garde-robe pour la première fois que quatre ou cinq jours après l’accouchement; ce n’est guère — et la chose est discutable — que dans les cas où on a été obligé de faire une suture étendue du périnée qu’une défécation prématurée pourrait avoir quelques inconvénients. En règle générale il est préférable que la première selle se produise au bout de 48 heures ; il est souvent utile de faciliter l’évacuation en donnant un grand lavement avec de l’eau et de la glycérine ou avec de l’huile. Chez les femmes qui n’ont pas l’habitude de recourir aux lavements, un laxatif léger (magnésie, cascara sagrada) suffit le plus souvent à produire une garde-robe. Dans le cas où le quatrième ou cinquième jour, ces petits moyens ont échoué, il ne faut pas hésiter à donner un purgatif qui amène une évacuation suffisante.

Il n’est point rare en effet de voir chez les nouvelles accouchées des élévations de température temporaires qui tiennent à la rétention des matières fécales ; un grand lavement ou un purgatif suffisent à ramener la tempéra ture à la normale. Ces accidents fébriles sont vraisemblablement dus à de l’auto-intoxication, à de la stercorémie.

Toutefois, il est nécessaire, comme nous le verrons à propos de septicémies

SOINS A DONNER APRES L’ACCOUCHEMENT

j)uerpérales, de ne pas oublier que presque toutes les élévations de température chez les accouchées sont dues à une infection plus ou moins intense d’origine génitale. Aussi faut-il que chez toute accouchée la température soit prise régulièrement matin et soir pendant toute la durée du séjour au lit.

Combien doit durer ce séjour^ Ce n’est en moyenne que du dix-huitième au vingt-cinquième jour, lorsqu’elle ne perd plus de sang et que l’utérus est redevenu organe pelvien, que la femme peut se lever sans grand inconvénient. Sans doute, ce n’est qu’à une époque plus tardive que l’involution utérine est complète ; cependant lorsque par le palper abdominal on constate que l’utérus est redevenu complètement organe pelvien, c’est-à-dire lorsque son fond ne dépasse plus le plan du détroit supérieur, son involution est suffisante pour qu’il ne tiraille pas trop sur ses ligaments.

11 faut aussi tenir compte de l’éventration plus ou moins marquée qui existe entre le bord interne des muscles droits; tant que la sangle musculoaponévrotique abdominale n’a pas repris sa tonicité, il est prudent de ne pas laisser les femmes se lever ; on ne peut du moins les y autoriser qu’en les prévenant que, par suite du défaut de rétraction de cette sangle, l’abdomen restera volumineux. Chez certaines femmes qui présentent une éventration très marquée, il est utile de recourir au massage, à l’électricité, et de faire porter une ceinture abdominale en tissu élastique.

Si la femme continue à perdre du sang en assez grande quantité, ou si elle a présenté des accidents fébriles pendant les jours qui ont suivi l’accouchement, il est préférable de la maintenir quelques jours de plus au lit.

Lorsque la femme commence à se lever, il faut au moins que pendant une huitaine de jours elle prenne des précautions, ne reste pas trop longtemps debout et qu’à plusieurs reprises, dans la journée, elle garde la situation horizontale. Au bout de vingt-huit ou trente jours on peut l’autoriser à sortir «t à reprendre ses occupations.

Ce n’est qu’après le retour de couches, c’est-à-dire après la première époque menstruelle qui suit l’accouchement, que les rapprochements sexuek peuvent être repris sans inconvénient.

CINQUIÈME PAUTIE

DES SOINS A DONNER AU NOUYEAU-NÉ

Dès que l’enfant est sorti des organes génitaux, on le pose sur un linge propre et chaud entre les jambes de la mère ; s'il crie de suite, on se contente, à l’aide du petit doigt ou de l’index introduit dans la bouche, d’enlever les mucosités, les liquides qui ont pu y pénétrer pendant le travail. Bientôt la peau du fœtus se colore; il crie et agite ses membres.

