FŒTUS JUMEAUX

Utérus. — Au lieu d’une cavité unique, Tutérus peut présenter deux cavités, être cloisonné En pareil cas les œufs sont absolument distincts et complets, c’est-à-dire que chacun d’eux, outre ses membranes fœtales, possède une caduque ovulaire et une caduque utérine.

On a cité des faits de grossesse gémellaire dans laquelle il y avait à la fois grossesse utérine et grossesse extra-utérine.

Fœtus. — Sexe. Les fœtus jumeaux sont le plus souvent du même sexe : les couples unisexués sont en France dans la proportion de 65, les couples à sexe croisé de 35 pour 100; le nombre des garçons l’emporte sur celui des filles, bien que cependant le rapport des sexes soit légèrement modifié en faveur des filles. En effet, au lieu de trouver 106, 6 garçons contre 100 filles comme dans les grossesses simples, on ne trouve que 104 dans les grossesses doubles. Sur 150 grossesses gémellaires Pinard a constaté :

2 garçons 40 fois

2 filles 40 —

1 garçon et 1 fille 58 —

Dans une statistique récente portant sur 52 accouchements géim^llaires observés sur 2 727 accouchements, Etienne, interne de la Maternité de Nancy,

a trouvé :

2 filles 11 fois

2 garçons 9 —

1 fille et 1 gai çuii 15 —

Bertillon a étudié d’une manière complète les combinaisons de sexe dans les grossesses gémellaires et leurs causes ; il a montré que les causes qui, dans les grossesses simples, amènent tantôt un garçon, tantôt une fille, ne sont pas les mêmes quand il y a émission simultanée de deux ovules par l’ovaire; que, de plus, les ovules à deux germes favorisent la production des couples unisexués, et qu’enfin l’âge respectif des époux a une action incontestable sur la sexualité. Aussi y a-t-il lieu de séparer, au point de vue du groupement des sexes, les grossesses univitellines des grossesses bivitellines. En 1887, sur 22 cas de grossesses univitellines. Pinard a trouvé 22 fois les fœtus du même sexe. P. Bar et Eleuterescu ont examiné 24 cas de grossesses multiples dont 8 étaient univitellines et 16 étaient bivitellines. Dans les 8 grossesses univitellines les fœtus étaient du même sexe. Sur les 16 cas de grossesses bivitellines, 8 fois les couples étaient de sexe différent et 8 fois de même sexe (4 fois du sexe masculin et 4 fois du sexe féminin). De telle sorte que, sur les 24 grossesses multiples, il y avait 16 couples d’enfants du même sexe, c’est-à-dire les 2/3 du nombre total; c’est la proportion donnée ci-dessus par Bertillon sans distinguer le mode de genèse des grossesses multiples.

Développement. — Le poids et le volume des jumeaux sont presque toujours au-dessous de la moyenne, même lorsqu’ils naissent à terme, ce qui est exceptionnel. Leur poids varie surtout de 2 000 à 5 000 grammes. Assez souvent les deux fœtus sont d’inégal volume.

SIGNES DE LA GROSSESSE GEMELLAIRE

11 peut arriver que l’un des fœtus soit bien conformé, tandis que l’autre présente tous les caractères d’un monstre. Enfin l’un des enfants peut être mort depuis un temps variable, tandis que l’autre est parfaitement développé et vivant.

Attitude des fœtus. — Quant à l’attitude des fœtus dans la cavité utérine, elle est soumise à la même loi d’accommodation que pour la grossesse simple. Toutefois l’accommodation pelvienne ne peut exister pour le second fœtus, qui est toujours contenu dans la grande cavité abdominale. On trouve le plus souvent (fig. 342) les deux fœtus ayant tous deux la tête en bas, le tronc de l’un à droite, le tronc de l’autre à gauche ; ou l’un ayant 'a tête en bas, l’autre la tête en haut (fig. 345). Enfin on rencontre assez fréquemment les deux têtes en haut (fig. 544). En additionnant les chiffres donnés par Depaul et Tarnier, on trouve sur 316 accouchements gémel-

laires, les présentations suivantes :

Deux sommets ....

