DIAGNOSTIC DE U GROSSESSE GÉMELLAIRE

fii]ue abondant, masse placentaire étendue), la distension (pii en résulte pour l’utérus peut faire penser qu’il y a deux produits de conception. Chez certaines primipares arrivées au septième mois de la grossesse, l’utérus se développe assez rapidement et produit des phénomènes de compression (œdème des membres inférieurs, de la région sus-pubienne) assez marqués pour qu’on hésite au point de vue du nombre des betus; si la paroi abdominale est bien musclée, tendue, le diagnostic est momentanément très difticile. Peu à peu le liquide amniotique devient moins abondant, et l’on peut afiirmer qu’il n’y a qu’un fœtus volumineux.

L’erreur sera d’autant plus facile si le fœtus se présente par le sommet en position gauche variété postérieure. On retrouve en effet, dans ce cas, un certain nondire de signes de la grossesse double : sensations multiples de petites parties fadales, ballottement du pôle fœtal supérieur (le siège), alors qu’on trouve un sommet engagé; mais il est impossible de trouver un troisième pôle.

V hydramnios rend le diagnostic de grossesse double difficile; nous étudierons ce diagnostic différentiel au chapitre Hydramnios. Si dans certains cas la distension de l’utérus par un excès de liquide gêne pour recon naître la présence de deux fœtus, souvent c’est cette distension anormale qui appelle l’attention de l’accoucheur et le met sur la voie du diagnostic de la grossesse double.

Un fibrome arrondi peut être assez volumineux pour simuler une tête fœtale, et être prise pour elle; mais il est rare qu’il ballotte aussi facilement, siégeant le plus habituellement dans l’épaisseur même du muscle utérin ; il n’est en tout cas pas mobile comme une extrémité appartenant au fœtus. Il devient en outre plus aisément perceptible pendant la contraction utérine Une partie fœtale est au contraire masquée par le muscle utérin en contraction.

Dans certains cas la grossesse gémellaire passe inaperçue et il n’y a nul reproche à en faire à l’accoucheur, parce que l’un des fœtus est de petites dimensions, mort depuis un certain temps, aplati dans les membranes. Le diagnostic n’a ici aucun intérêt pratique.

Si le diagnostic de grossesse gémellaire n’a pas été posé pendant la grossesse, il peut être fait au cours du travail. Les règles à suivre sont les mêmes que pour le diagnostic pendant la grossesse. Les contractions utérines du travail, plus ou moins rapprochées, gênent le palper; parfois cependant le palper est rendu plus facile par la rupture hâtive de la poche des eaux, surtout s’il y a deux œufs distincts ; celui qui est intact donne à la portion de l’utérus qu’il occupe, une consistance qui dilfère de celle du reste de l’utérus. Enfin par le toucher on obtient des renseignements utiles sur les caractères de la partie fœtale qui se présente. En tout cas on doit toujours faire ce diagnostic pendant le travail après l’expulsion du premier fœtus : il suffit de porter la main sur l’utérus, qui conserve un volume plus considérable que d’ordinaire; lorsque le second fœtus est contenu dans une cavité amniotiipie distincte, il est particulièrement facile de reconnaître sa présence.

Lorsque, en raison dos contractions intenses de l’utérus, le palper et l’auscn]- ■*ation ne donnent que des renseignements vagues, le toucher vient lever toute

MAUCIIE HE t,\ GI’.OSSESSE GÉMELEAIUE

incerlitiide : s’il y a un second fælus, en pénélranl avec un on deux dnigls dans le canal cervical on arrive à atteindre, soit une seconde poche des eaux, soit une partie fœtale qui tend à s’engager. Il esta peine besoin d’ajouter que, dans les cas douteux, il faut se comporter comme s’il y avait un second fœtus, c’est-àdire placer une ligature sur le bout placentaire du cordon du premier lœtus.

Dans nombre de cas, non seulement on alûrme le diagnostic de la grossesse double, mais on reconnaît à l’avance que les deux tœtus sont logés dan? des poches distinctes, en raison de la différence de tension que l’on constate de chaque coté de l’utérus.

Marche de la grossesse. — La grossesse gémellaire se termine rarement à terme, surtout chez les primipares; l’avortement est relativement fréquent.

Maygrier et Demelin ont fait ressortir les particularités de V avortement multiple, et en particulier de V avortement gémellaire' : cet accident est souvent (7 fois sur 10) produit par l’hydramnios, qui se développe d’une manière rapide et intense dès les premiers mois delà grossesse. Il importe de remarquer que, tandis qu’à une époque avancée de la grossesse l’hydramnios peut gêner le diagnostic de la grossesse double, il est au contraire dans les premiers mois un bon signe qui appelle l’attention sur le développement anormal do l’utérus et fait penser à la possibilité d’une grossesse gémellaire.

Dans la presque totalité des cas, en effet, lorsque l’avortement multiple se fait vers le troisième ou le quatrième mois, le diagnostic de grossesse double n’a pas été fait. — L’expulsion du second fœtus n’est pas toujours immédiate ; elle peut n’avoir lieu que quelques heures, quelques jours (7 dans un cas de Habit) après la naissance du premier; elle peut meme n’avoir lieu qu’à terme, s’il existe une seconde poche avec un lœtus vivant.

Lorsque les placentas sont séparés, il arrive que le placenta du premier fœtus soit expulsé immédiatement après lui; puis l’autre œuf sort ensuite. Dans un cas observé par'Girode, après la sortie du premier fœtus, un œuf entier non ouvert fut expulsé, puis le placenta du premier fœtus.

Maygrier et Demelin insistent sur la fréquence plus grande de la rétention placentaire dans les avortements multiples que dans l’avortement simple vers le troisième et le quatrième mois, surtout lorsque le placenta est unique; « en effet, l’expulsion de l’arrière-laix se fait plus aisément lorsque, les deux œufs étant complètement séparés, les placentas peuvent sortir isolément ». — De plus, en raison du plus gros volume du délivre, les accidents de septicémie éclatent plus facilement, analogues à ceux que l’on observe dans les mêmes circonstances après un accouchement. Ainsi, sur six avortements gémellaires du ti’oisième et du quatrième mois, il y a eu six fois rétention et deux fois la mort est survenue par septicémie. Aussi faut-il, dans les cas de rétention placentaire à la suite d’avortement multiple, être plus interventionniste que dans les autres cas.

Souvent c’est à huit mois ou huit mois et demi que l’accouchement survient; l’époque varie suivant que le muscle utérin tolère plus ou moins bien la distension à laquelle il est soumis; c’est dire que d’une manière générale la grossesse gémellaire évoluera jusqu’à une époque plus ou moins

* Arch. de local et de gynéc., t892.