On a soin de le placer dans une situation qui lui permette de respirer librement, c’est-à-dire étendu sur le dos, à une certaine distance des organes génitaux de la mère : on veille à ce que son cordon ne soit pas comprimé et surtout à ce qu’il ne tiraille pas sur le placenta.

Après avoir placé immédiatement un peu d’ouate antiseptique sur la vulve de la femme, on s’assure avec la main de la rétraction de l’utérus; puis, on nettoie les yeux de l’enfant avec du colon stérilisé ou avec ducoton imbibé de solution antiseptique. On enlève les mucosités qui recouvrent les paupières et qui en coulant au niveau du bord libre peuvent inoculer la conjonctive; puis on exprime quelques gouttes de jus de citroiîi ou d’une solution d’acide citrique (Pinard) à 5 pour 100 entre les paupièrescomme traitement prophylactique de l’ophtalmie purulente.

Si l’on a des raisons particulières de craindre qu’une infection des yeux; se soit produite au passage de la tête dans les organes génitaux, on doic instiller sous les paupières quelques gouttes de solution de nitrate d’argent au centième (Grédé), au deux-centième (Budin), ou y faire pénétrer de l’iodoforme finement pulvérisé, suivant la méthode recommandée par Valudc.

Ligature et section du cordon. — On procède ensuite à la ligature et à la section du cordon. Un a eu soin de préparer à l’avance du fil de cuisine qu’on a fait bouillir ou mieux encore du cordonnet de soie plate suffisamment résistant et stérilisé; on a mis une paire de ciseaux dans un liquide antiseptique; on attend que les battements aient complètement ou presque complètement cessé dans la tige funiculaire; ce dont on s’assure en prenant le cordon entre les doigts à 10 ou 12 centimètres de l’ombilic.

Le fil est posé à 2 ou 3 centimètres de l’insertion ombilicale du cordon; la partie moyenne du fil est placée sous le cordon ; ou passe l’im des bouts deux fois à l’entour de l’autre, et on serre de manière à écraser le tissu

LIGATURE ET SECTION DU CORDON

muqueux et à oblitérer les vaisseaux en faisant avec les deux pouces poulie de réflexion, comme on le fait pour une ligature d’artère ou de pédicule. On pourrait faire un autre nœud et s’en tenir là; mais il est préférable d’entourer encore le cordon, de serrer de nouveau dans le même sillon et de terminer par deux nœuds l’un sur l’autre.

La compression doit être telle que le fil se perde dans un sillon profond, au fond duquel n’existent pour ainsi dire que les membranes et les parois vasculaires (Depaul). Cette striction sur le cordon doit être énergique, mais progressive, de manière à ce que le tissu muqueux s’écrase peu à peu.

Parfois ce tissu muqueux qui enveloppe les vaisseaux ombilicaux est tellement abondant qu’il en rend la striction difficile ; on doit alors redoubler de soins pour la ligature de ces cordons gras ; il faut examiner la ligature à diverses reprises pendant les heures qui suivent la naissance et voir s’il ne se produit pas d’hémorrhagie.

On peut prévenir cet accident soit en faisant des mouchetures sur le cordon de manière à le rendre moins volumineux, soit en faisant deux ou trois ligatures, soit en ayant recours, comme l’a conseillé Tarnier, à la ligature élastique avec un fil de caoutchouc que l’on tend et que l’on enroule plusieurs fois autour du cordon ; pour bien pratiquer cette ligature il faut qu’un aide maintienne le cordon tendu entre les doigts.

Tarnier préfère le procédé de l'allumette : il consiste à placer une allumette parallèlement au cordon pour lui constituer une sorte d’attelle et à serrer ensemble le cordon et l’allumette qui empêche le glissement du fil; lorsque la ligature est suffisamment serrée, on brise en deux l’allumette au niveau de la ligature et on en retire les fragments ; la ligature est ainsi solidement fixée.