. 131 fois

Sommet et face

4 fois

Sommet et siège . . .

Face et sommet

Siège et sommet . . .

Siège et face

Deux sièges

Épaule et sommet ....

Sommet et épaule . .

Épaule et siège

Siège et épaule . . .

Deux épaules

Sur 150 cas Pinard a constaté :

Deux sommets . . .

1" sommet, 2“ face . . .

1 fois

1" sommet, 2° siège .

1"' face, 2° siège ....

t" siège, 2° sommet .

i" fiont, 2° sommet. . .

Deux sièges

l" épaule, 2“ siège . . .

1'*^ sommet, 2° épaule

1"' épaule, 2° sommet . .

siège, 2° épaule .

Ignorée

Budin distingue trois variétés dans la situation relative des œufs et des fœtus :

1® Dans la première, qui est classique, les deux fœtus sont placés l’un à côté de l’autre; l’un occupe la moitié droite, l’autre la moitié gauche de l’utérus.

2® Dans la seconde variété, les fœtus sont placés l’un au-dessus de l’autre. Us sont superposés; l’un occupe le fond de l’utérus, l’autre son segment inférieur.

5® Dans la troisième variété, ils sont placés l’un au-devant de l’autre, l’un d’entre eux occupe la moitié antérieure de l’utérus, l’autre la moitié postérieure.

Ces deux dernières variétés doivent être rares; elles sont niées pai différents accoucheurs. Rihemont-Dessaignes a observé un cas type de la troisième variété.

Les fœtus sont parfois fusionnés (œuf unique) et se présentent sous forme de monstres doubles (voy. Dystocie fœtale).

Signes de la grossesse gémellaire. — Quand chez une femme grosse on observe quelque discordance entre les constatations faites à l’aide

SIGNES DE LA GDOSSESSE GÉMELLAIRE.

des dillerents moyens d'exploralion mis en œuvre et les renso'gnements fournis par la femme sur l’époque de ses dernières règles, lorsque la grossesse semble plus avancée que ne le dit la femme, on doit penser à l’existence d’une grossesse gémellaire. Songer à sa possibilité, c’est se placer dans les meilleures conditions pour ne pas la méconnaître.

1“ Interrogatoire. — Les troubles digestifs et nerveux sont plus accusés. Les femmes remarquent généralement un développement insolite de l’abdomen; celles qui ont eu déjà des enfants constatent que leur ventre est plus volumineux qu’il ne l’était lors des grossesses antérieures à une époque correspondante.

Certaines femmes perçoivent des mouvements fœtaux de dilîérents côtés à la fois et pour ainsi dire dans tout l’utérus.

Cependant il n’est pas rare de voir, même chez des multipares, la grossesse gémellaire évoluer, tout au moins pendant les premiers mois, sans donner lieu à une symptomatologie spéciale.

A une époque variable se produisent des phénomènes de compression dus au développement excessif du ventre : la compression des gros troncs vasculaires situés sur la partie postérieure de l’abdomen produit une gêne de la circulation en retour et amène de l’œdème et des varices au niveau des membres inférieurs et de plus Vœdème sus-pubien.

Depaul attachait une grande importance à ce signe, surtout lorsqu’il coïncidait avec des varices des membres inférieurs, de la vulve et des veines hémorrhoïdales. Tarnier et Pinard ne lui reconnaissent pas la même valeur et l’ont rencontré souvent dans les grossesses simples, avec un fœtus volumineux ou dans les cas d’hydropisie de l’amnios.

En outre, la femme éprouve une dyspnée plus ou moins accusée due au refoulement du diaphragme (Peu) ; elle marche assez difficilement et ressent des crampes dans les membres inférieurs.

2“ Inspection. — Lorsqu’on examine la femme, on constate par la vue, outre l’œdème des membres inférieurs, de la région sus-pubienne, que l’ab-

Fig. 342. — Grossesse gémellaire.

Les dexix fœtus sont contenus dans le même œuf, ils ont tous deux L'extrémité céphalique en has ; la tête du fœtus situé à gauche commence à s' accommoder au bassin, la télé de l'autre fœtus est située dans la fusse iliaque droite.