Lorsque le cordon est gras, Budin* emploie le procédé suivant de ligature: on fait d’abord, avec un fil de lin, simple ou double, de 25 à 30 centimètres de longueur environ, une ligature circulaire bien serrée, puis on sectionne la tige funiculaire à 1 centimètre au delà de la ligature. On sépare ensuite les deux chefs du fil et on fait, en les ramenant sur la surface de section de la tige funiculaire, une seconde ligature perpendiculaire à la première. Les vaisseaux du cordon se trouvent ainsi séparés ; la veine et une artère sont d’un côté; la seconde artère est de l’autre côté. On termine en faisant successivement, avec les deux chefc du même fil, la ligature de chacune de ces moitiés du cordon. — D’après Tarnier, ce procédé de ligature était déjà employé à peu près de la même façon, en 1868, à la Maternité de Paris.

Lorsque la ligature du cordon présente quelques difficultés en raison du volume du cordon, il vaut mieux faire d’abord une ligature temporaire à 8 ou 10 centimètres de l’insertion ombilicale, puis procéder avec soin à la ligature définitive lorsque l’enfant a été lavé et nettoyé; quelques accoucheurs ont coutume de procéder toujours de la sorte. Avec un peu d’habitude, dans les cas normaux, on fait d’emblée la ligature d’une manière parfaite.

* Ligature du cordon, nouveau procédé. Congrès de Bordeaux, août 1895, p. 500.

LIGATURE ET SECTION DU CORDON

Doit-on, avant de faire la section du cordon, poser une seconde ligature sur la partie du cordon qui va rester en continuité avec le placenta, de telle sorte que les deux bouts du cordon sectionné (placentaire et fœtal) soient liés? En faisant cette double ligature, on évite l’écoulement sui le drap d’une certaine quantité de sang ; de plus, on a pensé, en retenant une plus grande quantité de sang dans le placenta, qu’on augmenterait le volume de la masse placentaire et qu’on favoriserait le décollement et l’expulsion. Il n’y a nul avantage à procéder ainsi ; il résulte au contraire des recherches de Tarnier et Budin que la délivrance est plus lente, plus laborieuse lorsque le sang est ainsi accumulé dans le placenta.

La double ligature n’a d’importance que dans les cas de grossesse gémellaire, car il peut y avoir communication entre les deux circulations fœtales par le placenta ; ce n’est donc que lorsqu’on a diagnostiqué ou soupçonné une grossesse gémellaire, qu’il est nécessaire de pratiquer deux ligatures. Il va de soi qu’en cas de doute, lorsque n’ayant pas suffisamment examiné la femme pendant la grossesse, on n’est pas certain qu’il n’y a pas un second fœtus, il est sage de faire une seconde ligature.

Lepage a l’habitude, depuis 1894, non seulement de ne pas faire de ligature sur le bout placentaire du cordon, mais de sectionner cette partie du cordon au ras de la vulve. Cette pratique a plusieurs avantages : a, elle empêche d’exercer des tractions intempestives sur le cordon; b, elle évite une chance d’infection dans les cas où, pendant la période de délivrance, une partie du cordon rentre dans le vagin après être resté un certain temps dans le sillon interfessier; c, le cordon ayant été coupé au ras de la vulve, on peut être renseigné sur l’abaissement du placenta et par suite sur son décollement lorsque le cordon sort de quelques centimètres hors la vulve.

Dans certains cas extrêmement rares, le cordon peut être arraché au niveau de son insertion ombilicale : s’il est possible, on essaye de faire une suture avec les lambeaux qui restent ; on peut à la rigueur se contenter de faire un pansement modérément compressif que l’on surveille.

Telle est la conduite à tenir relativement à la ligature et à la section du cordon. Elle n’a pas été adoptée sans discussion. Plusieurs points avaient été en effet, différemment résolus par les auteurs. Les travaux de Tarnier et de quelques-uns de ses élèves ont définitivement fixé, en France du moins, l’opinion des accoucheurs.

On s’était demandé en effet :

1® S’il était utile de jeter une ligature sur le cordon, ou s’il ne suffisait pas de sectionner le cordon près de l’ombilic, à l’instar des animaux qui coupent le cordon avec leurs dents.

2® A quel moment il convenait d’interrompre après la naissance la circulation fœto-placentaire.

L’argument tiré de ce fait que les hémorrhagies ombilicales n’existent pas chez les animaux, bien qu’il n’y ait pas chez eux de ligature du cordon, est sans valeur, puisque la plupart d’entre eux emploient des moyens analogues à la ligature (piétinement, mâchonnement du cordon).

Les expériences de Dubois et de Depaul sont d’ailleurs probantes. Ces

LIGATURE ET SECTION DU CORDON

i'.uteurs n’observèrent pas d’hémorrhagie chez les nouveau-nés dont le corilon n’avait pas été lié. 11 en est et en sera toujours ainsi, toutes les fois que a respiration du nouveau-né ne sera pas entravée dans les heures et les jours ']ui suivent sa naissance.

Mais est-on jamais assuré qu’il n’y aura pas d’obstacle au jeu régulier de la cage thoracique? Il suffit d’un maillot trop serré au niveau de la base et surtout de la partie supérieure du thorax, de l’obstruction des voies aériennes par des mucosités ou des liquides aspirés pendant le travail, pour que la respiration soit gênée.

Comment V arrêt ou la gêne de la respiration provoquent-ils l'écoulement du sang par les vaisseaux ombilicaux? Pour comprendre ce fait, il faut interpréter ce qui se passe dès les premiers cris de l’enfant, c’est-à-dire au moment où s’établit la circulation pulmonaire.

Pendant un temps variable et qui peut, chez les enfants nés prématurément, se prolonger pendant quinze à vingt minutes, la circulation fœto-funiculaire persiste, ainsi que l’attestent la turgescence des vaisseaux du cordon et les battements des artères ombilicales. A un moment la veine ombilicale s’affaisse, se vide, les pulsations artérielles cessent d’être perçues, le cordon se flétrit. La circulation fœto-placentaire a dès lors fait place à la circulation pulmonaire.

La section du cordon faite à ce moment sans ligature préalable ne donne lieu à aucun écoulement de sang, si la respiration s’effectue normalement. Mais que l’on apporte une entrave à celle-ci, et le sang ne tardera pas à reprendre le chemin qu’il suivait lorsque l’hématose se faisait au niveau de la région utéro-placentaire. Il est quelques enfants, surtout ceux nés avant terme, qui ont ainsi succombé à la suite d’une hémorrhagie provenant d’une ligature peu serrée du cordon; cette ligature est donc absolument nécessaire et doit être faite avec soin.

2° A quel moment doit- on pratiquer la ligature du cordon ?

Les recherches de Budin ont montré qu’un enfant à terme, chez lequel on laisse s’arrêter d’elle-même la circulation fœto-placentaire, gagne en moyenne 92 grammes de sang, dont il eût été privé par la ligature ou par une section du cordon faite immédiatement après la naissance.

Ce sang pénètre chez le fœtus par suite de l’aspiration thoracique due aux premières inspirations, et non, comme le prétendent Schücking et Porak, par suite de la contraction utérine. Les expériences de Ribemont-Dessaignes ‘ sur la tension du sang chez le fœtus et le nouveau-né établissent nettement l’action des mouvements respiratoires : en pratiquant la ligature tardive, c’est-à-dire après la cessation des battements dans les artères ombilicales, il a trouvé constamment que la tension du sang dans les artères ombilicales est toujours supérieure, et quelquefois de beaucoup, à la pression du sang que contient la veine. La pression moyenne du sang dans les artères est égale à 65 millimètres de mercure, tandis que la pression moyenne dans la veine ne s’élève qu’à 35 mm. 49.

La ligature pratiquée immédiatement après la naissance fait baisser la

* Arch de tocoL, octobie 1879.