SIGNES DE LA GllOSSESSE GÉMELLAIUE.

flonion ('st volumineux, que le développement de Viilérus n'est pas en rapport avec Vâge de la grossesse, qu’il est plus considérable qu’il ne devrait être. La forme de l’utérus présente quelques particularités : son fond peut être distendu au niveau des deux cornes de l’utérus par les têtes des deux fœtus, une dépression qui sépare ces deux saillies fait ressembler l’utérus à un cœur de carte à jouer (F. J. Herrgott). Parfois il existe une dépression qui s’étend du haut en bas de l’utérus et qui se dessine plus ou moins obliquement sur sa face antérieure (Mauriceau).

3" Palper. — Le palper fournit des renseignements précieux pour le diagnostic de la grossesse gémellaire : on est frappé tout d’abord par la tension permanente de la paroi utérine dans les cas où l’utérus contient plus d’un produit de conception :

« Au lieu de déprimer avec facilité la paroi utérine, dit Pinard, on sent que cette paroi est tendue , résistante ; c’est une sensation analogue à celle qu’on éprouve quand on déprime la paroi d’une vessie de caoutchouc distendue par du liquide ou par de l’air Fig. 343. — Grossesse gémellaire. Ce n’est paS la SeilSatioiî

Les deux fœtus sont contenus dans le même œuf : le fœtus de gauche j-Qolle fiu’oil Dercoit Cn nVcxlrémilé céphalique en bas, celui de droite a l'extrémité cépha- ^ i ^ * ’

tique en haut. 1 abseuce de toute con-

traction, quand on déprime la paroi de l’utérus normalement rempli; ce n’est pas davantage la sensation dure, presque ligneuse, qu’on perçoit quand on déprime la paroi utérine, lors de la contraction; c’est une sensation intermédiaire qu’on peut comparer encore avec celle très connue dès médecins et qu’on perçoit quand on déprime la paroi d’un kyste bien rempli. »

Cette tension permanente de la paroi utérine, si elle éveille l’idée d’une grossesse gémellaire, n’est pas, quand elle est un peu accusée, sans gêner l’examen. Peu prononcée, elle n’cmpêchc pas l’accoucheur de se rendre compte de l’existence des deux fœtus. On trouve un pôle fœtal inférieur engagé dans l’excavation ou au niveau de l’une des fosses iliaques, puis au tond de l’utérus un second pôle fœtal ; le plan résistant de ce fœtus est reconnu plus ou moins facilement

PRÉCIS d'obstetriqujç

SIGNES bE LA GROSSESSE GÉMELLAIItE

Eu déprimant la paroi abdominale du cùlé opposé au plan résistant, on ne trouve ni la rénitence du liquide amniotique, ni la sensation des petites parties fœtales.

On arrive sur un second plan résistant, ou bien on constate l’existence d’un troisième pôle fœtal au niveau de l’une des fosses iliaques, et d’un quatrième pôle au fond de l’utérus.

Parfois on ne peut parvenir à reconnaître que trois pôles; mais lorsque cette constatation est faite d’une manière très nette, elle suffît pour affir-

Fig. 54i. — Grossesse gémellaire.

Les deux fœtus, séparés par une cloison membraneuse, ont tous deux le pôle pelvien en bas: le fœtus de gauche se présente par le siégé décomplété.

tuer le diagnostic de grossesse gémellaire . Par exemple, lorsque l’un des fœtus a la tête en bas bien engagée et que l’on constate, outre le pôle fœtal supérieur, une troisième tumeur ballottant dans l’une des fosses iliaques, cette triple constatation suffit à affirmer la grossesse gémellaire.

C’est à tort que l’on a prétendu que le ballottement était difficilement perçu dans les cas de grossesse gémellaire, les deux fœtus s’immobilisant en quelque sorte l’un l’autre. Le ballottement est souvent d’autant plus facilement obtenu qu’il y a hydramnios de l’un des deux œufs.