DE LA MORT APPARENTE DU NOUVEAU-NÉ

pression artérielle de 16 mm. 57 en moyenne, c'est-à-dire du quart delà tension initiale. La tension mesurée dans les veines ombilicales en deçà de la ligature, s’élève par contre à 51 mm. 6 au lieu de 35 mm. 49. Elle s’élève donc de 18 mm. 12, quantité sensiblement égale à celle dont s’est abaissée la tension artérielle.

V aspiration thoracique fait donc pénétrer chez l’enfant la quantité de sang qui est nécessaire et suffisante pour remplir les vaisseaux de sa petite circulation.

La ligature tardive fait bénéficier l’enfant de la quantité de sang qui, physiologiquement, est nécessaire à l’établissement de la troisième circulation.

La ligature immédiate au contraire le prive d’une quantité de sang d’autant plus considérable qu’elle est pratiquée plus hâtivement et avant que le fœtus ait respiré. Ce mode de ligature force l’enfant à puiser dans sa circulation générale le sang qui doit remplir ses vaisseaux pulmonaires. 11 en résulte dans la tension du sang artériel un abaissement égal en moyenne au tiers de la tension initiale (Ribemont-Dessaignes).

DE LA MORT APPARENTE DU NOUVEAU-NÊ

Lorsque l’enfant vient de naître, il se met généralement à agiter les membres et à crier : il n’en est pas toujours ainsi. Sous diverses influences le fœtus peut avoir succombé au cours du travail ou bien avoir souffert et naître en état de mort apparente.

11 est exceptionnel, à moins qu’il n’y ait procidence ou compression du cordon ou travail par trop prolongé, que le fœtus meure pendant l’accouchement; mais en revanche il est relativement fréquent que l’enfant souffre au cours et surtout à la fin du travail.

Cet état de souffrance du fœtus pendant le travail se traduit : a, par les modifications des bruits du cœur ; b, par l’écoulement du méconium,

a. Modifications des bruits du cœur. — Les battements du cœur sont tantôt accélérés, irréguliers, extrêmement fréquents : leur nombre atteint et dépasse 170 à 180 par minute, de telle sorte qu’il devient impossible de les compter; tantôt au contraire, ils sont ralentis et descendent à 100, 80, et même au-dessous. 11 faut avoir bien soin, lorsqu’on pratique l’auscultation, de faire ces constatations pendant que l’utérus n’est pas en état de contraction, et de les renouveler afin de s’assurer que' ces modifications sont permanentes. Il arrive en effet assez souvent que les bruits du cœur sont temporairement troublés par suite d’une compression passagère du cordon ou par le fait d’une contraction utérine.

On a cherché à expliquer de diverses manières la diminution dans le degré de fréquence des battements du cœur fœtal au moment où le muscle utérin se contracte. On a invoqué aussi l’élévation de la pression artérielle, l’épuisement de l’action des centres cardiaques dans la moelle épinière et probablement aussi parfois une inhibition des nerfs pneumo-gastriques produite

DE LA MORT APPARENTE DU NOUVEAU-NÉ

par une pression intra-céphalique. I! est probable* que ce ralentissement des battements cardiaques est dû à l’élévation de la pression artérielle dans les artères ombilicales et qu’il est favorisé par l’accroissement de diamètre de ces vaisseaux au voisinage du placenta.

b. Écoulement du méconium. — Lorsque le fœtus souffre pendant qu’il est encore contenu dans la cavité utérine, il se produit un degré plus ou moins prononcé d’asphyxie. Il en résulte une paralysie du sphincter externe ie l’anus : le méconium s’échappe et se mélange au liquide amniotique en le eolorant.

Tantôt le fœtus souffre par suite de trouble de la circulation causé par la compression du cordon : cette compression amène par voie réflexe des mouvements d’inspiration prématurés et à défaut d’air, le liquide amniotique chargé ou non de méconium pénètre dans les voies aériennes. Dans d’autres cas, l’asphyxie maternelle est la cause de la souffrance du fœtus : par suite d’une complication (éclampsie, hémorrhagie, asphy.xie liée à une maladie quelconque) le sang de la mère ne contient pas une quantité suffisante d’oxygène pour hématoser le sang fœtal.

Cette asphyxie du fœtus amène une abolition de la sensibilité cutanée et des muqueuses, de telle sorte que les différents points de départ du réflexe respiratoire étant supprimés, la respiration ne s’établit pas lorsqu’il est né.

Le fœtus qui a souffert pendant le travail peut présenter deux états difféi cnts à sa naissance ; 1“ ou bien les phénomènes de la vie extra-utérine tardent seulement à se montrer chez le nouveau-né qui naît étonné (P. Dubois); 2“ ou bien l’enfant semble privé de vie, à en juger par son aspect extérieur ; il est alors en état de mort apparente.

1“ L’enfant naît étonné. — Au lieu de crier, l’enfant reste inerte sur le plan du lit; les téguments sont plus ou moins colorés; la région précordiale est soulevée par des battements assez bien rythmés et à peu près réguliers du cœur. Au lieu de se hâter de sectionner le cordon, il suffit d’enlever avec le doigt les mucosités qui obstruent l’arrière-gorge, de frictionner légèrement le dos du fœtus : rapidement la respiration s’établit et l’enfant se met à crier au bout de quelques minutes.

Cet état est souvent dû à ce que la gène de la circulation fœto-placentaire ne s’est produite qu’à la fin de la période d’expulsion. Chez les primipares à périnée résistant et à vulve étroite, la résistance de ces parties suffit à produire une compression assez accusée de l’encéphale; mais il faut surtout tenir compte de la difficulté que la tête rencontre pour forcer le coccyx et pénétrer dans le bassin mou. Il en est de même lorsque le cordon avoisine la tête fœtale, ou lorsqu’il y a des circulaires serrés ou assez no’mbreux poui produire une brièveté accidentelle du cordon.

2“ Mort apparente du nouveau-né. — Le fœtus e^t alors complètement inerte ; les membres sont allongés sur le lit, la tête est mobile en tous sens : la résolution musculaire est complète. Ce qui distingue habituellement cet état de la mort réelle, c’est qu’il existe encore des battements du cœur, parfois très faibles et très espacés.

* The Lancet, 24 février 1894.

DE LA MORT APPAREINTE DU NOUVEAU-NE

Sous quelles influences se produit cet état qui cause une si vive angoisse à la famille et à l’accoucheur? Presque toujours la mort apparente est due à Y asphyxie, c’est-à-dire au défaut d’oxygénation du sang fœtal; cette asphyxie reconnaît différentes causes, dont la plus habituelle est la compression temporaire du cordon procident ou prolabé, exceptionnellement le décollement prématuré du placenta ; cette asphyxie se montre encore toutes les fois que le sang de la mère ne contient plus une quantité suffisante d’oxygène (éclampsie, hémorrhagie, asphyxie). Dans certains cas, l’état de mort apparente est dû à une congestion ou à une hémorrhagie cérébrale ou méningée : c’est ce que l’on observe lorsqu’il y a compression du cou ou compression du crcàne trop accentuée dans un accouchement laborieux.

Le fœtus, né en état de mort apparente, présente deux aspects différents qu’on décrit habituellement sous les noms assez impropres d’asphyxie bleue Qi di asphyxie Manche. Le premier seul mérite le nom d’état asphyxique, le second celui d’état syncopal.

a. État asphyxique. — Les membres présentent une coloration violacée, quasi bleuâtre; la face est tuméfiée; les paupières sont entr’ouvertes, les globes oculaires paraissent saillants, on note une injection très accusée de la conjonctive. La résolution musculaire est complète. Malgré cet aspect si effrayant, il existe quelques battements du cœur, ce qui est d’un bon augure alors même que ces bruits du cœur sont très espacés et faibles. Car dès que les battements du cœur se régularisent et se précipitent, l’enfant ne tarde pas à ébaucher un mouvement respiratoire, puis il fait une profonde inspiration ; la circulation se rétablit peu à peu ; à la coloration violacée des téguments succède bientôt une coloration rosée. Peu à peu les mouvements respiratoires qui étaient spasmodiques, espacés, deviennent plus amples et plus rapprochés; les battements du cœur sont plus fréquents. Bientôt la tonicité musculaire reparaît; le fœtus fait quelques mouvements et se met à crier.