11 est un autre signe que le palper fournit au

point de vue du diagnostic de la grossesse gémellaire. Lorsque, par les commémoratifs, on sait que la grossesse est de sept mois par exemple, alors même qu’on ne sent que deux pôles, on peut soupçonner qu’il y a deux fœtus à cause de la grande distance qui sépare ces deux pôles; c’est surtout lorsque la femme est près du terme que la distance entre ces deux pôles est telle qu’ils ne pourraient appartenir qu’à un fœ'tus gigantesque. Ce signe, auquel Pinard attache une certaine importance, n’est pas un signe de certitude absolue; mais il met pour ainsi dire sur la voie du diagnostic, et il est rare qu’avec un peu de patience on n’arrive pas à trouver le troisième pôle fœtal.

Enfin la constatation nette de l’existence de deux plans dorsaux suffit encore à établir le diagnostic de grossesse gémellaire.

4® Auscultation. — Vaitscultalion rend quelques services dans le dia-

DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE GEMELLAIRE

gnostic des grossesses gémellaires; c’est plutôt un procédé de contrôle qu’un moyen de diagnostic. C’est à tort que Hohl a prétendu que le souffle utérin entendu sur une large surface dans plusieurs endroits, avec une sonorité intense et de la rudesse, constituait un signe certain de la grossesse double.

Lorsqu’il y a deux fœtus vivants dans la cavité utérine et que la grossesse est assez avancée, on entend les bruits du cœur de chaque fœtus en un foyer distinct de l’autre; toutefois, lorsqu’on a trouvé deux foyers d’auscultation, il ne faut pas en conclure que l’on se trouve forcément en présence d'une qrossesse gémellaire.

Dubois, Pinard, Cantaeuzène, ont en effet démontré que les bruits du cœur d’un seul fœtus peuvent être entendus en deux zones différentes de la paroi abdominale. Lors donc que par le palper on a la quasi-certitude qu’on se trouve en présence d’une grossesse gémellaire et qu’on veut contrôler ce diagnostic par l’auscultation, il faut prendre certaines précautions : s’assurer que le nombre des pulsations cardiaques diffère au niveau de chaque foyer, et s’en assurer par l’auscultation pratiquée à plusieurs reprises.

11 est un procédé plus sûr, mais qui rencontre quelques difficultés pratiques ; deux observateurs exercés auscultent en même temps au niveau de chacun des foyers et comptent simultanément les battements cardiaques pendant le même temps.

Toutefois, lorsque les deux cœurs du fœtus battent d’une manière isochrone, l’auscultation n’est plus d’aucun secours. Elle ne peut également fournir de renseignements utiles lorsque l’un des fœtus est mort ou lorsque la quantité de liquide amniotique est trop considérable pour permettre de percevoir les bruits du cœur du fœtus.

5® Toucher. — Le toucher ne sert guère à reconnaître pendant la grossesse l’existence de deux jumeaux qu’en permettant de constater qu’il y a une partie fœtale engagée, qui se distingue ainsi nettement des deux ou trois autres pôles fœtaux que Ton trouve dans la cavité utérine; dans certains cas des mouvements imprimés avec le doigt à la partie fœtale qui est en bas se transmettent au reste du corps du fœtus, l’autre main, appliquée sui' la paroi abdominale, délimite alors plus facilement le fœtus ainsi mobilisé.

Pendant le travail le toucher a parfois permis de reconnaître l’existence de deux poches adossées l’une à l’autre et s’engageant en même temps (Smellic).

Dans d’autres cas moins rares, on a constaté par le toucher l’existence d’une seconde poche, après la rupture complète d’une première.

Diagnostic. — Le diagnostic de la grossesse gémellaire pendant la grossesse peut être fait d’une manière certaine, si l’on procède avec méthode; on ne doit l’affirmer que lorsqu’on perçoit d’une manière nette au moins trois pôles fœtaux ou deux plans dorsaux. Parfois ce diagnostic est difficile : il vaut mieux ne pas se prononcer sur la gémellité, pratiquer quelques jours après un nouvel examen, plutôt que de formuler un diagnostic dont la rapidité n’excuserait point la fausseté.

Quelles sont les conrlitions qui peuvent faire croire à tort à une grossesse gémellaire? Lorsqu’un œuf unique prend un développement exagéré, lorscpi’il existe un gros œuf (fœtus volumineux, liquide amnio-