Si les soins qui lui sont prodigués pendant cet état asphyxique ne ramènent pas la régularité des fonctions cardiaque et respiratoire, on constate qu’il ne survient aucun battement du cœur ou bien que les battements du cœur qui existaient deviennent de plus en plus faibles et espacés. Les téguments se décolorent et se refroidissent : la mort est bien réelle.

Demelin* distingue trois formes d’asphyxie bleue sous les noms de : i° asphyxie-, 2“ congestion méningée; 5“ apoplexie méningée.

L’asphyxie s’observe chez les enfants qui ont souffert au cours du travail ; lorsque l’enfant n’est pas rappelé à la vie, on ne trouve souvent à l’autopsie aucune autre lésion que des ecchymoses sous-pleurales ou sous-péricardiques.

La congestion méningée apparaît chez des enfants qui n’ont pas souffert au cours du travail et pour lesquels on est obligé par exemple de faire une application du forceps pour résistance ou rigidité de l’orifice vulvaire. L’enfant est vite ranimé, mais ce n’est qu’au bout de quelques heures que les accidents disparaissent (absence de cri, torpeur persistante).

• De la mort apparente du nouveau-né. Paris, 1895, Soc d'éd. scientif., éd.

DE IA MORT APPARENTE DU NOUVEAU-NE

V apoplexie méningée diffère cliniquement de la congestion méningée en ce que le coma est beaucoup plus complet et plus persistant; que la cyanose, ainsi que le ralentissement des mouvements cardiaques et respiratoires, se reproduit dès que l’insufflation est suspendue pour une raison quelconque ; qu’elle se complique de convulsions à un moment donné; enfin que le pronostic est presque toujours fatal. A l’autopsie on trouve, indépendamment des lésions causales (fracture du crâne, etc.), un épanchement sanguin plus ou moins considérable soit au niveau de la voûte du crâne, soit à la base, soit partout à la fois.

Cette division, que Demelin propose d’ailleurs avec une certaine réserve, est fort discutable ; sans doute les faits rangés sous le nom d’asphyxie bleue • comprennent des cas très différents au point de vue de la cause et du pronostic des accidents, mais il n’est pas encore possible à l’heure actuelle de les séparer en catégories distinctes.

b. État syncopal. — La mort est souvent observée dans Yétat syncopal [asphyxie Manche des auteurs) : les téguments sont ici d’emblée décolorés; les muqueuses sont pâles; les battements du cœur, quand ils existent, ont plutôt de la tendance à s’espacer qu’à se rapprocher. Quelquefois les téguments se colorent et la vie renaît, mais trop souvent les traces de vie qui existaient à la naissance disparaissent. De tout temps les accoucheurs ont redouté particulièrement cette forme d’asphyxie.

Demelin a divisé également cette forme Manche de V asphyxie en deux variétés : 1® la syncope traumatique', 2® la syncope hémorrhagique. La première s’observe chez les enfants extraits soit avec la main, soit avec le forceps; la seconde se présente dans les cas où il existe une hémorrhagie venant du fœtus, du cordon (rupture) ou des villosités placentaires (décollement prématuré, etc.). Cette division est également critiquable puisque dans la forme traumatique on trouve souvent des hémorrhagies des méninges ou d’autres tissus ; inversement la syncope hémorrhagique peut être produite par un traumatisme exercé pendant le travail.

Comment expliquer ces dill'ércnces dans l’asphyxie? Il est probable que dans le premier cas (asphyxie) il y a simplement défaut d’oxygénation du sang qui le rend temporairement impropre à la circulation ; dans le second cas (état syncopal), l’état de pâleur des téguments traduit la congestion qui existe du côté des viscères et surtout du côté du cerveau ; quelquefois cet état est lié à une hémorrhagie interne et en particulier â une hémori’hagie méningée, ou bien est dû à une hémorrhagie par rupture du cordon ou d’une des artères ombilicales.

Conduite à tenir. — Lorsque le fœtus naît en état de mort apparente, l’accoucheur doit avec méthode prodiguer à l’enfant des soins multiples qui le plus souvent le ramènent à la vie.

Deux indications principales existent alors : 1® désobstruer les voies aériennes qui sont encombrées par des mucosités, par du liquide amniotique chargé de méconium; 2® faciliter l’entrée de l’air dans les poumons de manière que les fonctions du cœur et du poumon se régularisent.

C’est à tort que quelques accoucheurs, frappés de la coloration violacée

DE LA MORT APPARENTE DU NOUYEAÜ-NÉ

des téguments, ont cherché à lutter contre cet état asphyxique, en faisant écouler par le cordon deux ou trois cuillerées à café de sang ; cette pratique de la saignée du cordon, aujourd’hui complètement abandonnée, reposait sur une conception physiologique fausse. La coloration violacée des téguments ne lient pas en elTet à un excès de tension dans la circulation fœtale, à un état congestif, mais au défaut d’oxygénation du sang. Or, la meilleure manière de produire cette oxygénation est de faciliter la respiration.

Dès la fin du siècle dernier, on a imaginé un certain nombre d’appareils, composés d’un réservoir à l’aide duquel on projetait de l’air ou de l’oxygène à travers une canule introduite dans la bouche ou les fosses nasales. Mais cet air pénétrait plus dans l’œsophage que dans les poumons. Chaussier* imagina d’employer un tube dont l’extrémité pénétrât dans le larynx. Son tube laryngien fut adopté et presque exclusivement employé en France jusqu’en ces dernières années. L’insufflateur de Chaussier (fig. 323) SC compose d’un tube métallique conique de 18 à 20 centimètres de longueur, aplati latéralement afin de ne pas rouler dans les doigts et de pénétrer plus aisément dans l’ouverture de la glotte. La grosse extrémité peut recevoir un soufflet ou être placée dans la bouche de l’opérateur. L’extrémité laryngienne porte deux ouvertures latérales et se termine par une surface arrondie. Enfin ce tube présente à 35 millimètres de sa petite extrémité une courbure arrondie où se trouve placée en travers une rondelle métallique sur laquelle on fixe une petite éponge molle et fine destinée à s’opposer au reflux de l’air hors du larynx.

Modifié par Depaul, et plus tard par Pinard, le tube de Chaussier a trouvé sa place dans la trousse de tous les accoucheurs. Il est cependant loin d’être irréprochable.

II est en effet assez difficile à introduire dans le larynx; il se déplace aisément et quitte le larynx : il ne permet pas de débarrasser complètement par aspiration les voies aériennes des mucosités et du liquide visqueux parfois mélangés de méconium qui les obstruent ; il ne s’oppose pas au reflux de l’air, et n’indique pas à chaque instant s’il n’a pas quitté le larynx pour pénétrer dans l’œsophage.

Dans le but de remédier à ces défauts, struire en 1877 un insiifflateur* que Tarnier a présenté le 4 septembre de la même année à l’Académie.

Comme le tube de Chaussier, il se compose de deux parties, une rectiligne, l’autre recourbée (fig. 324).

Fig. 523. — Tube de Chaussier.

Ribemont-Dessaignes a fait con-

* Voy. Acad. Roy. de méd., 1780-1781, p. 540.

* RlBEMo^•T-DESsAlG^Es. Rcclicrclics sup l’insiifflation des nouveau-nés et description d’un xiouveau tube laryngien. Progrès médical, 1878.